мод3

102

Аминохинолиновые производные гидроксихлорохин по 0,4 г / сут) применяют при хронизации легких форм ВШГ - кожно-суставном синдроме, нефрите с умеренной протеин-и, гематурией.

Прогноз. Всего ВШГ является доброкачественной болезнью. Манифестация ее нередко завершается спонтанной ремиссией или даже выздоровлением за 1-2 недели. 5-летняя выживаемость при ВШГ составляет почти 100%, полное выздоровление в течение первых 2 лет отмечается у 90% заболевших детей и взрослых. Более благоприятное течение Отмечается в случае таких пусковых факторов как инфекции верхних дыхательных путей и прием лекарств.

Тромбоцитопения.

Это группа заболеваний, при которых основным признаком болезни является снижение количества тромбоцитов до уровня ниже 100 ∙ 109 / л. Снижение количества тромбоцитов может быть обусловлено повышенным использованием и образованием в патогенезе тромбоцитопений. Чаще действует механизм повышенного разрушения тромбоцитов в результате появления антитромбоцитарных антител.

Выделяют наследственные и приобретенные формы тромбоцитопений. Первичные тромбоцитопеническая пурпура.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа):

а) аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура (хроническая форма болезни Верльгофа. б) гетероимунна тромбоцитопеническая пурпура (острая форма болезни Верльгофа.

Изоиммунные тромбоцитопеническая пурпура:

а) тромбоцитопеническая пурпура новорожденных как следствие несовместимости плода и матери за тромбоцитарный антигенами; б) тромбоцитопеническая пурпура после переливания крови и тромбоцитарной массы;

Трансимунна тромбоцитопеническая пурпура новорожденных, которые родились от матерей, больных ИТП. Наследственные тромбоцитопеническая пурпура.

Вторичные (симптоматические) тромбоцитопеническая пурпура. Тромбоцитопении, ассоциированные с аутоиммунными заболеваниями:

а) синдром Эванса-Фишера.

б) у больных с неорганоспецифичнимы аутоиммунными заболеваниями (системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др.); в) у больных с органоспецифических аутоиммунными заболеваниями (тиреоидит Хашимото, хронический

диффузный гломерулонефрит и т.п.).

Тромбоцитопеническая пурпура в период разгара инфекционных заболеваний (цитомегалия, краснуха, ветряная оспа, септический эндокардит и др.)

Коагулопатии использования:

а) гемолитический уремический синдром; б) тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (синдром Мошковица.

в) тяжелые формы геморрагического васкулита т.д. Тромбоцитопеническая пурпура при заболеваниях системы крови:

а) гипопластические анемии; б) фолиево-и витамин В12-дефицитные анемии;

в) пароксизмальная ночная гемоглобинурия; г) лейкоз, лимфогранулематоз и другие гемобластозы.

Токсичные тромбоцитопеническая пурпура: а) глистные инвазии; б) отравление;

в) обменные расстройства при уремии, печеночной коме.

Перераспределительные тромбоцитопении при портальной гипертензии и заболеваниях, сопровождающихся спленомегалией.

Тромбоцитопении, обусловленные механической травматизацией кровяных пластинок (при гемангиомах, ангиоматоза т.д.)

Тромбоцитопеническая пурпура при лучевой болезни.

Как видно из классификации, развитие тромбоцитопеническая пурпура обусловлен тремя основными механизмами: повышенное разрушение тромбоцитов, недостаточное их образования и повышенным использованием.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП)

ИТР - первый геморрагический диатез, обусловленный количественной и качественной недостаточностью тромбоцитарного звена гемостаза. Характерными признаками болезни являются: пурпура, экхимозы на теле и слизистой, кровоточивость из слизистых, небольшое число тромбоцитов в периферической крови, нормальный или повышенное количество мегакариоцитов в костном мозге, отсутствие интоксикации и спленомегалия.

Этиология ИТР не установлена. Это подчеркивается в названии болезни - идиопатическая, то есть такая, возникающие без известных факторов.

103

Факторы, предшествующие началу ИТР, могут быть разными: вирусные инфекции, профилактические прививки; введение γ-глобулина, травмы, операции, прием лекарств (бицилин, беллоид, пиперазин), переохлаждение, перегрев на солнце.

Несмотря на единство взглядов всех исследователей аутоиммунным патогенез ИТП, начальные пусковые звена появления антитромбоцитарных антител до конца не выявлены.

Аутоиммунный процесс - синтез антитромбоцитарных антител, как обычно полагают, является причиной резкого сокращения продолжительности жизни тромбоцитов у больных ИТП до нескольких часов при продолжительности их жизни у здоровых детей 7-10 дней.

Кровоточивость у больных тромбоцитопеническая пурпура связана с количественной (тромбоцитопенией) и качественной (тромбоцитопатии) недостаточностью тромбоцитарного звена гемостаза и возникает при снижении тромбоцитов до уровня менее за 50 • 109 / л.

Вследствие тромбоцитопении снижается содержание серотонина, который обеспечивает спазм мелких сосудов, играет определенную роль в развитии кровоточивости при ИТП после небольших травм.

Классификация.

По периодам болезни выделяют:

острый кризис, который по тяжести разделяют на легкую, среднюю и тяжелую. клиническую ремиссию (отсутствие кровоточивости при наличии тромбоцитопении); клинико-гематологической ремиссии.

За ходом болезни выделяют:

острые (продолжающиеся до 6 мес.) хронические ИТР:

средкими рецидивами;

счастыми рецидивами; непрерывно рецидивирующие.

Клиника Характерна повышенная кровоточивость: появление пятнисто-петехиальные сыпи на коже

конечностей и туловища, кровоизлияния на слизистых оболочках. У некоторых больных хронической ИТП за 0,5 года до установления диагноза отмечалась нерезко выраженная повышенная кровоточивость: частые «Синячку», нередко носовые кровотечения, кровоточивость после усовершенствования экстракции зуба, аденоектомии.

Острая пурпура чаще начинается после перенесенных инфекционных болезней и вирусных инфекций: ОРВИ, ангина, остаточные проявления ветряной оспы.

Характерными чертами пурпуры являются:

спонтанность возникновения (чаще по ночам), неадекватность травме; полиморфнисть пурпуры - петехии преимущественно дрибноточкови, кожные и подкожные кровоизлияния -

экхимозы, кровоизлияния в местах инъекций; несимметричность кровоизлияний, но с большей Локализация на коже нижних конечностей (голенях), лобби,

где кожа расположена близко к костям. Не наблюдаются кровоизлияния на коже ладоней, подошв и в волосяных фолликулах.

полихромнисть - оказывается на коже геморрагии разного цвета от красновато-синевы в зеленых и желтых. Размеры экхимозы варьируют от 0,5 до 5 см и больше в диаметре.

Кровотечения из слизистых оболочек - вторая по частоте выявления признак ИТП. Наиболее частыми являются носовые кровотечения, реже кровотечения из десен и редко встречаются желудочно-кишечные кровотечения и гематурия. Желудочно-кишечные кровотечения не сопровождаются болью в животе, при гематурии, которая отмечалась в отдельных случаях, не было признаков гломерулонефрита и кровотечения были кратковременными. Кровотечения при удалении зубов возникают не всегда, начинаются сразу после вмешательства и продолжаются несколько часов, редко - дней.

Меноррагии продолжаются 2-5 недель и купируются медленно. Кровоизлияния во внутренние органы у больных диагностируются редко. Описаны кровоизлияния в сетчатку, стекловидное тело, поджелудочную железу, яичники, внутреннее ухо и другие органы.

Трудным осложнением ИТР является кровоизлияние в головной мозг, который наблюдается у детей по данным разных авторов от 1 до 3%.

Увеличение размеров селезенки не характерно для ИТР. Лишь у детей раннего возраста может пальпуватися селезенка на 1-3 см ниже края реберной дуги. Она бывает увеличенной примерно у 10% больных.

Температура тела у больных ИТП при отсутствии сопутствующих инфекций нормальная. Субфебрильная температура может быть в развитии постгеморагичнои анемии.

Диагностика.

Наиболее характерным признаком ИТП является тромбоцитопения, степень снижение тромбоцитов определяет тяжесть течения болезни. При легких кризисах тромбоцитопения составляет 70-60 • 109 / л, при тяжелых кризисах - меньше чем 30 • 109 / л и часто ниже 10-15 • 109 / л, иногда единичные тромбоциты в мозгу крови. Нарушенные функции тромбоцитов - агрегация, адгезия, реакция высвобождения.

104

Всвязи с наличием кровотечений количество ретикулоцитов часто увеличивается до 2-3%. Для тромбоцитопеническая пурпура характерны положительные эндотелиальные пробы на резистентность стенки капилляров: проба жгута, щипка, баночный, уколочна.

Вкостно-мозговом пунктате увеличена, реже - нормальное количество мегакариоцитов: много молодых форм с круглыми ядрами и синей цитоплазмой, тромбоциты вокруг молодых мегакариоцитов не обнаруживаются или выявляются редко - за быстрого поступления их в кровь, а не нарушение их видшнуровкы. Постоянно увеличено количество эозинофилов и эозинофильных миелоцитов в связи с аутоиммунной реакцией.

Дифференциальная диагностика.

Впервые дни осмотра больного ИТР необходимо дифференцировать с апластической анемией и острым лейкозом. При апластической анемии у периферической крови одновременно с тромбоцитопенией отмечается лейкопения и анемия; в костно-мозговом пунктате поражены все ростки кроветворения, опустошение костного мозга - резкое снижение миелокариоцитив (менише чем 40 • 109 / л). При остром лейкозе часто увеличены периферические лимфоузлы, печень, селезенка. В периферической крови и костном мозге поражения всех ростков кроветворения, бластные метаплазия, отсутствие мегакариоцитов.

Необходимо исключить системная красная волчанка, дебютом которого иногда выступает тромбоцитопеническая пурпура. Исследуется кровь на LE-клетки.

Лечения.

Диета № 5 с виключеннням пряностей, уксуса, консервированных, алергогенних продуктов. Еда должна быть механически щадящих, но с достаточным количеством минеральных солей и витаминов (свежие фрукты, овощи, ягоды).

Лечение должно быть комплексным и предусматривать: купирование геморрагического синдрома, выявление и лечение хронических очагов инфекции, сопутствующих заболеваний, влияние на иммунопатологические процессы, диспансерное наблюдение, рекомендации для предотвращения рецидива болезни детям, находящихся в состоянии ремиссии.

К терапии, направленной на купирование геморрагического синдрома, принадлежит местная терапия при носовых, десневых, желудочно-кишечных и маточных кровотечениях в сочетании с внутривенным введением преднизолона в дозе 2-3 мг / кг коротким курсом. При носовых кровотечениях в носовые ходы закапывать раствор тромбина (20 мг в ампуле) и адроксону 0,025% -2 мл, растворенных в 50 мл 5% раствора ε-аминокапроновой кислоты по 3-5 капель в каждую ноздрю каждые 3-5 мин. Тампоны с указанным раствором в передней носовой ход дежурят с тампонами с 1-5% раствором феракрилу, гемостатическое губкой, фибриновых пленкой.

При желудочно-кишечных кровотечениях рекомендуется охлаждения механически и химически щадящих еда - стол 5а; охлажденный раствор ε-аминокапроновой кислоты с адроксоном, тромбином по 1 чайной - столовой ложке 4-6 раз в сутки, Винилин по 1 чайной ложке 3-4 раза в сутки , Ланзап в дозе 30 мг в сутки.

При маточных кровотечениях применяются средства, усиливающие сократительную способность матки: прегнин по 0,01 х2 раза в сутки под язык и др. При доказанном нарушении гормонального фона назначают эстрогенные препараты: фоликулин в дозе 5-10000 ЭД, синестрол по 2 мл 0,1% раствора внутримышечно. Назначение гормональных препаратов должно контролироваться гинекологом.

Для внутреннего приема назначают ингибиторы фибринолиза, протекторы сосудистой стенки, стабилизаторы биологических мембран: лития карбонат, рибоксин, Дицинон, АТФ из жженой магнезией. Аминокапроновая кислота вызывает повышение резистентности сосудистой стенки, стимулирует адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов.

А. Ф. Федоров (1982) предложил нижеприведенную схему преднизолонотерапии для больных ИТП: 7 дней назначают преднизолон в дозе 2 мг / кг / сут с прекращением назначения всего дозы; повтор курса через 5 дней в дозе 3 мг / кг / сут . При отсутствии стойкого эффекта после 3 курсов преднизолонотерапии автор проводил спленэктомии.

При лечении ИТП используют и большие дозы метилпреднизолона - пульс-терапия метилпреднизолоном (метипред, урбазан) в дозе 20 мг / кг / сут внутривенно 3 дня подряд. Преднизолон вводится с учетом суточного ритма секреции адренокортикотропного гормона гипофиза и кортикостероидами надпочечников в первую половину дня с интервалом в 3:00 Последний введение не позднее 16 часов.

Тромбоцитопатии.

Термин "тромбоцитопатии" объединяет все виды качественной неполноценности тромбоцитов при нормальной или субнормальний их количества (рекомендации комитета экспертов ВОЗ, 1969). Выделяют наследственные и приобретенные тромбоцитопатии.

Наследственные тромбоцитопатии - наиболее распространенный генетически обусловленный дефект гемостаза, оказывается у 60-80% детей с рецидивирующей кровоточивостью сосудисто-тромбоцитарного типа. Распространенность тромбоцитопатий не установлена, но иона мнение, что их можно диагностировать у 5-10% населения.

У больных, имеющих наследственную тромбоцитопатии, эпизоды повышенной кровоточивости возникают под воздействием факторов внешней среды (вирусные и другие инфекционные заболевания, прием аспирина, травмы, вакцинации, физиотерапевтические процедуры, избыточная инсоляция, дисбактериозы). Кровоточивость более выражена течение висняно-летнего периода и осеннего сезона года.

105

Выделяют такие наиболее распространенные варианты наследственных тромбоцитопатий: тромбастения, атромбия, тромбоцитопатии результате нарушений механизма реакций высвобождения тромбоцитов (РВД), болезнь Бернара-Сулье, - вторичные тромбоцитопатии при наследственных нарушениях плазменной звена гемостаза - болезнь Виллебранда, афибриногенемия.

Наследственные формы згруповуються по типам дисфункций, морфологическими и биохимическими нарушениями тромбоцитов.

Тромбоцитопатии могут иметь ход с более или менее выраженной тромбоцитопенией, а также со снижением активности фактора из этих клеток. Оба эти нарушения отмечаются в диагнозе.

Критерии диагностики тромбоцитопатии.

1.К тромбоцитопатий относят все те формы, при которых выявляются стабильные (в том числе генетически обусловленные) функциональные, морфологические и биохимические нарушения тромбоцитов, которые не исчезают при нормализации их количества в крови.

2.Для тромбоцитопатий характерна несоответствие выраженности геморрагического синдрома степени тромбоцитопении. Кровоточивость часто предупреждает последний и не исчезает при повышении содержания тромбоцитов в крови до нормального и субнормального уровня.

3.Генетически обусловленные формы патологии тромбоцитов в подавляющем большинстве случаев относятся

ктромбоцитопатий, особенно, если они имеют наличие с другими наследственными дефектами-альбинизм, дисплазия соединительной ткани, аномалиями других клеток крови, ферментопатии.

4.Если у той или иной категории больных качественный дефект тромбоцитов непостийений и исчезает после ликвидации тромбоцитопении, то такую тромбоцитопению следует рассматривать как вторичное нарушение.

Клиника.

Характерные проявления кровотечения сосудисто-тромбоцитарного типа: кровоизлияния в кожу (в виде петехий) и подкожно-жировую клетчатку (экхимозы).

Кровоточивость слизистых оболочек носа, рта, мочеполовых путей, посттравматические и послеоперационные кровотечи.Типовим следует учитывать наличие кровотечения и кожных геморрагии. Тяжесть кровотечения широко варьирует от одного геморрагического эпизода к другому. С возрастом степень кровотечения уменьшается, чаще выражена кровоточивость наблюдается с тромбастениею, болезнью Виллебранда.

Развитие кровотечения при наследственных тромбоцитопатии является следствием комбинированного дефекта гемостаза, который формируется при взаимодействии экзо-и эндогенных факторов.

Вероятность кровотечения возрастает при соединенном применении несколько тромбоцитарный ингибиторов, например, ацетилсалициловой кислоты и карбеницилин. Острые и хронические инфекционно-воспалительные заболевания, авитаминозы, дисбактериозы, ацидоз вызывают различные метаболические сдвиги в системе антиоксидантов, они также способствуют выявлению наследственного дефекта тромбоцитов в виде кровоточивости. Кровотечение спровоцирована действием различных факторов, возникает независимо от времени суток, спонтанно, чаще ночью, частота обострений выше в весенний и осенний период года. Время проявления первых признаков заболевания может быть различным, но чаще они проявляются в дошкольном и школьном возрасте. Локализация кровотечения зависит от варианта тромбоцитопатии. Гематурия и маточные кровотечения чаще выявляются при тромбоцитопатии результате нарушения механизма реакции высвобождения тромбоцитов. У больных с носовыми кровотечениями замечено высокую частоту аномалий сосудистых сплетений слизистой оболочки носа.

Диагностика.

Диагностика тромбоцитопатий включает 2 этапа. Первый - установление типа кровотечения на основе эндотелиальных проб, учитывая, лабораторных тестов первичного гемостаза (количество тромбоцитов, время кровотечения, адгезивность тромбоцитов). Второй этап - локализация дефекта первичного гемостаза на основе изучения агрегации тромбоцитов и ретракции кровяного сгустка.

В анамнезе обращают внимание на наличие спонтанной рецидивирующей кровотечения в хронологическом аспекте. При осмотре документируют асимметричные кожные геморрагии разных размеров на разных стадиях развития. Выявляются положительные эндотелиальные тесты. Виявлеться снижение адгезивных тромбоцитов при всех вариантах тромбоцитопатии в период геморрагического кризис, однако наиболее значительным (10%) оно есть при болезни Виллебранда и Бернара-Сулье. Количество тромбоцитов у больных тромбоцитопатии определяется в интервалах нормальных значений 150-380 • 109 / л. Следует помнить, что наличие геморрагий при количестве тромбоцитов более 70 • 109 / л свидетельствует об их качественный дефект. При ряде тромбоцитопатий кровоточивость сохраняется и в период нормализации количества тромбоцитов.

Для идентификации тромбоцитарного дефекта необходимо изучать агрегацию, индуцированную агрегантамы разных классов (коллаген, ристоцитин, адреналин, тромбин, арахидоновая кислота).

После определения типа тромбоцитопатии необходимо выявить, является ли она первичной (наследственной) или вторичной.

Для этого составляют родословные всех родственников I степени родства, а также II и III степени, у которых наблюдалась кровотечение. Сопоставляя полученные данные обращают внимание на принципиальную идентичность функционального дефекта тромбоцитов у пробандов и родственников, но выраженность дефекта может быть разной. Следующим этапом является установление типа наследования.

106

Для большинства тромбоцитопатий (атромбия, болезнь Виллебранда) документирован аутосомнодоминантный тип наследования, для тромбастении - с одинаковой частотой доминантный и рецисивний.

С учетом рекомендаций комитета ВОЗ при установлении диагноза тромбоцитопатии необходимо указывать количество тромбоцитов (нормальное, пидвищина, снижена), генез аномалии (наследственный, приобретенный, не выяснен), размер пластинок (нормальный, пониженный, повышенный), дефект внутренний (плазменный) или внешний (тромбоцитарный), а также результаты изучения функциональной активности тромбоцитов.

Наследственные тромбоцитопатии

Наследственная геморрагическая тромбодистрофия (макроцитарной тромбодистрофия Бернара-Сулье.

Заболевание впервые описано как самостоятельная нозологическая форма в 1948г. (I. Bernard and P. Soulier. Наследственность аутосомно-рецисивна. Для этого синдрома характерны большие размеры и патологическая форма тромбоцитов вследствие их первичной аномалии, увеличение времени кровотечения при нормальном или чаще пониженном количестве тромбоцитов, реже низшей за 100 • 109 / л. Количество мегакариоцитов в костном мозге нормальная. Адгезия, агрегация тромбоцитов снижена. Ретракция кровяного сгустка, уровень плазменных факторов системы свертывания крови нормальный.

Патогенез при данном синдроме - наследственно обусловленный дефект мембран тромбоцитов. У них снижен специфический гликопротеин, который реагирует в норме с фактором VIII и ристоцетином. Отсутствие адсорбции этого гликопротеина в комплексе с фактором Виллебранда объясняет низкую адгезивные способность пластинок и агрегацию с ристоцетином.

Для этой аномалии является характерным сокращение продолжительности жизни тромбоцитов, тромбоцитопения, нарушение связывания плазменных факторов крови.

Клиника. Геморрагический синдром варьирует от легкого до тяжелой степени. Проявляется в первые месяцы жизни в виде пурпуры, ясневих, желудочно-кишечных кровотечений, кровоизлияний во внутренние органы, до 1-го года - носовые кровотечения. Связи между выраженностью тромбоцитопении и кровоточивостью нет.

Лечения. В период кровотечения показанными является гемотрансфузия тромбоцитарной массы. Лечение такое же, как и при других наследственных тромбоцитопениях. После спленэктомии повышается количество тромбоцитов, но не уменьшается кровоточивость.

Синдром "серых" тромбоцитов.

Впервые был описан в 1971 году (G. Racuglia. Характерная кровоточивость с раннего детства: петехии в периоде новорожденности, в дальнейшем экхимозы, носовые кровотечения, сильные боли в суставах. Количество тромбоцитов уменьшено (25 • 109/л-150 • 109 / л). Тромбоциты и мегакариоциты больших размеров, иногда без зернистости и они отличаются специфическим сероватым цветом. Вследствие аномалии рецепторного аппарата отсутствуют, или резко снижены α-гранулы, замедленная реакция на тромбин.

Наследственность болезни аутосомно-рецисивна. Симптомов повышенной кровотечения и аномалий у родственников I степени не отмечается. В лечении ГКС дают кратковременный эффект, повышая количество тромбоцитов.

Дезагрегацийна тромбоцитопатии Мея-Хетлиня.

При этом заболевании умеренная кровоточивость: петехии, экхимозы, носовая кровоточивость появляется у детей школьного возраста. При данной аномалии в нейтрофильных лейкоцитах и моноцитах появляются тельца Деле (голубые включения 0,2-0,8 мкм в цитоплазме), считают, что это фагоцитированными тромбоциты (F. Oski et all, 1962). Количество тромбоцитов повышена, диаметр более 4 мкм в 80-90% случаев, количество тромбоцитов 80-120 • 109 / л. Тромбоцитопоез в костном мозге не нарушен, продолжительность жизни аутологичных тромбоцитов снижена, геммологический нормальная.

Положительные эндотелиальные пробы при развитии выраженной тромбоцитопении: проба Дюке повышается, снижается ретракция кровяного сгустка.

Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. Геморрагический синдром в большинстве случаев отсутствует или маловыраженное. В большей степени он коррелирует с тромбоцитопенией. Прогноз благоприятный.

Синдром Вискота-Олдрича.

Впервые заболевание описано в трех братьев A. Wiskott в 1973 году, страдающих тромбоцитопеническая пурпура с экземой, частыми инфекционными заболеваниями и была расценена как семейная форма болезни Верльгофа, которая относится к смешанным тромбоцитарный нарушений.

Данный синдром наследуется по рецисивним типу, зицепленим с Х-хромосомой, затем он был назван синдромом Вискота-Олдрича. Частота развития данного синдрома 3,6-5,7 на 100 000 новорожденных (Perry G. et all, 1980). Болеют только мальчики. Проявляется болезнь с первых недель жизни: могут быть либо симптомы повышенной кровоточивости, или экзема, или частые инфекции. В первые месяцы отмечается клиническая триада симптомов. При длительном течении заболевания: гипотрофия, диарея с кровью, петехии и экхимозы гематомы, продолжалась кровотечение после незначительных травм, генерализованная экзема, гнойные заболевания. Большинство больных погибают в раннем возрасте, единицы доживают до 7-9 лет.

В анализе крови - тромбоцитопения, анемия, лейкоцитоз, эозинофилия, лимфопения, ускоренное СОЭ. Тромбоциты маленькие (диаметр менее 2 мкм), снижение или отсутствие α-гранул, цельных гранул, митохондрий.

107

Причина кровотечения - в пидвищении деструкции тромбоцитов, нарушении адгезии, агрегации, реакции высвобождения АДФ: фактора 3. Повышенная чувствительность к инфекциям связана с недостаточностью как гуморального, так и клеточного звена иммунитета.

Лечение больных с синдромом Вискота-Олдрича сложная задача. Применение глюкокортикостероидив малоэффективно, спленэктомия приводит к имунологичноу недостаточность.

Назначаются антибиотики, γ-глобулин, гемо и плазмотрансфузии, переливание тромбоцитарной массы. Стойкий положительный эффект дает трансплантация костного мозга. Прогноз неблагоприятный.

Приобретенные тромбоцитопатии.

Дисфункция тромбоцитов, связанная с лекарственными или токсичными воздействиями.

1. По доминирующим эффектом лекарственные воздействия подразделяют на группы (Packhat M, 1980, Vermy len

Y., 1980):

а) ингибиторы фосфолипаз - перешкожають образованию арахидоновой кислоты и ингибируют коллаген, АДФ и адреналин-агрегацию (типичный представитель - хинидин.

б) ингибиторы циклооксигеназы - в эту группу входят практически все нестероидные противовоспалительные препараты (ацетилсалициловая кислота, индометацин, бруфен); механизм влияния аспирина и нестероидных противовоспалительных препаратов связан с ацетилируванням оболочки клетки и циклооксигеназы;

в) ингибиторы тромбоксан-синтетазы нарушают синтез тромбоксана А2, но не влияют на синтез простациклина в сосудистом эндотелии (простациклин и его аналоги, имдирол, никотиновую кислоту).

2. Препараты, повышающие в тромбоцитах уровень АМФ. К этой группе относятся препараты: а) стимуляторы аденилатциклазы (простациклин, простагландин Е)

б) ингибиторы фосфодиэстеразы, которые предупреждают деградацию АМФ. (Дипридомол, трентал, эуфиллин, папаверин).

в) препараты, стимулирующие синтез простациклина, его высвобождение из эндотелия сосудов (никотиновая кислота, вазопрессин).

3. Препараты, которые нарушают транспорт ионов кальция (изоптин, коринфарфуросемид. Они существенно нарушают адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов.

Большие дозы пенициллина (выше 20 млн МЕ) вызывают не только нарушение функции тромбоцитов, но и кровоточивость. Слабым ингибирующие действием на функцию тромбоцитов обладают противосклеротический препараты.

Таким образом, кровоточивость при приобретенных тромбоцитопатии имеет сосудисто-тромбоцитарный тип, заболевание имеет нетяжелое течение. Вместе с тем большинство больных с кровоточивостью легкой степени микроциркуляторного типа с носовыми кровоточивости, незначительными экхимозы и петехии имеют тромбоцитопатии.

Лечение. Лечение преследует две основные цели: купировать геморрагический кризисов и предупредить рецидив кровотечения.

Комплекс мероприятий по остановке кровотечения включает местную и общую гемостатическое терапию.

При носовом кровотечении (3% раствор перикису водорода, растворы тромбина и адроксону в аминокапроновая кислота, раствор масла чайного дерева 1,5 • 2%, облепиховое масло, миндальная, абрикосовая.

При желудочно-кишечных кровотечениях - per os раствор тромбина, андроксону, ε-аминокапроновой кислоты, Ланзап в дозе.

При маточных кровотечениях показаны препараты, которые усиливают сократительную свойство матки (прегнин 0,01 х 2р/добу), препараты гормонального гемостаза (эстрогены, синтетические эстрогенные-гестагенный препараты), чаще используют фоликулин, синестрол. Препараты общей гемостатическое терапии направлены на стимуляцию неповрежденных компенсаторных механизмов гемостаза и включают ингибиторы фибринолиза, протекторы сосудистой стенки, стимуляторы внутриклеточных биоэнергетических процессов, стабилизаторы биологических мембран.

Аминокапроновая кислота стимулирует адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов, повышает резистентность сосудистой стенки, обладает гемостатическое действием, ограничивает фибринолиз, активирует фактор XII и каликреиновий мост между факторами XII и VII. Назначение ε-аминокапроновой кислоты показано при всех формах тромбоцитопатии.

Дицинон (етамзилат натрия) - нестероидный синтетический препарат, который ингибирует тормозящее действие простациклина на тромбоциты. Для уменьшения кровоточивости назначают внутривенно по 2-4 мл 12,5% раствора, затем 0,05 - новорожденным, в 0,25-0,5 (1-2 табл.) 3-4 раза в сутки детям старшего возраста.

Гемостатические эффектом, как при местном, так и при введении, обладает моносемикарбазон адренохрому (афоксон, хромафен, адреноксил. Препарат стимулирует гемостатическое функцию тромбоцитов и улучшает микроциркуляторных гемостаз (способствует купированню паренхиматозных кровотечений, кровотечений из слизистых оболочек) и одновременно активирует процесс свертывания крови, не ингибирует фибринолиз. Курс терапии - 1-2 недели.

Применяют также мембраностабилизаторы (АТФ, магнезия). АТФ вводят по 1 мл 1% раствора внутримышечно. Одновременно per os назначают паленой магнезию по 0,15-0,5 г на прием каждые 6-8 часов.

108

Продолжительность курсов не менее 2-3 недели. Механизм действия АТФ связан со способностью препарата связываться с клеточной мембраной. Одновременное применение АТФ жженой магнезией способствует нормальному функционированию Са, Mg-АТФазы и повышают сократимость актиномиозинового аппарата тромбоцитов.

Карбонат лития применяют как более современный мембраноактивний препарат. С первых суток терапии назначают препарат в дозе 100-300 мг (суточную дозу разделяют на 2-3 приема.

Эффект лития связан с активацией тромбоцитопоезу и нейтрофилопоезу, главным образом в результате воздействия на полипотентной и другие гемопоэтические клетки. Кроме того ионы лития ингибируют системы К-Na- АТФазы и аденитциклазу. Рекомендуется прием пантотената кальция в разовой дозе 0,05-0,2 г в зависимости от возраста 3-4 раза в день.

Положительным эффектом на функцию тромбоцитов также обладают рибоксин, антагонисты брадикинина. Учитывая роль многочисленных внешних факторов в развитии кровоточивости при тромбоцитопатии, особое

внимание следует уделять режиму, диете, индивидуальному подбору препаратов для лечения сопутствующих заболеваний, а также. Терапии.

Из пищевого рациона исключаются блюда, содержащие уксус и продукты домашнего консервирования с применением салицилатов, пряностей (лук, чеснок, майонез). Витамин В6 противопоказан, поскольку ингибирует функцию тромбоцитов. Диета должна быть пополнена витаминами (фрукты, овощи, ягоды). В весенне-зимний период показано назначение витаминов А1, В15, С, Р, В5 в терапевтических дозах.

Диспансеризация. Больные с наследственными тромбоцитопатии подлежат постоянному диспансерному наблюдению гематолога.

Больным с тромбоцитопатии противопоказано применение таких лекарственных препаратов: нестероидные противовоспалительные. Особенно аспирин, вазодилататоры, сульфаниламиды. Карбеницилин, антиагреганты, снотворные, аминазин, гемодез, реополиглюкин, нитрофуринови препараты.

При наличии геморрагического синдрома рекомендуют противорецидивное курсы препаратов, которые улучшают адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов, фитотерапию (рябина, крапива, зверобой, шиповник, лист и ягоды клубники, водяной перец).

Санация очагов хронической инфекции, терапия гельминтозов, дисбиозов. Противопоказаны физиопроцедуры. Группа физического воспитания при легких формах - основная, при среднетяжелого - подготовительная.

Основная литература

1.Nelson textbook 18th Edition by Robert M. Kliegman, MD, Richard E. Behrman, MD, Hal B. Jenson, MD and Bonita F.

Stanton, MD. Издательство: SAUNDERS

2.Запорожан В.Н. Дифференциальная диагностика внутренних болезней, Учебное пособие, Одесса, -2002, 360с.

3.Балаболкин М.И. Эндокринология. М.: Медицина, 1989. - 416 с.

4.Майданник В.Г., Майданник И.В. Справочник современных лекарственных средств .- М.: АСТ; Харьков: Фолио,

2005.-1024 с.

5.Москаленко В.Ф., Волосовец О.П., Яворовский О.П., Булах И.Е., Остапик Л.И., Палиенко И.А., Мруга М.Р. (Ред.) Шаг 2. Общая врачебная подготовка. Часть 2. Педиатрия, акушерство и гинекология, гигиена. -Киев: Nova Knyha

Publ, 2005.-404с.

6.Приказы Минздрава Украины «Об усовершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи детям в Украине», «Об усовершенствовании организации медицинской помощи детям подросткового возраста», и по протоколам по специальностям «педиатрия» и др. МОЗ Украины. - Киев, 2005 г. - 414 с.

7.Резник Б.Я., Зубаренко А.В. Практическая гематология. - К.: Здоровье, 1989. - 400 с.

109

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И.Пирогова

«УТВЕРЖДЕНО»

на методическом заседании кафедры внутренней медицины № 1

Заведующий кафедрой профессор ________ Станиславчук Н.А.

«____»___________________2010 р.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию

Методические рекомендации составлены соответственно образовательно-квалификационных характеристик и образовательно-профессиональных программ подготовки специалистов, которые утверждены Приказом МОН Украины от 16.05.2003 г. № 239 и экспериментально учебного плана, который разработан на принципах Европейской кредитно-модульной системы и утвержден Приказом МОЗ Украины от 31.01.2005 г. № 52

Винница – 2010

110

І. Актуальность проблемы. Остеоартроз является самым распространенным ревматическим заболеванием. На него приходится около 75% всех ревматологических больных. Распространенность его разная в разных возрастных группах. Рентгенологические признаки остеоартроза находят у 80% людей старше 55 лет и у 10% обследованных в возрасте от 15 до 24 лет. Женщины болеют чаще мужчин, однако среди людей младше 45 лет распространенность не зависит от пола, тогда как после 45 лет женщины болеют вдвое чаще.

Этим заболеванием страдает более 20% населения Земли. Постарение населения Украины – определяющий фактор увеличения числа больных остеоартрозом.

Рентгенологические признаки остеоартроза появляются даже у полностью здоровых людей. Остеоартроз становится болезнью только после появления клинических симптомов.

ІІ. Учебные цели:

Студент должен знать:

-определение остеоартроза;

-что лежит в основе этиологии и патогенеза остеоартроза;

-главные структурные компоненты хряща;

-субклеточные сдвиги, происходящие в хряще при остеоартрозе;

-основные причины, приводящие к потере хрящами протеогликанов;

-роль воспаления в патогенезе остеоартроза;

-факторы риска развития остеоартроза;

-морфологические изменения в суставах;

-классификацию остеоартроза;

-клинические признаки остеоартроза

-дифференциальную диагностику остеоартроза

-критерии диагноза остеоартроза

-критерии постановки диагноза коксартроза, гонартроза, остеоартроза межфаланговых суставов кистей

-лечение остеоартроза

-прогноз, ВТЕ

Студент должен уметь:

-провести дифференциальную диагностику остеоартроза с артритами;

-составить схему обследования больного с остеоартрозом;

-определиться с показаниями к хирургическому лечению;

-назначить лечение больным с остеоартрозом;

-определить прогноз заболевания;

-составить схему первичной и вторичной профилактики остеоартроза.

ІІІ. Содержание темы:

Остеоартроз (ОА) – хроническое прогрессирующее заболевание суставов, характеризующееся дегенерацией суставного хряща, ремоделированием и склерозом субхондральной кости, формированием субхондральных костных кист и краевых остеофитов.

Всвязи с возникновением воспалительных изменений в хряще, вторичного реактивного синовиита это заболевание именуют остеоартритом.

Основа этиологии и патогенеза ОА.

Речь идет о дисбалансе между нагрузкой на сустав, суставные поверхности и компенсаторными возможностями. Чрезмерная нагрузка имеет место при избыточном весе, некоторых профессиях, связанных с переносом тяжестей, травме, занятиях спортом, вибрации. К перегрузке хрящей приводят аномалии скелета вследствие нарушения конгруэнтности поверхностей. На их состояние влияют генетические, эндокринные, метаболические, микроциркуляционные и другие нарушения.

Нормальное состояние хряща зависит от равновесия анаболических и катаболических процессов, продукции ферментов (коллагеназы, протеаз), способных вызывать хондролизис.

Главные структурные компоненты хряща.

Главными компонентами хряща являются:

- клетки-хондроциты (занимают 1—10 % объема хряща);

- внеклеточное межуточное вещество (матрикс), включающее в себя коллаген II типа, сульфатированные протеогликаны, содержащие гликопротеины, гликозаминогликаны (ГАГ) и гиалуроновую кислоту;

- коллагеновые волокна, окружающие со всех сторон хондроциты и переплетенные с сетью агрегатов ГАГ; - вода, составляющая 70—75 % веса хряща.

Регуляцию водного баланса в хряще осуществляют протеогликаны. Характерная структура хряща позволяет ему после сжатия восстанавливать цитоархитектуру.

Изменения, происходящие с хрящом при остеоартрозе.

На ранних стадиях ОА наблюдаются увеличение содержания воды в хрящевой ткани, набухание суставного хряща, разволокнение коллагенового каркаса, повышение синтеза протеогликанов при одновременном высвобождении из поврежденных клеток различных ферментов, разрушающих матрикс. В дальнейшем преобладает разрушение протеогликанов ферментами (протеазами). Уменьшаются гидратация хряща, количество протеогликанов (теряется до 40—50 %), упругость. Суставной хрящ истончается и размягчается, суставная щель при этом суживается, развиваются трещины и фрагментация хряща. Хондроциты, синтезирующие протеогликаны и коллаген, в значительной мере компенсируют указанные негативные изменения. Однако они и сами по мере прогрессирования болезни вовлекаются в дистрофический процесс, и поэтому полное восстановление произошедших патологических изменений становится

111

невозможным. Ткань хряща разволокняется, обнажается кость, нагрузка на которую резко возрастает. В результате перестройки и гипертрофии костной ткани (в условиях повышенной нагрузки) развиваются субхондральный остеосклероз и остеофитоз. Синовиальная жидкость проникает в обнажившуюся кость, что приводит к развитию субхондральных кист.

Субклеточные сдвиги, происходящие в хряще при ОА.

В хряще при ОА происходят следующие процессы:

-снижается синтез нормального коллагена и протеогликанов, продуцируемые хондроцитами протеогликаны не способны к агрегации;

-вместо коллагена II типа хондроциты вырабатывают I, IX, X типы, не образующие фибриллы;

-хондроциты, клетки синовия и субхондральной кости вырабатывают в избытке провоспалительные цитокины — ИЛ-1, ФНО-ά;

-ведущую роль в возникающем воспалении играет ИЛ-1, влияющий на уровень

оксида азота и металлопротеиназ: концентрация в хряще металлопротеиназ увеличивается, в то же время содержание их ингибитора увеличивается в незначительной степени;

-хондроциты экспрессируют ЦОГ-2 — провоспалительный фермент, определяющий интенсивность воспаления;

-полная репарация хряща в этих условиях не совершается, он разволокняется, появляются эрозии, трещины, обнажается поверхность кости.

Основные причины, приводящие к потере хрящами протеогликанов.

К причинам, приводящим к потере хряща, относят:

чрезмерную нагрузку, сопровождающуюся повышенным выходом протеогликанов из хряща в результате образования трещин;

нарушение синтеза протеогликанов или повышенное разрушение их лизосомальными протеолитическими ферментами;

микроциркуляционные нарушения в субхондральном участке кости;

неконгруэнтность суставных поверхностей в результате аномалий развития, нарушений статики;

нарушение функции мышц и связочного аппарата;

нейроэндокринные и метаболические нарушения;

генетическую склонность;

иммунные нарушения (обнаруживаются антитела к антигенам клеток хряща), освобождение нейтрофилами лизосомальных ферментов (после поглощения частиц хрящевой ткани, кристаллов холестерина, гидроксиапатитов, гидрофосфата кальция).

Роль воспаления в патогенезе остеоартроза.

Овоспалении свидетельствуют:

Наличие ассоциации между прогрессированием остеоартроза и стойко повышенной концентрацией в крови СРБ;

увеличение экспрессии онкопротеинов и регулятора синтеза провоспалительных медиаторов – NF –кВ;

инфильтрация синовиальной оболочки сустава мононуклеарами подобно аналогичному процессу при ревматоидном артрите;

хороший клинический эффект применения ГК и метаболитов хряща (хондроитина сульфата, глюкозамина сульфата), ингибирующих синтез провоспалительных цитокинов.

При остеоартрозе имеют место нарушение обмена хрящевой ткани, превалирование катаболических процессов над анаболическими. Нарушение функционирования хондроцитов сопровождается изменением продукции цитокинов и ферментов (табл. 1).

Таблица 1. Нарушение функционирования хондроцитов

Факторы риска развития ОА

-Наследственность (особенно это касается дистальных межфаланговых суставов);

-нарушение механики сустава (к примеру, варусная или вальгусная деформации коленного сустава);

-возраст;

-травма сустава;