мод3

12

клеток миокарда, а при наличии признаков ишемии миокарда (боль в груди, изменения сегмента ST) - развитие инфаркта миокарда.

Рис. 1. Динамика уровня маркеров некроза миокарда у больных с инфарктом миокарда У пациентов с инфарктом миокарда начальное рост концентрации Тропонин в периферической крови

наблюдается через 3-4 ч и удерживается в течение 2 нед (рис. 1). Определение повышенного уровня Тропонин позволяет выявлять инфаркт миокарда примерно у трети пациентов, госпитализируются с диагнозом нестабильной стенокардии без элевации МВ-КФК. Повышение содержания Тропонин может наблюдаться также при других состояниях, проявляющихся болью в грудной клетке, таких как расслаивающаяся аневризма аорты, эмболия легких, миокардит.

Однократного определения уровня Тропонин при госпитализации пациента недостаточно, поскольку в 10-15% пациентов изменения этого показателя оказываются в последующие часы. Для того чтобы доказать или исключить наличие повреждения миокарда, в течение первых 6-12 ч после госпитализации или после любых последующих эпизодов сильной боли в грудной клетке, необходимо повторять анализ крови. Если последний эпизод боли в грудной клетке произошел более чем за 12 ч до первого определения содержания Тропонин, второе определение можно

2.Измерять уровень Тропонин Т или I при госпитализации и при наличии нормальных показателей, повторить исследование через 6-12 ч.

3.Оценивать содержание МВ-КФК нужно у пациентов с повторным ишемией после недавно перенесенного (менее чем за 2 нед) инфаркта миокарда для выявления рецидивов инфаркта.

Оценка риска Выбор стратегии ведения пациентов с установленным диагнозом ОКС определяется риском

прогрессирования заболевания до острого инфаркта миокарда и смерти. Ключевыми элементами оценки риска, кроме возраста и предыдущего анамнеза ИБС, является клиническое обследование, оценка ЭКГ, биохимических параметров и функционального состояния левого желудочка.

Клиническая картина Важной информацией для оценки прогноза являются данные клинической картины заболевания - время после последнего эпизода ишемии, наличие стенокардии в покое и реакция на медикаментозное лечение. Но для выбора оптимального лечения нужно также учитывать другие индикаторы риска.

Электрокардиограмма Электрокардиография - важнейший метод не только для установления диагноза, но и для прогностической оценки. У пациентов с депрессией сегмента ST риск дальнейших сердечных событий выше, нежели в таких с изолированной инверсией зубца Т, в которых, в свою очередь, риск больше, нежели в том случае нормальной картины ЭКГ при госпитализации (за исключением заболевших, ранее перенесших инфаркт миокарда с зубцом Q). Стандартная ЭКГ в покое адекватно не отражает динамическую природу коронарного тромбоза и ишемии миокарда. Почти две третьих эпизодов ишемии при дестабилизации ИБС бессимптомные, и потому с малой вероятностью могут быть обнаружены при обычной регистрации ЭКГ. Полезную информацию может дать холтеровское мониторирование ЭКГ, но его результаты получают только через несколько часов или дней после записи. В 15-30% пациентов с дестабилизацией ИБС обнаруживают колебания сегмента ST (преимущественно депрессию ST. У этих пациентов риск дальнейших сердечных событий возрастает. Кроме регистрации ЭКГ в покое и других клинических параметров, независимую прогностическую информацию обеспечивает мониторирование ЭКГ. У пациентов с количеством ишемических эпизодов до 2 в сутки частота смерти или инфаркта миокарда через 30 суток составляет 9,5%, у пациентов с эпизодами от 3 до 5 - 12,7% и у пациентов с количеством ишемических эпизодов более 5 - 19, 7%.

13

Биохимические маркеры Пациенты с дестабилизацией клинического состояния, в которых выявлено повышение содержания Тропонин, характеризуются более неблагоприятным кратко-и долгосрочным прогнозом по сравнению с больными без элевации уровня Тропонин. Риск новых событий коррелирует со степенью повышения этого показателя. Выявления у пациентов с дестабилизацией ИБС повышение уровня Тропонин важно для выбора соответствующего лечения. В последних исследованиях показано, что при его повышении особенно эффективными средствами являются низкомолекулярные гепарины (НМГ) и ингибиторы гликопротеинових рецепторов (GP) IIb / IIIa.

Повышение уровней фибриногена и С-реактивного протеина (СРП) является фактором риска у пациентов с ОКС. Прогностическое значение СРП всего у пациентов с повреждением миокарда. Концентрации Тропонин Т и СРП являются независимыми маркерами сердечной смерти при длительном наблюдении, но их прогностическая значимость возрастает при совместном их определении, а также вместе с клиническими маркерами.

Эхокардиография систолическая функция левого желудочка - важный для оценки прогноза параметр, который можно легко и точно оценить методом эхокардиографии. При ишемии обнаруживают участки преходящей гипокинезии или акинезия сегментов стенки левого желудочка, функция которых восстанавливается после нормализации кровотока. Фоновая дисфункция левого желудочка, а также другие состояния, такие как аортальный стеноз или гипертрофическая кардиомиопатия, имеют большое значение для оценки прогноза и ведения больных.

Нагрузочный тест перед выпиской после стабилизации состояния перед выпиской больного верификацию диагноза ИБС и оценку средне-и долгосрочного риска развития коронарных событий необходимо осуществить с помощью стресс-теста.

Проба с физической нагрузкой имеет высокую отрицательную передбачувальну ценность и обеспечивает дополнительную информацию для оценки прогноза. Немало пациентов не могут выполнить пробу с физической нагрузкой, и это само по себе свидетельствует о плохой прогноз.Для оценки прогноза в этих случаях, особенно у женщин, использующих такие методы визуализации сердца в условиях нагрузочных тестов, как перфузионные сцинтиграфия миокарда с Tl201 и эхокардиография.

Коронарная ангиография Это исследование обеспечивает уникальную информацию о наличии и тяжесть ИБС. У пациентов с множественным поражением коронарных сосудов, а также со стенозом ствола левой коронарной артерии риск тяжелых сердечных событий выше. Ангиографическая оценка характеристики и локализации повреждения сосудов осуществляется в случаях, когда рассматривают вопрос о необходимости реваскуляризации. Индикаторами риска являются сложные, длинные повреждения с выраженной кальцификации, а также повышенная извилистость сосудов. Но самым риск при наличии дефектов наполнения, указывающих на внутрикоронарний тромбоз.

Рекомендации по стратификации риска Оценка риска должна быть точной, надежной и, желательно, несложной и доступной, связанной с наименьшими затратами. Рекомендуют следующие методы:

А. Маркеры риска тромбоза, т.е. краткосрочного риска:

а) рецидивирования боли в грудной клетке б) депрессия сегмента ST в) изменения в динамике сегмента ST; г) повышение уровня сердечных Тропонин д) выявления тромба при ангиографии, эксцентричность, нечеткие контуры, изъязвления, нерезкость изображения и дефекты наполнения; Б. Маркеры фонового заболевания, то есть долгосрочного риска:

Б1. Клинические маркеры:

а) возраст б) перенесенных ранее инфаркт миокарда, шунтирование венечных артерий, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, гипертензия; Б2. Биологические маркеры:

а) дисфункция почек (повышенный уровень креатинина или пониженное КК), б) воспалительные маркеры (повышение уровня СРБ, фибриногена.

Б3. Ангиографические маркеры:

а) дисфункция левого желудочка, б) степень поражения венечных артерий.

Лечение На основе результатов многих клинических исследований и метаанализа определена эффективность различных путей лечения ГКС, в частности применение антиишемический, антитромбинових и антитромбоцитарных средств, фибринолитиков и коронарной реваскуляризации.

Антитромбоцитарные средства Аспирин Ацетилсалициловая кислота подавляет циклооксигеназу-1 и блокирует формирование тромбоксана А2. Таким образом, блокируется агрегация тромбоцитов, индуцированная через этот путь. В рандомизированных исследованиях аспирин уменьшал риск смерти или инфаркта миокарда у пациентов с нестабильной стенокардией. Данные метаанализа свидетельствовали о том, что дозы аспирина 75-150 мг были не менее эффективными, чем большие дозы. При остром инфаркте миокарда антитромбоцитарная терапия (почти исключительно аспирин) способна уменьшать количество сосудистых событий. Кроме кратковременного эффекта, аспирин обеспечивает также улучшения прогноза при продолжении лечения. Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта при применении аспирина в таких низких дозах встречаются относительно редко. К противопоказаний относят активную язва, кровотечение, геморрагический диатез, аспириновая бронхиальной астмой. Учитывая это, аспирин рекомендуют назначать всем пациентам с подозрением на ОКС при отсутствии противопоказаний и в дальнейшем для длительного лечения.

Антагонисты рецепторов аденозиндифосфата: тиенопиридины Тиклопидин и его дериват клопидогрель - ингибиторы аденозиндифосфата, обеспечивающий агрегацию тромбоцитов. На фоне применения тиклопидину

14

возможны желудочно-кишечные расстройства, аллергические реакции, нейтропения или тромбоцитопения. Применение клопидогреля сопровождается значительно меньшей частотой развития осложнений. Эффективность клопидогреля исследовали на фоне применения аспирина (в дозе 75-325 мг) у пациентов с ОКС в большом клиническом исследовании CURE (2001) с участием 12 562 пациентов. По результатам этого исследования клопидогрель рекомендуют применять, начиная с нагрузочной дозы (300 мг) однократно и в дальнейшем - 75 мг один раз в сутки в сочетании с поддерживающими дозами аспирина 100 мг или меньше и отменять препарат за 5 суток до проведения аортокоронарного шунтирования. Этот препарат назначают как в период дестабилизации клинического состояния, так и для длительной терапии крайней мере в течение 12 мес. Клопидогрел следует назначать пациентам с ГКС, которым планируют проведение ангиографии, за исключением случаев, когда вероятное ургентная хирургическое вмешательство (в течение 5 дней). Клопидогрель можно рекомендовать для неотложной и длительной терапии у пациентов, которые не переносят аспирин (CAPRIE, 1996), и пациентов, которым установили стент.

Блокаторы гликопротеинових рецепторов IIb / IIIa Активированные гликопротеиновые рецепторы GP IIb / IIIa связываются с фибриногеном, чтобы формировать мостиков между активированными тромбоцитами и образования тромбоцитарный тромбов. Разработаны прямые ингибиторы гликопротеинових рецепторов IIb / IIIa. Их эффективность оценивали в клинических ситуациях, при которых большое значение придается активации тромбоцитов, а именно при перкутанних коронарных вмешательств, при ГКС. Учитывая результаты рандомизированных исследований, возможность назначения блокаторов рецепторов GP IIb / IIIa в дополнение к аспирину и низкой дозы гепарина, которую корректировали в зависимости от массы тела, нужно рассматривать во всех пациентов с ОКС без элевации сегмента ST и с повышенным уровнем Тропонин Т или Тропонин И , которым планируют проводить раннюю реваскуляризацию. Инфузия должна продолжаться в течение 12 ч (абсиксимаб) или 24 ч (ептифибатид, тирофибан) после процедуры.

Таким образом, аспирин рекомендован всем больным с ОКС без элевации сегмента ST (при отсутствии противопоказаний) в начальной дозе 160-325 мг с переходом на поддерживающую дозу 75-100 мг. Всем больным показано немедленное назначение нагрузочной дозы клопидогреля в дозе 300 мг и в дальнейшем - 75 мг один раз в сутки в течение минимум 12 мес. При проведении инвазивной процедуры / ПТКА погрузочная доза клопидогреля может быть увеличена до 600 мг. Не рекомендуется применение нестероидных противовоспалительных препаратов (как селективных ингибиторов циклооксигеназы-2, так и неселективных) в комбинации с клопидогрела или аспирином. Тройную комбинацию аспирина, клопидогреля и антагонистов витамина К следует назначать только в случае бесспорных показаний после оценки развития кровотечений. Продолжительность тройной терапии нужно сократить до минимального рекомендованного срока и МНО поддерживать на минимальном эффективном уровне.

Антитромбиновые препараты гепарина, низкомолекулярные гепарины и пентасахарид Применение нефракционированного гепарина (НФГ) ассоциируется с низкой частотой возникновения рефрактерной стенокардии, инфаркта миокарда и смерти по сравнению с плацебо (уменьшение риска на 29%). Больших по объему исследований о целесообразности назначения гепарина дополнительно к аспирину до сих пор не проведено. Несмотря на это, в клинических руководствах рекомендуют применять стратегию сочетанного назначения НФГ вместе с аспирином, что можно расценивать как прагматичную экстраполяцию существующих доказательств.

В клинической практике применения НФГ связано с определенными трудностями. Поддерживать терапевтический антитромбиновый контроль трудно из непредсказуемые уровни связывания гепарина с белками плазмы. Кроме того, НФГ имеет ограниченную эффективность в условиях, когда тромбин связан с тромбоцитами и находится внутри тромба.

По сравнению с НФГ, низкомолекулярные гепарины характеризуются усиленным активностью против фактора Ха сравнению с активностью против фактора IIа (антитромбинова активность. Кроме того, НМГ менее чувствительны к тромбоцитарного фактора 4 и имеют более предсказуемый антикоагулянтный эффект, с меньшей вероятностью возникновения тромбоцитопении. Эти препараты можно назначать подкожно, доза зависит от веса пациента, при этом нет необходимости в лабораторном контроле. Получены данные в пользу НМГ (эноксапарина) по сравнению с НФГ при назначении как начального средства лечения. Эти результаты были подтверждены в течение 1 года наблюдения. Всего применения НМГ в «острый» период у больных с ОКС крайней мере не менее эффективно, чем НФГ. Впрочем, эноксапарин имел преимущества по сравнению с НФГ в двух исследованиях при прямом сравнении препаратов (по комбинированной конечной точкой - смерть, инфаркт миокарда, рецидивирования стенокардии).

Фондапаринукс является единственным селективным ингибитором Ха-фактора, который может использоваться в клинике. Это синтетический пентасахарид, вызывающий дозозависимое антитромбин-опосредованную блокаду Хафактора. Он может вводиться один раз в сутки в фиксированной дозе 2,5 мг подкожно, при этом нет необходимости в лабораторном контроле антикоагулянтного действия. Развитие гепарин-индуцированной тромбоцитопении при применении фондапаринуксу не описан, поэтому нет необходимости в мониторировании количества тромбоцитов. В исследовании OASIS-5 сравнивали применение фондапаринуксу в дозе 2,5 мг подкожно один раз в сутки с подкожным введением эноксапарина в дозе 1 мг / кг дважды в сутки. Основным результатом исследования было снижение риска кровотечений при применении фондапаринуксу, что наблюдалось уже на 9-е сутки от начала лечения и сохранялось в течение 6 месяцев наблюдения. Высшая безопасность препарата реализовалась снижением летальности и развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий через 6 мес наблюдения. Однако применение фондапаринуксу не доказало преимуществ препарата по сравнению с эноксапарина при неотложном чрескожной коронарному вмешательстве (ЧКВ), поэтому в этой ситуации фондапаринукс (арикстру) не рекомендуется применять. При

15

проведении инвазивного вмешательства дополнительное введение НФГ (в дозе 50-100 Ед / кг болюсно) рекомендовано больным, которые получали фондапаринукс к процедуре.

Таким образом, антикоагулянтная терапия рекомендована всем больным ОКС без стойкой элевации сегмента ST. На основании более благоприятного профиля (эффективность / безопасность) у больных ОКС рекомендовано применение фондапаринуксу. Эноксапарин нужно использовать при проведении безотлагательного инвазивного вмешательства, а также возможно его использование у больных с низким риском развития кровотечений. Антикоагулянтную терапию следует проводить в течение 5 суток или до выписки из стационара, или в течение 24 ч после проведения ПТКА.

Фибринолитическая терапия Тромболитическая терапия не рекомендуется пациентам с ОКС без устойчивой элевации сегмента ST.

Антиишемические средства Эти препараты уменьшают потребление миокардом кислорода за уменьшения частоты ритма сердца, снижение артериального давления или ослабление сократимости левого желудочка или вызывают вазодилатацию.

Нитраты Применение нитратов при ОКС без элевации сегмента ST преимущественно базируется на патофизиологических рассуждениях и клиническом опыте. Благоприятный эффект нитратов и сиднониминив связан с их влиянием на периферическое и коронарное кровообращение. Прежде терапевтическое действие нитратов определяется эффектом венодилатации, уменьшением преднагрузки и конечно-диастолического объема левого желудочка, что приводит к уменьшению потребления кислорода миокардом. Кроме того, нитраты расширяют нормальные и атеросклеротически изменены венечные артерии, увеличивают коронарный коллатеральный кровоток и подавляют агрегацию тромбоцитов.

У пациентов с ОКС при отсутствии противопоказаний необходимо применять внутривенное введение нитратов. Дозу нужно титровать до исчезновения симптомов или до появления побочных эффектов (особенно головной боли или гипотензии. Ограничением для длительной терапии нитратами является феномен толерантности, который зависит от назначенной дозы и длительности лечения. Следует заметить снижение антикоагулянтного эффекта гепарина во время инфузии нитроглицерина, в связи с чем введение изосорбида динитрату имеет преимущество.

После достижения клинического эффекта введение нитратов можно заменить альтернативными методами непарентерального введении с достаточными интервалами между приемами препарата. Возможно применение нитратоподибних средств, таких как сиднонимины.

Бета-адреноблокаторы Бета-адреноблокаторы - конкурентные ингибиторы эффектов циркулирующих катехоламинов. При ГКС первичные эффекты β-адреноблокаторов обусловлены их влиянием на β1-рецепторы и уменьшением потребления миокардом кислорода.

Лечение β-адренорецепторов ассоциируется с уменьшением риска развития острого инфаркта миокарда и смерти. Поэтому эти препараты должны использоваться при ОКС при отсутствии противопоказаний. Нет каких-либо убедительных данных о том, что определенный препарат из группы β-адреноблокаторов более эффективный. Если вероятность возникновения побочных эффектов высокая, в частности при сопутствующем легочном заболевании или дисфункции левого желудочка, в начале лечения чаще назначают короткодиючий препарат. Противопоказаниями к назначению β-адреноблокаторов являются тяжелые нарушения AV-проводимости, анамнестические данные о наличии бронхиальной астмы или острой дисфункции левого желудочка. Блокаторы кальциевых каналов Блокаторы кальциевых каналов (БКК) - вазодилатуючи препараты, которые непосредственно влияют на AV проведения импульсов и частоту сокращений сердца. В нескольких рандомизированных клинических исследованиях установлено, что БКК в целом эффективны по уменьшению симптомов у пациентов с нестабильной стенокардией. Метаанализ эффектов БКК у пациентов с нестабильной стенокардией свидетельствует, что эти препараты не предотвращают развитие острого инфаркта миокарда и не уменьшают смертность. В частности, лечение короткодиючим нифедипином может ассоциироваться с дозозависимым негативным влиянием на смертность. Существуют доказательства защитного эффекта дилтиазема и верапамила при инфаркте миокарда без элевации сегмента ST при отсутствии систолической дисфункции левого желудочка. Назначение БКК целесообразным у пациентов с противопоказаниями к β- адреноблокады, а также в подгруппе пациентов с вариантной стенокардией. Дигидропиридины не должны применяться без сопутствующей терапии β-адренорецепторов.

Коронарная реваскуляризация Коронарная ангиография Коронарная ангиография - единственный метод исследования, позволяющий оценить наличие и степень выраженности поражения венечных артерий. Решение о проведении вмешательства основаны на данных коронарной ангиографии. Проведение коронарной ангиографии у больных ОКС не требует особых предосторожностей. Только в случаях гемодинамической нестабильности (отека легких, гипотензии, тяжелых опасных для жизни аритмий) иногда желательно осуществить исследование с применением внутриаортальной баллонной помпы, ограничить количество коронарных инъекций и не выполнять вентрикулография, которая может дестабилизировать состояние гемодинамики. Результаты исследований свидетельствуют о том, что в 30-38% пациентов с нестабильными коронарными синдромами диагностируют поражения одной, а в 44-59% - нескольких венечных артерий. Частота гемодинамически незначащего поражения венечных артерий составляет от 14 до 19%. Стеноз ствола левой коронарной артерии диагностируют в 4-8%. Описание «причинной» повреждения чрезвычайно существенным фактором выбора соответствующих вмешательств.

16

Чрескожное коронарное вмешательство Безопасность и эффективность ЧКВ при ОКС существенно улучшились благодаря применению стентов и назначению блокаторов рецепторов GP IIb / IIIa. Имплантация стента за нестабильных форм ИБС - безопасная процедура, которая позволяет механически стабилизировать разорванную атеросклеротические бляшки в месте повреждения. Такое преимущество стентирования особенно важна при повреждениях с высоким риском. Все пациенты, которым проводят ЧКВ, должны получать аспирин и гепарин. Параллельное введение блокаторов рецепторов GP IIb / IIIa рекомендуют начинать перед процедурой и продолжать в течение 12 (абсиксимаб) или 24 ч (другие препараты из этой группы) после процедуры.

Во всех исследованиях у пациентов с ОКС, которым проводили ЧКВ, смертность, ассоциированная с перкутанним вмешательством, очень низкая. После имплантации стента пациента, как правило, можно быстро выписать с рекомендацией принимать клопидогрель и аспирин в течение минимум 1 месяца. Результаты исследования РКИ-CURE позволяют предполагать, что длительное (в среднем 8 мес) применение клопидогреля после проведения перкутаннои транслюминальной ангиопластики ассоциируется с меньшей частотой смерти от сердечно-сосудистых причин, инфаркта миокарда и реваскуляризации.

Хирургическое шунтирование венечных артерий Применение современных хирургических методов ассоциируется с низкой операционной летальностью. Учитывая результаты исследований, предыдущая агрессивная антитромбоцитарная терапия должна рассматриваться только как относительное противопоказание к раннему АКШ. Применение антитромбоцитарных средств может требовать специфических хирургических мер по ограничению кровотечения, в некоторых случаях - переливание тромбоцитарной массы. Впрочем, если нет показаний для неотложного хирургического вмешательства, лучше прекратить прием препарата (аспирин, клопидогрель) и выполнить вмешательство через 5 дней.

Интервенционная или медикаментозная стратегия лечения

Современная инвазивная стратегия, которой предшествует применению современных антиишемический и антитромботический лекарств, у

Рис. 2. Начальный этап помощи больным с подозрением на ОКС.

пациентов с нестабильной стенокардией с высокой степенью риска уменьшает риск смерти, инфаркта миокарда, количество симптомов и повторных госпитализаций по сравнению с консервативной стратегией Стратегия ведения пациентов с острым коронарным синдромом

Оценка при госпитализации Большинство пациентов чувствует лишь дискомфорт в грудной клетке (боль в грудной клетке), в таком случае подозрение на ГКС является рабочим диагнозом. Начальное обследование включает четыре шага (рис. 2):

1.Подробный опрос с указанием симптомов. Физикальное исследование, в ходе которого особое внимание обращают на возможное наличие заболевания клапанного аппарата сердца (аортальный стеноз), гипертрофической кардиомиопатии, сердечной недостаточности и заболевания легких.

2.Регистрация ЭКГ. Сравнение с предыдущей ЭКГ является очень полезным. ЭКГ позволяет дифференцировать пациентов с подозрением на ОКС на две категории, которые требуют различных терапевтических подходов:

1)пациенты с элевацией сегмента ST, что свидетельствует о полной окклюзию большой коронарной артерии, им показана немедленная реперфузионного терапия;

2)пациенты с изменениями сегмента ST, но без устойчивой элевации сегмента ST или с нормальной ЭКГ.

Внекоторых случаях имеющиеся неопределенные изменения ЭКГ, такие как блокада ножки пучка Гиса или ритм пейсмекера.

17

Для дальнейшей характеристики больных необходимо проведение лабораторных исследований, включающих анализ уровня гемоглобина (для выявления анемии), маркеров повреждения миокарда, желательно сердечного Тропонин Т или быть повышение их концентрации свидетельствует о необратимое повреждение клеток и должно рассматриваться как свидетельство инфаркта миокарда. 4. Период наблюдения, который включает мониторирование ЭКГ. Если у пациента возникает новый эпизод боли в грудной клетке, следует зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях и сравнить ее с записью после спонтанного прекращения симптомов или приема нитратов. Дополнительно можно провести эхокардиографическое исследование для оценки функции левого желудочка и исключения других причин боли в грудной клетке. Второе измерение уровня Тропонин нужно сделать через 6-12 ч.

Начальное обследование позволяет выставить диагноз ГКС, отличить инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию от других заболеваний и неопределенных причин симптомов. Больным с ГКС без устойчивой элевации сегмента ST назначается постельный режим с мониторингом ЭКГ для выявления ишемии миокарда или аритмий. Больным с левожелудочковой недостаточностью и снижением парциального давления кислорода в крови ниже 90% необходимо применять оксигенотерапию. Больные должны получать начальное лечение, включающее аспирин в дозе 80-150 мг в сутки, клопидогрел, НМГ или НФГ, бета-адреноблокатор, а также пероральные или внутривенные нитраты в случае устойчивого или повторного боли в грудной клетке. В случае неэффективности инфузии нитратов, при наличии результатов обследования или возбуждении больного показано внутривенное введение морфина. Пациентам с гиперчувствительностью или другими желудочно-кишечными проявлениями непереносности аспирина назначают клопидогрель. Антагонисты кальция можно назначать вместо бета-адреноблокаторов пациентам, имеющим противопоказания или не переносят бета-адреноблокаторы. В течение последующего периода наблюдения (6-12 ч) нужно обращать особое внимание на повторные эпизоды боли в грудной клетке, во время которых нужно записать ЭКГ. Тщательно отслеживают и корректируют признаки гемодинамической нестабильности (гипотензия, хрипы в легких. У больных с острой дисфункцией левого желудочка, застойной сердечной недостаточностью, сахарным диабетом и артериальной гипертензией, которая не контролируется приемом нитратов и бета-адреноблокаторов, показано применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). В течение начального периода на основе клинических, электрокардиографических и биохимических данных оценивают риск и выбирают дальнейшую стратегию лечения. Стратегии ведения больных согласно стратификации риска У больных с ОКС степень риска оценивают на основании клинических, биологических и ангиографических показателей.

К факторам неблагоприятного прогноза относятся:

1.повторная ишемия миокарда (повторные эпизоды боли в грудной клетке или динамические изменения сегмента ST, особенно депрессия сегмента ST или преходящая элевацией сегмента ST) на фоне проведения антиангинальной терапии;

2.ранняя постинфарктной нестабильная стенокардия;

3.повышенный уровень Тропонина;

4.нестабильность гемодинамики в течение периода наблюдения;

5.тяжелые нарушения ритма (повторные эпизоды желудочковой тахикардии, фибрилляция желудочков);

6.сахарный диабет;

7.графика ЭКГ, которая не позволяет оценить изменения сегмента ST.

Пациенты с несколькими (двумя или более факторами неблагоприятного прогноза могут быть отнесены к группе высокого риска развития инфаркта миокарда и кардиальной смерти. У этих пациентов рекомендуется проводить раннюю инвазивную стратегию лечения (рис. 3).

Рис. 3. Ведение больных с ОКС в зависимости от степени риска развития острого инфаркта миокарда и смерти.

18

Во время ожидания и подготовки к ангиографии продолжать применять НМГ (эноксапарин). Погрузочная доза клопидогреля может быть увеличена до 600 мг. Начать ввод блокатора рецепторов GP IIb / IIIa. Коронарную ангиографию следует планировать как можно раньше, но без неоправданной ургентности. В относительно небольшой группы пациентов коронарную ангиографию нужно проводить в течение часа. К ним относят пациентов с выраженной рефрактерной ишемией миокарда, тяжелыми аритмиями, гемодинамической нестабильностью. В большинстве случаев коронарную ангиографию следует проводить в течение 48 ч или по крайней мере в течение периода госпитализации. Если при ангиографии не находят поражений, при которых требуется реваскуляризация, что обусловлено выраженным степенью повреждения сосудов и / или недостаточным дистальным оттоком, или не находят выраженных коронарных стенозов, пациентам назначают медикаментозную терапию. Возможно, диагноз ОКС нужно просмотреть, а особое внимание обратить на возможные другие причины симптомов. Однако, отсутствие тяжелого стеноза не исключает диагноза ГКС.

В группу с низкой степенью риска относятся пациенты: а) без повторных эпизодов боли в грудной клетке в течение периода наблюдения, б) без депрессии или элевации сегмента ST, но с отрицательными зубцами Т, плоскими зубьями Т или нормальной картиной ЭКГ в) без элевации уровня Тропонин или других биохимических маркеров повреждения миокарда при начальном и повторном измерении (проведенном в период 6-12 ч).

Этих пациентов следует лечить с применением пероральных форм препаратов, в частности аспирина, клопидогреля (нагрузочная доза 300 мг, далее 75 мг в день), β-адреноблокаторов, возможно, нитратов и антагонистов кальция. Следует начать мероприятия по вторичной профилактике, описаны ниже. Лечение с применением фодапаринуксу / НМГ можно прекратить, когда после окончания периода наблюдения нет изменений на ЭКГ и во втором подряд анализе не выявлено повышение активности Тропонина.

Рекомендуют проводить стресс-тест. Цель этого тестирования - во-первых, подтвердить или установить диагноз ИБС и, во-вторых, в неопределенных случаях, оценить риск дальнейших событий у пациентов с ИБС. У пациентов с выраженной ишемией во время стресс-теста целесообразно оценить необходимость коронарной ангиографии с последующей реваскуляризацией, особенно если ишемия возникает при малых нагрузках. В некоторых случаях проводят стресс-эхокардиографию или перфузионные сцинтиграфию миокарда во время нагрузки.

У некоторых пациентов диагноз может оставаться невыясненным, особенно если в течение периода наблюдения сохраняется нормальная картина ЭКГ, не выявлено маркеров некроза миокарда, нарушений при выполнении стресс-теста и изменений толерантности к физической нагрузке. Симптомы, которые обусловили госпитализацию, наверное, не были вызваны ишемией миокарда, и поэтому требуется дополнительное обследование других систем органов. В любом случае риск сердечных событий у таких пациентов очень низок. Поэтому дополнительное обследование можно провести позже, в амбулаторных условиях.

Пациенты, которые не входят в этих двух групп (высокого и низкого риска), относятся к группе промежуточного риска (основная часть больных) (схема). Этим пациентам следует рекомендовать лечение аспирином, клопидогрела (погрузочная доза - 300 мг, далее 75 мг в день), β-адренорецепторов, нитратами и, возможно, антагонистами кальция. Как антикоагулянтную терапию рекомендуется использовать фондапаринукс или эноксапарин (низкий риск кровотечений). Наблюдения и лечения этой категории больных проводят в стационарных условиях. В случае выявления во время наблюдения дополнительных факторов риска или в случае неэффективности антиангинальной терапии стратегия ведения больных такая же, как у пациентов с высоким риском развития осложнений.

Стресс-тест рекомендуется проводить в случае стабилизации состояния больных перед выпиской из стационара. У пациентов с выраженной ишемией во время стресс-теста целесообразно проводить коронарную ангиографию с последующей реваскуляризацией, особенно если ишемия возникает при малых нагрузках. Если результаты пробы с нагрузкой неубедительны, рекомендовано провести стресс-эхокардиографию или перфузионные сцинтиграфию миокарда во время нагрузки.

Длительное ведения больных Большинство сердечных событий регистрируют в течение нескольких месяцев после первых клинических проявлений ГКС. Начальная стабилизация состояния пациента не означает стабилизации базисного патологического процесса. Данных о продолжительности процесса заживления разорванной атеросклеротической бляшки немного. Некоторые исследования свидетельствуют о возможности быстрого прогрессирования «причинных» поражений при ГКС, несмотря на первоначальную клиническую стабилизацию на фоне медикаментозной терапии. Повышение образования тромбина наблюдали в течение 6 мес после эпизода нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда. Несмотря на это, долговременная терапия НМГ (дальтепарин) является безопасной и эффективной лишь у пациентов, ожидающих инвазивного вмешательства. Настойчивая модификация факторов риска показана всем пациентам, которым диагностировано ОКС.

Пациенты должны прекратить курить. Их нужно проинформировать о вреде курения как важного фактора риска. Следует оптимизировать контроль уровня артериального давления. Нужно назначить аспирин в дозе 75-150 мг. Согласно данным метаанализа назначения больших доз аспирина не имеет преимуществ. У пациентов, ранее перенесших инфаркт миокарда, назначение аспирина в среднем в течение 27 мес позволяет уменьшить количество сосудистых событий на 36 на 1000 пациентов, включая на 18 меньше случаев нефатального инфаркта миокарда и на 14 меньше случаев смерти. Клопидогрель в дозе 75 мг следует назначать в течение, по крайней мере, 9 мес, возможно 12 мес. В этом случае дозу аспирина следует уменьшить до 80-100 мг. Бета-адреноблокаторы улучшают прогноз у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, и после перенесенного ОКС лечения этими препаратами нужно продолжать. Липидознижувальну терапию нужно начать без задержки (на 1-4-е сутки после госпитализации) всем больным (при отсутствии противопоказаний) несмотря на уровень холестерина. Применение ингибиторов HMG-CoA-редуктазы приводит к существенному

19

снижению смертности и вероятности развития коронарных событий у пациентов с высоким, промежуточным или даже низким (менее 3 ммоль / л) уровнем холестерина липопротеидов низкой плотности. Улучшение клинического выхода не обязательно сопровождается регрессом атеросклероза, а связано с противовоспалительным действием, нормализацией функции эндотелия, уменьшением активности протромботичних факторов. Целевой уровень холестерина липопротеидов низкой плотности - менее 2,6 ммоль / л. Самостоятельное значение во вторичной профилактике коронарных синдромов могут играть ингибиторы АПФ. Полезное действие ингибиторов АПФ не ограничивается только контролем уровня артериального давления, а связана также со стабилизацией атеросклеротической бляшки. Уменьшение развития неблагоприятных коронарных событий было показано при длительном применении Рамиприл и периндоприлу.

Учитывая, что коронарный атеросклероз и его осложнения обусловлены многими причинами, следует уделять большое внимание коррекции всех факторов риска, которые модифицируются, для того чтобы уменьшить частоту развития новых сердечных событий.

Итоги

ОКС является важной проблемой медицины. Несмотря на современные методы лечения, показатели смертности, частоты возникновения инфаркта миокарда и повторной госпитализации вследствие ГКС в течение 6 мес наблюдения остаются очень высокими. После клинического обследования необходимо зарегистрировать ЭКГ, после чего начать длительное мониторирование сегмента ST-T в множественных отведениях, если это возможно. Следует получить образцы крови для определения уровня Тропонин Т или I, а также МВ-КФК.

•Пациенты с элевацией сегмента ST требуют неотложной коронарной реканализации путем ЧКВ или тромболизиса.

•Пациенты без устойчивой элевации сегмента ST должны получать базисное лечение, включая аспирин, фондапаринукс / НМГ, клопидогрель, β-адреноблокаторы (если не противопоказаны) и нитраты. На основании клинических данных, ЭКГ и определение уровня Тропонин нужно осуществить стратификацию риска.

Различают три категории пациентов с ОКС:

1.К категории пациентов с высокой степенью риска развития осложнений относятся пациенты с наличием нескольких (двух или более факторов неблагоприятного прогноза (стойка или обратная ишемия, депрессия сегмента ST, сахарный диабет, повышенный уровень Тропонин, гемодинамический или аритмичным нестабильность. Эти пациенты нуждаются в период госпитализации, дополнительно к базисному лечению, инфузии ингибитора рецепторов GP IIb / IIIa, после чего им осуществляют коронарную ангиографию. Это исследование выполняют безотлагательно у пациентов с гемодинамически нестабильностью или рецидивирующими опасными для жизни аритмиями. Пациенты с поражением сосудов, в которых можно выполнить ЧКВ, получают клопидогрель. Этот препарат назначают также пациентам с повреждениями венечных сосудов, не подлежащих любой форме реваскуляризации. У пациентов, которым планируют проведение АКШ, следует приостановить терапию клопидогрела крайней мере за 5 дней до операции, если сроки операции не изменены. Прием клопидогреля нужно также прекратить в случае нормальной картины ангиограмы.

2.К категории пациентов с низкой степенью риска развития осложнений относятся пациенты без обратной боли в грудной клетке, с инверсией зубца Т, уплощенный зубцами Т или нормальной ЭКГ, а также негативным результатом анализа Тропонин. В этих случаях анализ Тропонин следует повторить через 6-12 ч. Если это исследование дважды дает отрицательный результат, терапию гепарином можно постепенно прекратить. Следует продолжить прием аспирина, β-адреноблокаторов и нитратов и назначить клопидогрель. Перед выпиской или в течение следующих дней нужно провести стресс-тест для оценки вероятности и тяжести ИБС. После этого исследования можно провести

коронарную ангиографию. 3. К категории пациентов с промежуточным риском развития осложнений принадлежит основная часть больных. Этим пациентам назначают аспирин, клопидогрель, β-адреноблокаторы, нитраты и, возможно, антагонисты кальция и фондапаринукс или эноксапарин (при низком риске кровотечений.Наблюдения и лечения этой категории больных проводится в стационарных условиях. В случае выявления во время наблюдения дополнительных факторов риска или в случае неэффективности антиангинальной терапии ведения больных такое же, как у пациентов с высоким риском развития осложнений. После стабилизации состояния больным проводят стресс-тест, цель которого - оценить риск последующих коронарных событий, а также целесообразность проведения коронарной ангиографии. По результатам ангиографии принимается решение о необходимости реваскуляризации миокарда, которая проводится в плановом порядке.

Во всех случаях следует продолжать агрессивную коррекцию факторов риска: отказ от курения, регулярные нагрузки, прием аспирина и клопидогреля течение минимум 12 месяцев, терапия β-адренорецепторов (если нет противопоказаний) и статинами.

VI. Рекомендуемая литература.

Основная:

1.Руководство по кардиологии. Под. ред. В.Н.Коваленко..-К.: Моригн, 2008. – 1424с.

2.Функциональна діагностика в кардиологии. Под редакцией Л.А. Бокерия, Е.З. Глуховой, А.В. Иваницкого. – М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН., 2002. – Т.1 – 427с., Т.2 - -296 с.

3.Жарінов О.Й., Куць В.О., Тхор Н.В. Навантажувальні проби в кардіології. – К.: Медицина світу, 2006. – 90с.

4.О.М. Пархоменко, К.М. Амосова, Г.В. Дзяк, Я.В. Дикун, Б.І. Голобородько, В.З. Нетяженко, І.К. Следзевська, Ю.М. Соколов, В.К. Тащук, В.О. Шумаков. Ведення хворих з гострими коронарними синдромами: гострі коронарні синдроми без стійкої елевації сегмента ST. Рекомендації Асоціації кардіологів України. – К.: 2009. – 17с.

5.Денисюк В.І., Денисюк О.В. Доказова внутрішня медицина. Таємниці, стандарти діагностики та лікування. – Вінниця: ДП ДКФ, 2006.- 704 с.

Дополнительная литература:

1.Фуркало Н.К., Яновский Г.В., Следзевская И.К. Клинико-интрументальная диагностика поражений сердца и венечных

20

21

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И.Пироговая

«УТВЕРЖДЕНО»

на методическом совещании кафедры внутренней медицины № 1 Заведующий кафедры

профессор _________ Станиславчук Н.А. «______»_____________2010 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию

Методические рекомендации составлены соответственно образовательно-квалификационных характеристик и образовательно-профессиональных программ подготовки специалистов, которые утверждены Приказом МОН Украины от 16.05.2003 г. № 239 и экспериментально учебного плана, который разработан на принципах Европейской кредитно-модульной системы и утвержден Приказом МОЗ Украины от 31.01.2005 г. № 52

Винница – 2010