мод3

82

УЗИ суставов позволяет обнаруживать даже небольшое количество выпота в полости суставов и во влагалищах сухожилий и обнаруживается формирующийся паннус при РА, оценить ширину суставных щелей, контуры костей, выявить костные эрозии.

МРТ – позволяет на ранней стадии выявить истончение суставного хряща, костных эрозии и предвестника этих эрозий, толщину синовиальной оболочки, наличие выпота. Лучшая виализация обеспечивается при в/в введении контрастного вещества «Омнискан».

Дополнительные методы исследования:

Артрография, артроскопия, радиоизотопные исследования суставов с помощью в/в введении меченого пирофосфата или технеция тепловизионное исследование суставов.

В диагностике висцеральных поражений используют:

1.Рентгенологическое исследования органов грудной клетки;

2.Рентгеноскопию и рентгенографию пищевода и желудка;

3.Костную денситометрию;

4.Внутривенную урографию;

5.Биопсию синовиальной оболочки, кожи, мышц, почек, печени.

Лечение, прогноз, профилактика ревматолоиіческих заболеваний.

Острая ревматическая лихорадка:

1) 10 дней бензилпеницилин 500000-1000000 ЕД 4р/д в/м со следующим переходом на бензатинпеницилин 2,4

млн ЕД 1р в 3 недели на протяжении 5 лет. При непереносимлсти пеницилинов – макролиды (кларитромицин, еритромицин) или линкозамиды (линкомицин 0,5 х 3р/д).

2)ГКС (преднизолон 20 мг/д за один прием до доснедения эффекта).

3)НПВС (диклофенак 50 мг х 3р/д 1,5-2 мес.).

Ревматоидный артрит Лечение РА основано на использовании базисных противовоспалительных препаратов (БПЗП). Их следует

назначать как можно раньше, желательно в первые 3 месяца от появления первых симптомов. Позднее назначение через 3-6 мес. от начала заболевания ассоциируется со снижением эффективности монотерапии БПЗП. Подбор БПЗП проводят на протяжении 14 дней, не следует превышать рекомендованную дозу, так как это приводит к увеличению токсичности.

Базисные препараты:

-метотрексат 7,5-25 мг 1р/нед. + 1-5 мг фолиевой кислоты (эффект через 1-2 мес.);

-сульфосалазин 2-3 гр/д в 2 приема (эффект через 1-2 мес.);

-азатиоприм 50-100 мг/д (эффект через 2-3 мес.);

-циклоспорин 25 мг/кг/д (эффект через 1-2 мес.);

-инфликсимаб 5 мг/кг через 2-6-8 нед.;

-лефлуномид 10-20 мг/д.

ГКС назначают в период, когда еще не подействовали БПЗП. Показанием для назначения низких доз ГКС является: а) угнетение воспаленя в суставах к началу действия БПЗП; б) угнетение воспаленя в суставах при обострении или появлении побочных эффектов базисных препаратов; в) неэффективность НПВС и БПЗП; г) достижение ремиссии у больных с серонегативним РА у лиц преклонного возраста, который напоминает ревматическую полимиалгию.

Пульс-терапия ГКС используется только при тяжёлом системном течении.

Для уменьшения болевого синдрома всем больным назначают НПВС, которые не влияют на прогрессирование деструкции сустава.

Первичная профилактика не проводится, а вторичная – предупреждение возникновения обострений.

Прогноз: продолжительность жизни убольшинства больных РА на 3 года у женщин и на 7 лет у мужнин меньше сравнительно с популяцией.

Анкилозирующий спондилоартрит (Болезнь Бехтерева)

Цель лечения – уменьшение выразительности боли в позвоночнике и периферических суставах, поддержка подвижности позвоночника.

НПВС назначаются для уменьшения боли и скованности в позвоночнике.

Локальное введение ГКС используют при периферическом артрите и в участке крестцово-подвздошных соединений.

Сульфосалазин 2-3 гр. не меньше 3-4 мес., а при наличия эффекта - длительно. Инфликсимаб 5 мг/д.

АСС – хроническое заболевание, которое трудно подвергается лечению. Реактивные артриты

Цель терапии – ликвидация тригерной инфекции, излечение или достежение стойкой ремиссии.

1.Антимикробная терапия.

2.НПВС.

3.Локальная ГКС-терапия (в/суставно в участке воспалительных ентезитов).

4.При неблагоприятных системных проявлениях – кратковременная ГКС-терапия.

83

5.Сульфлсалазин 2-3 г/д используют при затяжном или хроническом течении (3 мес.).

6.Цитостатики используют за теми же показами, что и сульфасалазін.

Прогноз благоприятный – полное выздоровление в 80-90% больных через 6-12 месяцев. Псориатический артрит Монотерапия НПВС – лишь при благоприятному течении.

ГКС в дозе 10-15 мг/д назначают редко. Базисная терапия:

-метотрексат 7,5-25 мг/нед. при высокой активности

-инфликсимаб 5 мг/кг рекомендовано для лечения

Прогноз. В большинстве больных ремиссии продолжительностью к 2-х лет. Стойка инвалидизация связана с быстропрогресирующем течением, даже на протяжении 1-го года.

Остеоартроз Больные должны быть сориентированны на поддержание нормальной масы тела с позиции механической

разгрузки суставов.

Парацетамол показанный при умеренных болях без признаков воспаления.

НПВС показанные при неэффективности парацетамола. Их выбор обусловлен их безопасностью и используются лишь в период усиления болей: ибупрофен 400-600мг х 3р/д, кетопрофен 100мг/д, нимесулид 100мг х 2р/д, мелоксикам 7,5 мг/д, целикоксиб 100мг 1-2 р/д, диклофенак 50мг 2р/д.

Колхицин 1мг/д. назначают при множественном впечатлении суставов и резистентности к другому лечению. В/суставное введение ГКС в полость сустава – лишь при выраженном воспалении (триамцинолон 20-40 мг,

метилпреднизолон 20-40 мг, бетаметазон 2-4 мг), но не больше 2-3раз на год.

Препараты, которые содержат хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат уменьшают боли в суставах. Эффект длиться на протяжении нескольких месяцев после введения.

Прогноз благоприятный. Подагра

Лечения состоит из быстрого купирования острого болевого подагрического артрита, предупреждение рецидива и развития осложнений, связанных с гиперурикемией.

Колхицин не следует назначать при тяжёлом поражении почек. Назначают 0,5 мг каждый час до купирования приступа (но не больше 6 мг) или 1-й день 3 мг (1 мг х 3р/д), 2-й 2мг (1 мг х 2р/д), а дальше по 1 мг/д.

ГКС в/с триамцинолон 40 мг в большие суставы, 5-20 мг в мелкие. При множественном поражении суставов - преднизолон 40-60 мг 1-й день со следующим уменьшением дозы по 5 мг/д.

НПВС во время острого приступа.

Антигиперурикемическая терапия показана при учащении приступов до 2 или больше в год, хронической тофусной подагре. Она должна проводиться на протяжении всей жизни. Нельзя начинать антигиперурикемическую терапию во время острой фазы до полного купирования приступа. Аллопуринол назначают с 50мг/д и постепенно увеличивают до нормоурикемии (100-900 мг/д).

Средства, которые повышают рН мочиблимарен, урозан, магурлид. Прогноз благоприятный, хотя в 20-50%

Больных развивается уролитиаз. Причиной смерти больных может быть ХПН. Системная красная волчанка Лечение зависит от клиники или лабораторных данных.

ГКС – абсолютный показаны при поражение ЦНС, почик, высокая активность процесса.

Пульс-терапия - метилпреднизолоном 1000 мг 1р/д в/в на протяжении 3-х суток (активный нефрит, генерализований васкулит, гематологический криз) или комбинация метилпреднизолону 1000 мг + циклофосфана 1000 мг в первые сутки, а в 2-й и 3-й сутки – только метилпреднизолон 1000 мг.

Высокие дозы преднизолона 1-2 мг/кг на протяжении 3-6 мес., поддерживающаяся доза 5-15 мг. При неэффективности – бетаметазон коротким курсом 1,0-2,5 мг.

Иммунодепресанты и иммуномодуляторы: Азатиоприн, циклофосфан 50-200 мг не меньше 10 нед. Метотрексат 10-15 мг/нед. 4-6 нед.

Циклоспорин А 150 мг/д 1 мес.

Аминохинолиновые препараты – делагил, плаквенил 1т/д. НПВС при стойких артритах, бурситах.

Экстракорпоральные методы – плазмофорез, иммуносорбция.

Летальность связана с поражением внутренних органов (почек, ЦНС, интеркурентные инфекции). Системная склеродермия

Лечение больных должно быть ранним, патогенетично обоснованым, в зависимости от хода, клинической формы и органной патологии.

Основные направления лечения: А) сосудистая терапия

84

-блокираторы кальциевых каналов (нифидипин 30-60 мг/д курсами)

-ингибиторы АПФ (каптоприл 50-150 мг/д)

-простогландини (апростадил, вазопростан в/в медленно 10-20 мкг на 200 мл физ.раствора №20 2 курса на год) препарат выбора при выраженых сосудистых поражениях.

При легочной гипертензии используют бозентан (антагонист рецепторов ендотелина-1) 62,5-125мг/д. Сенданефил – ингибитор фосфодиестеразы 50 мг для заживления дигитальных язв.

Целесообразно сочетать с антиагрегантами (трентал, курантил, реополиглюкин) для предупреждения тромбозов. Б) противовоспалительная терапия НПВС – для лечения мышечно-суставных проявлений.

ГКС – при прогресирующем диффузном поражении кожи (преднизолон от 15-20мг до 4060 мг). Цитостотики - при фиброзирующем альвеолите.

Можно использовать в/в иммуноглобулин, пересадку стволовых клеток. Назначение аминохинолиновых преапратов.

В) антифиброзная терапия Д-Пеницеламин по схеме 150-1800мг/д.

Ферментные препараты – лидаза, ронидаза, трипсин.

Прогноз при быстропрогресирующем течении – неблагоприятный, при хроническом ССД – относительно благоприятный.

Идиопатическая воспалительная миопатия ДМ/ПМ Раннее начало лечения в первые 3 мес. ассоциируеться с более благоприятным прогнозом.

ГКС – преднизолон 1мг/кг 1-3 мес. до положительной динамики со следующим снижением дозы. Пульс-терапия проводиться только при ювенильном миозите и быстропрогресирующем течении.

Цитостатики включают в комплекс с ГКС. Плазмофорез – при тяжёлом течении.

НПВС – при преобладании суставном синдрома.

Препараты, которые улучшают метаболизм в поврежденных мышцах:

-ретаболил 1мл 5% в/м №5

-рибоксин 0,2 3 р/д 2 мес.

-корнитин, милдронат.

При использовании ГКС и раннем начале лечения прогноз благоприятный. Факторами неблагоприятного прогноза есть преклонный возраст, поздняя диагностика, трудный ход, лихорадка, дисфагия, поражение легких и сердца.

Системные васкулиты Лечения всегда назначается индивидуально в зависимости от клинических проявлений и типа васкулита.

Особенностью лечения больных с васкулитами являются назначения противовоспалительных препаратов (ГКС, НПВС, аминохинолиновые производные), назначение препаратов, которые восстанавливают функцию ендотелия (пентоксифилин, дипиридамол, плавикс, аспирин), используют также вазодилятатори (антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, вазопростан). При показаниях (наличие маркеров репликации вируса гепатита В) назначаются препараты интерферона (ламивудин 100мг 6 мес.).

Схема лечения узелкового полиартериита:

1. Преднизолон 30-60-100 мг/д в зависимости от тяжести (к пульс-терапии). 2. Цитостатики в средних дозах.

3. НПВС, аминохинолиновые производные. 4.Ангиопротекторы (ангинин, продектин, парлидин). Ревматическая полимиалгия с гигантоклеточным артериитом:

Преднизолон 40-60 мг/д в 2 приема в нормализацию СОЕ, дальше снижать дозу по 2,5-5 мг до 20 мг/д, дальше – по 2,5 мг каждое 2 нед., а после 10 мг – по 1мг каждое 4 нед.

При тяжёлом течении дозу преднизолона увеличивают до 80 мг. Продолжительность терапии оценивается индивидуально .

Прогноз благоприятный.

5. Приложения. Рекомендованная литература

Основная

1.Внутрішня медицина ч.1. Посібник. Кардіологі, ревматологія. Вінниця – 2006.- с.145-269.

2.Денисюк В.І. «Доказова внутрішня медицина» 2006р. Вінниця.- ст.571-663.

3.«Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів» . За редакцією проф. Мостового Ю.М. 2008р. Вінниця.

Дополнительная

1.Клиническая оценка лабораторных тестов /под ред. Н.У.Тица. – М.:-1986.

2.Клиническая ревматология / Л.Ф.Каррея.- М.:-1990.

85

3.«Доктор» - 2002 №4 Ревматические болезни.

4.Клинические рекомендации по ревматологии / Е.Л.Насонова.- М.:-2008.

5.«Ревматология». Национальное руководство под ред. Е.Л.Насоновой. – М.:-2008.

86

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И.Пирогова

"Утверждено"

на методическом совещании кафедры внутренней медицины №1 Заведующий кафедры проф. Станиславчук Н.А.

"______" _____________ в 2010 г.

Винница – 2010

87

Конкретные цели:

Знать:

Основные клинические манифестации ревматических заболеваний;

Суставной синдром; нозологические особенности;

Основные и дополнительные методы исследования в ревматологии;

Лабораторные методы исследования и их клиническое значение;

Инструментальные методы исследования пациентов с ревматическими болезнями и их клиническое значение;

Уметь:

Выявлять симптомы заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Анализировать полученные данные анамнеза (перенесенные инфекции, травмы, контакты с больными туберкулезом, половыми контактами, болезнями желудочного-кишечно тракта)

Уметь самостоятельно проводить клиническое обследование больных с поражением суставов рук, ног и позвоночника (пальпация суставов,измерение амплитуды движений сустава с помощью гониометра, измерения параметров сустава с помощью рулетки, измерения длины конечностей и отдельных сегментов).

Трактовать результаты исследования синовиальной жидкости, общего анализа крови, мочи и рентгенологического обследования сустава по данным рентгенограмм.

Уметь сложить план обследования и назначать лечение конкретному больному.

Актуальность темы :

Согласно рекомендациям ВООЗ, под термином "ревматизм и ревматические болезни" понимают разные по происхождению группы заболеваний, которые имеют общие черты и закономерности развития, которые относятся к системным поражениям соединительной ткани, включает в себя кроме ревматизма, системною красною волчанку(СЧВ), системною склеродермию, дерматомиозит, системные васкулиты, разнообразные заболевания суставов, болезни позвоночника воспалительного и дегенеративного характера и так называемые болезни вокруг суставных мяких тканей (периартрити, бурситы, миозиты).

Основной клинической манифестацией в ревматологии является воспаление, которое в зависимости от подавляющей локализации и особенностей формирования проявляется суставным синдром, поражением кожи, сердечно-сосудистой системы, почек, легких, и тому подобное.

Суставной синдром является основным и наиболее частым синдромом при ревматологических заболеваниях. Разные механизмы формирования воспаления в суставах при разных заболеваниях предопределяет и определенные особенности его течения. В формировании синдрома артрита участвуют как инфекционные факторы (при инфекционном артрите, опосредствовано при реактивных артритах) и механические факторы (при остеоартрозе), так и автоиммунное воспаление (при ревматоидном артрите, системной красной волчанке, системной склеродермии, дерматомиозите) и химическое повреждение (подагра, гидроксиапатитна артропатия).

4. Задание для самостоятельного труда во время подготовки к занятию.

3.1.Теоретические вопросы к занятию:

Какое определение РА?

Какие достоверные этиологические факторы РА?

Какие главные патогенетические механизмы развития РА?

Какая главная клиническая особенность РА?

Какой патогенез развития эрозийно-деструктивного артрита при РА?

Какие критерии диагноза РА?

Какие особенности суставного синдрома при РА?

Какие лабораторные исследования отображают серопринадлежность к РА?

Какие Rо -логические признаки РА?

Какие лабораторные исследования отображают активность заболевания?

Перечислите НПВП и их побочные эффекты?

Какие есть препараты для базисной терапии РА?

В чем заключается механизм действия метотрексату?

Какие еще есть методы лечения РА?

Дозирование и схема назначения метотрексату?

Дать определение заболевания реактивный артрит.

Основные этиологические факторы возникновения реактивного артрита.

88

Что представляет собой синдром Рейтера?

К какой группе спондилоартропатий принадлежит реактивный артрит (серонегативних или сероположительных)?

Назвать классификацию реактивного артрита в зависимости от источника триггерной инфекции.

Перечислить лабораторные тесты, характерные для острого периода реактивного артрита.

Характерные изменения в суставах при реактивном артрите, которые могут проявляться при рентгенологическом исследовании.

Назвать инструментальные методы исследования суставов при реактивном артрите.

Провести дифференциальную диагностику реактивного артрита с ревматическим и ревматоидным артритом, остеоартрозом.

Назначить схему лечения с использованием НПВC (селективных ингибиторов циклооксигенази- 2 (ЦОГ- 2)), глюкокортикостероидов, и базисного препарата (сульфасалазину или метатрексату)

Дать определение подагры.

Этиология и факторы риска подагры.

Назвать патогенетические механизмы развития подагрического артрита.

Классификация подагрического артрита.

Клиника острого подагрического артрита.

Лабораторные изменения в остром периоде подагрического артрита.

Рентгенологические признаки, характерные для хронического подагрического артрита.

Лечения больного с острым подагрическим артритом и в период ремиссии.

3.2 Практическая работа (задание), которая выполняется на занятии Содержание темы :

1. Дифференциальный диагноз при суставном синдроме.

Суставной синдром при ревматоидном артрите.

Для ревматоидного артрита (РА), который чаще развивается у молодых женщин, свойственно поражение мелких суставов кистей и стоп, особенно проксимальных межфаланговых суставов (МФС), которое сопровождается длительной утренней скованностью - больше 1 часа. При РА суставной синдром характеризуется стойкостью воспалительных изменений, их относительной резистентностью к противовоспалительной терапии и тенденцией к дефигурации и деформации в результате развития деструктивных изменений в хряще и в субхондральной кости. Суставами "исключения" (что очень редко поражаются при РА) являются дистальные межфаланговые суставы и проксимальные МФС мизинца. Характерными деформациями при РА является деформация по типу "ласты моржа", "шея лебедя", "бутоньерки". На рентгенограмме обнаруживаются "узури" - краевые дефекты хряща и субхондрального отдела кости с эпифизарным остеопорозом.

Суставной синдром при реактивном артрите

Реактивный артрит (РеА) возникает чаще у молодых людей возрастом 25-35 лет. Особенностью суставного синдрома является подавляющее поражение крупных суставов (коленных, голеностопных, лучезапястных), которое нередко сочетает с воспалением Ахиллового сухожилия, бурситами, периоститом, энтезопатиями, перитендинитами, сакроилеитом. Наличие конъюнктивита, поражения урогенитального тракта (уретрит, цервицит) и/или кишечной инфекции делает диагноз РеА очень вероятным.

Суставной синдром при остеоартрозе.

Для остеоартроза (ОА), который чаще развивается у людей старшего возраста, несколько чаще у женщин, характерным является поражение крупных суставов (коленных и бедренных). Из мелких суставов чаще поражаются дистальные межфаланговые суставы с формированием узелков Гебердена, и первого плеснофалангового сустава с формированием вальгусной девиации первого пальца. При поражении проксимальных МФС формируются узелки Бушара. Для суставного синдрома при ОА характерный механический характер болевого синдрома - боль усиливается во второй половине дня, до вечера, после физической нагрузки. Утренняя скованность также присутствующая, но ее длительность - до 30 минут. При рентгенологическом исследовании выявляют субхондральний остеосклероз и разрастание краевых остеофитов.

Суставной синдром при подагре.

На подагру чаще болеют мужчины в возрасте от 35 лет. Женщины к менопаузе на подагру не болеют. Особенностями суставного синдрома при подагре, в ее дебюте, есть приступообразный характер подагрического артрита. Когда артрит возникает внезапно на протяжении нескольких часов. Чаще поражается плеснофаланговий сустав первого пальца проявляется чрезвычайной интенсивностью болевого синдрома, отеком и гиперемией сустава и, часто, всей стопы, может сопровождаться повышением температуры тела до 38 градусов. С лечением или даже без лечения признака артрита проходят за 5-7 дней бесследно. На поздних стадиях подагры суставной синдром имеет

89

полиартикулярный характер, с деформацией суставов формированием деструкций в них и множественных тофусов. При рентгенографии выявляют симптом "пробойника" - круглой формы ячейка остеопороза в субхондральной кости.

Суставной синдром при СЧВ

При СЧВ суставной синдром характеризуется доброкачественностью течения. Невзирая на воспалительный характер боли (как и при РА возникают во второй половине ночи и утром, сопровождается утренней скованностью), при СЧВ не бывает деструкции хряща и субхондральной кости. Поражаются чаще мелкие суставы кистей. Из деформации для СЧВ свойственная лишь деформация Жаку - по типа "шеи лебедя". В дифференциальной диагностике суглобового синдрома при СЧВ помогает наличие характерных для этого заболевания кожных проявлений - "бабочка", сетчатое ливедо, дискоидная сыпь.

Суставной синдром при ССД

При системной склеродермии полиартрит встречается у 75% случаев. Его особенностью является то, что воспалительный процесс локализован преимущественно в околосуставных мягких тканях. Деформация суставов (сгибательная контрактура) обусловлена уплотнением кожи и изменениями в капсуле и связках суставов. Чаще поражаются суставы кистей с развитием сгибательных контрактур. Скованность и затруднение движений в пораженных суставах длится на протяжении дня. Часто артрит сопровождается синдромом Рейно и кальцификацией мягких тканей.

Cуглобовий синдром при дерматомиозите

Полиартрит преимущественно мелких суставов кистей, лучезапястных суставов, редко поражаются локтевые, коленные, берцово-стопные. Сопровождается умеренной болью, отеком, гиперемией, ограничением движений. Артрит, асоцийованый с дерматомиозитом, не приводит к деформации и деструкции суставов.

2.Составление плана обследования, дополнительные лабораторные и инструментальные методы обследования( ревмопробы, аутоимунные маркеры, рентгенография, артроскопия, Ехо-КТ, ЯМР).

Своевременная диагностика заболеваний суставов - шаг до успешного лечения. Методика исследования суставов включает: осмотр, пальпацию, измерение конечностей и суставов,определения степени подвижности суставов. Исследования суставов у больного проводят, если позволяет состояние опорно-двигательного аппарата, в положении, стоя, лежа и во время движения. Если исследуют пациента в положении, лежа, он должен удобно лежать на твердой кушетке, чтобы мышцы его были расслаблены.

При осмотре суставов обращают внимание на:

Симметричность тела

Длину конечности и ее частей относительно другой

Изменение формы и контуров суставов, формы костей конечностей

Изменение контуров в местах расположения сухожилий и синовиальних сумок

Состояние мышц конечностей

Состояние кожи в участке сустава, состояние ногтей.

Припухлость - увеличение обьему сустава, является одним из основных признаков его поражения. Может иметь диффузный или ограниченный характер.

Бурсит - это преимущественно воспаление в участке заворотов капсулы сустава. Дефигурация - это приглаживание контуров сустава с увеличением его обьема.

Деформация сустава - неравномерное увеличение сустава, характерные грубые, стойкие изменения его формы, которые вызваны изменениями костной ткани, фиброзными наслоениями, уплотнением периартикулярной ткани с привлечением расположенных вблизи сухожилий и развитием сгибательных и разгибательных контрактур и анкилоза.

Моноартрит - воспаления одного сустава.

Олигоартрит - воспаление нескольких суставов.

С помощью пальпации возможно выявить повышение местной температуры тела, установить характер изменения формы сустава, наличие потовыделения в суставе, суставные шумы, болевые точки и др.

Выраженность боли при пальпации характеризует индекс Ричи по шкале: 0 - боли нет, 1 - больной говорит, что пальпация болезненна, 2 - больной реагирует гримасой, 3 - больной забирает руку или не дает пальпировать сустав.

План исследования подвижности суставов :

1.зрительное восприятие функции суставного аппарата и отдельных суставов.

2.посредственные методики (проба Отта, Шобера, симптом Форестьє).

3.гониометрические методы определения амплитуды движений суставов прибором.

4.графические методы - графическая запись амплитуды движений.

Дополнительные методы исследования в ревматологии Функциональные:

Гониометрия

Индикаторные:

Оценка болевого синдрома

90

Исследование активности воспалительного процесса

Исследование иммунологического статуса

Исследование синовиальной жидкости

Визуализирующие:

Рентгенологическое исследование

Компютерна томография

МРТ

Радиоизотопное исследование

УЗИ

Артроскопия

Термография

Гистоморфологические:

Биопсия синовиальной оболочки

Для оценки активности воспалительного процесса при ревматологических заболеваниях применяется определение СОЕ, СРП, серомукоида.

СОЕ является одним из самых чувствительных методов оценки активности воспалительного процесса - повышается при активном воспалении. Повышение СОЕ обусловлено повышением концентрации в плазме белков острой фазы - фибриногену, C -реактивного белка, церулоплазмину, иммуноглобулинов и тому подобное.

СРБ - как и СОЕ адекватно отображает активность воспалительного процесса. Синтезируется СРБ белок в печенке в ответ на повышение в крови прозапального цитокину ІЛ- 6. Повышение содержимого СРБ наблюдается при всех ревматических заболеваниях. Особенно высокие значения имеют место при РА, СЧВ, РеА, остром нападении подагры.

Серомукоид определяется по содержанию гексоз у крови - продуктов метаболизма соединительной ткани и является свидетельством активности воспалительного процесса. Повышается содержимое серомукоида при большинстве ревматических заболеваний.

Иммунологические методы - определение содержимого в крови больных аутоантител, спектр которых имеет определенную нозологическую специфичность :

Для СЧВ важным является определение антинуклеарных антител, антител к фосфолипидам, антител к двойной спирали ДНК

Для диагностики ССД используется определение антител к ДНК-топоизомеразы (Anti - Scl - 70 антитела), часто при ССД выявляют антинуклеарные антитела

Для диагностики дерматомиозиту определения содержимого АнтиJo1 aнтител является важным диагностическим тестом.

При РА имеет место повышение титра ревматоидного фактора (РФ) - антитела до Fс -фрагменту иммуноглобулина G. Его титр выше 1:40 является диагностически значимым.

Биохимических методов исследования относительно нозологически специфическим является определение содержимого в крови мочевой кислоты, уровень которой повышается при подагре. Верхним пределом нормы для женщин и мужчин соответственно считается 0,36 ммоль/л и 0,42 ммоль/л соответственно. При дерматомиозите достаточно специфическими являются тесты на определение активности креатинфосфокиназы (КФК) и альдолази.

Инструментальные методы исследования в ревматологии

УЗИ сердца является экспертным методом при диагностике пороков сердца, позволяет установить наличие и степень тяжести пороков сердца Рентгенография суставов - для воспалительных заболеваний суставов (РА, РеА, артрит при СЧВ) свойственно есть

выявление эпифизарного остеопороза, однако при РА кроме этого оказываются узури хряща и субхондральной кости. Тогда как при ОА рентгенологическая картина характеризуется субхондральным склерозом и остеофитами. Для подагры на рентгенограмме характерным является выявление симптома "пробойника" - ограниченного четкими контурами ячейки остеопороза в субхондральном отделе кости. При анкилозирующем спондилоартрите относительно специфическим рентгенологическим признаком является двусторонний сакроилеит в сочетании из осификацией передней продольной связки и формирования синдрома "бамбукового дерева" .

Типовые ренгенологические изменения при суставных синдромах

РА - краевые костные эрозии эпифизов Псориатическая артропатияостеолиз дистальных фаланг пальцев

Деформирующий артроз - остеофиты, подхрящевой остеосклероз Подагра - деструктивный артроз, симптом "пробойника"

Болезнь Бєхтєрєва - сакроилеит, кальцификация связок позвоночника.

Рентгенография ОГК

91

При хронической ревматической болезни сердца на РГ ОГК оказываются признаки митрального или аортального порока (митральная или аортальная конфигурация сердца)

При СЧВ рентгенография ОГК позволяет диагностировать экссудативный плеврит, перикардит, явления пульмонита, кардита с дилатацией сердца.

Для ССД рентгенограмма ОГК характеризуется наличием базального сетчатого пневмофиброзу, позволяет выявить опосредствованные признаки легочной гипертензии - гипертрофию миокарда правого желудочка, дилатацию легочной артерии.

3.Тактика ведение больных в зависимости от основной причины. Критерии диагноза РА :

1.Утренняя скованность в течение 1 часа и дольше, длительностью больше 6 нед;

2.Припухлость 3 и больше суставов в течение не менее 6 нед;

3.Артрит суставов кисти;

4.Симметричный артрит;

5.Ревматоидные узелки;

6.Ревматоидный фактор в сыворотке крови;

7.Типичные рентгенологические изменения.

При наличии любых 4 из 7 критериев диагностируется РА.

Диагностические критерии подагрического артрита

Диагностические предельные суммы условных единиц : достоверная ≥8; вероятная 5-7; отсутствующая ≤4.

Диагностические критерии РеА

1.Типичное поражение суставов (периферическое, асимметричное, олигоартикулярне, нижние конечности, особенно коленные и берцовостопные суставы).

2.Типичный анамнез (уретрит/цервицит, что предшествовал развитию артрита до 8 нед; энтерит, который предшествовал развитию артрита до 6 нед).

3.Прямое выявление возбудителя во входных воротах( например, соскоб из уретры на хламидии).

4.Выявление специфически аглютинуючих антител с достоверным повышением титров.

5.Наличие HLA - B27 антигену.

6.Выявление субстрата возбудителя с помощью цепной реакции полимеразы или специфических

антител.

Достоверный РеА устанавливается при наличии п.1 +3, или 4, или 6; вероятный - при наличии п.1+2 и / или +5; возможен - при наличии п.1.

При активной фазе РХ есть показание к стационарному лечению. Фармакотерапия должна быть ранней, непрерывной, длиться не менее 4-6 мес. Принцип индивидуального подхода к больному заключается в определении оптимальных доз лекарственных средств, выбор которых зависит от состояния больного, степени активности, клинических особенностей. Лечения больного на СЧВ в фазе обострения проводится в специализированном стационаре. В питании предусматривается достаточное количество витаминов, полиненасыщенных жирных кислот. Основой лечения является фармакотерапия.

Врач - ревматолог поликлиники обеспечивает наблюдение за больными ревматизмом, ревматическими пороками сердца, ревматоидным артритом, болезнью Бєхтєрєва, остеоартрозом, системными заболеваниями соединительной ткани (1 ставка на 50 000 население).

Учетная документация врача - ревматолога: медицинская карта амбулаторного больного (форма № 003/у), рецепты взрослые/детские (форма № 107/у), рецепты для безоплатной выдачи лекарств (форма № 108/у), список больных на диспансерном учете за нозологическими формами, годовой отчет, статистические талоны впервые выявленных больных.

4.Существующие стандарты лечения.

1 Общие цели: Уменьшение выраженности симптомов и достижение клинической ремиссии;