мод3

72

проявлений синдрома позвоночного стеноза. Тактика лечения зависит от тяжести симптомов, а не от тяжести выявленных рентгенологически аномалий!Боль и другие симптомы спондилеза часто устраняются с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов и физиотерапии. Симптомы поясничного стеноза могут быть преходящими, и даже сильная боль часто поддается консервативному лечению, после которого следует длительный период ремиссии.Хирургическое лечение обычно хорошо переносится и часто бывает высокоэффективным. Около двух третей пациентов сообщает о значительном улучшении состояния, которое сохраняется на протяжении многих лет после операции.

Боли в голени

Боль в голени довольно частое явление, и в большинстве случаев не требует лечения (длительная статическая нагрузка, стоя, сидя, длительная ходьба и избыточные физические упражнения). Последнее особенно часто возникает, когда человек начинает заниматься упражнениями после длительного перерыва. Травма, удар, растяжение, вывих требуют немедленной медицинской помощи. Очень часто причиной боли в голени может быть компрессия корешка в поясничном отделе позвоночника, а также нерациональный прием некоторых медикаментов без назначения врача.

Основные причины возникновения болей

•Дегидратация или снижение в крови уровня некоторых солей (сода, кальций, калий, магнезия).

•Прием медикаментов, таких как диуретики, которые вызывают резкое снижение количества солей. Статины – снижая уровень холестерола, могут повреждать мышечную ткань.

•Мышечный спазм от физического перенапряжения или длительной статической нагрузки.

•Надрыв связок при травме в мышце

•Вдавленные переломы

•Воспаление сухожилий

•Повреждение мениска

•Атеросклероз сосудов нижних конечностей (для этого заболевания характерно появление боли в голени при ходьбе и исчезновение их после отдыха)

•Закупорка сосудов (тромбоз глубоких вен)

•Остеомиелит – инфекционное поражение костной ткани

•Воспаление суставов – артрит, артроз

•Повреждение нервных волокон – полинейропатия при диабете, у курильщиков и лиц, злоупотребляющих алкоголем

Более редкие причины

•Начинающая опухоль в бедре или голени – остеома

•Препараты, такие как алапуринол и кортикостирол

•Болезнь Педжита

•Злокачественные опухоли кости – остеосаркома

•Компрессия нервного корешка, вызванная грыжей диска

•Сидром Рейно

•Синдром сдавления тканей

Наиболее часто острые боли возникают у людей, длительное время злоупотребляющих курением. Эти боли обычно исчезают после отдыха, но свидетельствуют о наличии серьезных проблем, требующих изменения образа жизни. Кроме того наличие такого болевого синдрома требует дообследования пациента-курильщика на предмет заболевания сердца и сосудистой системы в целом.

Острая боль при тромбозах глубоких вен сама по себе не представляет большой опасности, но высокий риск при появлении осложнения (отрыв тромба и попадание его в легкие, в мозг). Возможно, при тромбозах бывает необходимо оперативное лечение.

При атеросклерозе сосудов нижних конечностей возникает картина, похожая на симптоматику, имеющуюся у курильщиков (синдром Рейно). Принципиальное различие в том, что при атеросклерозе происходит истинное сужение кровеносных сосудов, а не спазм как при синдроме Рейно.

Синдром сдавления тканей

Синдром сдавления тканей – очень серьезное состояние, возникающее после сильного давления на голень. Иногда после безболевого промежутка возникает внутреннее кровоизлияние в мышцы голени, которое сдавливает нервные волокна и кровеносные сосуды. Нога становится отечной, горячей на ощупь и появляются сильные боли. Наиболее серьезным осложнением возможным при этом синдроме являются необратимые повреждения нервных волокон и мышечной ткани. Когда это происходит, возникает мышечная атрофия и функциональная несостоятельность стопы (повисшая стопа). Человек теряет способность сгибать стопу, что лишает его возможности ходьбы, плавания и езде на велосипедах.

Остеомиелит – нередкое осложнение, особенно после открытых переломов. Обычно остеомиелит развивается у лиц со слабым иммунитетом и, как правило, требует как хирургического, так и медикаментозного лечения.

Повреждение мениска очень частая травма у спортсменов, особенно у футболистов и бегунов. Наиболее эффективно хирургическое лечение. Боль в голени от мышечного спазма наиболее благоприятна по лечению и не требует особых мероприятий, за исключением возможного применения мазей с анальгетиками, массажа и покоя.

73

Боль в стопе

Пяточная шпора вызывает местную боль в пятке при ходьбе и выявляется при рентгенологическом исследовании. Воспаление подошвенной фасции характеризуется болезненностью при пальпации пяточной кости и прикрепляющейся к ней фасции. Ее можно спутать, например, с синдромом тарзального канала. В основе этого синдрома, развивающегося наиболее часто после растяжения связок стопы, лежит хроническое сдавление большеберцового нерва под сухожилиями сгибателей, кзади от внутренней лодыжки, что вызывает боль в стопе при ходьбе. Нарушение чувствительности в области подошвы и слабость разведения пальцев подтверждают диагноз. Для метатарзалгии Мортона характерна боль в области плюсны, которая также появляется при ходьбе.

Жгучая боль в голени или стопе

В патогенезе ряда состояний, сопровождающихся жгучей болью в ногах, ведущую роль играет вегетативная нервная система. Эритромелалгия поражает как мужчин, так и женщин среднего возраста. Пациенты предъявляют жалобы на ощущение жжения и боли в стопах (иногда также и в кистях), особенно при ходьбе, а также в постели под одеялом. Тепло усиливает симптомы. Болезненные участки часто краснеют или становятся циа-нотичными, кожа в этой зоне горячая. Местное воздействие холода и возвышенное положение приносят облегчение. Из лекарственных препаратов эффективены трициклические антидепрессанты. Наряду с идиопатической (первичной) формой эритромелалгии наблюдаются симптоматические случаи при отравлениях тяжелыми металлами, артериальной гипертензии или истинной полицитемии. Практически не отличается от эритромелалгии синдром жгучей боли в стопах, который развивается при различных формах полиневропатии, например, при наследственной сенсорной невропатии. Для него характерны тянущая боль в мышцах, судороги, ощущения жжения или другие парестезии в ногах, иногда также в плечевом и тазовом поясе, руках. Физическое напряжение усиливает симптомы, в состоянии покоя они уменьшаются. Во всех случаях наблюдаются доброкачественные фасцикуляции, преимущественно в икроножных мышцах. Клиническая картина остается неизменной в течение многих лет.

Синдром беспокойных ног — самое частое заболевание данной группы . Его распространенность составляет около 5%. Чаще заболевают женщины. Большинство случаев идиопатические, но только у '/з пациентов выявляют семейный характер с аутосомно-доминантным типом наследования. Изредка встречаются симптоматические формы, связанные с дефицитом железа, уремией (обычно наблюдается у пациентов, находящихся на гемодиализе), полиневропатиями, беременностью, поражением спинного мозга. Вероятно участие в патогенезе структур головного мозга, однако механизм развития данного синдрома до конца не изучен. Клиническая картина характеризуется выраженными неприятными ощущениями, которые с трудом поддаются описанию. Они локализуются примерно от середины бедра до середины голени, всегда бывают двусторонними. Эти неприятные ощущения не являются ни собственно болью, ни парестезиями. Они развиваются преимущественно к вечеру и ночью, в положении лежа или сидя на мягком сиденье (мягкий стул, кресло в театре или вагоне первого класса). Температурные условия не оказывают на них существенного влияния. Характерно непреодолимое желание шевелить и двигать ногами, из-за чего пациенты становятся беспокойными и перемещаются с места на место. В движении неприятные ощущения в ногах проходят. Нередко этот синдром сочетается с периодическими движениями ногами во время сна. Объективных неврологических нарушений или признаков расстройств кровообращения не выявляется. Периоды усиления симптомов чередуются с периодами относительной ремиссии.

Истинная перемежающаяся хромота является следствием ишемии мышц ног при нагрузке, вызванной органическим нарушением артериального кровообращения (вазогенная перемежающаяся хромота). В зависимости от места окклюзии сосуда боль может развиваться только в области голени или (при поражении артерий таза) в области тазового пояса и бедра. Она может ощущаться и в ампутационной культе. Боль при перемежающейся хромоте вынуждает пациента останавливаться. После кратковременной остановки он вновь способен пройти некоторый отрезок пути. Этот симптом, наряду с результатами обследования сосудов (пальпация, аускультация, проба Ретшоу – появление боли в поднятой вверх ноге при движениях стопы, осциллометрия и допплеросонография), является решающим для диагноза. Иногда выявляют атрофии мышц. В большинстве случаев причиной синдрома

Материалы для самоконтроля: Литература.

Основная:

1.Госпітальна терапія: Підручник/ за ред.. Є.М.Нейка – Київ: Здоров,я, 2003. – С.849-868.

2.Сєркова В.К., Станіславчук М.А., Монастирський Ю.І. Факультетська терапія Підручник – Вінниця.-2005.-С.280-

3.Внутрішня медицина: Навчальне видання - част.2.-Вінниця.-2009.-С. 183-245.

Дополнительная:

1. «Клиническая ревматология», под редакцией профессора В. И. Мазурова, Санкт-Петербург, 2001 г.

2.«Ревматические болезни», В. А. Насонова, Н. В. Бунчук, Москва, 1997 г.

3.«Диагностика болезней внутренних органов», том 2, А. Н. Окороков, Москва, 2000 г.

4.«Лечение болезней внутренних органов», том 2, А. Н. Окороков, Москва, 2000 г.

5.«Лекарственные средства», четырнадцатое издание, М. Д. Машковский, Москва, 2001 г.

74

75

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

« УТВЕРЖДЕНО»

на медицинском совещании кафедры внутренней медицины №1 заведующий кафедры

профессор _________ Станиславчук Н. А.

«» _____________ 2010 г.

Методические рекомендации составлены соответственно образовательно-квалификационных характеристик и образовательно-профессиональных программ подготовки специалистов, которые утверждены Приказом МОН Украины от 16.05.2003 г. № 239 и экспериментально учебного плана, который разработан на принципах Европейской кредитно-модульной системы и утвержден Приказом МОЗ Украины от 31.01.2005 г. № 52

Винница 2010

76

1. Конкретные цели занятия

знать:

-этиологию, патогенез болезней с поражением суставов и миалгиями;

-современные классификации, типичные клинические картины, дифференциальный диагноз;

-принципы дифференциальной терапии, первичной и вторичной профилактики, прогноз;

уметь:

-составить план обследования и схему диагностического поиска, уметь трактовать дополнительные лабораторные и инструментальные методы обследования (ревмопробы, аутоиммунные маркеры, данные биопсии, рентгенографии, ЕХО и компьютерной томографии в зависимости от этиологического фактора и стадии заболевания);

-сформулировать и обосновать предварительный диагноз. Провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, которые имеют подобную клиническую картину, выработать тактику лечения в зависимости от стадии заболевания, степени тяжести, осложнений, сопутствующих заболеваний согласно протоколам;

оценить прогноз и трудоспособность больного и предложить план первичной и вторичной профилактики.

3.Задачи для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.

3.1Теоретические вопросы к занятию:

1.При каких заболеваниях воспалительного происхождения наблюдаются поражения суставов?

2.Перечислите неинфекционные заболевания с поражением суставов.

3.При каких заболеваниях в процессе вовлекается большое количество суставов.

4.Какие клинические провления СКВ?

5.Какие проявления ССД?

6.Какие клинические проявления системных васкулитов?

7.Особенности полиартрита при острой ревматической лихорадке?

8.Что такое реактивные артриты?

9.Особенности течения ревматоидного артрита.

10.Клинические проявления псориатического артрита?

11.Как проявляются миальгии при ДМ, ПМ?

12.Ревматическая полимиалгия и ее проявления?

3.2.Практические задачи, которые выполняются на занятии:

1.Совершенствовать навыки сбору анамнестических данных.

2.Анализируются и трактируются лаьораторные и инструментальные исследования.

3.Формулируется и обосновывается предворительный диагноз согласно современным классификациям.

4.Складывается план обследования пациента.

5.назначается лечение в соответствии со стандартами лечения.

4.Организация содержания учебного процесса

Артралгии - боли в суставах, которые являются симптомами многих заболеваний.

При обследовании больных необходимо определить локализацию, причины возникновения, продолжительность болевого синдрома; убедиться, что боль происходит из сустав, а не из окружающих мягких тканей или от расположенных рядом нервов и сосудов.

Суставы, которые не доступные осмотру и пальпации (тазобедренные, крестцово-подвздошные) обследуются рентгенологично, УЗД и др.

Олигоартрит – воспаление 2-3 суставов, характерно для многих заболеваний.

Подтверждением воспалительного характера лигоартрита главное значение имеет исследование суставной жидкости и выявления большого цитоза >1000/мл и отсутствие рентгенологических изменений. Высокая температурная реакция (≥390С) и соответствующая клиника (головная боль, общая слабость), очень высокий цитоз синовиальной жидкости >5000/мл характерен для септической природы процесса.

К неинфекционным артритам принадлежат болезнь Стилла, реактивные артриты, микрокристаллические артриты (подагра, пирофосфатная артропатия), ревматоидный артрит, остеоартроз, острая ревматическая лихорадка, паранеопластические проявления артрита.

Полиартрит – воспаление 4 и больше суставов (РА, псориатический артрит, артриты при системных заболеваниях).

Системные ревматические заболевания, для которых характерный артрит

СКВ: неустойчивый асимметрический, олигоили полиартрит, неэрозивного характера, любой локализации (частое поражение суставов кистей – ревматоїдноподібний артрит) с выраженным болевым синдромом. Нередко наблюдается эритема над пораженными суставами.

Для установления диагноза используются критерии Американской ревматологической ассоциации (1997):

1.Эритема - «бабочка».

2.Дискоидная волчанка.

3.Фотосенсибилизация.

4.Язвы полости рта.

77

5.Артрит.

6.Серозит.

7.Поражение почек.

8.Поражение нервной системы.

9.Гематологические изменения (гемолитическая анемия, лейкопения, лифопения, тромбоцитопения).

10.Иммунологические нарушения ( Анти-ДНК - антитела к нативной ДНК, Анти-Sm - присутствие антител к Sm ядерного антигена, антифосфолипидные антитела, волчаночный антикоагулянт, ложно-положительная серологическая реакция Вассермана).

11.Антиядерные антитела.

Смешанное заболевание соединительной ткани: Полиартрит с частым поражением суставов кистей, который сопровождается диффузным отеком кистей, с возможной деструкцией и деформацией суставов.

Серологические критерии – высокий титр АТ к рибонуклеопротеину. АТ антинуклеарные (точечное свечение) – скрииінговый тест.

Клинические критерии:

-отек кистей,

-синовиит,

-миозит,

-феномен Рейно,

-изменения кистей, характерные для склеродермии (склеродактилия, акросклероз).

Систмные васкулиты: поражение суставов чаще всего наблюдается при геморрагическом васкулите с преобладающим поражением коленных, голеоностопных суставов, периартикулярний отек. Артрит имеет нападоподобное течение.

Болезнь Шегрена: моноили несимметричный артрит мелких суставов кистей без изменений на Ro-грамме. Болезнь Бехчета: поражение больших суставов нижних конечностей, рецидивирующие язвы в полости рта,

поражение глаз (увеит, васкулит сетчатки).

Острая ревматическая лихорадка: несимметричный олигоили полиартрит больших суставов, интенсивные боли, летающего характера.

Синдром Стилла (взрослых): несимметричный олигоартрит больших суставов. Критерии:

-лихорадка ≥390С продолжительностью больше 1 недели,

-артралгии больше 2 недель,

-типичная сыпь,

-нейтрофильний лейкоцитоз >10000/мм3.

Реактивные артриты: острые негнойные артриты, которые развиваются после урогенитальних или кишечных инфекций (чаще всего ентеробактерии или хламидии) и тесно связанный с антигеном гистосумисности HLA-B27. Принадлежат к спондилоартритам.

Синдром Рейтера (уретра-окуло-синовиальный синдром), причиной которого чаще всего есть кишечная или хламидийная инфекция. Несимметричный артрит с поражением небольшого количества суставов нижних конечностей (коленных, гомилково-стопных, реже – одностороннее клубово-крестцовых), а также ентезитов (чаще пяток), тендовагиниты отдельных пальцев ступней (палец в виде «сосиски») с вовлечением глаз и мочевыделительной системы.

Подагра: моноили олигоартрит с резко выраженными болями и признаками воспаления. Связано с отложением в суставных или околосуставных тканях кристаллов уратов в форме моноурата натрия или мочевой кислоты и развитием в связи с этим воспаления.

У мужнин преимущественно поражаются суставы стопы, особенно большой палец, у женщин – суставы кистей. Псевдоподагра (откладывание кристаллов пирофосфата Са): моноили олигоартрит исключительно в

преклонном возрасте. Острый артрит особенно коленных или других больших суставов. Хронический артрит сопровождается острыми атаками.

Диагностические критерии:

-выявление кристаллов пірофосфату Са в синовиальной жидкости,

-наличие хондрокальцинозу на рентгенограммі.

Псориатический артрит: хроническое прогрессирующее системное заболевание суставов, ассоциированное с псориазом с преобладающей локализацией процесса в тканях опорно-двигательного аппарата, которое приводит к развитию эрозивного артрита, остеолиза, спондилоартрита, множественных энтезитов. Как правило псориаз передует развитию артрозу за много лет, но иногда развивается одновременно.

Выделяют варианты ПА:

1.Асимметрический моноили олигоартрит больших суставов с поражением 1-2 межфаланговых суставов и дактилитом.

2.Симметричный полиартрит мелких суставов кистей и стоп, лучезапястных, коленных, плечевых суставов. Часто развиваются анкилозы дистальных и проксимальных суставов. Возможно сочетание РА и ПА.

78

3.Мутилируючий артрит – остеоиіз конечных фаланг и головок пястних костей кистей. Развивается «телескопическая» деформация пальцев («рука с лорнетом»).

4.Редко спондилоартрит, сакроилеит или артрит тазобедренных и плечевых суставов, который напоминает анкилозируючий спондилоартрит.

Международные критерии не разработаны. Можно использовать критерии В.В.Бадокина: - артрит 3 или больше суставов;

- наличие при осмотре или в анамнезе псориатических изменений кожи или ногтей; - псориаз у близких родственников; - артрит дистальных суставов пальцев рук или ног;

- артрит 3-х суставов одного пальца руки или одного пальца ноги - "осевое поражение" (дактилит); - асимметрический моноолигоартрит; - «сосископодобная» дефигурация пальца стопы;

- типичные параартикулярные изменения; - разнонаправленные подвывихи суставов пальцев кистей;

- боль и утренняя скованность в позвоночнике; - остеолиз в области сустава;

- анкилоз дистальным межфаланговых и плеснофаланговых суставов; - рентгенологические признаки сакроилеита; - синдесмофиты или паравертебральные осификаты;

- связь между усилением кожных проявлений и обострением артрита; - негативный ревматоидный фактор.

Лабораторные даные неспецифичны. Повышение СОЕ, СРБ тесно коррелюют с вираженостью поражения кожи. Часто выявляют гиперурикемию, что отображает сопутствующее нарушение метаболизма.

Рентгенологические изменения похожие с РА, но наблюдается асимметрия поражения, отсутствие околосуставного остеопороза, акроостеолиз, чашевидная деформация проксимальных отделов фаланг («карандаш в колпачке»), односторонний сакроилеит.

Ревматоидный артрит: множественное симметричне поражение мелких суставов кистей и стоп. Стойкий или мигрирующий полиартрит с поражением многих суставов.

Диагностические критерии разработаны ACR (1987):

1.Утренняя скованность на протяжении 1 часа.

2.Артрит 3 и больше суставных зон: отек мягких тканей и выпот в суставной зоне.

3.Артрит суставов кисти.

4.Симметричный артрит .

5.Ревматоидные узелки (на розгибательных поверхностях или возле суставов).

6.Ревматоидный фактор в сыворотке крови.

7.Рентгенологические изменения (эрозии, четкий остеопороз).

Остеоартроз: группа заболеваний разной этиологии с похожими клиническими проявлениями, в основе которых лежит поражение всех составных хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц. Наблюдается в возрасте 40-60 лет. У мужнин чаще поражаются тазобедренные суставы, у женщин – коленные.

Классификация:

1. Первичный (идиопатический)

- локализованный: суставы кистей, стоп, коленные, тазобедренные суставы, позвоночник;

-генерализованый: поражение 3-х и больше групп суставов. 2. Вторичный (развивается вследствие ряда причин)

-посттравматические;

-врожденные, приобретенные (синдром гипермобильности);

-метаболические заболевания (болезнь Вильсона – Коновалова, гемохроматоз, болезнь Гоше);

-ендокринопатии (сахарный диабет, акромегалия);

-болезнь откладывания Са;

-нейропатии (болезнь Шарко).

Рентгенологические стадии остеоартрозу за Келгреном и Лоуренсом:

1.Изменения отсутствуют.

2.Сомнительные рентгенологические изменения.

3.Минимальные изменения (незначительное сужение суставной щели, одиночные остеофиты).

4.Умеренные изменения (выраженное сужение суставной щели, множественные остеофиты).

5.Выраженные изменения (суставная щель не прослеживается, грубые остеофиты).

Постепенное начало боли, еёо усиление в положении стоя или при физ. нагрузке. Усиление боли лежа свидетельствует о присоединении воспаления. Возникновение припухлости суставов за счет выпота или утолщение

79

синовиальной оболнки. Появление крепитации в суставах приводит к ограничению активных и пассивных движений. Постепенно развивается деформация конечностей (варусна деформация коленных суставов, узелки Гебердена и Бушара).

Воспалительные миопатии – группа хронических заболеваний, основным проявлением которых является мышечная слабость, связанная с воспалением поперечно-полосатой мускутатури.

К ним принадлежат полимиозит (ПМ), дерматомиозит (ДМ), миозит при системных заболеваниях соединительной ткани (перекрестный синдром), паранеопластический миозит. Признаки миозита могут быть при СКВ, ССД, РА, синдроме Шегрена, системных васкулитах.

Убольшинства больных наблюдается недомогание, общая слабость, слабость в проксимальных группах мышц с

еепостепенным нарастанием ( на протяжении нескольких недель), поражение кожи.

Удетей и молодых лиц наблюдается острое начало: лихорадка, похудение, миалгии

В преклонном возрасте - медленное течение (на протяжении нескольких лет наростание мышечной слабости). У больных с ДМ продолжительное время могут быть типичные поражения кожи без поражения мышц.

Поражение мышц – основной клинический симптом заболевания. Наблюдается слабость проксимальных групп мышц верхних и нижних конечностей, сгибателей шеи (трудности при подъеме со стула, забрасывании руки). Поражение мышц глотки, гортани, пищевода вызывает дисфагию, затруднение глотания, приступы кашля. Поражение дистальной мускулатуры наблюдается редко.

В большинстве больных также наблюдается болючесть при пальпации мышц, их отек.

Мышечные атрофии наблюдаются преимущественно при продолжительном течении без адекватной терапии. Поражение кожи – характерный признак ДМ. Наблюдается эритематозная сыпь (гелиотропная) на верхних

веках, скулах, крыльях носа, в участке носогубного треугольника, в зоне «декольте» и верхней части спины, над локтевыми и коленными сгибами, пястно-фаланговыми суставами (признак Готрона), плоские эритематозные высыпаниея с щелущением. Характерны покраснения, щелущение и трещины на коже ладоней (рука механика), гипертрофия кутикулы ногтя, возленогтевая эритема, телеангиоектазии, зуд.

Иногда поражение кожи предшествует вовлечению мышц на много месяцев и лет.

Поражение суставов двустороннее, симметричное, чаще мелких суставов (лучезапястных, реже – коленных, голено-стопных) предшествует мышечной слабости (без эрозивных изменений).

Кальцификаты расположенны подкожно или в соединительной ткани вокруг мышечных волокон в зоне микротравматизации над локтевыми или коленными суставами, на сгибающих поверхностях пальцев, ягодиц.

Эспираторная одышка может возникнуть при привлечении диафрагмальних мышц или токсичекного действия метотрексата.

Интерстициальный легочной фиброз прогрессирует очень медленно, а диффузный альвеолит может возникнуть остро с развитием прогрессирующей дыхательной недостаточности.

Феномен Рейно чаще возникает при ДМ, антисинтитазном синдроме или системных заболеваниях соединительной ткани.

Антисинтетазний синдром – симптомокомплекс, основными признаками которого является острое начало, интерстициальное поражение легких, лихорадка, симметричный артрит, феномен Рейно, поражение кожи по типу «рука механика», антитела Jo-1, реже – антисинтетазные АТ.

Миозит с «включениями» (inclusion bodi miositis): медленно развивается слабость и атрофия проксимальных и дистальных групп мышц, ассиметричность поражения, нормальная активность КФК, редкое сочетание со СЗСТ и злокачественными новообразованиями. Отсутствуют миозит-специфические и другие АТ. Резистентный к ГКС и другим методам терапии.

В биохимическом анализе крови возможно повышение мышечных ферментов (КФК, АЛТ, АСТ, ЛДГ) – характерно повышение хотя бы одного фермента в разные периоды заболевания. Уровень КФК коррелюет с вираженостью мышечного воспаления. Определение ферментов надо проводить до иголочной ЕМГ.

Иммунологические исследования:

-АНФ-Антинуклеарний фактор возможный при перекрестном синдроме,

-АТ к аминоацилсинтетазе, транспортной РНК

-АТ к Jo-1 – лабораторный маркер антисинтетического синдрома. Инструментальные методы исследования:

1.Електромиография. При миозите с «включениями» оказываются смешанные миопатические и нейропатические изменения. Нормальные показатели исключают ПМ, ДМ.

2.Капиляроскопия возленогтевого ложа – дилятация капиллярных петель (чаще при перекрестном синдроме).

3.Мышечная биопсия.

При ПМ – инфильтрация мононуклеарами в эндомизии, некроз, фагоцитоз мышечных фибрил.

При ДМ – мононуклеарна инфильтрация вокруг фасций и сосудов, признаки васкулита, поражение эндотелиальных клеток; на поздних стадиях – атрофия мышечных фибрил, фиброз, замещение жировой тканью.

При миозите с «включениями» - амилоидогенные вакуоли, большие внутришньоцитоплазматические включения. 4. МРТ виявляеит мышечное воспаление и нарушения метаболизма.

Диагностические критерии ДМ/ПМ: 1. Поражение кожи

- гелиотропний сыпь (пурпурно-красная сыпь на веках);

80

-признак Готрона (пурпурно-красная атрофичная эритема на розгибательных поверхностях суставов кистей);

-эритема на розгибательных поверхностях конечностей (над локтевыми, коленными суставами).

2.Проксимальная мышечная слабость (верхние и нижние конечности, туловище).

3.Повышение уровня КФК, альдолазы крови.

4.Боль в мышцах при пальпации.

5.Миогенные изменения на ЕМГ.

6.Выявление антител Jo-1.

7.Недеструктивный артрит или артралгии.

8.Признаки системного воспаления (лихорадка >370С, СРБ, СОЕ> 20 мм/ч).

9.Изменения в пунктате мышц.

Ревматическая полимиалгия – воспалительное заболевание опорно-двигательного аппарата, которое развивается во второй половине жизни, характеризуется сильными болями (участок шеи, плечевого и тазового пояса), нарушением движения, значительным повышением лабораторных показателей воспаления и появлением ремиссии при назначении небольших доз ГКС. В 15% случаев сочитается с болезнью Хортона (гигантоклеточным височным артереитом). Чаще болеют женщины.

Выделяют:

1.изолированную ревматическую полимиалгию,

2.ревматическую полимиалгию, которая объединяется с гигантоклеточным височным артереитом.

Заболевания развивается остро, полная картина формируется за 2-4 нед. Сильные боли охватывают шею, плечевые и тазобедренные суставы, симметричные, постоянные, усиливаются при движении, уменьшаются в покое. Типичная скованность наиболее выражена утром. Ограничение движений (тяжело причесаться, умыться, одеться, сесть, встать и т.д.). НПВС дают незначительный эффект.

У части больных наблюдается слабовыраженый артрит лучезапястных, коленных, ключично-акромиальных, мелких суставов стоп. Не редко наблюдается припухлость суставов, у некоторых больных – синдром карпального канала в виде онеміння кончиков пальцев, иногда - ладонный фасциит, с формированием сгибательных контрактур. Отмечается лихорадка до 380С и выше. Снижается вес, потеря аппетита, общая слабость, снижение настроения. При выявлении у больного артериита доза ГКС должны быть значительно увеличенная.

Диагностические признаки:

1.Возраст больного в начале заболевания старше 50 лет.

2.Боль минимум в 2-х следующих участках: плечевой, тазовый пояс и шея.

3.Двусторонняя локализация боли в плечевом и тазовом поясе.

4.Преобладание указаной локализации боли во время обострения.

5.Увеличение СОЕ>35 мм/ч.

6.Быстрый и выразительный эффект преднизолона в дозе <15мг/д.

7.Отсутствие признаков РА.

Степень повышения СОЕ, СРБ, СИА и інш. отвечает выразительности болевого синдрома и нарушение движения. Во многих возникает гіпохромна анемия.

Методы лабораторной диагностики

Общий анализ крови чаще умеренную анемию (чаще железодефицитную), лейкопению и лейкцитоз. При РА с синдромом Шегрена, ССД саркондозе может быть эозинофилия, тромбоцитоз. Тромбоцитопения при СКВ и антифосфолипидном синдроме. СОЭ – достоверный критерий активности и тяжести воспалительного процесса. Оценка ее динамики позволяет судить о развитии заболевания и тяжести течения заболевания. Оценку общего анализа мочи рационально проводить с исследованием концентрационной и фильтрационной функцией почек.

Протеинурия – является частым признаком СКВ, ССД, различных форм васкулитов амилоидоза. Нефротический синдром характерен для Люпус-нефрита и амилоидозе. Иногда в моче больных с системными заболеваниями обнаруживается белок Бенс-Джонса, а он может быть при болезни Шегрена, системномном амилоидозе, при мнеломной болезни, хроническом лимфолейкозе макроглобулинемии Вальденстрема

Биохимические методы исследования Диспротеинемия – увеличение глобулиновых белковых фракций сопровождает развитие иммунопатологического

процесса. Повышения содержания α2 –глобулинов определяется степенью активности воспалительного процесса, а увеличение γ –глобулиновой фракции – иммунологмческим сдвигом. Значительная гипергаммаглобулинемия наблюдается при СКВ, синдроме Шегрена, системном РА. Активность процесса характеризируют показатели: фибриногена, серомукоида, сиаловых кислот, нейраминовой кислоты, СРБ и осадочные пробы (сулемовая и тимовая и др.).

Изменение коагулограммы характеризируют нарушение в системе тромбоцитарного гемостаза и сосудистого компонента. Для оценки выраженности некроза скелетных мышц используют концентрацию креатинкиназы (КК), альдолазы и алинотранеферазы.

Найбольший уровень аминотрансфераз иногда наблюдается при СКВ, ревматической полимиалгии. Соотношение Са и фосфора позволяет судить о структурных изменениях в костной ткани: гиперурикимия

диагностически важна при подагрическом артрите. Иммунологически методы

81

Иммунологические методы имеют важные диагностическое значение для диагностики ревматологических заболеваний.

Изучение неспецифического иммунитета включает в себя исследования количества лейкоцитов и моноцитов в сыроватке крови, компонентов комплимента, мононуклеарных фагоцитов, выработку ими противоспалительных цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНО-α, и др.). Увеличение уровня комплимента наблюдается при остром воспалении, а уменьшении при иммунокомплекснных заболеваниях (при СКВ, РА, болезни Бехтерева, васкулитах) - это связано следствии образования иммунных комплексов. Состояние клеточного иммунитета по показателям (РТМЛ) реакция торможении миграции лейкоцитов, (РБТЛ) реакции бласттрансформации лимфоцитов.

Субпопуляция Т-лимфоцитов определяется с помощью моноклональных антител. Для оценки функционального состояния гуморального иммунитета используют количественное определение иммуноглобулинов в плазме крови: (IgG, IgA, IgD, IgM, IgE).

Наиболее частой формой иммунодефицита является IgA – иммунодефицита (что может быть как результат использования некоторых лекарственных препаратов Д-пеницилламина, сульфосалазина).

Ревматоидные факторы – являются аутоантителами к Fc-фрагменту IgG. Для выявления РФ класса М применяют:

1.Реакция Латек-агглютинации с инертными частицами латекса покрытые челевеческис IgВ норм титр 1:20.

2.Реакция Ваалер-Розе с бараними эритроцитами. Норма меньше 1:32.

Волчаночные (LE) клетки. Зрелые нейрофилы фагоцитирующие ядерную субстанцию разрушенных клеток (в цитоплазме этих клеток гематоксилиновые тельца) 5 LE-клеток на 1000 лейкоцитов реакцию положительная.

Антинуклеарные антитела (АНА) семейство аутоантител взаимодействующих с РНК и белками ядра, цитоплазматическими антигенами. Есть:

1.Дающие гомогенное окрашивание связывание с двухспиральной ДНК (характерно с СКВ) ;

2.Периферическое окрашивание (специфично для СКВ);

3.Гранулярное окрашивание (РА с высцеральными проявлениями, СКВ, смешанные заболевания соединительной ткани);

4.Нуклеарное (ядрышковое) встречается при ССД, болезни Шегрена, псориаз, пузырчатка, на фоне беременности, трансплантат против хозяина.

5.Центромерное свечение – при ССД;

6.Цитоплазматическое свечение (при дермато- и полимиозите).

Антитела к ДНК (двухспиральной) специфичны при СКВ. Антитела к гистонам (гистоны-компоненты ядра) СКВ. Антитела к РНП – СКВ, ССД.

Антитела к Sm – антигенус – только СКВ. Антитела к АФЛ –

А) Волчаночные антикоагулянт (ВЛ) – венозные тромбы и артериальне тромбы; Б) Антитела к АКЛ – антифосфолипидный синдром; В) ложноположительная реакция Вассермана.

Антинейрофильная цитоплазматическая антитела (АНЦА) при системных васкулитах. ТАСЛО – титр антистрептолизина О.

ТАСК – титр антистрептокиназы. ТА ДНКазы В.

Циркулирующие иммунны комплексы (ЦИК) пр СКВ, РА, серонегативных спондилоартропатиях.

Исследование синовиальной жидкости. В норме – количество 0,2-2 мл., цвет светло-желтый, прозрачная. При невоспалительных заболеваниях – прозрачная, полупрозрачная. При воспалительных – умерено или интенсивно мутная. В норме осадка нет. При воспалении обрывки клеточных мембран, фибринозные и коллагеновые нити, фрагменты хряща, кристаллы. Муциновый сгусток в норме плотный. При воспалении – рыхлый. Различают три степени вязкости по длине муциновой нити: низкая – 1 см, средняя – 5 см и высокая – свыше 5 см. При невоспалительных заболеваниях сустава - средняя, при воспалительных – низкая.

Цитоз. При невоспалительных заболеваниях суставов общее число клеток до 3·109/л, при воспалительных заболеваниях до 50,0·109/л, в основном полиморфоядерные нейтрофилы до 90 %.

Рагоциты – нейтрофилы фагоцитирующие РФ. При РА рагоцитов до 40 %. Кристалы – ураты при подагре, пирофосфата кальция.

Белок – содержание белка при воспалительных заболеваниях 35-48 г/л (N – 15-20 г/л). РФ – при РА может больше 1:20, 1:40 (N - нет).

Инструментальные методы исследования Рентгенография при заболеваниях суставов дает специфические рентгенологические признаки (остеопороз,

кистовидная перестройка костной ткани). Однако чувствительность метода ранней стадии заболеваний низкая. Более чувствительными методами исследования является (УЗ суставов, и МРТ).