мод3

192

Помимо нарушений в соотношении кишечной флоры, развивается снижение ее способности подавлять рост патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Обильно развиваются гнилостные и бродильные бактерии, грибы рода кандида, появляются патогенные штаммы кишечной палочки.

Больные предъявляют жалобы на снижение аппетита, неприятный привкус и запах изо рта, тошноту, вспучивание живота, поносы, вялость, общее недомогание. Частота стула колеблется от 2—3 до 5—7 раз в сутки, каловые массы обильные, имеют неприятный гнилостный запах, присутствует примесь слизи.

Иногда отмечается чередование поносов и запоров — “неустойчивый” стул. Реже отмечают повышение температуры до 37—38 °С. При продолжительном течении заболевания могут возникать симптомы гиповитаминоза, особенно группы В.

Лечение дисбактериозов основано на подавлении чужеродной флоры с последующим восстановлением нормального микробиоценоза кишечника. Дисбактериоз, возникший из-за нерационального применения антибиотика, требует его быстрейшей отмены. При нарушениях переваривания назначают ферментные препараты.

Для коррекции состава кишечной микрофлоры используются биопрепараты, показаны витамины группы В, иммуностимуляторы. Антибиотики также могут вызывать тяжелое поражение толстого кишечника — псевдомембранозный колит, не связанный с развитием дисбактериоза (см. Медикаментозная диарея).

Диарея при функциональных нарушениях моторики. Моторика кишечника — процесс постоянный, гладкая мускулатура кишечника регулируется вегетативной нервной системой с участием как симпатической, так и парасимпатической ее части.

Кроме того, в сложном механизме регуляции участвует и собственное нервное сплетение кишечника. Нарушения нервной регуляции моторной функции желудочно-кишечного тракта может приводить к ее

усилению или ослаблению с развитием соответственно диареи или обстипации (запора).

Развитие диареи при синдроме “раздраженного кишечника” связывают с нарушениями регуляции моторики на фоне общей невротизации организма, хотя достоверных сведений о причине этого синдрома пока нет.

Пациенты жалуются на возникновение эпизодической диареи, которая может сменяться запором (“неустойчивый” стул), причем при незначительном объеме каловых масс не отмечено наличие патологических примесей.

Частота стула не превышает обычно 3 раз в сутки. Могут возникать вздутие живота и метеоризм, периодические абдоминальные боли.

Каких-либо изменений слизистой оболочки кишечника или лабораторных показателей не выявляется. Парадоксальная диарея. Парадоксальная диарея развивается у престарелых пациентов на фоне длительных

запоров с образованием каловых камней.

Механизм ее возникновения заключается в расширении участка кишки непосредственно перед препятствием пассажу кишечного содержимого, усилении секреции с формированием кашицеобразной консистенции каловых масс.

Благодаря этому становится возможным “обтекание” кишечного содержимого вокруг препятствия — калового камня — и возобновление дефекации.

Поэтому развитие диарейного синдрома у пожилых и престарелых лиц требует всестороннего обследования органов брюшной полости с применением рентгенологических и эндоскопических методов.

Диарея при заболеваниях прочих органов желудочно-кишечного тракта. Гипо- и асекреторные состояния слизистой оболочки желудка практически всегда протекают при развитии диарейного синдрома. Ахилия и ахлоргидрия возникают при атрофических гипосекреторных гастритах, раке желудка, тотальной резекции желудка.

В развитии диареи при ахилии и ахлоргидрии принимают участие несколько механизмов. Нарушение переваривания пищи в желудке вызывает поступление больших количеств химуса в двенадцатиперстную кишку, что усиливает перистальтику согласно гастроилеоцекальному рефлексу.

Необработанная желудочным соком пищевая кашица в тонком кишечнике подвергается воздействию брожения и гниения, поскольку гипохлоргидрия и ахлоргидрия ведут к развитию кишечного дисбактериоза. Повышение осмолярности кишечного содержимого увеличивает секреторную активность энтероцитов.

Наконец, при ахлоргидрии нарушается экзокринная функция поджелудочной железы, что приводит к развитию стеатореи.

Нарушения экзокринной активности поджелудочной железы сами по себе могут вызывать диарейный синдром различной степени выраженности. Подобные нарушения обычно бывают связаны с хроническим панкреатитом, муковисцидозом (у детей и больных молодого возраста), опухолевыми процессами в поджелудочной железе.

Заболевания гепатобилиарной системы также могут приводить к развитию диареи вследствие нарушений выработки или выделения желчи (желчные кислоты необходимы для нормального всасывания жиров).

При всех перечисленных заболеваниях отмечается энтеритический характер стула — большой объем при умеренной частоте (2—3 раза в сутки), кашицеобразная консистенция, большое количество непереваренных пищевых веществ (могут быть растительные и мышечные волокна, глыбки крахмала, кристаллы омыленных жирных кислот) при отсутствии патологических примесей.

Цвет стула обычно светло-желтый (золотистый) или светло-коричневый, имеет жирный вид (стеаторея), может быть пенистым (газы), за счет чего плохо смывается водой и плавает на ее поверхности.

193

Диарейный синдром после оперативных вмешательств. Оперативные вмешательства на органах желудочнокишечного тракта, в частности желудке, часто приводят к развитию диарейного синдрома. Он может быть связан как с ахилией (постгастрорезекционный синдром), так и с нарушениями функции антрального отдела желудка или привратника (ваготомия, пилоропластика, антрэктомия). В последнем случае диарея возникает благодаря чрезмерно быстрой эвакуации желудочного содержимого в полость кишечника.

Помимо увеличенных объемов химуса, поступающих в двенадцатиперстную кишку, в полость тонкого кишечника секретируется и жидкость из плазмы крови. Обычные количества желчи и сока поджелудочной железы не в состоянии адекватно переработать нутриенты, нарушается и переваривание и всасывание пищевых веществ вследствие усиленной моторики и укорочения времени нахождения химуса в полости тонкого кишечника.

У пациентов с полной или частичной резекцией желудка, пилоропластикой, антрэктомией часто развивается демпинг-синдром, выделяют две его формы: раннюю и позднюю.

Ранний демпинг-синдром заключается в чувстве переполнения после приема пищи, тошноте, вздутии и боли в животе, а также развитии диареи. Он появляется в течение часа после еды. Могут быть вегетативные нарушения в виде тахикардии, потливости, покраснения лица.

Диарея и прочие симптомы в данном случае возникают при раздражении слизистой двенадцатиперстной кишки большим объемом гипертоничного химуса, что рефлекторно усиливает моторную функцию кишечника. По осмотическому градиенту в просвет кишки начинает поступать жидкость из плазмы крови, что вызывает гиповолемию. Вегетативная симптоматика связана с выбросом больших количеств веществ с медиаторной активностью (брадикинин, ВИП, серотонин).

Поздний демпинг-синдром возникает через некоторое время (час или два) после еды и связан с развивающейся гипогликемией. Возникают слабость, потливость, тахикардия, чувство голода, спутанность или потеря сознания (редко).

Гипогликемия возникает при повышенном выбросе инсулина в ответ на поступление в кровь больших количеств глюкозы при быстром ее всасывании.

Диарея может развиться и при других хирургических вмешательствах на органах ЖКТ, например после холецистэктомии, хотя механизм ее недостаточно ясен. При тотальной колонэктомии также возникает диарея, поскольку всасывание жидкости в тонком кишечнике значительно слабее, чем в толстом.

СИНДРОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ

Синдром мальабсорбции (недостаточного всасывания) представляет собой комплекс симптомов, развивающийся в силу различных причин, нарушающих процесс всасывания нутриентов в тонкой кишке. Нередко синдром недостаточного всасывания сочетается с синдромом недостаточного переваривания. Различают первичный и вторичный характер синдрома мальабсорбции.

Этиология и патогенез. Этиологический фактор первичного синдрома мальабсорбции представляет собой наследственные изменения строения слизистой оболочки тонкого кишечника, а также врожденные кишечные ферментопатии. При вторичном синдроме недостаточного всасывания имеют место приобретенные нарушения структуры и функции слизистой оболочки тонкой кишки.

Вторичный характер синдрома мальабсорбции при остро протекающих состояниях и заболеваниях проявляется в результате нарушений полостного пищеварения в тонком кишечнике и, как следствие, усиления перистальтики с ускорением продвижения содержимого по пищеварительному каналу.

При хронических заболеваниях основное значение в развитии синдрома недостаточности всасывания имеют атрофические или дистрофические процессы в кишечной стенке (склерозирование или фиброзирование участка кишечника с развитием нарушения кровоснабжения и лимфооттока, а также пристеночного пищеварения, укорочение и уплощение ворсин и крипт, значительного снижения числа микроворсинок).

Результатом изменений, приводящих к развитию синдрома недостаточного всасывания, является нехватка основных нутриентов (продуктов гидролиза белков, жиров и углеводов), а кроме того, минеральных элементов и витаминов, которые не поступили в организм через стенку тонкой кишки.

Синдром мальабсорбции развивается при хроническом энтерите, злокачественных новообразованиях тонкого кишечника, глютеновой болезни, тропической спру, диффузных болезнях соединительной ткани, глистных инвазиях (лямблиоз, стронгилоидоз), пищевой аллергии. Имеет значение и длительный прием ряда лекарственных препаратов не только цитостатического действия (например, бигуанидов, некоторых антибиотиков). При всех перечисленных состояниях и заболеваниях причиной развития синдрома является нарушение структуры и функции энтероцитов.

Недостаточность всасывания может возникнуть и вследствие резекции значительного (свыше допустимых норм) участка тонкого кишечника, когда большая его часть перестает принимать участие в процессе всасывания пищевых ингредиентов.

Синдром мальабсорбции развивается при нарушениях полостного и пристеночного пищеварения в результате внекишечных причин: недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы (муковисцидоз, хронический панкреатит), при синдроме Золлингера — Эллисона (вследствие дезактивации панкреатических ферментов соляной кислотой, в значительных количествах попадающих в тонкую кишку), патологии желчевыделения, после резекции желудка, при желудочной ахилии. При болезни Уиппла, амилоидозе кишечника, интестинальной лимфангиэктазии

194

синдром мальабсорбции развивается из-за выраженных нарушений кровообращения и лимфооттока в подслизистом слое кишечной стенки.

Иммунологические изменения играют не последнюю роль при синдроме недостаточности всасывания, что подтверждается его развитием при болезни Крона, неспецифическом язвенном колите.

Патологические сдвиги в эндокринной регуляции функции тонкого кишечника также могут приводить к возникновению синдрома мальабсорбции. Нередко это состояние развивается у больных тиреотоксикозом, при гипопитуитаризме.

Клиническая картина. Длительное и стойкое нарушение всасывания обычно характеризуется постоянной диареей, а также стеатореей, креатореей и амилореей. Вследствие этого возникают расстройства всех видов обмена.

Клиническим проявлением патологии белкового обмена являются гипопротеинемия и диспротеинемия. Гипопротеинемия (как правило, вследствие гипоальбуминемии) плазмы крови может достигать уровня 40—50 г/л при норме протеинов 65—85 г/л. Результатом является возникновение гипопротеинемических отеков.

Кроме того, отмечаются гипохолестеринемия, умеренная гипогликемия; нарушения минерального обмена вследствие гипокальциемии приводят к развитию остеопороза и остеомаляции (в тяжелых случаях). Нехватка минералов и микроэлементов вызывает сухость кожных покровов и слизистых оболочек, мышечную слабость и боли в скелетной мускулатуре, расстройства сердечно-сосудистой деятельности (тахикардия, экстрасистолия, артериальная гипотония), онемение губ и кончиков пальцев рук и пр.

Недостаточное всасывание железа приводит к развитию железодефицитной анемии. Помимо этого, нехватка витаминов группы В (В12) и фолиевой кислоты может формировать железо-В12-фолиеводефицитную анемию.

Недостаточное всасывание витаминов других групп, особенно жирорастворимых, также характерно для синдрома мальабсорбции. При этом отмечаются глосситы, стоматиты (в том числе ангулярный), кровоточивость десен, парестезии и боли в конечностях, трофические нарушения кожи и ногтевых пластин. В ряде случаев могут развиться экзематозные поражения, нейродермит, кожные трещины.

Нарушения эндокринной сферы при синдроме мальабсорбции находятся в зависимости от его длительности и выраженности. Обычно имеют место снижение половой функции, гипокортицизм. В некоторых случаях наблюдается синдром полигландулярной недостаточности с одновременным нарушением работы гипофиза, надпочечников, половых желез, щитовидной железы.

Постепенно нарастает общее истощение больного, в тяжелых случаях достигающее степени кахексии. При этом наблюдаются и дистрофические повреждения внутренних органов. Отмечаются процессы жировой и белковой дистрофии в печени, могут развиться циррозы. Повреждается и поджелудочная железа.

Со стороны психической сферы пациента могут наблюдаться как легкие астеноневротические проявления, так

ивыраженная ипохондрия, соматогенные психозы.

Врезультате глубоких метаболических нарушений при синдроме мальабсорбции развивается метаболический ацидоз, что усугубляет состояние больного.

Диагностика. Основную роль в диагностике синдрома нарушенного всасывания играют клинические и лабораторные методы исследования. При биохимическом анализе крови отмечаются гипопротеинемия, гипохолестеринемия, гипогликемия, гипокальциемия и другие нарушения в зависимости от длительности патологического процесса.

При копрологическом исследовании выявляется значительное выделение непереваренных пищевых веществ и продуктов их гидролиза (стеаторея, креаторея, амилорея).

При использовании гистологических и гистохимических методов исследования материалов, полученных при биопсии тонкой кишки, выявляются изменения, характерные как для основного заболевания, так и для атрофическидистрофических процессов в стенке тонкого кишечника. Они также зависят от стадии и степени выраженности синдрома мальабсорбции и могут варьироваться от укорочения и уплотнения до почти полного отсутствия кишечных ворсин, развития склерозирования или фиброзирования стенки кишечника. Во всех случаях отмечается снижение активности кишечных ферментов, к чему приводит любой этиологический фактор.

Для подтверждения диагноза используются специальные методы исследования, основанные на введении пациенту определенного количества некоторого вещества с дальнейшим определением его в моче, кале, а также в плазме крови.

Чаще всего в гастроэнтерологической практике применяются методы исследования всасывающей способности тонкого кишечника, позволяющие получить дифференцированные данные о степени всасывания белков, аминокислот, жиров, углеводов, витаминов, воды и макро- и микроэлементов.

Обычно используют нагрузочные пробы с D-ксилозой, галактозой, фолиевой кислотой, альбумином и казеином, меченными радиоактивным йодом; пробы на всасывание железа, витамина В12, метионина, глицина, олеиновой кислоты и др.

Лечение. Течение и лечение синдрома нарушенного всасывания зависят от основного заболевания. В тяжелых, далеко зашедших случаях прогноз неблагоприятен.

СИНДРОМ НЕДОСТАТОЧНОГО ПЕРЕВАРИВАНИЯ (МАЛЬДИГЕСТИИ)

195

Синдром недостаточного переваривания (мальдигестии) представляет собой ряд признаков, характеризующих нарушение полостного или пристеночного пищеварения в желудочно-кишечном тракте. Могут встречаться и смешанные формы нарушения переваривания пищи.

Этиология и патогенез. При преимущественном нарушении полостного пищеварения имеет значение ряд этиологических факторов. Прежде всего это недостаточность желудочной секреции (в том числе ахилия и ахлоргидрия), нарушения экзокринной функции поджелудочной железы и желчевыделения, возникшие в результате различных причин.

Кроме того, нарушения полостного пищеварения могут быть вызваны изменением скорости прохождения содержимого пищеварительного канала через различные его отделы. При этом полостное пищеварение нарушается как при ускорении, так и при замедлении этих процессов (стазы, стенозы привратника или участка кишечника, ускорение пассажа при усилении перистальтических волн).

В ряде случаев нарушения полостного пищеварения возникают при разнообразных кишечных инфекциях, выраженном дисбактериозе кишечника.

Нередко имеют значение алиментарные причины: перегрузка пищеварительного тракта грубой пищей (с преимущественным введением белковой, жировой или углеводистой), употребление значительного количества бродильных напитков.

Результатом однократного пищевого эксцесса может явиться функциональное нарушение полостного переваривания, однако чаще всего синдром мальдигестии имеет место при различных заболеваниях желудочнокишечного тракта.

При этом отмечается неполноценное расщепление пищевых ингредиентов (в зависимости от уровня поражения пищеварительного канала), бурное размножение бактериальных ассоциаций с заселением флорой не только дистальных, но и проксимальных отделов тонкого кишечника. Развивается дисбактериоз.

Бактериальная флора значительно активнее, чем в норме, участвует в ферментации непереварившихся нутриентов, что приводит к образованию ряда токсичных веществ (индол, скатол, аммиак, низкомолекулярные жирные кислоты и т.д.). Токсичные продукты бактериальной ферментации раздражающе влияют на слизистую оболочку тонкой кишки, вызывая усиление перистальтики. После всасывания и поступления в кровь они приводят к общей интоксикации организма.

Недостаточность переваривания при заболеваниях желудка. Патология секреторной функции желудка может развиваться при ахилии и ахлоргидрии, декомпенсированном стенозе привратника, а также при атрофических гастритах и раке желудка.

Пациенты предъявляют жалобы на чувство тяжести и распирания в области желудка после еды, тошноту, частую отрыжку воздухом, пищей, с неприятным тухлым запахом. Аппетит обычно снижен, отмечается неприятный привкус во рту.

В результате раздражения слизистой оболочки кишечника грубыми остатками непереваренной пищи развиваются поносы. Они могут носить и ахиличный характер. Внешним результатом бактериальной ферментации может служить метеоризм.

Недостаточность переваривания в кишечнике. Недостаточность переваривания в кишечнике может носить характер патологии как полостного, так и пристеночного пищеварения, а также смешанный.

Чаще всего патология полостного пищеварения развивается при нарушениях экзокринной функции поджелудочной железы, недостатке желчевыделения, воспалительных заболеваниях тонкого кишечника.

Недостаточность пристеночного пищеварения развивается при хронических атрофических или дистрофических заболеваниях кишечной стенки (склерозирование или фиброзирование участка кишечника с развитием нарушения кровоснабжения и лимфооттока, укорочение и уплощение ворсин и крипт, значительное снижение числа микроворсинок, различные повреждения клеток кишечного эпителия).

Энтероцитарная мальдигестия развивается при хроническом энтерите, опухолевых процессах в тонком кишечнике, глютеновой болезни, тропической спру, диффузных болезнях соединительной ткани, пищевой аллергии, кишечной липодистрофии, экссудативной энтеропатии.

Клиническая картина и диагностика. Пациенты с кишечной недостаточностью переваривания пищи предъявляют жалобы на ощущение урчания и переливания в кишечнике, вздутие живота, выраженный метеоризм, поносы с обильным выделением непереваренных каловых масс с кислым или гнилостным запахом.

При нарушениях полостного пищеварения в диагностике большое значение имеют копрологические методы исследования. Обычно выявляются стеаторея, креаторея, амилорея.

Рентгенологическое исследование позволяет уточнить уровень поражения — желудок или кишечник, причем в последнем случае отмечается ускорение продвижения бариевой взвеси по тонкой кишке.

С целью уточнения причины развития синдрома мальдигестии используют определение экзокринной функции поджелудочной железы, энтерокиназы и щелочной фосфатазы в кишечном соке, аспирационную биопсию слизистой тонкой кишки.

Степень нарушения полостного пищеварения выявляется при исследовании гликемической кривой с нагрузочным тестом с применением крахмальной взвеси, а также с помощью радиоизотопного метода с триолеатглицерином, подсолнечным или оливковым маслом.

196

При бактериологическом исследовании кала необходимо выявлять степень и характер дисбактериоза.

Диагноз нарушений пристеночного пищеварения определяется путем исследования ферментативной активности амилазы и липазы в гомогенатах слизистой оболочки тонкого кишечника. Их получают при аспирационной энтеробиопсии, а ферменты выделяют с помощью последовательной десорбции.

Специфические особенности гликемической кривой, полученной после пищевых нагрузок моно- и дисахарами, характеризуют отличия синдрома мальдигестии при нарушениях пристеночного пищеварения от заболеваний, связанных с нарушением всасывания пищевых ингредиентов стенкой тонкой кишки (синдром мальабсорбции).

Определение гликемической кривой при нагрузке полисахаридами (крахмальная взвесь) позволяет дифференцировать нарушения полостного и пристеночного пищеварения.

При аспирационной биопсии слизистой оболочки тонкой кишки выявляются разнообразные атрофические или дистрофические изменения ворсин, микроворсинок, нарушения кровообращения в подслизистом слое.

Лечение. Течение и лечение зависят от основного заболевания. В целях симптоматической терапии применяют ферментные и вяжущие препараты перорально.

ДИАРЕЯ ПРИ ПРОЧИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И СОСТОЯНИЯХ

Диарея при эндокринной патологии. Диарейный синдром является частым спутником разнообразной эндокринной патологии. Он развивается согласно обычным механизмам, но общей причиной считают нарушение гормональной регуляции функции кишечника.

Диарея при тиреотоксикозе связана с усилением моторной функции желудочно-кишечного тракта, что приводит к нарушениям всасывания в первую очередь жирных кислот. Попадая в толстый кишечник, они вызывают усиление секреции. Нарушение всасывания прочих нутриентов повышают осмолярность содержимого тонкой кишки, сопровождаясь развитием осмотической диареи. Однако выраженного нарушения переваривания при тиреотоксикозе не отмечается.

Следует обратить внимание, что тиреотоксикоз сопровождается развитием диарейного синдрома и похуданием (больные могут терять в весе до 10—15 кг в месяц при повышенном аппетите), однако в отличие от хронического энтерита с выраженной мальабсорбцией отмечаются другие яркие признаки тиреотоксикоза (глазные, неврологические проявления), что позволяет без труда поставить правильный диагноз.

Недостаточность околощитовидных желез (гипопаратиреоз) также иногда сопровождается диареей, что связывают с повышенной возбудимостью вегетативной нервной системы при низком содержании в крови кальция.

Встречаются также периодические эпизоды диарейного синдрома при сахарном диабете, причем они могут быть обусловлены как тяжелой диабетической нейропатией с нарушением моторики желудочно-кишечного тракта, так и часто отмечаемой при диабете пониженной экзокринной функцией поджелудочной железы.

Диарейный синдром часто наблюдается при хронической надпочечниковой недостаточности (аддисоновой болезни), причем нередко жалобы на желудочно-кишечную дисфункцию доминируют над остальными.

Диарея сочетается со снижением аппетита и массы тела, причем последняя четко коррелирует с выраженностью первых. Развивается выраженное нарушение всасывания нутриентов, в первую очередь жирных кислот, что приводит к развитию характерной для надпочечниковой недостаточности стеатореи. Такое сочетание симптомов часто приводит больных с надпочечниковой недостаточностью к гастроэнтерологу.

При осмотре больного следует быть внимательным к окраске его кожных покровов, так как свойственная надпочечниковой недостаточности гиперпигментация чаще и сильнее проявляется на участках тела, подверженных трению одеждой. Кроме того, ранним симптомом аддисоновой болезни является стойкая и выраженная гипотония.

Диарейный синдром при опухолях нейроэндокринной ткани. Гормонпродуцирующие опухоли вызывают сильно выраженный диарейный синдром.

ВИПома — панкреатическая холера — развивается из нейроэндокринной ткани поджелудочной железы (либо локализованной в нервной ткани), вырабатывающей вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП).

ВИП связывается со специфическими рецепторами энтероцитов, что активизирует аденилатциклазу с повышением уровня ЦАМФ. Это воздействие приводит к усилению секреции ионов и воды в просвет кишечника, помимо диареи, у больных развивается гипокалиемия и гипохлоргидрия.

Со стулом пациенты теряют в сутки от 2—3 до 20 л воды. Гипохлоргидрия возникает в результате подавления ВИП желудочной секреции, а калий выделяется с испражнениями. Нередко описанные нарушения сопровождаются гиперкальциемией и гипергликемией. Воздействие ВИП на тонус сосудов может вызывать “приливы”, покраснение кожи лица. В ряде случаев у больных имеются и другие опухоли нейроэндокринной ткани, что сопровождается изменением клинической картины.

Синдром Золлингера—Эллисона (гастринома) также вызван гормонпродуцирующей опухолью, встречается чаще остальных. Гастрин, вырабатываемый опухолью, стимулирует секрецию желудка, а не кишечника, как ВИП, но у 30 % пациентов с гастриномой тем не менее развивается хронический диарейный синдром.

Раздражение проксимальных отделов тонкой кишки соляной кислотой, снижение pH ее содержимого, а также связанные с этим преципитация желчных солей и инактивация ферментов поджелудочной железы участвуют в развитии диареи.

В большинстве (90 %) случаев синдром Золлингера—Эллисона проявляется толерантной к терапии язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. В настоящее время в связи с улучшением диагностики пациенты с

197

гастриномой не погибают от кровотечений и перфораций язв, однако предотвратить возникновение отдаленных метастазов пока не удается.

Помимо описанных заболеваний, причиной хронической диареи могут быть и другие опухоли нейроэндокринной ткани. Не все они приводят к развитию подобных тяжелых диарей, однако помнить о них необходимо.

При повышенной секреции кальцитонина (других пептидов) при медуллярной карциноме щитовидной железы диарея развивается по секреторному механизму, а также связана с повышенной кишечной моторикой из-за недостатка кальция.

Карциноидный синдром — редко встречающаяся гормонально-активная опухоль с локализацией в червеобразном отростке (реже в подвздошной, прямой кишке, других отделах желудочно-кишечного тракта), вырабатывающая серотонин.

Характерным признаком карциноида является внезапное возникновение типичного симптомокомплекса: кратковременного покраснения кожи лица и верхней половины туловища, слабости, потливости, тахикардии, гипотензии, бронхоспазма, тошноты и рвоты, диареи и абдоминальных болей. Подобные приступы протекают многократно в течение суток и длятся от нескольких секунд до 10 мин.

Алиментарные диареи. Алиментарные диареи могут носить как острый, так и хронический характер. Они возникают при неправильном питании, грубых погрешностях в диете, нарушениях пищевого режима, наличии пищевой аллергии. Острая диарея может развиться после массивного переедания, спешки и плохого пережевывания пищи, злоупотребления грубой или жирной пищей, обильного холодного питья после еды, и также в результате физического перенапряжения после массивной пищевой нагрузки.

Длительные нарушения пищевого режима, а также специфически повышенная чувствительность к некоторым видам пищи могут приводить и к развитию хронической диареи. Очень часто аллергическая диарея возникает в ответ на поступление в желудочно-кишечный тракт раков, земляники, цитрусовых, парниковых овощей, молока, яиц и ряда других продуктов.

Стул при алиментарной диарее носит смешанный характер, в нем обнаруживаются остатки непереваренной пищи и слизь. При пищевой аллергии, кроме того, микроскопически определяется большое количество эозинофилов в каловых массах. В ряде случаев отмечается временное совпадение появления диареи с другими проявлениями аллергии (отеком Квинке, аллергическим конъюнктивитом, крапивницей).

Диагностика алиментарной диареи обычно не представляет затруднений. При наличии пищевой аллергии проводится стандартное аллергологическое обследование на основании повторного совпадения поносов с приемом определенных пищевых веществ. Терапия алиментарных диарей заключается в оптимизации пищевого режима и рациона, а также в элиминации пищевых аллергенов. Пациентам с пищевой аллергией показано наблюдение у аллерголога.

Медикаментозная диарея. Применение целого ряда лекарственных препаратов может вызвать развитие диарейного синдрома. Некоторые из них обладают специфическим побочным эффектом, например магнийсодержащие антациды или фосфорсодержащие средства. Диарею могут вызывать слабительные средства, применяемые в неумеренных дозах. Такие препараты, как маннитол, сорбит, ксилит, лактулоза, вызывают развитие диареи по осмотическому механизму.

Непосредственным повреждающим действием на энтероциты обладают препараты золота, колхицин, хинин, хинидин, парааминосалициловая кислота. В результате их применения может развиваться синдром мальабсорбции в сочетании с выраженной диареей.

К веществам, стимулирующим кишечную секрецию, относятся часто применяемые фуросемид, мочегонные средства тиазидной группы, а также этанол.

Повышение как секреции, так и моторики вызывают холинергические препараты (пилокарпин, мускарин, метоклопрамид), ингибиторы холинэстеразы (физостигмин, неостигмин), метилксантиновые средства (теофиллин и его комбинированные препараты, кофеин и кофеинсодержащие препараты и продукты), эритромицин.

Длительное применение холестерамина (чаще вызывающего копростаз) может приводить к парадоксальной диарее вследствие связывания жирных кислот и последующего нарушения переваривания жиров и стеатореи.

Применение противоопухолевых средств (метотрексат, 6-меркаптопурин, арабинозид, рубомицин, актиномицин D и др.) всегда вызывает повреждение клеток с высокой пролиферативной способностью, к которым относятся энтероциты. В зависимости от дозы препарата, его типа и длительности применения повреждения могут варьироваться от незначительных нарушений функции щеточной каймы энтероцита и (или) ферментной активности до степени язвообразования. Поэтому диарейный синдром при их использовании также варьируется в значительной степени.

Антибиотикотерапия очень часто приводит к развитию диареи. Помимо дисбактериоза, применение антибиотиков может вызывать более глубокие повреждения кишечной стенки — например псевдомембранозный колит. Возбудителем псевдомембранозного колита являются клостридии (Clostridium difficile), которые вызывают деструктивные процессы в слизистой оболочке толстой кишки с образованием псевдомембран.

Заболевание может развиться после приема первой же дозы антибиотика, но может возникнуть и в отдаленном периоде. Диарейный синдром при псевдомембранозном колите носит тяжелый характер с ярко выраженным

198

колитическим стулом, сочетается с гипертермией и болями в животе. Для подтверждения диагноза требуется проведение эндоскопического обследования сигмовидной кишки (обнаружение псевдомембран).

Токсическая диарея. Развитию диареи способствует повреждение слизистой кишечника разнообразными токсическими веществами как экзогенного, так и эндогенного происхождения.

Хронические интоксикации солями тяжелых металлов (ртуть, мышьяк), никотином, этиловым спиртом часто сопровождаются развитием диарейного синдрома.

Отравления мышьяком всегда протекают при наличии той или иной степени выраженности диарейного синдрома. Острое отравление мышьяком клинически характеризуется симптомами типичного гастроэнтерита с рвотой, болями в животе, обильными поносами и резким обезвоживанием.

Однако отмечается сухость в глотке (несмотря на слюнотечение), а также судороги в икроножных мышцах, что должно сразу направить врача в сторону возможности отравления. Летальный исход наступает через 1—2 дня при явлениях токсического шока.

Хронические отравления мышьяком протекают при менее выраженном диарейном синдроме. К нему присоединяются изменения кожи и слизистых оболочек, анемии, параличи, истощение. Диагноз мышьякового отравления легко подтвердить путем химического анализа волос и ногтей. В острых случаях диагноз могут подтвердить зеленая окраска рвотных масс и запах чеснока.

Примером эндогенной токсической диареи может служить хроническая уремия. Она развивается в стадии декомпенсации хронических почечных заболеваний (гломерулонефритов, пиелонефритов, амилоидоза почек).

Частота стула при уремии — до 2—3 раз в сутки, кал зловонный, темного цвета. Живот вздут, выражены явления метеоризма, могут быть частая рвота, срыгивания, язык обложен серым налетом, изо рта отчетливо ощущается запах аммиака. Улучшение состояния таких больных и функции кишечника может быть связано только с выведением азотсодержащих продуктов путем плазмофереза и гемосорбции.

Психогенная диарея. Психогенная диарея может быть вызвана нарушением нервной регуляции моторной и секреторной функций кишечника. Понос может возникать в виде острых приступов под влиянием отрицательных эмоций (при волнении, страхах) или навязчивых идей, что известно под названием медвежьей болезни.

Возможно также возникновение специфических кишечных проявлений на фоне общей невротизации организма. Для последних характерно отсутствие зависимости от качества и состава пищи. Могут отмечаться парадоксальные улучшения от разнообразной и даже грубой пищи и ухудшения на фоне соблюдения строгой щадящей диеты.

Помимо эпизодов диареи, такие больные могут предъявлять массу жалоб, как связанных с патологией желудочно-кишечного тракта, так и посторонних. В таких случаях после тщательного обследования (как правило, не выявляющего каких-либо нарушений) пациент должен быть направлен к психотерапевту.

Лечение хронического диарейного синдрома при заболеваниях органов пищеварения должно быть комплексным, обеспечивать нормализацию нутритивного (трофологического) статуса пациента и развитие адаптационно-компенсаторных процессов, что способствует улучшению качества жизни.

Первым и ведущим должно быть назначение диетотерапии. Лечебное питание при диарее включает назначение стандартной диеты, при необходимости – элиминационных диет и смесей для энтерального питания.

Вариант стандартной диеты характеризуется повышенным содержанием белка (110–120 г), физиологической нормой жиров (90 г) и углеводов (300–350 г), витаминов и минеральных веществ в суточном рационе. Энергетическая ценность составляет 2500–2600 ккал. Предусматривается кулинарная обработка продуктов, позволяющая максимально щадить слизистую тонкой кишки и замедлять продвижение пищи. Питание дробное, исключаются продукты с грубой клетчаткой, молоко, консервы, острые и соленые блюда, спиртные напитки.

Элиминационные диеты подразумевают исключение молока при лактазной недостаточности, назначение безглютеновой диеты и исключение продуктов, содержащих «скрытый» глютен (консервы, колбасные изделия, квас, джин, продукты с глютенсодержащими стабилизаторами) при глютеновой энтеропатии.

Назначение смесей для энтерального питания пациентам с клиническими проявлениями синдрома мальабсорбции, с дефицитом массы тела необходимо во всех случаях, когда стандартной диетой не удается обеспечить нутритивную поддержку. Применяют стандартные, полуэлементные, модульные, иммуномодулирующие и специальные метаболические смеси для коррекции метаболических нарушений, как альтернатива лекарственным препаратам (Нутризон, Клинутрен, Берламин Модуляр, Унипит, Пептамен и др.).

Для коррекции обменных нарушений в ряде случаев применяют заместительную терапию, включающую пероральные регидратационные растворы (Регидрон, Гастролит, Глюкосалан и др.), парентеральное введение белков, аминокислотных смесей в сочетании с анаболическими стероидами (Ретаболил), глюкозы, электролитов, витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, препаратов железа.

Для подавления роста патогенной микробной флоры в верхних отделах тонкой кишки назначаются антибактериальные препараты широкого спектра действия – сульфаниламиды (Бисептол, Фталазол, Котримоксазол), производные нитрофуранов (Фурагин, Фуразолидон), хинолоны (Нитроксолин), фторхинолоны (Цифран) в средних терапевтических дозах в течение 5–7 дней. Для подавления роста анаэробных бактерий применяют метронидазол 0,5 г 3 раза в день в течение 7–10 дней. Эффективны кишечные антисептики, имеющие широкий спектр действия: Интетрикс по 1 капсуле 3 раза в день – 7–10 дней, Эрсефурил по 200 мг 4 раза в день – 7 дней.

199

Помимо этого, в настоящее время для деконтаминации тонкой кишки используют препараты, обладающие пробиотическим действием: Энтерол по 1 капсуле 2 раза в день в течение 14 дней, Бактисубтил по 1 капсуле 2–3 раза в день в течение 3–4 нед, а также препараты на основе сенной палочки (Споробактерин, Биоспорин, Бактиспорин).

После проведения антибактериальной терапии эффективно использование пребиотиков (Хилак форте – 40–60 капель 3 раза в день в течение 2–4 нед; Дюфалак в пребиотической дозе 5–10 мл в день в течение 1 мес) для восстановления нормальной микрофлоры кишечника. С этой же целью назначают препараты пробиотического действия (Линекс, Бифидумбактерин форте, Пробифор, Бифиформ, Ацилакт, Колибактерин в средних терапевтических дозах в течение минимум 4 нед), а также синбиотические биокомплексы (Нормофлорин Л, Нормофлорин Б, Нормофлорин Д) курсами по 2–4 нед.

Одним из пробиотиков, широко применяемых в клинической практике, является Линекс — комбинированный препарат, в состав которого входят три вида бактерий: Bifidobacterium infantis v. liberorum, Lactobacillus acidophilus и

нетоксигенный молочнокислый стрептококк группы Д Streptococcus faecium. Линекс отвечает современным требованиям: содержит комплекс живых микроорганизмов, играющих важную роль в поддержании кишечного биоценоза, все три штамма бактерий Линекса устойчивы к воздействию агрессивной среды желудка, что позволяет им беспрепятственно достичь всех отделов кишечника, не теряя своей биологической активности. Применение Линекса безопасно в любой возрастной группе пациентов. Микробные компоненты Линекса обладают высокой резистентностью, что позволяет принимать препарат одновременно с антибиотиками и химиотерапевтическими средствами. Взрослым и детям старше 12 лет назначают по 2 капсулы 3 раза в сутки после еды. Курс лечения зависит от причин развития дисбиотических нарушений. В литературе не отмечено случаев побочных действий или передозировки Линекса.

Влечении антибиотикоассоциированной диареи и псевдомембранозного колита препаратами выбора являются ванкомицин, метронидазол, Энтерол. Пациентам с болезнью Уиппла назначают тетрациклин в дозе 1–2 г в день, Бисептол – 6 мг/кг массы тела в течение 5–9 мес с последующим снижением дозы.

Ингибиторы кишечной моторики и секреции назначают короткими курсами или, по требованию, в случаях острой диареи, при СРК.

С древности врачи использовали при диарейном синдроме настойку опия. В настоящее время назначают лоперамид (Имодиум) для уменьшения частоты стула и гиперсекреции слизи в кишечнике – по 1–2 капсуле 1–4 раза в сутки до появления нормального стула или отсутствия дефекации более 12 ч. Наряду с лоперамидом, к регуляторам моторики кишечника относят платифиллин, гиосцина бутилбромид (Бускопан), дротаверин (Но-шпа), которые назначают по 40–80 мг 3 раза в сутки, Метеоспазмил (1–2 капсулы 3 раза в сутки). При гормонально активных опухолях хорошим антидиарейным эффектом обладают аналоги гормона соматостатина (Октреотид, Сандостатин).

Вяжущие, обволакивающие средства сорбируют жидкость, избыток органических кислот, токсинов. К ним относятся препараты, содержащие белую глину, танин, висмут; Неоинтестопан, Таннакомп (обладающий вяжущим, обволакивающим и антибактериальным действием), Альмагель, Смекта, которые назначают на 5–7 дней.

Вклинической практике с этой целью используют и лекарственные растения: чернику, черемуху, зверобой, кору дуба, ольховые шишки, кожуру плодов граната в виде отваров.

Энтеросорбенты препятствуют воздействию бактериальных и вирусных агентов, токсинов, осуществляют цитопротекцию. К ним относят Смекту, Энтеросгель, Полифепан, Фильтрум-СТИ, Неоинтестопан, которые назначают

всреднем на 10–14 дней, в интервалах между приемами пищи. При холегенной диарее эффективны Холестирамин, Билигнин.

Ферментные препараты назначают для оптимизации процессов полостного пищеварения. При лактазной недостаточности у детей применяют фермент Лактаза Бэби (1 капсулу с каждым кормлением ребенка в возрасте до 1 года; детям до 7 лет – 2–5 капсул с пищей, содержащей молоко). Взрослым пациентам рекомендуют элиминационную диету (с исключением молока). При выборе ферментных препаратов, содержащих панкреатин, необходимо отдавать предпочтение средствам, характеризующимся высоким содержанием липазы, а также обращать внимание на форму выпуска (минимикросферы, устойчивые к действию желудочного сока) (Креон, Панцитрат). Суточная доза ферментных препаратов в лечении синдрома мальабсорбции должна составлять 30000–150000 ЕД (в пересчете на содержание липазы).

Глюкокортикостероидные препараты применяют при тяжелых и средней степени тяжести формах глютеновой энтеропатии (при средней степени тяжести 20–30 мг при пересчете на преднизолон, при тяжелых формах — 50–70 мг в течение 2 нед с постепенным снижением дозы до полной отмены).

ІV. Материалы для самоконтроля:

Теоретические вопросы контроля знаний к теме диарейный синдром

1.Что такое диарейный синдром?

2.Основные патогенетические варианты диареи и их основные характеристики.

3.Основные причины хронической диареи при заболеваниях кишечника?

4.Основные причины диареи при заболеваниях других органов желудочно-кишечного тракта.

5.Какие другие заболевания и состояния, кроме заболеваний ЖКТ, могут стать причиной диареи?

6.Перечислите основные диагностические критерии диарейного синдрома.

7.Особенности диарейного синдрома при хроническом энтерите.

200

8.Особенности диарейного синдрома при хроническом колите.

9.Особенности диарейного синдрома при НЯК.

10.Классификация основных причин дисбактериоза.

11.Охарактеризуйте клиническую картинусиндрома мальабсорбции.

12.Основные методы диагностики синдрома мальабсобции.

13.Опишите клиническую картину и основные методы диагностики синдрома мальдигестии.

14.Особенности диарейного синдрома при эндокринных заболеваниях.

15.Какие лекарственные препараты могут вызвать диарею?

16.Какие токсические соединения могут вызвать диарею?

17.Основные аспекты лечения диарейного синдрома при разных заболеваниях и состояниях. Образцы тестовых заданий КРОК-2 ( без ответов); Образцы задач ( без ответов).

VІ. Рекомендованная литература.

Основная литература:

1.Внутренняя медицина К. Г. Амосова, О.Я. Сурок, В. Г. Зайцева и др. – 2008. - Медицина. - 1056 с. (учебник в 3-

хтомах).

2.Внутренняя медицина Н.М. Середюк, Є.М. Нейко, І.П. Вакалюк и др. – 2009. - Медицина. - 1104 с.

3.А.І. Парфенов Энтерология. Руководство для врачей. - 2009. - 880 с.

4.С. Трэвис Гастроэнтерология: пер. с англ./ Под ред. С.Трэвиса и др. – М.:Мед.лит, 2002. - 640 с.

5.А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов: Практ. руководство: В 4 т. Т.1. - М.:Мед.лит, 1999. -

560 с.

6.А.Н. Окороков Лечение болезней внутренних органов: Практ. рук. В 3 т. Т. 1. - Мн.: Выш. шк.; Витебск:

Белмедкніга. - 1998. - 552 с.

Дополнительная литература:

1.Скот Стерн, Адам Сайфу, Дайл Олткорн Вот симптома к диагнозу: руководство для врачей. - 2008. - ГЭОТАРМЕДИА, 816 с.

2.Комаров Ф.І. Руководство по внутренним болезням для врача общей практики: от симптома и синдрома к диагнозу и лечению / под ред. Ф.І. Комарова. - 2007. - 872 с.

3.Передерій В.Г., Губская О.Ю. Современные подходы к диагностике, лечение и питание больных на целіакію/ Метод. Рекомендации – К. – 2005. - 32 с.

4.Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения ( руководство для практикующих врачей) Под общей редакцией В.Т. Ивашкина - 2003

5.О.Я. Сурок, Н.В. Харченко. Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. -

Киев. - 2007.

201

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

« УТВЕРЖДАЮ»

на методическом совещании кафедры внутренней медицины № 1 Заведующий кафедры профессор ________ Станиславчук Н.А. «_____»_____________2010 г.

Методические рекомендации составлены соответственно образовательно-квалификационных характеристик и образовательно-профессиональных программ подготовки специалистов, которые утверждены Приказом МОН Украины от 16.05.2003 г. № 239 и экспериментально учебного плана, который разработан на принципах Европейской кредитно-модульной системы и утвержден Приказом МОЗ Украины от 31.01.2005 г. № 52

Винница - 2010