мод3

92

Предотвращение деструкции, деформации и дисфункции суставов;

Сохранение качества и увеличение продолжительности жизни пациента.

2.Вспомогательные цели:

Образование пациента, информирования его об особенностях развития и течения болезни, подходов к лечению и своевременных обращений к ревматологу.

Изменение стереотипа физической активности, регулярные физические упражнения для профилактики прогрессирования деформации суставов.

Фармакотерапия

Патогенетическая терапия РА разделяется на 2 направления: противовоспалительная (симптоматическая) терапия (НПВС, ГКС) и применение лекарственных средств, которые "модифицируют заболевание" (базисная терапия).

Основные препараты из группы НПВС Наклофен(диклофенак) д.д. 0,15-0,2 г, 3-4 р/д Напроксен д.д. 1,5 г, 2р/д Ибутард, ибупрофен д.д. 1,2-1,6 г, 3-4 р/д Сулиндак д.д. 0,4-0,6 г, 2 р/д Мелоксикам д.д. 0,015 г.

Базисная терапия

Метотрексат 7,5-15 мг/неделю, мах. доза 20-25 мг/неделю Плаквенил 600 мг 4-6 недель, далее по 400 мг/день

Сульфасалазин начинают с 0,5 увеличивая на 0,5 еженедельно до 40 мг/кг, поддерживающая доза 1г 2-3 р/д Азатиоприн 50-150 мг/день, поддерживающая доза 50-100 мг/день Лефлуномид по 100 мг 3 дня потом по 20 мг/день

Для лечения РА используют ГКС короткого действия - преднизолон и метилпреднизолон.

Схема пульсовой терапии :

1.Классическая: ежедневно в течение 3 дней 1000 мг метилпреднизолона в/в крапельно за 35-45 мин.;

2.1 сутки в/в 1 г метилпреднизолона

2 сутки в/в 1 г метилпреднизолона и 1 г циклофосфану( циклофосфан растворяют в одном флаконе с метилпреднизолоном в изотоническом растворе или глюкозе )

3 сутки в/в 1 г метилпреднизолона

3. 1 г метилпреднизолона в/в однократно.

Рекомендации к выбору терапии РА в зависимости от активности

93

Применение биологических средств

ТНФ антагонисты

–Проти-ТНФ моноклональные антитела (Инфлексимаб, Адалимумаб)

–Растворимый рецептор к ТНФ (Этанерцепт)

ИЛ- 1 антагонисты

–Антагонисты ИЛ- 1 рецептора (Aнакинра)

Лечение больных реактивным артритом

1.Антибактериальная терапия.

2.Терапия суставного синдрома. Антибактериальная терапия РеА :

- Длительность лечения складывает 7 дней.

- Больные хламидийной инфекцией должны быть обследованы на наличие других инфекций, которые передаются

половым путем.

-Рекомендовано воздерживаться от половых контактов в течение 7 дней по завершению 7-дневного курса лечения вместе с половым партнером.

Рекомендованные схемы:

-Азитромицын в дозе 1,0 г перорально однократно (эффективная концентрация препарата в крови и тканях хранится 7-10 суток) или

-Доксициклин по 100 мг перорально 2 раза на день в течение 7 суток

Альтернативные схемы (эквивалентные) :

-Эритромицин по 500 мг перорально 4 раза на сутки в течение 7 суток, или

-Офлоксацин по 200 мг перорально 2 раза на сутки в течение 7 суток, или

-Рокситромицин по 150 мг перорально 2 раза на сутки в течение 7 суток, или

-Кларитромицин по 250 мг перорально 2 раза на сутки в течение 7 суток. Дополнительные препараты:

-Амоксіцилін по 500 мг перорально 3 раза на сутки в течение 7 суток или

-Джозаміцин по 750 мг перорально 2 раза в день в течение 7 суток

Ни одна из приведенных схем не является высокоэффективной, потому рекомендуется повторное лабораторное тестирование через 3 нед. по завершению терапии. При позитивных результатах тестирования или возобновлении урогенитальной симптоматики - повторный курс лечения с изменением антибиотика.

Терапия суставного синдрома

НПВС (Неселективные ингибиторы ЦОГ (диклофенак натрия, пироксикам, напроксен, ибупрофен) вместе с гастропротекторами (мизопростол), Селективные ингибиторы ЦОГ- 2 (Целекоксиб, рофекоксиб) в средних терапевтических дозах - препараты назначаются на протяжении всего периода синовита)

ГКС

Базисные средства (сульфасалазин, метотрексат - при высокой активности заболевания, резистентности к терапии НПВС с целью приостановки хронизации артрита).

Лечение больных ОА

Немедикаментозные методы

1.Обучение больного

2.Уменьшение массы тела при ІМ>25

3.ЛФК

4.Применение вспомогательных устройств

5.Ортопедическая обувь

Фармакотерапия

1.Аналгетики (Парацетамол до 4 г на сутки, Трамадол и опиоидные аналгетики (при неэффективности парацетамолу)),

2.НПВС(Неселективные ингибиторы ЦОГ (диклофенак натрия, пироксикам, напроксен, ибупрофен) вместе с гастропротекторами (мизопростол), Селективные ингибиторы ЦОГ- 2 (Целекоксиб, рофекоксиб) в средних терапевтических дозах - препараты назначаются на протяжении всего периода синовита)

3.в/в ГКС(триамцинолон, бетаметазон, гидрокортизон)

4.Хондропротектори(Глюкозамин (OsteoEze, Structum, Dona) по 750 мг в тапсулах (суточная доза 1500 мг) на протяжении 1-2 мисс два курса с интервалом в 2 месяца

5.Гиалуронат натрия (1% раствор) для в/в введение (Hyalgan, Synvisc) вводится 1 раз в неделю, на курс 5 інєкцій

6.Хондроітин сульфат (Румалон, артепарон, мукартрин) 10 - 25 інєкцій на курс лікуванння, два курса на год

7.Алфлутоп 2 мл для в/с и в/м введения (5 інєкцій в/с, потом в/м до 20 інєкцій))

Хирургическое лечение

94

1.Артроскопичный лаваж

2.Артропластика

3.Протезирование суставов

Лечение больных подагрой

a.Купирование острого нападения подагры

НПВС (диклофенак, индометацин, целекоксиб, нимесулид)

Глюкокортикоиды, АКТГ (в/с - дипроспан, кеналог, п/о преднизолон АКТГ 40-80 ЕД)

Колхицин (0,5 мг каждые 2 год до 4 мг)

b.Профилактика приступов

1.Колхицин 0,5 - 1 мг на сутки длительно

2.Низкокалорийная диета, избегать употребления алкоголя, богатой пуринами еды (печенка, мозг, почки, шоколад, бульони, какао, бобы, красное вино)

c.Снижение уровня мочевой кислоты в крови

1.Урикозуричные средства:

бензбромарон (100 - 200 мг на сутки в 1 прием) Пробенецид (1-2 г на сутки в 2-4 приема) Сульфинпиразон (300 - 800 мг/сутки) Комбинированные средства

-аломарон (100 мг аллопуринолу и 20 мг бензбромарону 1 раз в сутки)

2.Урикостатические препараты: аллопуринол 300-600 мг/сутки

5.Эфективность и недостатки НПВС.

Различают такие группы НПВС : производные кислот индолоцтовои(индометацин, сулиндак, етодолак), анраниловои(нифлумова, мефенамова кислота), фенилоцтової (диклофенак, наклофен, фентиазак), веноловои кислоты(пироксикам, изоксикам), арилпропионовои(ибупрофен, напроксен), и тому подобное.

Использование НПВС направлено на решение 3 задач : снятия скованности, существенное уменьшения боли и клинических проявлений воспаления; улучшение, возобновление функционального состояния опорно-двигательного аппарата; снижение или ликвидация лабораторной активности воспалительного процесса.

Факторы риска НПВС-гепатотоксичности :

Преклонный возраст

Сниженная функции почек

Полипрагмазия

Высокие дозы НПВС

Гипоальбуминемия

Характеристика гепатотоксического действия НПВС :

Незначительное косвенное действие относительно заболеваемости и смертности

Патологические изменения и механизмы поражений печенки(гепатоцеллюлярный, холестатический) подобны, невзирая на разную химическую структуру НПВС

Преимущественно возникают у детей и женщин преклонных лет

Непредсказуемая и иногда асимптомна

При возобновлении принятия НПВС, что ее вызывал, часто возникает внезапно и характеризуется тяжелым течением

Не зависит от ЦОГселективности препарата.

НПВС-нефротоксичность

1.Варианты НПВС-нефропатии :

Вазоконстрикция, которая снижает клубочковую фильтрацию и увеличивает креатинемию; задержка натрия и гиперволемия; гиперкалиемия, гипонатриемия;

Острый папиллярный некроз;

Острый интерстициальный нефрит, в т.о. аллергический.

2. Факторы риска нефропатий, индуктируемых НПВС и ЦОГ- 2 - ингибиторами:

Заболевание почек, СН, печеночная недостаточность

Терапия диуретиками, ингибиторами АПФ

Преклонный возраст

3.Сравнение нефротоксичности НПВС и ЦОГ-2-ингибиторов :

Обе изоформы(ЦОГ- 1 и ЦОГ- 2) экспрессуемые в почках в конституциональной и индуцибельний формах;

Почечные эффекты коксибов аналогичны традиционным НПВС;

Ингибиция ЦОГ-2-зависимых вазодилятаторов в мозговой части почек призводить к росту пресорних эффектов ангиотензина ІІ, потому определяется определеный функциональный антагонизм НПВС и

95

ЦОГ-2-ингибиторов относительно гипертензии и отеков.

Другие осложнения НПЗЗ-терапии

НПВС-невропатии(1-4%):головная боль, головокружение, потеря способности к концентрации внимания, деперсонализация, тремор, психозы. Чаще возникают при применении индометацина или сулиндаку, а также у пациентов преклонных лет.

Редкие осложнения НПВС-терапии( < 1%) :

Лихорадка(ибупрофен)

Люпус-синдром(ибупрофен, фенилбутазон)

Васкулит(индометацин, напроксен)

Перикардит, миокардит(фенилбутазон)

Едиастинальная лимфаденопатия(сулиндак)

Апластична анемия(большинство НПВС, особенно фенилбутазон)

Гемолитическая анемия(фенамати, ибупрофен, напроксен)

Кожные эффекты(большинство НПВС, особенно пироксикам).

6.Показання и противопоказание к применению стероидов.

Основными показаниями к назначению ГК являются коллагенозы, ревматизм, РА, бронхиальная астма, острый лимфобластный и миелобластний лейкоз, инфекционный мононуклеоз, экзема, разные аллергические заболевания. ГК также применяют при болезни Адиссона, острой гормональной недостаточности коры надпочечников, гемолитической анемии, гломерулонефрите, остром панкреатите, гепатите и других заболеваниях. В связи с противошоковым эффектом ГК назначают для профилактики и лечения шока (посттравматического, операционного, токсичного, анафилактического, ожогового, кардиогенного).

Иммунодепрессивное действие ГК позволяет использовать их при трансплантации органов и тканей для притеснения реакции отторжения, а также при разных аутоимунних заболеваниях.

ГК противопоказанные при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, тяжелой артериальной гипертензии, остеопорозе, болезни Иценко-Кушинга, декомпенсированном сахарном диабете, психозах, глаукоме, системных микозах, острой вирусной инфекции, туберкулезе, сифилисе, беременности.

Для уменьшения побочных явлений во время лечения ГК следует вводить в организм достаточное количество полноценного белка, ограничить введение хлоридов и повысить - калия( 1,5-2 г на сутки). Необходимо постоянно контролировать уровень АД, содержимое глюкозы в крови, диурез и вес больного.

Побочные эффекты ГК-терапии

Очень частые: негативный баланс кальция, усиления аппетита, тучность, ухудшение заживления ран, повышенная чувствительность к инфекции, торможение оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники, задержка роста у детей.

Частые: миопатия, аваскулярний некроз, артериальная гипертензия, истончение и ломкость кожи, стрии, пурпура, отеки, гиперлипидемия, психические расстройства, стероидный диабет.

Редкие: глаукома, повышение внутричерепного давления, скрытая перфорация кишечника, язва желудка, гипокалиемический алкалоз, гиперосмолярная некетонемичная кома, панкреатит, гирсутизм, вторичная аменорея, импотенция, аллергия на синтетические стероиды, ГК-остеопороз.

Резкое прекращение введения ГК может вызывать обострение процеса. Лечение следует заканчивать постепенно уменьшая дозу.

7.Первинна и вторичная профилактика. Ревматизм

Цель первичной профилактики - предотвращение первой атаки ревматизма с помощью комплекса индивидуальных и социальных мероприятий : раннее и эфективное лечение ангины, острых стрептококковых заболеваний верхних дыхательных путей, закалки, улучшения жилищных условий, повышения уровня жизни.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение повторных атак ревматизма. Она включает внутримышечно введение препаратов Бицилин- 5 по 1500000 ОД 1 раз на 3 нед, Ретерпен – по 2400000 ОД 1 раз в месяц в течение по меньшей мере 5 лет после первой атаки, а при необходимости - и больше. Беременным с проявлениями активного ревматического процесса или с ревматизмом в анамнезе Бициллин начинают вводить с 10-й недели беременности к родам. Длительность его профилактического приложения в послеродовой период зависит от активности ревматического процесса. В период острых респираторных инфекций, ангин больным ревматизмом назначают 10дневной курс бензилпеницилину или эритромицин по 125 мг 4 раза на сутки (в случае аллергии к пенициллинам). При отсутствии признаков кардита во время предыдущей атаки длительность профилактики с применением Бициллина представляет минимум 5 лет после нее и к достижению 18-летнего возраста. При наличии признаков кардита профилактику проводят к достижению 25-летнего возраста или больше. У больных с клапанными поражениями сердца профилактика следующей атаки проводится в течение всей жизни.

Ревматоидный артрит

96

Первичная профилактика включает мероприятия относительно повышения защитно-адаптационных возможностей организма, недопущения переохлаждения, улучшения экологической и санитарно-гигиенической ситуации, выявления и санации лиц с хроническими очагами инфекции, повышения санитарно-гигиенической грамотности населения.

Вторичная профилактика заключается в раннем выявлении больных с этой патологией, своевременном лечении на этапах поликлиника-стационар-санаторий-поликлиника, в систематическом диспансерном наблюдение за ними. Необходимо своевременно ликвидировать хронические очаги инфекции, вредные промышленные факторы, вредные привычки.

Синдром Стилла : с целью профилактики следует предупредить развитие инфекционных заболеваний.

Синдром Фелти : профилактика включает санацию очагов инфекции, предупреждения медикаментозной, бытовой и промышленной аллергии, переохлаждения.

Подагра

Первичная профилактика направлена на соблюдение сбалансированного питания, борьбу с вредными привычками, на улучшение качества жизни, условий труда и быта. Важно ликвидировать факторы, что способствуют гиперурикемии - прием диуретиков, лечебное голодание, злоупотребление алкоголем, чрезмерное содержимое в еде жиров, пуринових соединений, переедания. Рекомендуются регулярные занимание физкультурой, физические тренировки ( бег, плавание, пешеходные прогулки), которые способствуют выведению мочевой кислоты из организма. Необходимо проводить пропаганду здорового образа жизни, придерживаться режима питания, отдыха.

Вторичная профилактика требует постоянного контроля за уровнем мочевой кислоты с целью коррекции дозы гипоурикемичных препаратов, проведения массажа, ЛФК, физиотерапевтических процедур для возобновления функции пораженных суставов, регулярного исследования функции почек, соблюдения здорового образа жизни. Контроль за лечением, коррекцию дозы проводят не реже, чем 1 раз на 3 месяца. Вторичная профилактика эффективна при использовании в межприступный период физиотерапевтических методов, ЛФК, санаторно-курортное лечение.

Остеоартроз

Нельзя допускать длительной микротравматизации и физической перегрузки суставов, следует нормализовать массу тела, скорректировать нейроэндкринные, метаболичные нарушение. Упорядочить режим труда, отдыха, питания. Вторичная профилактика включает выявление обострений болезни, систематическое комплексное лечение, своевременную санацию хронических очагов инфекции и коррекцию лечения, которое проводится.

8.Прогноз и работоспособность.

Основой улучшения прогноза больных является ранняя диагностика, разработка лечения с адекватными дозами ГКС, иммунодепрессантов, интенсивных методов, своевременная терапия сопутствующих патологий.

Литература. Основная:

1.Насонова В.А., Астапенко М. Г. Клиническая ревматология. - М., Медицина. -1996.- 591с.

2.Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. - М., Медицинская литература, 2000. -

568 с. (2-17)

3.Серкова В.К., Станиславчук М. А., Монастырский Ю.І. Факультетская терапия. - Винница: Новая книга - 2005. - 621с.

4.Внутренняя медицина: Учебное издание.-част.1.-Винница.-2007.-С.183-194.

97

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И.Пирогова

«УТВЕРЖДЕНО»

на методическом заседании кафедры внутренней медицины № 1 Заведующий кафедры

профессор __________ Станиславчук Н.А. «______»____________ 2010 р.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию

Методические рекомендации составлены соответственно образовательно-квалификационных характеристик и образовательно-профессиональных программ подготовки специалистов, которые утверждены Приказом МОН Украины от 16.05.2003 г. № 239 и экспериментально учебного плана, который разработан на принципах Европейской кредитно-модульной системы и утвержден Приказом МОЗ Украины от 31.01.2005 г. № 52

Винница – 2010

98

Актуальность проблемы.

Геморрагический синдром (ГС) (патологическая кровоточивость) возникает в результате нарушений в одном или нескольких механизмах системы гемостаза и проявляется разнообразными кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки, кровотечениями и гемартроз.

Основные механизмы гемостаза.

Гемостаз - биологическая система, которая обеспечивает с одной стороны хранения жидкого состояния крови, а с другой - предупреждение и остановку кровотечения путем поддержки структурной целостности кровеносных сосудов и быстрого тромбирования последних при их повреждении. Эта система жизнеобеспечения препятствует выведению крови из циркулярного русла и способствует обеспечению нормального кровоснабжения органов, сохранению необходимого объема циркулирующей крови. Гемостаз осуществляется тремя взаимодействующими между собой функционально-структурными компонентами:

-Стенками кровеносных сосудов; -Клетками крови, в первую очередь, тромбоцитами;

-Плазменными ферментными (протеолитическими) системами - системой свертывания, плазминовая (фибринолитической), калликреин-кининовой и системой комплемента.

Первыми в ответ на повреждение реагируют кровеносные сосуды и клетки крови (тромбоциты и частично эритроциты. Именно этой реакции принадлежит ведущая роль в предупреждении и остановке кровотечения из микрососудов. В связи с этим сосудисто-тромбоцитарная реакция на повреждение определяется как «первичный гемостаз, а процесс свертывания крови как« вторичный», хотя оба эти механизма взаимно индуцируют друг друга и функционируют на большом отрезке времени.

Выявить генерализованный ГС, когда есть кожные проявления и внешние кровотечения несложно. Трудности возникают при небольших внутренних кровотечениях, когда их источник и объем потерянной крови могут быть установлены только с помощью помеченных эритроцитов.

II.Учебные цели.

На основе изучения особенностей клинической симптоматики, дополнительных лабораторных и инструментальных методов диагностики углубить знания по вопросам дифференциальной диагностики геморрагического синдрома и адекватной тактики лечения.

На основе изучения особенностей клинической симптоматики, дополнительных лабораторных и инструментальных методов диагностики углубить знания по вопросам дифференциальной диагностики геморрагического синдрома и адекватной тактики лечения.

Студент должен знать:

1.Дать определение понятию система гемостаза и охарактеризовать основные типы кровоточивости.

2.Знать современную классификацию геморрагических диатезов и основные нозологические формы каждой из групп.

3.Дать определение геморрагического васкулита.

4.Назвать группы этиологических факторов геморрагического васкулита.

5.Патогенез геморрагического васкулита.

6.Назвать клинические формы геморрагического васкулита.

7.Перечислить симптомы кожно-суставной форме геморрагического васкулита.

8.Указать симптомы абдоминального, почечного синдромов при геморрагическом васкулите и чем они обусловлены?

9.Назвать заболевание с которым необходимо проводить дифференциальный диагноз при абдоминальной форме геморрагического васкулита.

10.Назвать изменения в периферической крови при геморрагическом васкулите.

11.Указать на возможные изменения в протеинограми при геморрагическом васкулите.

12.Перечислить принципы лечения геморрагического васкулита.

13.Назвать основные группы медикаментов, применяемых для лечения геморрагического васкулита.

14.Назвать показания для назначения гормональной терапии, расчет дозы, методика применения.

15.Дать рекомендации по диспансерного наблюдения больных с геморрагическим васкулитом.

Студент должен уметь

1.Научиться выявлять основные патогенетические механизмы повлекшие появление ГС с целью определения целенаправленного лечения.

2.Определить объем дополнительных методов исследования при конкретном заболевании повлекшее геморрагический синдром;

3.Анализировать данные лабораторных, инструментальных и лучевых методов исследования пациента с геморрагическим синдромом;

4.Учитывая данные объективно, лабораторных и инструментальных методов исследования, поставить клинический диагноз и назначить дифференцированное лечение;

5.Определить объем и частоту назначения дополнительных методов обследования для дальнейшего наблюдения и диспансеризации больных с геморрагическим синдромом;

99

6.Назначить необходимое поддерживающее лечение при необходимости, определить возможность санаторнокурортного лечения в каждом конкретном случае;

7.Демонстрировать владение принципами лечебной тактики и возможности профилактики повторных обострений геморрагического васкулита, гемофилии, тромбоцитопений и тромбоцитопатий;

8.Уметь поставить диагноз и оказывать экстренную помощь при кровотечениях у больных с геморрагическим васкулитом, гемофилией, тромбоцитопенией и тромбоцитопатии.

Практическая работа, которая выполняется на занятии.

Занятие проводится в виде самостоятельной работы студентов. Студентов распределяют на группы по

количеству подобранных больных (по 3-4 человек). Каждому студенту предлагается задание по сбору анамнеза следуя систематизации жалоб, хронологии течения заболевания. с учетом деонтологических принципов общения с больными с геморрагическим синдромом. Преподаватель контролирует выполнение работы студентами у постели больного, правильность физикального обследования больных, акцентирует внимание на закреплении студентами практических навыков.

Далее происходит обсуждение результатов обследования больных, Студенты самостоятельно составляют план дополнительных методов исследования, дают оценку результатам проведенных исследований по материалам историй болезней. На занятии демонстрируются типовые анализы: общий анализ крови, биохимический анализ крови с результатами проб на креатинин, мочевину, холестерин, триглицериды, белковый спектр, электролитный состав, общий анализ мочи. Приводятся результаты дополнительных инструментальных и лабораторных методов исследования.

На основании комплексной оценки клинико-лабораторных и инструментальных данных студент формулирует предварительный диагноз, который обсуждается, дополняется всеми студентами группы, корректируется преподавателем и записывается в заметок.

Каждому студенту отдельно предлагается составить план необходимых дополнительных обследований больного и назначить лечение согласно установленному диагнозу. Обсуждается вопрос прогноза, трудоспособности, дальнейшего диспансерного наблюдения за больным.

III. Содержание темы

Васкулит ШЕНЛЯЙНА-Геноха (геморрагический васкулит)

Васкулит Шенляйна-Геноха - васкулит с иммунными депозитам, поражает мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы), типичными признаками которого являются изменения со стороны кожи, кишечника и почек в сочетании с артралгиями или артритом.

Эпидемиология. ВШГ - один из наиболее распространенных СО, обычно встречается у детей и подростков. Распространенность его достигает 23-25 на 10000 детского населения в возрасте до 14 лет.

Этиология. Геморрагический васкулит представляет собой полиетиологическое заболевания неспецифического происхождения. Его пусковым механизмом могут быть различные факторы: инфекционные агенты, паразитарная инфекция, пищевая и лекарственная аллергия, введение вакцин, сывороток, гемопрепаратив. В подтверждение этого за последние годы появились работы о роли в генезе геморрагического васкулита β- гемолитического стрептококка группы А, микоплазменои инфекции, цитомегаловирус, Helicobacter pylori, Morganella morganii.

Кроме указанных выше, провоцирующими факторами ранее сенсибилизированных организма может быть также психическая и физическая травмы, переохлаждения или перегрева организма.

Названные факторы, играя определенную роль в развитии болезни, далеко не исчерпывают проблем ее возникновения. Важную роль в реализации патологического процесса имели еще и реактивность организма и преморбидный фон.

Сейчас уже доказано иммунокомплексный происхождения заболевания, при котором в микрососудах развивается «асептическое воспаление» с деструкцией стенок, тромбуванням и появлением пурпуры различной локализации вследствие повреждающего действия циркулирующих низкомолекулярных иммунных комплексов (ИК) и активированных компонентов системы комплемента.

Схематически повышение коагуляционного потенциала крови можно представить следующим образом. Активация фактора Хагемана путем стимуляции каликреинкининовои системы обусловливает активацию

фактора XI, образуя с ним комплекс - продукт контактной активации. К этому времени происходит разрушение эритроцитов и тромбоцитов, на фософолипидах которых завершается создание комплекса фактора XII + фактор XI.

Под влиянием фактора XI активируется фактор IX, который реагирует с фактором VIII и ионами Ca + +, в результате чего формируется кальциевый комплекс. Он адсорбируется на фосфолипидах и после этого активирует фактор X. Активированный фактор X на матрице фосфолипидов создает такой комплекс (фактор X + фактор V + Ca + +) и завершает образование кровяной протромбиназы, которая адсорбирует протромбин и на своей поверхности превращает его в тромбин. Под влиянием тромбина из фибриногена образуется фибрин-мономер путем отцепки двух фибринопептида А и двух фибринопептида В. Затем под воздействием ионов Ca + + наступает полимеризация фибринмономеров и образуется фибрин-полимер (растворимый фибрин «S»). При участии фактора XIII и фибрина тканей, тромбоцитов, эритроцитов, а также ионов Ca + + образуется остаточный или нерастворимый фибрин «I». Фибриназа формирует крепкие непептидни связи между соседними молекулами фибрин-полимера, который цементирует фибрин, увеличивает его механическая прочность.

100

Патогенез. В основе иммунных нарушений лежит увеличение количества Ig-Aсекретуючих клеток. Всего ВШГ присущи: высокий сывороточный содержание Ig-A, образование полимеразной форм Ig-A и мономернихединиц ЦИК, содержащие Ig-A, Ig-A-нефропатия. Наличие АНЦА (до пероксидазы - в 21,4% случаев) коррелирует с клинической активностью ВШГ, ураженнм легких, почек, ЖКТ.

Клиническая классификация ВШГ (АРУ, 2004).

Течение: мгновенный, острый, хронически-рецидивирующий с длительными ремиссии. Степень активности: отсутствует (0), минимальная (I), умеренная (II), высокая (III). Клинико-морфологическая характеристика поражений:

Кожа - пурпура, язвы; Суставы - артриты, артралгии;

Почки - гломерулонефрит с диффузной иммунокомплексной и мезангиальный очаговой пролиферацией, артериальная гипертензия;

ЖКТ - абдоминальный синдром, кровоточат, кишечная непроходимость; Легкие - васкулит, сосудистая пневмония, геморрагический плеврит, отек трахеи и бронхов; ЦНС - васкулит

сосудов головного мозга, энцефалопатия, менингеальные симптомы, епилептоподибни нападения. Клиническая картина.

Ведущим в установлении диагноза является кожный геморрагический синдром, который наблюдается у всех больных. Кожные высыпания, как правило, является первым проявлением ГВ, хотя в ряде случаев они появляются на фоне суставного или абдоминального синдрома. Сыпь - дрибноплямисти кровоизлияния, реже петехии, иногда пятнисто папулезные элементы, в динамике превращаются в геморрагическую пятно. Высыпания располагаются симметрично на стопах, голенях, бедрах, ягодицах, розчинальний поверхности предплечий и плеч. Только в тяжелых случаях распространяется на туловище, лицо, иногда имеет тенденцию к слиянию с некрозами. Характерная особенность кожного синдрома - хвилеподибнисть высыпаний.

Вторым по частоте является суставной синдром. Поражение суставов имеют симметричный характер. Преимущественно поражаются коленные, голеностопного, лучезапястные и локтевые суставы. Боль, отек и ограничение движения суставов хранятся в течение 2-3 дней. Суставной синдром может иметь волнообразный ход. Абдоминальный синдром является третьим по частоте возникновения. Клинически проявляется болью в животе, рвотой, иногда - желудочно-кишечным кровотечением. Боль имеет приступообразный характер, не имеет четкой локализации, может сопровождаться тошнотой, рвотой, учащением стула, молотым.

Почечный синдром встречается при генерализованных формах и появляется чаще на II-IV неделе заболевания. В подавляющей части больных отмечается умеренная протеинурия с микрогематурия. В 20% случаев с формированием гломерулонефрита, с развитием в 5% случаев хронической почечной недостаточности.

Частота абдоминального синдрома достигает 70%: возникает спастический боль в животе, тошнота, рвота. Эндоскопически выявляют геморрагический или эрозивный дуоденит, реже - гастрит, колит. В 50% больных наблюдаются эпизоды умеренных кишечных кровотечений.

Клинические симптомы поражения легких встречаются редко, однако у всех детей с обострением ВШГ снижается диффузионная способность легких.

Лабораторные признаки. Увеличение СОЭ, СРП в крови в целом коррелируют с активностью ВШГ, хотя в части больных изменения минимальны или отсутствуют. Болезни присущ высокий сывороточный содержание IgA, рост спонтанной агрегации тромбоцитов при нормальной их количества. У 30% детей увеличены титры АСЛ-О.

Диагностические критерии, предложенные АСR.

Геморрагическая сыпь слегка повышается над поверхностью кожи и палькуеться, не связана с тромбоцитопенией

Первые симптомы появляются у пациентов до 20 лет Диффузные боли в животе, усиливающиеся после еды, диарея геморрагического характера

Гистологическое исследование выявляет гранулоциты в стенках артериол или венул Примечание: Для диагноза нужны минимум 2 критерии.

Дифференциальный диагноз. Прежде дифференцирования требует основная клиническая признак - геморрагическая сыпь. Вообще встречаются два ее вида - телеангиэктазии и пурпура (красное или белое окраски кожи вследствие выхода эритроцитов за пределы сосудов. Оценка геморрагической сыпи Майи проводиться по такой схеме: локализация и размеры элементов, их эволюция, возможность прощупать сыпь, реакция элементов на нажатия, возраст и пол больного, сопутствующие клинико-лабораторные данные.

Телеангиэктазии, в отличие от пурпуры, бледнеют или исчезают после нажатия и при поднимании конечности вверх. Они встречаются при ССД, ЗЗСТ, ДМ, является признаком синдрома Ранд-Ослера.

Пурпура, не пальпируется, - проявление невоспалительной васкулопатии и наблюдается при тромбоцитопениях, тромбоцитопатии и слабости сосудистой стенки. Она может быть связана с микротромбоутворенням при ДВС синдроме, болезни Мошковиця, холестериновый и жировой эмболии, синдроме Верльгофа, Гланцмана.

101

Пурпура, что пальпируется, свидетельствует о воспалении сосудистой стенки - васкулит. В таком случае следует проводить диф. Диагностику собственно ВШГ С 1) геморрагическим васкулитом как синдромом при других заболеваниях, 2) ГСВ; 3) ЭКВ.

Лечение.

Режим. Больные находятся на строгом постельном режиме к устойчивому исчезновения геморрагических высыпаний (в среднем 3-4 недели. При развитии гломерулонефрита длительность постельного режима зависит от особенностей его течения и ограничивается, как правило, периодом, необходимым для ликвидации екстраренальних симптомов гломерулонефрита.

Диета. Больным назначается элиминационная гипоаллергенная диета с исключением облигатных аллергенов и экстрактивных веществ - яиц, шоколада, какао, кофе, цитрусовых, клубники, земляники, красных яблок, сдобы, продуктов промышленного консервирования, мясных бульонов, пряностей, копченостей.

При абдоминальном синдроме назначают диету стола с Певзнер № 1, при нефрите - диету стола с Певзнер № 7, в модификации (7а, 7, 7б) в зависимости от наличия, выраженности и особенностей екстраренальних симптомов и мочевого синдрома. По наличию в анамнезе лекарственной аллергии исключаются препараты, которые ее вызывают.

На основе анализа патогенеза ГВ, считается базисной антиагрегантное терапия. Она способствует улучшению микроциркуляции за счет блокады агрегации тромбоцитов.

Назначают препараты различного механизма действия: курантил, тиклид, трентал, ацетилсалициловую кислоту.

Суточные дозы используемых препаратов в среднем составляют: курантил - 3-5 мг / кг / сут, трентал - 5-10 мг / кг / сут. в 3-4 приема, ацетилсалициловая кислота 5-10 мг / кг 1 раз утром, тиклид - 4-8-12 мг / кг / сут в 1-2 приема. Антиагреганты назначали препараты на протяжении всего курса лечения (не менее 3-4 недели).

При волнообразном процессе кожной пурпуры препараты используют до ее полного купирования, при нефрите - длительно (до 6 мес) с повторными курсами в течение 2-3 месяцев при сохранении микрогематурии и протеинурии.

При выраженной и длительной гиперкоагуляции назначают 2 антиагреганты с разным механизмом действия (например, курантил и аспирин).

Антикоагулянтная терапия также считается базисной, в дебюте лечения применяется гепарин.

Гепарин проявляет свое действие только при взаимодействии с антитромбином III (АТ-III) - главным ингибитором тромбина в плазме. Дозу гепарина устанавливают в зависимости от выраженности клинических проявлений и показателей АКТ: при умеренно выраженной кожной пурпуре, кожно-суставном синдроме и слабо выраженных признаках гиперкоагуляции (по данным АКТ, она составляла 200-300 ЕД / кг / сут), при массивном кожногеморрагическом синдроме и существенных признаках гиперкоагуляции по данным АКТ - 300-400 ЕД / кг / сут, при абдоминальном синдроме и выраженной коагуляции по данным АКТ 500 ЕД / кг / сут, при нефрите - как правило 200250 ЕД / кг / сут. Вводится гепарин подкожно в подкожно-жировую клетчатку навколопупковои участка каждые 8-12 ч или внутривенно каждые 4:00.

Длительность применения гепарина составляет от 7 до 20 дней и зависит от формы заболевания и суточной дозы. При ГН гепарин применяют, как правило, в течение 4-6 дней.

Широко используют также энтеросорбция. Как энтеросорбенты назначают энтеросгель, активированный уголь - 15-40 мг / кг / сут в 3-4 приема и другие. У больных, особенно при наличии сопутствующей инфекции или загостренняхроничних очагов инфекции, а также при устойчивом волнообразном течении кожного синдрома применяют антибактериальные средства: полусинтетические антибиотики пенициллинового ряда, цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны (ципролет-200 мг 2 р / сут в / в), (т.е. антибиотики, которые не имеют токсических эффектов на сосудистую стенку и на почки) в общепринятых дозах продолжительностью 7-10 дней.

При наличии выраженных кожных изменений, тромбоцитоз, гиперкоагуляции, вводят реополиглюкин внутривенно капельно из расчета 10-20 мг / кг / сут. Для улучшения микроциркуляции вводили трентал в физиологическом растворе хлорида натрия из расчета 5-10 мг / кг / сут.

Нестероидные противовоспалительные средства (Найз, ортофен, вольтарен, индометацин) применяются при выраженном воспалительном компоненте кожной пурпуры, устойчивым волнообразным ее ходом, шкирносуглобному синдроме, сопровождающееся ускорением СОЭ высоким уровнем в крови α2 - глобулинов, фибриногезу. Суточная доза препарата Найз, обладающий противовоспалительным, анальгезирующее и жаропонижающим действием - 1,5 мг / кг 2 раза в сутки. Максимальная суточная доза для детей не должна превышать 5 мг / кг, разделение на 2 приема. Суточная доза ортофен, индометацина составляет 2-3 мг / кг / сут. Курс лечения 4-6 недель.

Глюкокортикоиды при выраженной активности процесса с признаками гиперергическая проявлений заболевания (сливная пурпура с буллезный элементами и некрозами, кропивнициею, отеками Квинке, полиартритом, абдоминальным синдромом, ранним развитием почечного синдрома и его прогрессированием, высокая лихорадка, признаки тяжелой интоксикации до назначения преднизолона в дозе 2 -3 мг / кг / сут в течение 2-3 недель.

При неэффективности базисной терапии применяют "пульс-терапию" в составе ГКС и цитостатиков. Например, преднизолон и циклофосфан в дозах 800 • 1000мг/м2 поверхности тела в сочетании с эфферентные методы терапии (сеансами лечебного плазмофереза) с целью прерывания гиперергическая ангиту и элиминации иммунных комплексов.

Глюкокортикоиды и цитостатиков следует учитывать возможность развития стероидных язв, гипокальциемии, грибковых и бактериальных осложнений.