мод3

162

большинство хронических гастроэнтерологических заболеваний с синдромом хронической абдоминальной боли сопровождается различными нейропсихическими отклонениями, чаще всего депрессией.

Таким образом, хроническая абдоминальная боль — это сложный синдром, целый комплекс местных,

неврологических, нейропсихических и других признаков, отражающих серьезное заболевание всего организма, сопровождающийся резким ухудшением качества жизни и требующий многонаправленной коррекции.

Этиологическая классификация абдоминальных болей (АБ) представлена ниже.

Этиология абдоминальных болей

Интраабдоминальные причины

Генерализованный перитонит, развившийся в результате перфорации полого органа, внематочной беременности или первичный (бактериальный и небактериальный); периодическая болезнь

Воспаление определенных органов: аппендицит, холецистит, пептические язвы, дивертикулит, гастроэнтерит, панкреатит, воспаление органов малого таза, колит язвенный или инфекционный, региональный энтерит, пиелонефрит, гепатит, эндометрит, лимфаденит

Обструкция полого органа: интестинальная, билиарная, мочевыводящих путей, маточная, аорты

Ишемические нарушения: мезентериальная ишемия, инфаркты кишечника, селезенки, печени, перекруты органов (желчного пузыря, яичников и др.)

Другие: синдром раздраженного кишечника, ретроперитонеальные опухоли, истерия, синдром Мюнхаузена, отмена наркотиков.

Экстраабдоминальные причины

Заболевания органов грудной полости (пневмония, ишемия миокарда, заболевания пищевода)

Неврогенные (herpes zoster, заболевания позвоночника, сифилис)

Метаболические нарушения (сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность, токсический зоб, уремия, порфирия)

Воздействие токсинов: укусы насекомых, отравление ядами.

Абдоминальные боли также могут быть:

-органическими;

-функциональными.

По механизму возникновения боли в брюшной полости подразделяют на:

-висцеральные,

-париетальные (перитонеальные, соматические),

-отраженные (иррадиирующие);

-психогенные.

Согласно рекомендациям IASP (International Association of the Study of Pain), при выяснении жалоб необходимо уточнить пять характеристик боли: локализацию, пораженные системы, временные характеристики, интенсивность и время с момента начала боли, этиологию.

Для сбора наиболее важных данных анамнеза при боли в животе IASP рекомендует алгоритм PQRST:

Р – факторы, облегчающие (palliate) или усиливающие (provoke) боль в животе, например, если боль уменьшается после дефекации, можно предположить заболевание толстого кишечника;

Q – качественные (qualities) характеристики боли (например жгучая, острая, схваткообразная);

R – иррадиация (radiation) боли, например при заболеваниях жесчевыводящих путей боль иррадиирует в область правой лопатки, при заболеваниях ПЖ – в спину, поддиафрагмальные боли могут иррадиировать в плечо;

S – интенсивность (severity) боли;

Т– факторы времени (temporal), например продолжительность боли, постоянная боль или преходящая, связана

седой или дефекацией.

На практике в каждом случае боли в брюшной полости необходимо выяснить целый ряд ее особенностей и характеристик:

-локализацию боли, а если она распространенная, то необходимо уточнить локализацию максимально интенсивной боли;

-течение болевого синдрома – боль постоянная, периодическая, в виде приступов и др.; продолжительность боли – короткие периоды, мгновенная, длительная; частота возникновения;

-возникла ли боль впервые или были болевые эпизоды в прошлом, их характеристика;

-интенсивность боли;

-характер боли: колющая, жгучая, давящая, ноющая, раздирающая, тупая, острая и т.д.;

-причина возникновения боли – есть ли связь с приемом пищи по времени и в зависимости от характера пищи (горячей, холодной, острой, соленой, копченой, грубой и др.).

В зависимости от связи боли по времени с приемом пищи различают ранние боли (через 5-20 минут после еды); поздние боли (через 1,5-3 часа после еды); голодные боли, которые уменьшаются после приема пищи. Чаще считают, что голодные ночные боли характерны только для пептической язвы. Однако такие боли возможны при заболеваниях ПЖ вследствие панкреатической недостаточности с низкой продукцией бикарбонатов, из-за чего недостаточно нейтрализуется кислота, поступающая с химусом из желудка. Кроме того, голодные боли возможны при билиарной

163

колике, гипокинетической дисфункции желчного пузыря (ЖП) (из-за растяжения его стенок при переполнении в случае больших перерывов между приемами пищи). Описывают даже голодные боли при гинекологической патологии. Ночные боли подозрительны на наличие органического и, даже злокачественного заболевания (например, рака ПЖ), тогда как отсутствие болей ночью и даже выраженная боль, но в дневное время, более характерны функциональных заболеваний;

-связь боли с другими факторами – с положением тела, его сотрясением, физической нагрузкой, работой в наклонном положении, прыжками (связь боли с наклонным положением тела характерна для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), диафрагмальной грыжи; связь боли с сотрясением тела, прыжками характерна для ЖКБ, спаечной болезни, перихолецистита, перигастрита и т.д.); необходимо выяснить не связана ли боль с кашлем, дыханием, глубоким вдохом; имеется ли зависимость от отрицательных эмоций (она характерна для функциональных заболеваний – дисфункции ЖП и СО, синдрома раздраженной кишки (СРК);

-иррадиация боли – иногда может быть столь специфичной, что существенно помогает поставить диагноз;

-средства купирования боли (прием пищи, голод, щелочи, антисекреторные препараты, тепло, холод, рвота, вынужденное положение);

-события, которые предшествовали развитию боли, возникли во время или после нее (диспептические явления, метеоризм, дефекация); в частности, большое значение имеет связь болей с актом дефекации. Например уменьшение боли после стула часто наблюдается при заболеваниях левых отделов толстой кишки;

-важно узнать, не сопутствуют ли болям другие нарушения как со стороны органов пищеварения (отсутствие аппетита, горечь во рту, поносы, задержка стула и газов), мочеотделения (дизурические явления, анурия), так и со стороны органов кровообращения, дыхания и центральной нервной системы – ЦНС (возбуждение, нервозность, повышенная раздражительность, бессонница или сонливость, головные боли, головокружения и т.п.). Необходимо также уточнить, не сопровождается ли болевое ощущение подъемом температуры тела, ознобом, потом и т.д.

Висцеральная боль возникает при наличии патологических стимулов во внутренних органах, проводится симпатическими волокнами, как правило, бывает диффузной, плохо локализованной, что обусловлено мультисегментарной иннервацией внутренних органов. Основными причинами ее возникновения является внезапное повышение давления в полом органе и растяжение его стенки (в большинстве случаев), растяжение капсулы паренхиматозных органов, натяжение брыжейки, сосудистые нарушения. Зоны восприятия висцеральной боли нечеткие

иограничиваются эпигастральной, мезогастральной и гипогастральной областями. При этом висцеральные боли ощущаются ближе к срединной линии живота, так как внутренние органы имеют билатеральную иннервацию. Висцеральная боль при заболеваниях ЖП и желчных путей, также ощущается по средней линии живота в эпигастрии, что обусловлено поступлением афферентных сигналов с правой и левой половины спинного мозга, поэтому подложечную область иногда называют «местом встречи всех болей». Следует упомянуть отдельно о болях, связанных с патологией пищевода, которые локализуются в эпигастрии и за грудиной. Появление висцеральной боли часто сопряжено с рефлекторными вегетативными реакциями (тошнотой, не приносящей облегчения рвотой, тахикардией или брадикардией, артериальной гипотензией, слабостью, бледностью, потливостью, одышкой), особенно это касается острой висцеральной боли. При таких острых болях (при жесчной, кишечной, почечной колике) больные беспокойны, часто меняют положение тела, мечутся, стараясь найти положение, которое бы облегчило боль.

Боли в верхних отделах живота (эпигастрии) чаще всего связаны со следующими заболеваниями:

-пептическая язва желудка или ДПК;

-гастрит, дуоденит, функциональная диспепсия; диафрагмальная грыжа, эзофагит;

-ЖКБ, холецистит, холангит;

-панкреатит;

-аппендицит (при атипичном расположении червеобразного отростка);

-высокая тонкокишечная непроходимость, нарушение эвакуации из желудка;

-поддиафрагмальный абсцесс, абсцесс печени;

-гепатит;

-опухоли печени;

-застойная гепатомегалия;

-патология селезеночного угла толстой кишки и/или поперечноободочной кишки;

-плеврит, нижнедолевая пневмония, пневмоторакс, абсцесс легкого;

-инфаркт миокарда (status gastralgicus), стенокардия;

-перикардит;

-пиелонефрит, почечная колика;

-заболевания или повреждения селезенки;

-заболевания брюшной стенки – грыжи белой линии, миозит прямых мышц живота, их флегмона;

-поражение желудка при эндокринных заболеваниях – сахарном диабете, аддисоновой болезни, тиреотоксикозе.

Существует специальный прием, который помогает провести дифференциальную диагностику боли, связанной с патологией брюшной стенки, от боли, связанной с заболеваниями органов брюшной полости, - проба Карнетта (Carnett). Пальпаторно устанавливается зона максимальной болезненности, после чего больного просят частично

164

присесть, скрестив руки, такая поза повышает напряжение мышц брюшной стенки. Проба Карнетта считается положительной, если при повторной пальпации боль усиливается. Дифференциальная диагностика хронической боли в брюшной стенке включает гематому фасции прямой мышцы живота, «синдром кончика ребра» (сдавление межреберного нерва на участке чрезмерно подвижного ребра), грыжу брюшной стенки, мышечно-фасциальный болевой синдром и синдром ущемления кожного нерва.

Боли в мезогастрии чаще всего обусловлены:

-аппендицитом (в начале заболевания);

-тонкокишечной непроходимостью, энтеритом;

-панкреатитом;

-тромбозом или эмболией брыжеечных сосудов;

-пупочной грыжей;

-аневризмой брюшного отдела аорты;

-колитом – преимущественно трансверзитом;

-мезентериальным лимфаденитом;

-туберкулезным слипчивым перитонитом;

-заболеваниями брюшной стенки (грыжи).

Причиной болей в гипогастрии обычно являются следующие заболевания:

-толстокишечная непроходимость;

-аппендицит;

-мезентериальный лимфаденит;

-воспаление дивертикула Меккеля, дивертикулит толстой кишки, проктит, колит, в т.ч. неспецифический язвенный колит (НЯК), болезнь Крона;

-сальпингит, эндометриоз, аднексит, киста яичника, менструальная боль, перекрут яичника или его кисты;

-цистит, камни мочевого пузыря, пиелонефрит, почечная колика;

-простатит;

-аневризма брюшного отдела аорты;

-паховая грыжа.

Париетальная (соматическая) боль обусловлена наличием патологических процессов в париетальном листке брюшине и тканях, имеющих окончания чувствительных спинномозговых нервов (межреберные и диафрагмальные) и возникает при вовлечении в патологический процесс брюшинного покрова, брюшной стенки, носит острый характер, четко локализована (4 квадранта живота), зоны восприятия соответствуют проекции участка брюшины на брюшную стенку, сопровождается напряжением мышц брюшной стенки, усиливается при изменении положения тела, кашле.

N.B. Подавляющему большинству больных с соматическими болями требуется хирургическое лечение.

Течение абдоминальной боли может быть нарастающим (прогрессирующим), боль может быть постоянной (монотонной) или перемежающейся, а также убывающей. Выделяют также другой вариант течения хронической боли: постоянная, постоянная с периодическим возникновением болевых пароксизмов, приступообразная (пароксизмальная), ремитирующая.

Выделяют также 3 типа ремитирующей (перемежающейся) боли по ее интенсивности, скорости нарастания и убывания болевых эпизодов, наличию безболевых промежутков.

Важно оценить не только течение боли, но и скорость ее развития (начала). По скорости развития и продолжительности абдоминальные боли разделяют на мгновенно, быстро, медленно возникающие, а также интермиттирующие.

Иррадиирующая боль возникает при чрезмерной интенсивности импульса висцеральной боли (например, прохождение камня) или анатомическом повреждении органа (например, ущемление кишки), передается на участки

165

поверхности тела, которые имеют общую корешковую иннервацию с пораженным органом брюшной полости. Так, при повышении давления в кишечнике возникает висцеральная боль, которая затем иррадиирует в спину, при биллиарной колике — в спину, правую лопатку и плечо. Иногда боль в зоне иррадиации воспринимается больным сильнее, чем боль основной локализации. Правильное определение топографии (источника) боли в большой степени способствует правильному диагнозу. В гастроэнтерологической практике хроническая абдоминальная боль не всегда ощущается больным вблизи ее непосредственного источника. Это связано с многочисленными зонами иррадиации, перекрывающими друг друга, или с атипичной локализацией болевых ощущений.

В основе этого феномена лежит конвергенция висцеральных афферентных волокон на уровне нейронов второго порядка спинного мозга с соматическими афферентными волокнами, иннервирующими определенные анатомические зоны на одном уровне спинального сегмента. Иррадиирующие боли четко локализованы, ощущаются поверхностно на коже или глубоко в мышцах. Иррадиирующие боли, которые возникают от повреждающих висцеральных стимулов, превосходят их по интенсивности и преобладают в клинике.

Иррадиация болей может быть специфична для патологии конкретного органа и поэтому способна помогать в диагностике. Примером может быть иррадиация боли в поясницу при заболеваниях ПЖ (боли по типу левого «полупояса», полного «пояса»); иррадиация в оба подреберья бывает при дуоденитах. Иррадиация боли вправо и вверх типична для билиарной патологии. При мочекаменной болезни (МКБ) и некоторых других заболеваниях почек боль иррадиирует в паховую область, бедро, в половые органы. Такие устойчивые и важные в диагностическом отношении варианты иррадиации боли представлены в таблице.

Характерные варианты иррадиации боли в зависимости от заболеваний

(по Л.М.Найхус с соавт., 2000).

Заболевания

Панкреатит, левосторонний плеврит или заболевания сердца,

повреждение селезенки, перфоративная язва

Перфоративная язва, правосторонний плеврит,

поддиафрагмальный абсцесс, повреждение селезенки

Желчевыводящая система

Мочеполовая сфера, аппендицит, паховые грыжи

Прямая кишка и внутренние половые органы у женщин

Психогенная боль возникает при отсутствии висцеральной или соматической причин, или же последние играют роль пускового или предрасполагающего фактора. Особое место в ее возникновении принадлежит депрессии, которая часто протекает скрыто и не осознается самими пациентами. Тесная связь депрессии с хронической абдоминальной болью объясняется общими биохимическими процессами и, в первую очередь, недостаточностью моноаминэргических (серотонинэргических) механизмов. Это подтверждается высокой эффективностью антидепрессантов, особенно ингибиторов обратного захвата серотонина, в лечении болевого синдрома. Характер психогенных болей определяется особенностями личности, влиянием эмоциональных, когнитивных, социальных факторов, психологической стабильностью больного и его прошлым «болевым опытом». Основными признаками данных болей являются их длительность, монотонность, диффузный характер и сочетание с болями другой локализации (головная боль, боль в спине, во всем теле). Нередко психогенные боли могут сочетаться с другими, указанными выше типами болей и оставаться после их купирования, существенно трансформируя их характер, что необходимо учитывать при терапии.

Одной из разновидностей болей центрального генеза является абдоминальная мигрень. Чаще встречается в молодом возрасте, носит интенсивный разлитой характер, но может быть локальной в параумбиликальной области. Характерны сопутствующие тошнота, рвота, понос и вегетативные расстройства (побледнение и похолодание конечностей, нарушения ритма сердца, артериального давления и др.), а также мигренозная цефалгия и характерные для нее провоцирующие и сопровождающие факторы. Во время пароксизма отмечается увеличение скорости линейного кровотока в брюшной аорте.

Следует помнить, что боли в животе могут быть связаны с заболеваниями не только органов пищеварения, но и других органов и систем. Большое значение имеет атипичная локализация боли, как, например status gastralgicus при остром инфаркте миокарда или, наоборот, боль за грудиной при заболеваниях пищевода. Нетипичная локализация боли в правом подреберье, правой подвздошной области или поясничной области может встречаться при хроническом панкреатите. Разлитая боль в верхней части живота бывает в первые сутки острого аппендицита, при почечной колике. Описаны случаи боли в животе при острой пневмонии. Разлитая или перемещающаяся боль может быть также связана с близким анатомическим соседством разных органов, одновременно вовлеченных в патологический процесс (соседство двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и поджелудочной железы при желчнокаменной болезни или хроническом панкреатите).

Острая боль в животе, не связанная с заболеваниями органов брюшной полости (по И.П.Катеринчуку с соавт., 2003)

166

Интенсивность боли не всегда коррелирует с тяжестью заболевания, его прогнозом, опасностью для жизни больного. Интенсивность боли зависит от субъективного восприятия пациента, от токсичности, объема и скорости действия повреждающего фактора, вызывающего боль. Например, при перфорации пептической язвы желудка (или ДПК) кислое содержимое желудка или желчь, панкреатический секрет быстро поступают в брюшную полость, раздражают брюшину, поэтому боль развивается остро, она интенсивная – «кинжальная». При асците-перитоните, каловом перитоните, происходит постепенное поступление (выпотевание) кишечного содержимого в брюшную полость, оно не так резко раздражает брюшину, поэтому в начале заболевания боль умеренная.

При острых катастрофах в брюшной полости, например при разрыве аневризмы аорты, интенсивность боли с самого начала очень высока и стремительно нарастает. Для больных с острыми коликами в животе (билиарной, кишечной, почечной) характерна схваткообразная боль, которая то усиливается, то ослабевает на протяжении небольшого промежутка времени. Изначально это боль висцеральная, но с высоким риском трансформации в париетальную. При этом она приобретает прогрессирующий или постоянный характер, например в случаях развития острого холецистита или аппендицита. Напротив, хроническая висцеральная боль имеет приступообразное течение – медленно нарастает и затем постепенно утихает, что характерно для обострения язвенной болезни, ХП и т.п.

Очень важно выяснить интенсивность и характер болей при заболеваниях кишечника. Как подчеркивал В.П.Образцов, при изолированных заболеваниях тонкого кишечника (энтерит) выраженных болей обычно не бывает. Больные испытывают чувство давления, нерезкие тянущие боли вокруг пупка. Более интенсивные боли имеют место при заболеваниях толстого кишечника. В подобных случаях боли могут быть обусловлены раздражением нервных окончаний, заложенных в стенке кишки, или спайками между петлями кишечника, или сращениями кишечника с сальником, париетальным листком брюшины. В связи с этим условно различают кишечные спастические, дистензионные и спаечные боли.

Спастические кишечные боли чаще всего встречаются при острых воспалительных процессах толстого (колит) или сочетанных заболеваний тонкого и толстого кишечника (энтероколиты), при интоксикации свинцом, никотином, мышьяком. Иногда спастические боли остро возникают при однократном чрезмерном введении грубой, раздражающей (острой, пряной) пищи, при быстром питье большого количества холодной жидкости и т.д. Обычно такие боли имеют характер кишечных колик, т.е. приступов очень резких болей, сопровождающихся своеобразным чувством как бы судорожного стягивания живота.

Дистензионные кишечные боли, как правило, вызваны сильным растяжением кишечника газами, скопляющимися выше какого-либо препятствия (опухоль, заворот, редко длительный спазм). При этом наблюдается значительное вздутие живота.

Спаечные боли, обусловленные сращениями между петлями кишок, между кишечником и сальником или другими соседними органами или брюшиной, возникают при движении кишок, что может быть на высоте кишечной перистальтики; они усиливаются при введении жидкости через прямую кишку (клизмы), а также при резких движениях больного, перегибании тела, сотрясении его и т.д.

167

Особенно сильные и резкие боли возникают при острой непроходимости кишечника. Такие больные стонут, кричат. Характерна своеобразная схваткообразность этих болей, в промежутках между которыми больные на короткое время (5, 10, 15 минут) успокаиваются.

Классификация абдоминальных болей по скорости развития

Для полуколичественной оценки интенсивности боли применяют специальные стандартизированные шкалы, причем выделяют три варианта таких шкал: шкала визуальных аналогов, цифровая шкала и шкала категорий боли она может быть 4-5-6 и многокомпонентной (более 10 пунктов). Методика пользования подобными шкалами достаточно проста. Из словесных характеристик составляется последовательный ряд проявлений боли, отражающих ее нарастание с каждым последующим пунктом. Типичная схема градаций боли выглядит следующим образом: боль слабая, затем беспокоящая, далее причиняющая страдания – очень сильная – мучительная (непереносимая).

Из всех применяемых в клинике оценочных тестов боли словесная рейтинговая шкала является наиболее распространенной. Она достаточно адекватно отражает состояние пациента и эффективность проводимой терапии. Независимо от способности пациентов к ассоциативному мышлению, все они достаточно легко передают с помощью указанной шкалы свое восприятие болевых ощущений. По количеству используемых в шкале словесных характеристик

Способы градации интенсивности боли

В ряде случаев больные жалуются не на боли, а отмечают их эквиваленты, например, чувство распирания и тяжести в различных отделах живота. Нередко наряду с этими жалобами больные испытывают вздутие, особенно при заболеваниях кишечника. При энтеритах максимум метеоризма обычно сосредоточен в околопупочной области. Важно выяснить связь этих жалоб с приемом пищи, ее характером. Упорный метеоризм может развиваться при портальной гипертензии, недостаточности кровообращения из-за венозного стаза в стенках кишки и ее легкого пареза, а также вследствие ухудшения всасывания газов из кишок.

Больные могут описывать боли по-разному: ноющие, колющие, режущие, тянущие, сжимающие, давящие, грызущие, сосущие, пульсирующие, стреляющие, жгучие, пронзающие, пекучие и т. д. (по аналогии с характером воздействия известного им стимула или эмоционального фактора). Уже шла речь о «кинжальных» болях, характерных для прободения полых органов в брюшную полость. Эквивалентами боли могут быть, как уже было сказано выше, тяжесть в правом подреберье (при заболеваниях печени и желчных путей), тяжесть или дискомфорт в эпигастрии (при замедлении эвакуации из желудка). Чувство «кома» при глотании возможно при эзофагоспазме и истерии, чувство

168

«кола» в спине – при желчной колике. Но все же в практике гастроэнтеролога нет такого специфического характера боли, как сжимающие боли за грудиной при стенокардии, поэтому характер боли в диагностике органов пищеварения не играет ведущей роли. Однако, характер болей не следует игнорировать, так как в некоторых случаях он может указать, по крайней мере, на источник болей вне органов пищеварения.

Примером может быть ощущение жара или жжения, которое описывается пациентами с герпетической невралгией. Невропатическая боль обычно описывается как «пекучая, жгучая, обжигающая». Пациенту трудно найти нужные слова, чтобы описать свои ощущения. Он пытается смоделировать у врача эмоциональное состояние, сходное с тем, которое испытывает сам, чтобы добиться сочувствия. Следует позволить пациенту быть специфичным в описании своих ощущений насколько это возможно, внимательно выслушивать описание характера и локализации боли.

Существуют специальные опросники для оценки качества жизни при различных заболеваниях. Например, специальный опросник для оценки качества жизни у больных с заболеваниями органов пищеварения, по результатам которого вычисляется специальный индекс – Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQLI), опросники для оценки общего психологического статуса у пациентов с болью (например, Derogatis Symptom Check List 90 и др.).

Связь боли с приемом пищи оценивают в трех направлениях. Во-первых, важна связь боли с приемом пищи по времени. Боли разделяют на ранние и поздние (см. выше), что служит стандартом различия клиники язвы желудка и ДПК. При этом даже пытаются сделать вывод о месте локализации язвы. Например, боль сразу после приема пищи характерна для язвы кардиального отдела желудка, боль через 30 минут после еды – для язвы малой кривизны желудка. Поздние боли характерны для язв ДПК. К сожалению, врачам мало известно о том, что интенсивные боли, регулярно возникающие во время еды, характерны для ишемического колита.

Второе направление – связь боли с характером пищи. Жирная пища провоцирует билиарные и панкреатические боли, острая пища – панкреатические боли, а также боли при пептической язве, рефлюкс-эзофагите и т.д. Молочная пища в ряде случаев провоцирует боли в мезогастрии, которые сопровождаются метеоризмом и диареей, - при дисахаридазной недостаточности; мучные продукты провоцируют аналогичные жалобы при целиакии.

Третье направление – связь боли с объемом пищи. Низкая толерантность к пищевой нагрузке, развитие боли при приеме небольших порций должны нацелить врача на возможные абдоминальный ишемический синдром, ахалазию кардии, стеноз привратника.

Необходимо подробно собирать анамнез. Острые боли, развивающиеся среди полного благополучия («как гром среди ясного неба»), характерны для острого аппендицита. В некоторых случаях болям предшествуют симптомы диспепсии с последующей перфорацией язвы и перитонитом, в других – переедание, запоры, объемные полостные операции, что приводит к атонии кишечника и его непроходимости. Острая боль характерна также для ЖКБ, воспалительных заболеваний кишечника (неспецифического язвенного колита, болезни Крона), дивертикулеза, грыж брюшной стенки.

Боль в животе может сопровождаться другими симптомами: головокружением, повышенной светочувствительности, эпизодами дезориентации в пространстве и времени, обморочными состояниями, тошнотой, обильным потоотделением, бледностью или гиперемией лица, раздражительностью, снижением массы тела, общей слабостью, недомоганием, отеками, лихорадкой. Важно также установить наличие сопутствующих заболеваний и состояний, которые могут изменить ощущение боли.

При общем осмотре могут быть выявлены некоторые объективные признаки. К ним относятся повышение температуры, брадикардия или тахикардия, изменения артериального давления или дыхания, величины зрачков, рефлексов, нарушения различных видов чувствительности. Возможны биохимические изменения крови, эндокринные нарушения, изменения электрофизиологических показателей, нарушения сознания, состояния аффекта. Наличие этих симптомов может быть важным в оценке боли, хотя их отсутствие не говорит об отсутствии боли.

Для пациента с острой болью и угрозой «острого живота» характерно нарастание тяжести общего состояния, страдальческое выражение лица, возможны заостренные черты лица – «маска Гиппократа». У таких больных кожа может быть бледная, землистым оттенком, влажная. Выражены симптомы интоксикации: тошнота, слабость, головокружение, сухость языка, снижение тургора кожи, ортостатическая гипотония, частый нитевидный пульс, увеличение шокового индекса (соотношение частоты пульса и величины систолического артериального давления).

Для диагностики важным является положение больного в постели. При воспалении брюшины больные лежат неподвижно, стараются не двигаться, т.к. боль усиливается от малейшего давления и движения. Эти пациенты принимают в постели характерную вынужденную «позу эмбриона»: на боку с подтянутыми к животу коленями для ограничения движения брюшины даже при дыхании. При панкреатической боли больные занимают коленно-локтевое положение на боку. При висцеральной боли, например при желчной колике, больные мечутся в поиске того положения, которое облегчило бы их состояние.

У больных с перитонитом отмечается грудной тип дыхания: дыхание бывает поверхностным и частым, так как они щадят брюшную стенку, движения которой очень болезненны. При этом увеличивается частота дыхания, что необходимо для поддержания адекватного объема вентиляции легких.

Можно попросить пациента встать и пройтись по палате. При остром аппендиците с местным перитонитом больные поднимаются с постели очень осторожно, придерживая руками правый нижний квадранты живота, ходят медленно, немного согнувшись вправо, чтобы облегчить боли.

169

Для выяснения причины абдоминальной боли необходимо оценивать изменения цвета кожи (бледность, цианоз, иктеричность, землистый оттенок). Для желчной колики характерны желтушность кожи и слизистых.

Осмотр живота. Следует обратить внимание на наличие ассиметрии, выпячиваний, которые могут быть связаны со значительным увеличением печени, селезенки, наличием грыж, кист, опухолей. Необходимо обращать внимание на наличие метеоризма, состояние пупочного кольца. Например, втяжение пупка на общем фоне выпяченного живота часто свидетельствует об избыточном отложении жира в брюшной стенке. Выпячивание пупка при увеличенном в объеме животе заставляет думать об асците, реже – о выраженном метеоризме. Если метеоризм развился на фоне копростаза, то одновременно с выпячиванием живота может быть видна кишечная перистальтика (отличие динамической кишечной непроходимости от паралитической). Локальные вздутия живота обычно обусловлены растяжением отдельных отрезков толстой кишки газами при затруднении их отхождения из-за расположенного ниже препятствия (копростаз, ущемление, стеноз и сдавление кишки). Характерно наличие видимой перистальтики желудка в эпигастрии при стенозе привратника различной этиологии.

При наличии в брюшной полости умеренного количества свободной жидкости определяется «лягушачий» живот в горизонтальном положении больного. При скоплении большого количества жидкости в брюшной полости живот значительно выпячивается с одновременным выпячиванием пупка и расширением пупочного кольца. При наличии выпячивания в надлобковой области следует думать о растяжении мочевого пузыря (например, при аденоме предстательной железы). Но к такому локальному выпячиванию могут привести и опухоли, кисты, беременность.

Втяжение живота можно обнаружить у пациентов с профузной диареей, многократной рвотой, стенозом пищевода, привратника, считают, что наиболее выраженное западение живота характерно для длительной диареи. Запавший ладьевидный живот характерен для туберкулезного менингита, свинцовой колики, иногда наблюдается при разлитом перитоните. Необходимо обратить внимание на участие брюшной стенки в дыхании. При полном отсутствии движения брюшной мускулатуры следует думать о разлитом перитоните. Местное ограничение дыхательных движений брюшной стенки (щажение) характерно для местного воспаления брюшины (например, для аппендицита, о чем шла речь выше, для перфоративной язвы желудка или ДПК), а также для сильных болей, особенно связанных с перивисцеритами. При разлитом перитоните можно наблюдать не только отсутствие участия брюшной стенки в дыхании, но и резкий метеоризм.

Кроме осмотра для выяснения причины абдоминальной боли следует провести пальпацию, перкуссию и аускультацию живота.

Описание пальпации представлено в специальных руководствах по пропедевтике внутренних болезней. Следует помнить о симптомах раздражения брюшины (симптоме Щеткина-Блюмберга при перитоните).

Аускультация живота позволяет выслушать кишечные шумы. Их ослабление и отсутствие («молчащий» живот) характерно для общей атонии кишечника, перитонита. При аускультации живота и определении характера перистальтических шумов механическую кишечную непроходимость можно дифференцировать от пареза кишки. На ранней стадии пареза частота перистальтических шумов уменьшается, но полностью перистальтика не исчезает. Перистальтические шумы могут быть от слабых до усиленных и звонких. На поздних стадиях пареза кишечника частота перистальтических шумов резко снижается, но полностью исчезает редко. Кроме начальных стадий механической кишечной непроходимости, повышение частоты и амплитуды перистальтических шумов (гиперперистальтика, урчание) наблюдается при гастроэнтерите, кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта (из-за раздражения кишки излившейся в ее просвет кровью), после приема пищи. Перистальтические шумы имеют нормальный тембр, но их частота и длительность увеличены.

При аускультации живота можно услышать шум, возникающий из-за сужения брюшного отдела аорты, чревного ствола, мезентериальных или почечных артерий. Иногда можно выслушать шум трения над печенью у больных с опухолями печени и у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза. При перкуссии живота удобнее пользоваться непосредственной перкуссией одним пальцем по В.П.Образцову. Можно также помогать левой рукой, надавливая большим и средними пальцами на брюшную стенку в некотором отдалении от места перкуссии, образуя т.н. «демпф». Кроме того при использовании непосредственной перкуссии по В.П.Образцову перкутируют только правой рукой, а левая может быть использована для фиксации найденных пальпацией границ органа.

Перкуссия помогает выяснить, по какой причине увеличивается в размерах живот. Понятно, что при выявлении тимпанита причиной увеличения живота является метеоризм. Притупление указывает на наличие опухоли или жидкости в брюшной полости. При легкой перкуссии можно определить распределение жидкости и газа в просвете кишки. Притупление в боковых отделах живота при сохранении звонкого перкуторного звука в средних отделах (в горизонтальном положении больного) свидетельствует о наличии в брюшной полости свободной жидкости. Изменение границ притупления при переходе больного в вертикальное положение подтверждает наличие свободной жидкости в брюшной полости. Если жидкость осумкована (например, при слипчивом туберкулезном перитоните, кисте), то при перемене положения больного граница притупления и тимпанита не меняется. Наличие свободной жидкости в брюшной полости подтверждается и флюктуацией.

Большое количество свободного газа в брюшной полости при перфорации полых органов приводит к исчезновению нормальных участков притупления (например, над печенью).

170

Необходимо выполнять перкуссию печени и селезенки, опухолевидных образований в животе для уточнения их формы и размеров.

Кроме указанных выше различных шкал боли, опросников, которые позволяют полуколичественно, но все же субъективно, оценить боль, разработаны и другие тесты: шкала «эмоций» боли, Висконсинский краткий болевой опросник, Дармутский опросник боли.

В последние годы разрабатываются объективные методы оценки боли, например, видеокомпьютерные методы тестирования. Болевое поведение также можно оценивать применяя телемонитор и таймер, включающий видеотехнику при любом активном движении пациента в постели. Аппарат актограф автоматически фиксирует продолжительность и характер всех активных движений, определяющих тяжесть боли.

Метод алгометрии (на основе регистрации кожного электропотенциала симметричных точек) основан на физиологической сопряженности ряда изменений, возникающих при болевом синдроме. Известно, что появление боли сопровождается изменением вегетативных функций кожи, в частности, потоотделения. Это, в свою очередь, становится причиной изменения электропроводности кожных покровов в зоне боли. Поскольку болевое раздражение не пересекает срединную линию тела, измерение электропотенциалов на симметричных точках кожи обеих половин позволяет определить при сравнении этих величин коэффициент ассиметрии болевой чувствительности, который и является мерой оценки интенсивности боли. Для измерения и оценки боли применяют компьютерную пульсометрию (измерение основных характеристик пульсовой волны, которые записываются через акустический датчик в шести репрезентативных точках 12 каналов, расположенных на кистях и стопах пациента), алгометрию триггерных зон при миофасциальной патологии, термографию и некоторые другие методы.

Объективизировать боль крайне сложно, если вообще возможно. В определении боли, сформулированном в 1994 г. JASP, указано: боль всегда субъективна.

Дополнительные методы исследования при абдоминальном болевом синдроме:

Общеклинические (обязательные для всех пациентов):

1.Анализ крови общий;

2.Анализ мочи общий;

3.Анализ крови на сахар;

4.Анализ крови на RW;

5.Анализ кала на яйца гельминтов;

6.Группа крови и резус-фактор;

Лабораторные (биохимические):

1.Общий билирубин и его фракции;

2.Амилаза крови;

3.Липаза крови;

4.Диастаза мочи (по Вальгемуту);

5.Пробы на активность воспалительного процесса (СРБ, сиаловые кислоты, серомукоид, фибриноген и т.д.);

6.Электролиты крови (К, Na, Ca, Mg, Cl);

7.Сывороточное железо;

8.Ферменты: аланинаминотрансфераза (АлАт), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), щелочная фосфатаза (ЩФ), гаммаглютамилтранспептидаза (ГГТП, GGT);

9.Коагулограмма;

10.Общий белок и белковые фракции;

11.Сывороточные иммуноглобулины;

12.Выявление антител к глиадину (при подозрении на целиакию);

13.Холестерин крови и его фракции, триглицериды;

14.Маркеры гепатитов В и С (АнтиHBs, АнтиHCV);

15.Серологические методы исследования;

16.Ферритин крови (при подозрении на болезнь Вильсона-Коновалова);

17.α-фетопротеин крови (при подозрении на гепатому);

18.Анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена);

19.Копроцитограмма;

20.Посев кала на дисбиоз;

Инструментальные методы исследования:

1.ЭКГ;

2.ФГДС с прицельной биопсией;

3.Гистологическое и цитологическое исследование биоптатов;

4.Уреазный дыхательный тест (на наличие Hb.pylory);

5.Интрагастральная pH-метрия;

6.Суточный pH-мониторинг с компьютерной обработкой результатов;

7.Фракционное исследование желудочного содержимого;

8.Пятифазное дуоденальное зондирование;

9.Амилазный дыхательный тест;

10.УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

11.Ro-исследование желудка и 12 п. кишки с BaSO4;

171

12.Обзорная Ro-графия органов брюшной полости (в вертикальной и горизонтальном положениях);

13.Ro-исследование желудка и 12 п. кишки с BaSO4 с последующим досмотром кишечника;

14.Селективная ангиография; целиакография; спленопортография;

15.Ирригоскопия;

16.Колоноскопия;

17.Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ);

18.Сканирование печени и селезенки;

19.Чрезкожная биопсия печени;

20.КТ;

21.МРТ;

22.Диагностическая лапароскопия;

23.Диагностическая лапаротомия;

24.Консультации специалистов по показаниям (хирурга, эндокринолога, гематолога, гинеколога, психиатра и др.).

Боли в эпигастральной области могут быть основным симптомом при многих патологических состояниях,

однако наиболее частыми из них являются язвы желудка и 12-перстной кишки, заболевания желчных путей

(дисфункциональные расстройства билиарного тракта (ДРБТ), хронический холецистит, желчнокаменная болезнь (ЖКБ)) и хронический панкреатит (ХП). Ниже рассмотрим основные диффференциально-диагностические критерии перечесленных заболеваний.

Язвенная болезнь. Основными клиническими проявлениями язвенной болезни (ЯБ) является болевой и диспепсический синдромы (синдром желудочной и кишечной диспепсии). Боль характеризуется ритмичностью и нередко связана с приемом пищи. В зависимости от приема пищи различают ранние, поздние, а также "голодные" и ночные боли. Ранние боли (через 0,5-1 час) свойственны язвам, расположенным в теле и верхних отделах желудка, нередко при повреждении кардиального и субкардиального отделов, боль появляется сразу же после еды. Для язв антрального отдела желудка и для язв двенадцатиперстной кишки характерны поздние (через 1,5-2 ч) и ночные боли, которые могут быть и «голодными», потому что уменьшаются или даже прекращаются после приема пищи. При язвенной болезни ДПК боли возникают натощак (часто ночью) и уменьшаются или полностью устраняются после приема пищи и антацидных препаратов, холинолитиков. Продолжительность боли зависит от скорости эвакуации пищи.

Интенсивность боли зависит от активности язвенного процесса, вовлечения в него серозного покрова, выраженности воспалительного процесса вокруг язвы, индивидуальной болевой чувствительности. Иррадиация боли при неосложненной ЯБ обычно отсутствует. Появление иррадиирующей боли указывает, как правило, на осложнения язвенного процесса: пенетрацию в соседние органы, развитие спаечного процесса (перигастрит, перидуодениты), наличие сопутствующих заболеваний (холецистит, панкреатит и др.) и сопровождается нарушением или исчезновением привычного суточного ритма боли. Обострение ЯБ, обычно, продолжается от нескольких дней до 6-8 недель (в ряде случаев и до 3-4 месяцев) и сменяется фазой ремиссии. Сезонность заболевания чаще проявляется весенними и осенними обострениями (в последние годы не такая показательная).

Таким образом, отличительными признаками болевого синдрома при ЯБ являются:

-Периодичность (смена периодов обострения и ремиссии);

-Ритмичность, связанная с приемом пищи;

-Уменьшение боли после рвоты, приема пищи, щелочей, холинолитиков;

-Сезонность (весенние и осенние обострения);

-Нарастающий характер боли, по мере развития заболевания.

Боль при ЯБ часто сочетается с изжогой, отрыжкой, тошнотой и рвотой. Из диспепсических жалоб чаще всего (у 30-80% больных) наблюдается изжога. Она может возникать в течение суток ритмично: натощак, после приема пищи, в ночные часы, иногда становится болезненной и может выступать эквивалентом болевых ощущений. Отрыжка (у 50-60% больных ЯБ) - довольно частый симптом, нередко сочетается со срыгиваниями и саливацией (слюнообразованием). Наиболее характерна отрыжка кислым, чаще встречается при локализации язвы в кардиальном и субкардиальном отделах желудка. Причиной отрыжки также является несостоятельность кардиального сфинктера и наличие рефлюкса. Тошнота, как самостоятельная жалоба не характерна для ЯБ, но может встречаться при медиогастральных язвах и нередко наблюдается при постбульбарных язвах. Тошнота нередко предшествует рвоте. Рвота возникает спонтанно на высоте болевого приступа и, как правило, облегчает боль, в связи с чем больные нередко вызывают рвоту искусственно. Рвота в сочетании с тошнотой довольно часто встречается у больных ЯБ с локализацией язвы в пилорическом отделе (у 46-75% пациентов). Рвота при ЯБ возникает в связи с повышением тонуса блуждающего нерва, вследствие чего усиливается моторика желудка и отмечается гиперсекреция с гиперпродукцией соляной кислоты. При язвах кардиального и субкардиального отделов желудка рвота появляется, как правило, через 10-15 минут после приема пищи, при медиогастральних язвах - через 1,5 часа после еды. У больных с пептическими язвами пилорического отдела и дуоденальной локализации отмечается поздняя рвота, возникающая через 2-2,5 часа после еды. При неосложненной язве рвотные массы содержат кислое желудочное содержимое с небольшой примесью только что съеденной пищи. Аппетит у больных ЯБ сохранен, а при дуоденальной локализации может быть даже повышен. Однако больные ЯБ в фазе обострения нередко ограничивают себя в еде из страха спровоцировать болевой синдром (ситофобия – «страх приема пищи»). Тошнота, отсутствие аппетита и рвота более присущи язвам желудочной локализации. При обострении заболевания, независимо от локализации язвы, примерно