мод3

42

43

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ВИННИЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Им. Н.И.Пирогова

«УТВЕРЖДЕНО»

на методическом совещании кафедры внутренней медицины № 1 Заведующий кафедры

профессор _________ Станиславчук Н.А. «______» _____________ в 2010 г.

Методические рекомендации составлены соответственно образовательно-квалификационных характеристик и образовательно-профессиональных программ подготовки специалистов, которые утверждены Приказом МОН Украины от 16.05.2003 г. № 239 и экспериментально учебного плана, который разработан на принципах Европейской кредитно-модульной системы и утвержден Приказом МОЗ Украины от 31.01.2005 г. № 52

Винница – 2010

44

1. Актуальность темы: По данным национальных реестров европейских стран и эпидемиологических мировых исследований показатель распространенности ХСН среди взрослого населения колеблется в пределах 1-5% и растет пропорционально возрасту, составляя свыше 10% среди пациентов в возрасте свыше 65 лет. Лечение больных c ХСН требует значительных средств – 1-2% общих расходов на здравоохранение в индустриально развитых странах, 2/3 из которых приходятся на стационарное лечение пациентов, госпитализированных по поводу декомпенсации кровообращения.

Количество крови, которая доставляется в единицу времени к органам и тканям, уменьшается в результате нарушения структуры и функций сердца и сосудов или всей сердечно-сосудистой системы. В зависимости от этого различают сердечную, сосудистую и общую сердечно-сосудистую недостаточность.

2. Конкретные цели:

Знать:

-определение и классификацию ХСН;

-основные патогенетические звенья развития ХСН;

-клинические признаки ХСН в зависимости от класса и варианта;

-методы диагностики ХСН;

-основные принципы лечения пациента с ХСН.

Уметь:

-анализировать клинические особенности сердечной недостаточности у пациента, начиная с осмотра и заканчивая специальными методами инструментальной, функциональной и лабораторной диагностики

-определять стадию, ФК, вариант СН.

-производить дифференциальную диагностику СН в зависимости от вызвавшей ее причины.

-трактовать данные дополнительных методов обследования (ОАК, ЭКГ, ОРОГК, ЭхоКГ, ХМЭКГ, определение сердечных ферментов, функциональных дыхательных проб, КТ и МРТ грудной клетки, коронарографии) с точки зрения дифференциальной диагностики СН.

-составить план обследования пациента с СН

-изложить основные принципы лечения пациента с СН.

3.Задание для самостоятельного труда во время подготовки к занятию.

3.1.Теоретические вопросы к занятию:

1.Определение СН.

2.Стадия, ФК СН, тип дисфункции ЛЖ.

3.Основные причины возникновения СН.

4.Клинические особенности СН в зависимости от доминирующего типа дисфункции ЛЖ.

5.План обследования пациента с СН.

6.Стандарты лечения пациента с СН.

7.Первичная и вторичная профилактика СН

8.Прогноз и трудоспособность при СН.

3.2 Практические задания, которые выполняются на занятии:

1.Провести клиническое обследование пациента с СН (сбор анамнеза, осмотр, определение особенностей пульса, анализ температуры тела пациента, определение экскурсии грудной клетки, перкуссия, пальпация, аускультация сердца и легких).

2.Составить план обследования пациента с СН.

3.Проанализировать данные дополниткльных методов обследования (ОАК, ЭКГ, ОРОГК, ЭхоКГ, ХМЭКГ, определение сердечных ферментов, функциональных дыхательных проб, КТ и МРТ грудной клетки, коронарографии).

4.Составить план лечения данного пациента в зависимости от диагноза, стадии и ФК СН, а также варианта дисфункции ЛЖ.

4.Содержание темы: Ведение пациента с сердечной недостаточностью Сердечная недостаточность (СН) – патологическое состояние, которое заключается в неспособности системы

кровообращения доставлять к органам и тканям количество крови, которое отвечает метаболическим потребностям организма и необходимо для его нормального функционирования.

Классификация сердечной недостаточности, предложенная Украинской ассоциацией кардиологов: I. Острая сердечная недостаточность:

острая левожелудочковая недостаточность; острая правожелудочковая недостаточность; острая недостаточность левого предсердия; острая сосудистая недостаточность (обморок, коллапс, шок).

II. Хроническая сердечная недостаточность:

(клинические стадии: СН І; СН ІІА; ІІБ; ІІІ отвечают критериям І, ІІА, ІІБ, ІІІ стадий хронической недостаточности кровообращения по классификации М.Д. Стражеска и В.Х.Василенко (в 1935 г.)

СН И – первая стадия (начальная, скрытая); проявляется лишь при физической нагрузке (одышка, тахикардия, утомляемость); в покое гемодинамика и функции органов не нарушены;

СН ІІ – выраженная недостаточность кровообращения; нарушения гемодинамики (застой в малом и большом кругу

45

кровообращения), нарушения функции органов и обмена веществ определяются в покое; период А – начало стадии, нарушения гемодинамики, выражено умеренно; отмечают нарушение функции сердца или

только какого-то из его отделов; период Б – конец длительной стадии: глубокие нарушения гемодинамики, страдает вся сердечно-сосудистая система;

СН ІІІ – конечная, дистрофическая недостаточность кровообращения; тяжелые нарушения гемодинамики, стойкие изменения обмена веществ и функций органов, необратимые изменения структуры тканей и органов.

Варианты сердечной недостаточности (см. алгоритм ниже):

1.- с систолической дисфункцией ЛЖ: ФВ ЛЖ 45% и меньше;

2.- с сохраненной систолической функцией ЛЖ: ФВ больше 45%.

Функциональные классы пациентов по критериям Нью-йоркской Ассоциации Сердца (NYHA):

И ФК – пациенты с заболеванием сердца, у которых выполнение обычных физических нагрузок не вызывает одышку, усталость или сердцебиение;

ІІ ФК – пациенты с заболеванием сердца и умеренным ограничением физической активности. Одышку, усталость, сердцебиение наблюдают при выполнении обычных физических нагрузок;

ІІІФК – пациенты с заболеванием сердца и выраженным ограничением физической активности. В состоянии покоя жалобы отсутствуют, но даже при незначительных физических нагрузках возникают одышка, усталость, сердцебиение;

IV ФК – пациенты с заболеванием сердца, у которых любой уровень физической активности влечет отмеченные выше субъективные симптомы. Последние возникают также в состоянии покоя.

Стадия ХСН отображает этап клинической эволюции данного синдрома, тогда как ФК пациента является динамической характеристикой, которая может изменяться под воздействием лечения. Определение вариантов ХСН (с систолической дисфункцией или с сохраненной систолической функцией ЛЖ) возможно лишь при наличии соответствующих данных ЭхоКГ.

ХСН – патофизиологическое состояние, при котором сердце в результате нарушения насосной функции не может удовлетворять потребности метаболизма тканей; клинический синдром, типичными признаками которого являются прогрессирующее снижения толерантности к физическим нагрузкам, задержка в организме жидкости и уменьшение продолжительности жизни.

Этиология (см. алгоритм ниже).

Главными причинами ХСН является ИБС, артериальная гипертензия, дилатационная кардиомиопатия; диффузный миокардит; конечные клинические стадии аортальных пороков, митральной недостаточности. Клинические состояния, при которых может быть ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ: аортальный стеноз; рестриктивные поражения миокарда; тахисистолия; митральный стеноз, миксома, тромб левого предсердия; констриктивный перикардит; экссудативный перикардит (при значительном выпоте); трикуспидальный стеноз; митральный стеноз, констриктивный перикардит.

Патогенез.

При перегрузке объемом, давлением или при первичном поражении миокарда активируются симпатоадреналовая и ренин-ангиотензиновая системы, которые способствуют компенсаторной тахикардии, гипертрофии миокарда и умеренной дилатации сердца. При прогрессировании ХСН гипертрофия миокарда приводит к повышению диастолической ригидности левого желудочка, дилатация сердца – к ремоделированию сердца и систолической дисфункции, стойкая тахикардия – к повышению энергетических расходов сердца, которое приводит к снижению сердечного выброса и запуску нового круга изменений в организме.

Активация симпато-адреналовой системы вызывает периферическую вазоконстрикцию, которая сначала поддерживает нормальный уровень АД и перфузии органов, а в ходе прогрессирования ХСН обусловливает ишемию органов. Вазоконстрикция в артериальном русле увеличивает периферическое сопротивление и постнагрузку в венозном русле – венозный возврат крови и преднагрузку. Снижение перфузии и ишемия почек, повышение активности симпато-адреналовой системы стимулируют выработку ренина юкстагломерулярным аппаратом почек, который активирует образование ангиотензина I. Ангиотензин I под влиянием АПФ превращается в ангиотензин II, который повышает тонус сосудов, ухудшая перфузию тканей, стимулирует секрецию альдостерона корой надпочечников. Гиперпродукция альдостерона усиливает реабсорбцию натрия и воды в почечных канальцах, что приводит к увеличению ОЦК и повышению нагрузки на сердце, задержке в организме натрия и воды и появлению отеков. Повышение осмолярности плазмы через увеличение реабсорбции натрия в почечных канальцах стимулирует продукцию в ядрах гипоталамуса антидиуретического гормона, который усиливает реабсорбцию воды на уровне дистальных канальцев, что также приводит к повышению ОЦК и увеличению отеков.

У больных с ХСН нарушается вазорегуляторная функция эндотелия, снижается роль вазодилатирующих (брадикинина, простациклина, оксида азота) и усиливается значение вазоконстрикторных факторов (эндотелина I). Уменьшается секреция предсердного натрийуретического гормона и увеличивается концентрация в крови эндогенного дигиталисоподобного фактора, который способствует накоплению в гладкомышечных клетках сосудов и в кардиомиоцитах ионов натрия и кальция. На ранних стадиях ХСН накопление кальция в кардиомиоцитах играет компенсаторную роль, увеличивая сократительную способность миокарда. На поздних стадиях ХСН перегрузки кардиомиоцитов кальцием нарушает механизм диастолического расслабления миокарда желудочков и становится

46

фактором прогрессирования ХСН. При ХСН оказывается повышение уровня циркулирующих и тканевых цитокинов, которые стимулируют миокардиальный фиброз, который еще больше изменяет структуру и ухудшает работу сердца.

Клиника (см. алгоритм ниже).

Диагноз ХСН базируется на клинических и инструментальных критериях. К субъективным клиническим симптомам, которые дают основания допускать наличие ХСН, относятся: одышка при физической нагрузке; слабость, утомляемость; кашель при физической нагрузке и/или в положении лежа; ночная пароксизмальная одышка; ортопноэ; олигурия. Могут возникать симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (тяжесть в животе, тошнота, запоры, анорексия др.) и центральной нервной системы (сонливость, возбуждение, дезориентация, – как правило, в случае конечной клинической стадии ХСН).

К объективным клиническим признакам ХСН относятся двусторонние периферические отеки; гепатомегалия; набухание и пульсация яремных вен; асцит, гидроторакс (чаще правосторонний или двусторонний); двусторонние крепитирующие хрипы; тахипноэ; тахисистолия, тахиаритмия; альтернирующий пульс; увеличение размеров сердца, ІІІ

протодиастолический тон (мелодия «ритма галопа»); IV пресистоличекий тон (при диастолической ХСН); акцент ІІ тона над легочной артерией.

Диагностика (см. алгоритм ниже)

Основные методы инструментальной диагностики ХСН: эхокардиография (основная роль в объективизации ХСН); рентгенография грудной клетки (оценка размеров сердца (кардиоторакальный индекс); установление наличия и выраженности застойных явлений в легких; дифференциальная диагностика с заболеваниями дыхательной системы; диагностика и контроль эффективности лечения по поводу осложнений ХСН). Электрокардиография (наличие патологических изменений: признаки очагового кардиосклероза, гипертрофии отделов сердца, блокад, тахиаритмий) не является диагностическим критерием ХСН, поскольку они могут быть у больных без нарушения насосной функции сердца, однако их выявление у пациентов с ХСН может быть важным для определения этиологии и отягчающих факторов течения заболевания.

Кроме того, используются дополнительные методы инструментального обследования при ХСН: магнитнорезонансное исследование сердца, радионуклидная вентрикулография, тест с 6-минутной ходьбой, стрессэхокардиография с низкими дозами добутамина, оценка функции внешнего дыхания. Коронароангиографию применяют с целью определения показаний для реваскуляризации миокарда у больных с ХСН и со стенокардией, а также у пациентов с рефрактерной ХСН в случае невозможности осуществить дифференциальную диагностику между коронарогенным и некоронарогенным ее происхождением с помощью других инструментальных методов; у больных с ХСН, которым показана хирургическая коррекция митральной регургитации и/или аортального порока сердца).

Лечение (см. алгоритм ниже)

Задачи лечения больных с ХСН:

•Устранение или коррекция этиологического фактора ХСН.

•Обеспечение максимально возможного уровня качества жизни:

а) устранение или уменьшение клинических симптомов ХСН; б) уменьшение количества повторных госпитализаций больного из-за декомпенсации кровообращения;

• Увеличение продолжительности жизни.

Большое значение в лечении ХСН отводится модификации образа жизни: отказу от курения и употребления алкоголя, рациональному питанию, ограничению потребления пищевой соли не больше 3 г на сутки (исключение из рациона соленых продуктов, отказ от досолки готовой еды). У больных с гемодинамически стабильной ХСН рекомендуется умеренное ограничение потребления жидкости (до 1,5-2 л в сутки), – при декомпенсированной ХСН существенное ограничение (не больше 1-1,2 л в сутки). Желаемый самоконтроль массы тела – не менее 2-3 раз в неделю – со следующей коррекцией, в случае необходимости, прием диуретиков. Обязательным является режим ограниченной физической активности: существенное уменьшение физической активности (коечный или палатный режим) – при острой и декомпенсированной (с явлениями выраженной гиперволемии) ХСН; и регулярное ежедневное выполнение физических нагрузок, которое не сопровождается одышкой и повышением сердцебиения – при гемодинамически стабильной ХСН. Регулярное выполнение изотонических динамических нагрузок умеренной интенсивности (аэробных) показано под общим присмотром специалиста из лечебной физкультуры и кардиолога пациентам с гемодинамически стабильной, лекарственно контролируемой, ХСН ІІ или ІІІ ФК.

Больные должны получать комплексную фармакотерапию.

1.Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) показаны всем больным в течение неопределенно длительного времени. К абсолютным противопоказаниям к назначению иАПФ относятся беременность, период кормления грудью, билатеральный стеноз почечных артерий, ангионевротический отек при применении в прошлом любого препарата этой группы.

иАПФ начинают применять в минимальных дозах, которые титруют до целевых. Если по определенным причинам (возникновение гипотензии, гиперкалиемии, прогрессирования азотемии, и тому подобное) достичь целевой дозы иАПФ невозможно, для поддерживающего лечения применяют наивысшую дозу препарата, которая хорошо переносится.

Побочные действия иАПФ: гипотензия, сухой кашель, гиперкалиемия, снижение азотовыделительной функции почек, ангионевротический отек. Чаще всего при ХСН и/или систолической дисфункции ЛЖ используются иАПФ.

47

иАПФ при ХСН и/или систолической дисфункции ЛЖ

2. Диуретики (салуретики) показаны больным на ХСН, в которых имеет место задержка жидкости в организме, которая проявляется признаками легочного застоя и периферическим отечным синдромом. Профилактический прием диуретиков показан пациентам со стабильными гемодинамическими показателями и склонностью к гиперволемии, то есть с предыдущим отечным синдромом, который был устранен с помощью активной терапии диуретиками.

Прием диуретиков следует комбинировать с иАПФ при отсутствии противопоказаний к назначению последних. Активную терапию диуретиками применяют у больных с клиническими признаками задержки жидкости в организме, добиваясь ее полного устранения. Используют диуретики в дозах, которые обеспечивают увеличение диуреза с уменьшением массы тела приблизительно на 1 кг ежесуточно при соответствующем отрицательном балансе между количеством употребленной и выделенной жидкости. В активной фазе лечения ограничивается употребление с едой хлорида натрия (не больше 1,5 г на сутки) и общего количества жидкости (не больше 1,0 л на сутки), а также должен осуществляться регулярный контроль АД, уровня электролитов (Na+, K+, Mg2+), креатинина плазмы, гематокрита.

Мероприятия, которые могут применяться в случае недостаточного ответа при терапии диуретиками:

Применение петлевого диуретика внутривенно.

Комбинирование петлевого диуретика с гидрохлоротиазидом.

Назначение петлевого диуретика 2 раза в сутки.

Дополнительное назначение метолазону под контролем креатинина и электролитов плазмы крови.

Применение в комбинации с петлевым диуретиком инфузий допамина.

Поддерживающая фаза терапии мочегонными предусматривает регулярный прием диуретика (комбинации диуретиков) в режиме, который обеспечивает поддержание эуволемического состояния, достигнутого во время активной фазы лечения.

Дозы диуретиков, которые могут применяться при ХСН: фуросемид перорально 20-40 мг или в/в 20-40 мг, при необходимости – до 200 мг; торасемид 5-20 мг перорально или 10-20 мг в/в гидрохлоротиазид 25-50 мг; метолазон 2,5-

10 мг.

3. -адреноблокаторы необходимо назначать всем пациентам (за исключением случаев противопоказаний) с клиническими проявлениями ХСН (II-IV ФК) и систолической дисфункцией ЛЖ, обусловленной ИБС или дилатационной кардиомиопатией, которые уже получают иАПФ и диуретики.

Противопоказания к назначению β-адреноблокаторов: бронхиальная астма, клинически манифестирующий бронхообструктивный синдром, ЧСС < 55-60/мин., синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярные блокады ІІ или ІІІ степени, облитерирующее поражение артерий конечностей, признаки которого проявляются в состоянии покоя, систолическое АД < 90 мм рт. ст.

Начинать лечение β-адреноблокаторами не следует у больных с ХСН с клиническими признаками задержки жидкости в организме, которые нуждаются в активной терапии диуретиками. Несоблюдение этого правила может повлечь увеличение выраженности симптомов ХСН и/или артериальную гипотензию в ответ на начало лечения β- адреноблокаторами. Терапия с целью устранения клинических признаков легочного застоя и отечного синдрома должна длиться так долго, как это нужно для того, чтобы были соблюдены отмеченные выше условия для назначения β-адреноблокаторов. Для лечения назначают β-адреноблокаторы в минимальных дозах, которые впоследствии постепенно повышают амбулаторно при условии стабильного гемодинамического состояния больного каждые 1-2 недели до целевых или наивысших переносимых. Такое лечение должно быть постоянным.

Ориентировочная схема титрования β-адреноблокаторов у больных с ХСН и систолической дисфункцией ЛЖ

4.Антагонисты рецепторов ангиотензина (АРА) ІІ (кандесартан, валсартан) необходимо назначать тем больным с ХСН, которые имеют показание к применению иАПФ, но не переносят последних. Противопоказания к применению и правила назначения и контроля безопасности длительного поддерживающего лечения АРА ІІ такие же, как иАПФ.

5.Антагонисты альдостерона (АА) назначаются пациентам с выраженной (III-IV ФК по NYHA) ХСН, которые уже получают иАПФ, β-адреноблокаторы и диуретики, поскольку это улучшает прогноз выживания и снижает риск

48

госпитализаций. Спиронолактон (верошпирон) используют временно как диуретическое средство и длительно – с целью улучшения прогноза выживания (25 мг в сутки).

Длительный прием другого АА – эплеренона – показан с той же целью пациентам после инфаркта миокарда (ИМ) с систолической дисфункцией ЛЖ, которые имеют ХСН и/или сахарный диабет. Назначение АА противопоказано пациентам с концентрацией, К+ в плазме крови свыше 5,0 ммоль/л и креатинина > 200 мкмоль/л.

Начальная суточная доза спиронолактона составляет 12,5 мг, эплеренона – 25 мг. Если в течение месяца уровень К+ плазмы крови < 5,0 ммоль/л, и не происходит существенного ухудшения азотовыделительной функции почек, дозу препаратов повышают до максимальной поддерживающей (спиронолактон 25 мг, эплеренон 50 мг).

6.Сердечные гликозиды (дигоксин). Дигоксин показан всем больным с ХСН (I-IV ФК) с постоянной формой фибрилляции предсердий для нормализации и контроля ЧСС. Пациентам с ХСН, систолическойдисфункцией ЛЖ и с синусовым ритмом дигоксин показан с целью снижения риска госпитализаций в связи с декомпенсацией в тех случаях, когда, невзирая на прием иАПФ, диуретиков и β-адреноблокаторов, их состояние отвечает III-IV ФК за NYHA.

Суточные дозы дигоксина при ХСН при нормальном уровне креатинина плазмы крови обычно составляют 0,125-0,25 мг, у лиц преклонных лет – 0,0625-0,125 мг. Если у пациентов с фибрилляцией предсердий дигоксин в поддерживающей дозе 0,25 мг в сутки не обеспечивает контроль ЧСС, нужно не повышать ее, а достичь цели с помощью комбинирования дигоксина с β-адреноблокаторами после достижения эуволемического состояния.

7.Инфузионное или пероральное введение нитратов может назначаться больным с декомпенсованной ХСН, особенно ишемической этиологии, уровнем систолического АД > 100 мм рт. ст. и клиническими признаками легочного застоя. После устранения признаков легочного застоя нитраты нужно отменять, кроме пациентов со стенокардией, которые нуждаются в их регулярном приеме.

8.Негликозидные инотропные средства можно использовать в качестве паллиативного подхода с целью улучшения системной гемодинамики в конечной клинической стадии ХСН при наличии признаков периферической гипоперфузии и олигурии, которые не устраняются с помощью других терапевтических средств.

Допамин, как инотропное средство, применяют у больных с ХСН в конечной клинической стадии при наличии у них артериальной гипотензии и олигурии инфузионно в дозах 2,5-5 мкг/кг/мин. Добутамин можно применять в случае рефрактерности к лечению стандартными средствами у пациентов с ХСН в конечной клинической стадии, преимущественно при наличии гипотензии, в дозах от 2-3 до 15-20 мкг/кг/мин. Длительность инфузии не должна превышать 48-72 часа в связи с возможностью развития тахифилаксии.

Больным с признаками низкого сердечного выброса и уровнем систолического АД > 85 мм рт.ст. показано назначение левосимендана. Препарат в дозе 12-24 мкг/кг вводят болюсно в течение 10 минут с последующей инфузией 0,05- 0,2 мкг/кг/мин. в течение 24 часов.

9.Антикоагулянты у больных с ХСН показаны при постоянной или пароксизмальной форме ФП; перенесенном тромбоэмболическом эпизоде; подвижном тромбе в полости ЛЖ; неоперабельном гемодинамически значимом митральном стенозе. Прием непрямих антикоагулянтов должен сопровождаться регулярным мониторингом МНО (поддержание в пределах 2,0-3,0) или протромбинового индекса (поддержание на уровне 50-60%).

Пациентам с ХСН, которые перенесли ИМ, с целью его вторичной профилактики нужно рекомендовать постоянный прием аспирина или непрямых антикоагулянтов. Аспирин не следует применять у больных, которые по состоянию здоровья могут нуждаться в повторных госпитализациях по поводу застойной декомпенсации кровообращения, поскольку его длительный прием повышает риск такой декомпенсации.

10.Антиаритмичные средства I класса больным с ХСН противопоказаны. Антиаритмичные средства ІІ класса – β- адреноблокаторы, является обязательным средством лечения по поводу ХСН с систолічною дисфункцией ЛШ. Антиаритмичное средство ІІІ класса аміодарон у больных на ХСН применяют для возобновления синусового ритма у пациентов с фибрилляцией передсердь, стойкими желудочковыми или суправентрикулярними тахаритмиями; для сохранения возобновленного синусового ритма у больных с пароксизмальными тахіаритміями; повышение успеваемости плановой электрической кардиоверсии; лечение по поводу симптомних желудочковых аритмий.

11.Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (амлодипин, фелодипин) можно назначать как антигипертензивное и/или антиангинальное средство, когда на фоне стандартного лечения ХСН (иАПФ, β- адреноблокаторы, диуретики) нельзя достичь контроля уровня АД или когда на фоне комбинирования стандартного

лечения с нитратами сохраняется стенокардия.

Выбор медикаментозной терапии при диастолической дисфункции ЛЖ

Принципы медикаментозного лечения:

адекватное влияние на основное заболевание (фармакологическое или хирургическое);

медикаментозная терапия с целью коррекции симптомов и циркуляторных нарушений, вызванных ХСН;

контроль АД на целевых уровня в соответствии с существующими рекомендациями;

адекватный контроль ЧСС у пациента с постоянной формой ФП или ликвидация синусовой тахикардии;

при возможности – возобновление синусового ритма у пациентов с ФП и его сохранение с помощью ЛС;

контроль эуволемического состояния с помощью диуретиков;

реваскуляризация миокарда у больных ИБС, с манифестировавшей ишемией миокарда как фактора его диастолической дисфункции;

применение нейрогуморальных антагонистов (иАПФ, АРА ІІ, β-аб), в том числе и в комбинации;

применение верапамила с целью уменьшения ЧСС в случаях непереносимости β-аб.

Кнемедикаментозным и хирургическим методам лечения больных с ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ относятся:

1.Постоянная бивентрикулярная ресинхронізуючаресинхронизационная кардиостимуляция, которая показана пациентам со сниженной ФВ ЛЖ и асинхронным сокращением желудочков (длительность QRS – 120 мс и больше), клиническое состояние которых остается на уровне III-IV ФК по NYHA, невзирая на оптимальную терапию.

2.Вживление кардиовертера-дефибриллятора показано больным с систолической дисфункцией ЛЖ и остановкой

49

кровообращения или стойкой гемодинамически малоэффективной желудочковой тахикардией в анамнезе; пациентам, которые не меньше, чем 40 дней тому назад перенесли ИМ, имеют ФВ ЛЖ менее 30-35% и получают стандартное лечение, которое включает иАПФ (АРА ІІ) и β-адреноблокаторы.

3.Хирургическая реваскуляризация миокарда может улучшить качество жизни у пациентов с ХСН ишемической этиологии с систолической дисфункцией ЛЖ.

4.Аневризмэктомия ЛЖ показана пациентам со значительной мешкообразной аневризмой ЛЖ и сопутствующей симптоматикой ХСН.

5.Хирургическая коррекция митральной регургитации у больных с систолической дисфункцией ЛЖ без органического порока митрального клапана способствует улучшению гемодинамики и клинического состояния.

6.Трансплантация сердца показана больным с ХСН IV ФК по NYHA и рефрактерностью к любым другим методам лечения.

Прогноз. Около 50% пациентов из ХСН умирает в течение 4 годов. Среди больных с тяжелой ХСН смертность в течение ближайшего года достигает 50%.

5.Материалы для самоконтроля:

6.Рекомендованная литература.

1.Клиническая кардиология (учебное пособие). / Серкова В.К., Монастырский Ю.И. - Винница;2008. – 204с.

2.Стандарти надання допомоги кардіологічним хворим. Наказ №486 МОЗ України від 03.07.2006.

3.Дифференциальный диагноз внутренних болезней (учебное пособие). / А.В. Виноградов.-Москва. – 2009. – 900с.

4.Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів (12-е видання, доповнене і перероблене) під редакцією проф. Ю.М. Мостового. – Вінниця. – ДП «ДКФ». – 2010. – 545с.

5.Алгоритми діагностично-лікувальних навичок та вмінь з внутрішніх хвороб (посібник) під редацкією проф. В.І. Кривенко. – Запоріжжя. – 2008.- 333с.

6.Дифференциальный диагноз. / Эндрю Т. Рефтерг. Перевод с английского, 2-е издание. – Москва;»Медпресс-информ».

– 2008. – 450с.

7.Стандарты диагностики внутренних болезней. / Б.И. Шулутко, С.В. Макаренко. – Москва. «Медкнига Элви-Спб». – 2009. – 700с.

8.Современные методы функциональной диагностики в кардиологии. /Д.Д. Зотов. А.В. Гротова. – Санкт-Петербург; 2008. – 200с.

50

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

«УТВЕРЖДЕНО»

на методическом совещании кафедры внутренней медицины № 1 Заведующий кафедры

профессор _________ Станиславчук Н.А. «______»_____________2010 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию

Методические рекомендации составлены соответственно образовательно-квалификационных характеристик и образовательно-профессиональных программ подготовки специалистов, которые утверждены Приказом МОН Украины от 16.05.2003 г. № 239 и экспериментально учебного плана, который разработан на принципах Европейской кредитно-модульной системы и утвержден Приказом МОЗ Украины от 31.01.2005 г. № 52

Винница – 2010

51

І. Актуальнисть проблемы

Одним из частых, в ряде случаев весьма серьезных симптомов поражения сердца являются сердечные шумы. Выявление этого симптома может являться проявлением поражения сердечно-сосудистой системы, а именно врожденных и приобретенных пороков сердца и сосудов, которые встречаются у людей молодого работоспособного возраста, и часто являются первым их объектвным признаком. Умение верно определить круг болезней, дифференцированный подход к обследованию пациентов является залогом успешного лечения, поскольку последствия могут оставаться на протяжении лет или всей жизни и стать причиной инвалидизации больных. Знание данной проблемы необходимо специалистам практически любого медицинского профиля, поскольку обнаружить серечные шумы может каждый врач.

ІІ. Учебные цели.

Студент должен знать:

-физикальные и инструментальные методы определения границ и размеров сердца;

-нормальные границы абсолютной и относительной сердечной тупости при перкусии;

-правила аускультации сердца;

-нормативы размеров полостей и толщины стенок разных отделов сердца;

-этиологию сердечных шумов;

-классификацию сердечных шумов;

-план обследования больных с сердечными шумами;

-дифференциальную диагностику функциональных и органических шумов;

-тактику ведения больных в зависимости от причин, выраженности кардиомгалии, наличия СН и других осложнений;

-немедикаментозное и хирургическое лечение;

-вопросы ВКК;

-санатарно-курортне лечение.

Студент должен уметь

-на основе жалоб, анамнеза, перкуторних и аускультативных данных обнаружить причину возникновения сердечных шумов;

-предложить план обследования пациента с целью установления этиологии сердечных шумов;

-проанализировать ЭКГ, выбрать ЭКГ-изменения, характерные для изененных отделов сердца;

-провести дифференциальную диагностику и установить причину возникновения сердечных шумов;

-определить характерные УЗД признаки, присущие заболеваниям сердца и сосудов, которые сопрвождаются сердечными шумами;

-определть тактику ведения пациента в зависимости от причин, выраженности кардиомгалии, наличия СН и других осложнений;

-предложить мероприятия реабилитации и профилактики.

ІІІ. Содержание темы Определение. Сердечными шумами называют звуковые явления, возникающие в связи с деятельностью сердца, более

продолжительные, чем тоны, и представляющие собой неправильные апериодические колебания различной частоты и громкости. Шумы обычно продолжительнее тонов, часто образованы колебаниями более высокой частоты, достигающей порядка 400-1000 Гц.

Анализ шума.

фаза возникновения: систола, диастола, систоло-диастолический промежуток.

эпицентр шума

характер шума (изгнания, регургитации)

интенсивность и тембр

проведение

состояние тонов сердца (усиление, ослабление, акценты, раздвоение 3 и 4 тонов).

дополнительные звуки: звук открытия митрального клапана, внутри систолический щелчок

оценка ритма

Дополнительные методы диагностики при шумах сердца.

ЭКГ, ФКГ, сфигмография

ЭхоКГ с доплерографией

рентгенография грудной клетки, в том числе с контрастированием пищевода

ангиокардиография, зондирование полостей сердца

Основные шумы сердца

систолический шум изгнания

органический систолический шум изгнания при стенозе устья аорты

неорганический систолический шум изгнания при стенозе устья аорты

систолический шум изгнания при коарктации аорты

систолический шум изгнания при аневризмах крупных сосудов

систолический шум изгнания при стенозе устья легочной артерии