Простатэктомия — не экстирпация вещества предстательной железы, а только удаление гипертрофированных периуретральных желез (аденомы, фибромы) с сохранением собственной, ат-рофической ткани предстательной железы. Поэтому лучше говорить об аденомэктомии в отличие от тотальной простатэктомии при карциноме предстательной железы.

Т. н. гипертрофия предстательной железы наступает » возрасте старше 50 лет, больной поступает для урологического лечения. Показанием для этого является такая степень гипертрофии, когда она вызывает жалобы при мочеиспускании. Иногда и небольшая аденома сравнительно рано причиняет жалобы, если она расположена внутрипузырно. Операция требуется, как только наступает задержка мочи. Нужно учесть, что ранняя операция обещает больший успех, чем вмешательство в более поздние сроки. В отношении возраста для операции нет границы. В настоящее время операцию производят и в случае заболеваний системы кровообращения. Опыт показывает, что трудно бороться с заболеваниями, сопутствующими гипертрофии простаты (например, цистит, пиелонефрит), пока продолжает существовать вызванное гипертрофией предстательной железы препятствие оттоку мочи.

Здесь описываются те методы аденэктомии, которые могут быть применены и в хирургических отделениях общего профиля. Трансуретральная ререзекция и методы криохирургии не рассматриваются.

Аденомэктомия (т. Н. Простатэктомия) Надлобковая трансвезикальная адеиомэктомия (по Fuller и Freyer)

После введения в мочевой пузырь катетераTiemannтолщиной в 18-22СБ пузырь прополаскивается дочиста и заполняется 150млстериль-

ного физиололического раствора. Затем внебрюшинным разрезом над симфизом обнажается мочевой пузырь (см. стр. 319),перивезикальная соединительная и жировая ткань отодвигаются кзади от пузыря. По возможности, при этом щадят предпузырное Пространство. Затем двумя пинцетами приподнимается передняя стенка мочевого пузыря. Она вскрывается в продольном направлении между двумя инструментами. Разрез должен быть достаточно длинным, потому что края короткого разреза после введения крючков травмируются и разрываются. При разведенной операционной ране мочевого пузыря ясно видно, что слизистая оболочка вокруг внутреннего отверстия мочеиспускательного канала выпячивается. Это место напоминает влагалищную часть шейки матки, цвет которой обычно синеватый, потому что под ней находится легко кровоточащее венозное сплетение.

Ассистент приподнимает аденому со стороны прямой кишки, чтобы было удобнее взять ее в руки. Некоторые хирурги любят сами одной рукой со стороны прямой кишки поддержать аденому при ее удалении. Катетер протягивается в мочевой пузырь, слизистая оболочка вокруг внутреннего отверстия мочеиспускательного канала круговым разрезом рассекается скальпелем. Слизистая оболочка и находящиеся под ней слои должны разрезаться настолько глубоко, чтобы через капсулу железы (первоначальную предстательную железу) попасть к поверхности аденомы. Затем в операционное отверстие вводят диссектор, и, проникая в пространство между капсулой железы и аденомой, проводят круговое отделение аденомы от капсулы. Если это осуществляется легко, то хирург находится в правильном слое. Послеэтого полноевылущивание аденомыпродолжаютпальцем(в большинстве случаев указательным пальцем левой руки(рис. 6-39).Это удается без трудностей, в крайнем случае наталкиваются на сопротивление при отрыве аденомы от мочеиспускательного канала. Дело

Ряс. 6-39. Надлобковая трансвезикальная аденомэктомия (Fuller и Freyer). Слизистая оболочка перерезается вокруг внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, аденома вылущивается пальцем между хирургической капсулой и поверхностью аденомы

в том, что вместе с аденомой удаляется предстательная часть мочеиспускательного канала.

Вылущивающий аденому палец все время проводят близко к аденоме, чтобы излишне не повредить капсулу железы.

Бывает, что вылущить железу из капсулы трудно, потому что из-за имевших место воспалений предстательной железы возникли сращения. Аденома прочно соединена с окружающими тканями, когда в одном из ее участков находитсязлокачественный опухолевый узел.Вылущивание может быть трудным и потому, что имеютсякамни предстательной железы.Иногда аденому можно удалить, только захватив отдельные части ее зажимами и обрезав ножницами.

Наибольшей проблемой при аденомэктомии являетсяостановка кровотечения.Артериальное кровотечение, происходящее из ножек предстательной железы, останавливают обкалыванием. Диффузное венозное просачивающееся кровотечение останавливают тугой тампонадой ложа предстательной железы вокруг катетера. Следует отметить, однако, что этот метод в настоящее время применяется редко, его рекомендуют только тогда, когда не удается другим путем (баллончиковым катетером, наложением швов) остановить кровотечение из ложа предстательной железы. При этом свободный конец тампона выводится через брюшную стенку. Точно так же через брюшную стенку выводится разгружающий мочевой пузырь катетер Pezzer.Когда оперируют по этой методике, то для того, чтобы мочевыводящие пути не инфицировались, при помощиY-образногоотрезка катетер мочеиспускательного канала выводится к брюшной стенке, как и катетер мочевого пузыря с закрытым мешочком для мочи. Мочевой пузырь возле катетера и тампона закрывают узловатыми швами.

В предпузырное пространство вводится дренаж. Перед закрытием брюшной стенки нужно проверить, хорошо ли проходимы катетеры. Через катетер мочеиспускательного канала в мочевой пузырь вливается стерильная жидкость, наблюдают, оттекает ли она беспрепятственно через катетер Pezzer.

Артериальное кровотечение в большинстве случаев происходит из латеральных частей ложа предстательной железы. Сосуды предстательной железы проходят под углом между пузырем и предстательной железой, соответствующим участку 5—7часов на циферблате, поэтому это место, обращенное к мочевому пузырю, по краю ложа предстательной железы прошивается с обеих сторон (Oregoir, 1969).Если наступает сильное кровотечение из слизистой оболочки у края ложа предстательной железы, то применяется методHarrisи Hryntschak:край обшивается тонкими кетгутовыми швами.

Имеются многочисленные видоизменения первоначального метода; здесь описывается только метод, используемый автором. После удаления аденомы у верхнего края ложа предстательной железы на расстоянии 4 6ммот края слизистой оболочки вкалывается синтетическая нитка (нейлоновая, териленовая) таким образом, чтобы попасть в полость ложа предстательной железы; затем на расстоянии 1смот первого вкола проводится такой же выкол наружу. Эти вколы и прошивания иглой с ниткой повторяются до тех пор, пока не окаймлен весь край ложа предстательной железы. Выходя из слизистой оболочки возле первого вкола еще в просвете мочевого пузыря скрещивают концы ниток. Правой ниткой передняя стенка мочевого пузыря прокалывается слева от средней линии, после чего прокалываются все слои брюшной стенки до тех пор, пока не выходят приблизительно на расстоянии2смот средней линии над симфизом к кожной поверхности. Затем этот прием повторяется левой ниткой, которая проводится справа от средней линии к кожной поверхности.

После этого через мочеиспускательный капал в мочевой пузырь вводится катетер Couvelaireс тремя просветами. Катетерный баллончик втягивается в ложе предстательной железы и наполняется 15—20млжидкости. Выведенная к коже непрерывная нить вокруг катетерного баллончика затягивается настолько, чтобыпрекратилось кровотечение из ложа предстательной железы.Концы нитки завязывают над марлевым тупфером, затем под второй узел вставляется пластмассовая трубочка и накладывается еще и третий узел. Концы ниток обрезаются. После закрытия брюшной стенки они остаются под поверхностью. Мочевой пузырь можно закрыть одиночными узловатыми швами, но более благоприятно наложение кисетного шва, потому что при этом продолжительность нахождения катетера внутри может быть значительно укорочена. Кроме того закрытие раны мочевого пузыря