мод3

40

41

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И.Пирогова

«УТВЕРЖДЕНО»

на методическом заседании кафедры внутренней медицины № 1 Заведующий кафедрой

професор _________ Cтаниславчук Н.А. «______»____________ 2010 г.

Методические рекомендации составлены соответственно образовательно-квалификационных характеристик и образовательно-профессиональных программ подготовки специалистов, которые утверждены Приказом МОН Украины от 16.05.2003 г. № 239 и экспериментально учебного плана, который разработан на принципах Европейской кредитно-модульной системы и утвержден Приказом МОЗ Украины от 31.01.2005 г. № 52

Винница – 2010

42

І. Актуальность проблемы: несмотря на безусловные достижения в лечении сердечных заболеваний, разработку новых и совершенных технологий диагностики и лечения, проблема нарушений ритма даже в развитых странах до сих пор остается нерешенной. Около 13% случаев смерти от всех причин возникают внезапно, а 88% из них обусловлены РСС. В развитых странах ежегодно внезапно и неожиданно умирает 1 из каждой 1000 взрослых лиц.

Большая распространенность аритмий среди населения, в том числе и население Украины, обусловливает большое значение этой проблемы для практического здравоохранения. Так, по данным института кардиологии, среди населения Киева распространенность аритмий составляет около 12%! Согласно данным экспертов ВОЗ, каждый третий больной с сердечно-сосудистыми заболеваниями страдает различными нарушениями сердечного ритма. Следует также учитывать, что аритмии ассоциированные с большим количеством различных осложнений (прежде всего, сердечная недостаточность, внезапная смерть, тромбоэмболии, инсульта) и большими экономическими затратами для общества. Смертность от аритмий в среднем составляет 1:00 - 1 человек (АНА, 2008) и является наиболее частой причиной смерти у больных с сердечно-сосудистой патологией (50-60% всех случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний). В 40-50% случаев - внезапная аритмичным смерть выступает в качестве первого и единственного проявления сердечно-сосудистого заболевания.

II. Учебные цели:

Студент должен знать:

•современную классификацию нарушений сердечного ритма, ее основные рубрикации;

•патофизиологические механизмы и наиболее частые этиологические факторы нарушений проводимости;

•ЭКГ-диагностику различных вариантов нарушения проводимости;

•клинические проявления СССВ, синдрома Морганьи-Адамса-Стокса (МАС);

•инструментальные методы диагностики аритмий, диагностические возможности и показания к проведению ЭКГ, ХМ ЭКГ, ЭхоКГ, электрофизиологического исследования;

•классификацию и клиническую фармакологию антиаритмических препаратов;

•современные стандарты лечения нарушений проводимости; восстановления синусового ритма и превентивного лечения при нарушениях проводимости;

•алгоритм оказания неотложной помощи при брадикардии различного генеза, синдроме МАС;

•методика и показания к проведению электрокардиостимуляции;

•хирургические методы лечения аритмий сердца, показания к их применению;

•первичную и вторичную профилактику при аритмиях

•прогноз при различных видах нарушений проводимости

Студент должен уметь:

•провести ЭКГ-диагностику нарушений проведения; дифференциальную диагностику между различными вариантами нарушения проводимости;

•определить прогностическое значение блокады в каждом конкретном случае;

•составить схему обследования и лечения больного с нарушениями проведения и подобрать эффективный антиаритмическое средство;

•провести дифференциальную диагностику при брадикардии (различные варианты СССВ, АВ-блокаде.

•трактовать данные ХМ ЭКГ, чреспищеводной ЭКГ и ЭхоКГ;

•оказать неотложную помощь при брадиаритмиях и синдроме МАС;

•назначить обследование и лечение разным категориям больных с СССВ и синдроме WPW;

определить показания к хирургическому лечению при нарушении проведения и синдроме СССВ;

•провести ЭКГ-диагностику синдрома Фредерика, ЭКГ диагностику блокад ножек пучка Гиса;

•составить схему обследования и лечения больного с синдромом Фредерика и определить тактику лечения.

III. Содержание темы

Блокады сердца - замедление или полное прекращение проведения электрического импульса по любому отдела проводящей системы.

За длительностью

1.Острые транзиторные

2.Интермиттирующая (эпизодические)

3.Постоянные (фиксированные)

В практике наиболее часто встречаются следующие варианты нарушений проведения: Синоатриальная блокада (нарушение проводимости импульса от синусового узла правого предсердия. СА-блокада бывает 3 степеней:

1 ступень СА блокады не определяется на ЭКГ и характеризуется замедлением образования импульса и синусовом узле.

2 степень характеризуется периодическим выпадением комплексов РQRS на ЭКГ. Различают 2 типа:

43

•тип Самойлова-Венкебаха (Мобитц 1) - перед выпадением комплекса РQRSТ определяется постепенное сокращение интервала Р-Р (или RR), продолжительность паузы при этом варианте меньше удвоенного интервала RR (необходима дифференциальная диагностика с дыхательной аритмией.

•тип Мобитц II - наличие пауз, длительность которых равна удвоенному интервалу RR с выпадением комплекса РQRSТ;

3 степень (полная СА-блокада) - полное прекращение проведения импульсов от синусового узла к правого предсердия. На ЭКГ характеризуется появлением заместительных ритмов из центров 2 и 3 порядков, чаще узлового ритма или идиовентрикулярного.

Конечно СА-блокада невысоких степеней не требует специального лечения, СА-проводимость может возобновиться

после лечения основного заболевания (миокардит, обострение ревматизма, инфаркта миокарда, нарушений электролитного баланса), отмене ААП, приводящих к замедлению проводимости.

Если СА-блокад сопровождается следующими состояниями:

•СА-блокада II-III ст. с брадикардией менее 40 уд / мин;

•СА-блокада с нарушением гемодинамики;

•СА-блокада с потерей сознания или синдромом МАС

Такие пациенты нуждаются в лечении медикаментозного или постановки электрокардиостимулятора (временного или постоянного).

Внутрипредсердная блокада

Характеризуется замедлением проведения импульса по пучку Бахмана и на ЭКГ проявляется удлинением зубца Р более 0,1 секунды и двугорбый Р. Специального лечения данное нарушение ритма не нуждается.

АВ-блокада - это частичное или полное нарушение проводимости на пути следования импульса от предсердий на желудочки.

Различают:

1 степень - удлинение интервала PQ более 0,2 секунд (0,22 секунд при брадикардии) без выпадения QRS 2 степень - периодичные выпадения комплекса QRS

•Мобитц 1 - постепенное удлинение PQ с последующим выпадением QRS

•Мобитц II - периодическое выпадение QRS при постоянном нормальном или удлиненном интервале PQ;

•Мобитц III или АВ-блокада 2 степени высокой градации (выпадают 2 или 3 импульсы подряд или каждый второй)

3 степень (полная АВ-блокада) предсердия и желудочки работают независимо друг от друга. В зависимости от источника ритма для желудочков (заместительного ритма) выделяют проксимальный тип (узловой ритм) и дистальный тип (идиовентрикулярный ритм.

АВ-блокады требуют лечения в следующих случаях:

•АВ-блокада I в. с блокадой ножки пучка Гиса у больных с острым инфарктом миокарда;

•АВ-блокада II ст. 2 и 3 тип;

•полная АВ-блокада;

•приступы МЭС;

•жидкий ритм желудочков (менее 40 уд / мин);

•нарастающая сердечная недостаточность или неконтролируемая систолическая артериальная гипертензия;

•необходимость применения препаратов, замедляющих АВ-проведения.

Внутрижелудочковые блокады (блокады ножек пучка Гиса) характеризуются удлинением комплекса QRS (при частичной до 0,12 секунд, при полной более 0,12 секунд). Блокады ножек пучка Гиса бывают:

•однопучковые

•двохпучковые

•трьохпучкови (полная АВ-блокада дистального типа)

Специального лечения внутрижелудочковые блокады не нуждаются, достаточно лечения основного заболевания.

Медикаментозное лечение нарушений проводимости:

1.холинолитики

атропина сульфата 0,1% 1 мл в / в или п / к 2-3 раза в сутки

белоид 2 др. 3 раза в сутки

капли Зеленина 30-50 капель 3 раза в сутки

экстракт красавки 20 капель 3 раза в сутки

2.симпатомиметики

изадрин 5 мг 3 раза в сутки

алупент 0,5-1 мл 0,05% раствора в / в на 20 мл 5% глюкозы или в / м

ефедрин 25 мг 3 раза в сутки

При острой блокаде на фоне миокардита, инфаркта миокарда - преднизолон 60-120 мг в / в с последующим переходом на 60 мг перорально.

Альтернативой медикаментозной терапии при нарушениях проводимости является постановка электрокардиостимулятора. Существуют временные и постоянные ЭКС.

44

Кардиостимуляторы делятся на асинхронные, осуществляющих стимуляцию желудочков в фиксированном ритма и в режиме «demand», которые работают только когда ЧСС падает ниже заданной.

В международной практике используется номенклатурный код из 5 букв, представляющий собой совместную разработку рабочих групп Североамериканского общества по стимуляции и электрофизиологии (NASPE) и Британской группы по стимуляции и электрофизиологии (BPEG), известный как общий код NBG-NASPE/BPEG (DL Hayes и соавт, 2001) (табл. 1). Как правило, используют первые 3 буквы, а буква R (IV позиция) используется для программируемых электрокардиостимуляторов (ЭКС) с переменной частотой ритмоводиння - VVIR, DDDR (адаптация по частоте. Пятая буква в коде NBG связана с антитахикардитическими функциями.

Таблица 1 Единый код электрокардиостимуляторов согласно номенклатуре NBG-NASPE/BPEG, 2001

Первые модели ЭКС работали в асинхронном режиме (VOO) и проводили стимуляцию с фиксированной частотой. В 1965 г. появились первые модели ЭКС, способные определять собственную деятельность сердца и работать в режиме demand, то есть «по требованию» (VVI. Мультипрограмируемые стимуляторы обеспечили широкий набор характеристик, необходимых для изменения электрических параметров ЭКС при изменении взаимодействия мышцы сердца и самого ЭКС. Следующее поколение стимуляторов обеспечило физиологический характер электрокардиостимуляции (режимы VAT, VDD, AAI и DDD) путем автоматического контроля частоты и / или увеличения степени наполнения сердца за счет синхронного сокращения предсердий (вклад предсердий. Физиологическая стимуляция нормализует сердечный выброс и значительно увеличивает функциональные возможности пациента. В настоящее время наиболее совершенная система стимуляции - это полностью автоматизированная электростимуляция сердца в режиме DDD, что позволяет сохранить предсердно-желудочковую синхронизацию при урежению ритма сердца ниже установленного предела. Однако и этот режим недостаточный при хронотропного недостаточности миокарда. Таким примером является синдром слабости синусового узла (СССУ), когда не отмечают спонтанного учащение ритма сердца в ответ на физиологическую нагрузку. Только включение в электронную систему ЭКС специальных детекторов (сенсоров), реагирующие на различные сигналы, отличные от волны Р и увеличивают частоту, оптимизирует физиологическую стимуляцию.

Ряд зарубежных фирм используют или использовали сенсоры, реагирующие на нагрузку (механические сотрясения - «Medtronic»), частоту дыхания и минутный объем дыхания («Telectronics»), коэффициент dp / dt правого желудочка («Medtronic») и изменение температуры центральной венозной крови («Biotronik»), вызванный интервал Q- Т («Vitatron») и другие параметры. В последнее время появились ЭКС, имеющих по два датчика в одном устройстве, что позволяет нивелировать недостатки односенсорного ЭКС. Новым в этом направлении стало использование сочетания функции адаптации по частоте с двухкамерным (секвенциальных) режимом стимуляции, которое позволяет добиться оптимизации частоты ритма в любую фазу нагрузки.

Последние модели ЭКС, работающих в режиме DDDR, способные определять наличие у больного фибрилляции и трепетания предсердий и автоматически переключаться на другой безопасный и тоже частотно адаптируются (желудочковой) режим стимуляции (VVIR), так называемый режим «switch mode». Таким образом исключается возможность поддержки наджелудочковой тахиаритмии. Представленные рекомендации посвященные подходам к применению имплантированных кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД) и ЭКС, но не рассматривают терапию аритмий. Тот факт, что применение ЭКС относят к классу I рекомендаций (полезно и эффективно, не исключает использования других методов лечения, которые могут быть такими же эффективными. Данный документ обобщает основные подходы к лечению пациента с конкретным нарушением ритма сердца. Сопутствующие заболевания или прогноз по сопутствующих заболеваний, а также ряд других условий могут меняться, окончательный выбор остается за врачом.

45

Выбор кардиостимулятора после принятия решения о имплантации ЭКС конкретному пациенту главной задачей клинициста является выбор оптимального стимулирующего устройства среди богатства ЭКС и электродов. Существуют одно-и двухкамерные ЭКС с униполярные и биполярной конфигурацией электрода, с различными типами сенсоров для частотной адаптации, разными размерами ЭКС, емкостью батареи и стоимости, некоторые устройства имеют дополнительные функции, например, автоматическое изменение режима.

После имплантации ЭКС врачу необходимо подобрать и запрограммировать некоторые параметры ЭКС. В современных однокамерных ЭКС программируемые параметры включают выбор режима стимуляции, нижнего уровня частоты, длительности импульса, амплитуды чувствительности и рефрактерного периода. В двухкамерных ЭКС, кроме этого, программируется максимальный уровень частоты, атриовентрикулярная задержка и т.д. Частотноадаптивные ЭКС содержат программу для регуляции соотношения чувствительности и частоты стимуляции и ограничения по максимальной детектируемой частоте стимуляции. С появлением более сложных систем электрокардиостимуляции оптимальное программирование становится еще более сложным и специфическим, требующий особых знаний врача. Подробности программирования ЭКС в этом документе не обсуждаются. Фундаментальная проблема врача - оптимальный выбор стимулирующей системы: однокамерные стимуляция желудочка, однокамерный стимуляция предсердия или двухкамерная стимуляция. Важной задачей при выборе стимулирующей системы является предупреждение прогрессирования нарушений автоматизма и проводимости, выбор системы, которая лучше предотвратит эти нарушения. В связи с этим целесообразен подбор ЭКС с большими возможностями программирования, чем это необходимо на момент имплантации. Так, у пациента с дисфункцией синусового узла (СУ) и пароксизмальной фибрилляции предсердий (ФП) в дальнейшем может развиться атриовентрикулярная блокада (результат прогрессирования заболевания, приема препаратов или катетерных абляции), а при наличии двухкамерного ЭКС возможно переключение режима стимуляции.

Синдром Фредерика - сочетание полной поперечной блокады с мерцанием или трепетанием предсердий. При этом отсутствует полноценное сокращение предсердий на ЭКГ не регистрируются зубцы Р, а есть волны мерцания (f) или трепетания (F) предсердий.

Мерцания и трепетания предсердий могут чередоваться. Импульсы с предсердий не проводятся в желудочка. Желудочки возбуждаются водителем ритма, расположенном в AV соединении или в самих желудочках. Если нарушение выходит из AV соединения, то комплекс QRST не изменен. При идиовентрикулярному ритме комплекс QRS уширен и деформирован и по форме похож на ЭКГ при блокаде ножки пучка Гиса. Желудочковых ритм правильный, жидкий. Расстояния R-R одинаковы. Частота сокращений желудочков обычно составляет 40-60 в 1 мин, изредка до 80 в 1 мин.

Синдром Фредерика приходится дифференцировать от брадисистолической формы мерцания предсердий. При синдроме Фредерика расстояние RR одинакова, а при брадисистоличний форме мерцания предсердий является аритмия сокращений желудочков. Физическая нагрузка увеличивает аритмию при мерцании предсердий, а при синдроме Фредерика сохраняется правильный ритм. Следует, однако, иметь в виду, что брадисистолична форма мерцания сама по себе обычно сочетается с неполной AV блокадой.

Лечение синдрома Фредерика состоит и имплантации ШВР.

СССВ - синдром, связанный с устойчивыми нарушениями нормального автоматизма синусового узла и неспособностью поддерживать физиологическую хронотропный функцию сердца.

Наиболее частыми причинами СССВ является ИБС (атеросклеротическое поражение артерии синусового узла или правой коронарной артерии от которой отходит артерия синусового узла); миокардиты, кардиопатии т.д.

От СССВ необходимо отличать дисфункцию синусового узла - транзиторное нарушение функции синусового узла на фоне вегетативной дисфункции (активация вагуса) или медикаментозных воздействий (бета-блокаторы, верапамил, дигоксин, ААП т.п.).

СССВ долгое время носить асимптомний ход и диагностироваться только инструментально. Клиническая картина СССВ чаще проявляется различными мозговыми симптомами (головокружение, сипкопе, синдром МАС) и симптомами сердечной декомпенсации (одышка, отеки). Последняя, вследствие фиксации МОК, как правило, носит резистентный характер традиционной терапии СН (иАПФ, диуретики, верошпирон).

ЭКГ-варианты СССВ:

1.Постоянная синусовая брадикардия - характеризуется постоянной и выраженной брадикардией (> 55 в 1 мин)

ификсацией прироста ЧСС на различные виды физиологических воздействий.

2.Синоатриальна блокада (нарушение проводимости импульса от синусового узла к правого предсердия)

1 ступень СА блокады не определяется на ЭКГ

2 степень характеризуется периодическим выпадением комплексов РQRS на ЭКГ

тип Самойлова-Венкебаха - перед выпадением комплекса РQRS определяется постепенное укорочение интервала Р-Р (или RR), продолжительность паузы при этом варианте меньше подвоенного интервала RR (необходима дифференциальная диагностика с дыхательной аритмией)

тип Мобитца - наличие пауз, длительность которых равна удвоенному интервалу RR

3 степень (полная СА-блокада) - полное прекращение проведения импульсов от синуснового узла к правого

46

предсердия. На ЭКГ характеризуется появлением заместительных ритмов из центров 2 и 3 порядков, чаще узлового ритма.

3.Остановка синусового узла (sinus arrest) - эпизоды отсутствия синусного активности различной продолжительности на фоне которых часто определяются заместительные комплексы и ритмы. Длительные (более 4 с) остановки синусового узла могут сопровождаться синкопальными состояниями или синдромом МАС. В отличие от СА, при остановке синусового узла на ЭКГ отсутствует какая-либо закономерность выпадения РQRS.

4.Тахи-Брад синдром - синдром, характеризующийся эпизодическим чередования эпизодов Тахи-и брадикардии, что сопровождается существенным перепадом общей ЧСС. В качестве тахикардии, как правило, выступают пароксизмы ФП / ТП или суправентрикулярной тахикардии, которые возникают на фоне фоновой синусовой брадикардии. Наибольшую проблему для таких больных составляют эпизоды спонтанного восстановления синусового ритма, возникающих после эпизода суправентрикулярных тахикардий / тахиаритмий с задержкой восстановления функции синусового узла (постконверсийни паузы) и возникновением синкопальные состояния или синдрома МАС. При ХМ ЭКГ, как правило, фиксируются чередования эпизодов брадикардии с эпизодами суправентрикулярных тахикардий / тахиаритмий различной длительности и постконверсийными паузами.

Диагностика:

1.Атропинова проба - одноразовое внутривенного введения 0,02 мг / кг 0,1% атропина приводит к приросту ЧСС в состоянии покоя менее чем на 20% от исходного уровня (при нормальной функции синусового узла прирост составляет более 20% от исходного уровня);

2.Проба с физической нагрузкой (проба Мастера, ПЭП, тредмил-тест) - определяется отсутствие адекватного прироста ЧСС на дозированная физическая нагрузка (синдром фиксированной ЧСС);

3.Чреспищеводная электростимуляция левого предсердия (определяется уменьшение фактического (ФЧВФСВ) и корректированным (КЧВФСВ) времени восстановления функции синусового узла: ФЧВФСВ> 1200 мс, КЧВФСВ> 625 мс;

4.ХМ ЭКГ: 1) постоянная синусовая брадикардия течение всего периода мониторирования (ЧСС не превышает 50-56 за 1 мин). При этом характерно отсутствие влияния фазы вдохе на уровень ЧСС и ЧССдень / ЧССнич ≤ 1 (в ваготоникив этот показатель значительно выше 1 при существенном влияния фазы вдохе на уровень ЧСС) 2) синусов паузы более 4 с; 3) длительные или интермиттирующей периоды отказа синусного узла с заместительный ритмами; 4) документирован синдром Брад-Тахи, особенно с восстановлением медленного синусового ритма по эпизодам суправентрикулярных тахикардий / тахиаритмий и постконверсийнимы паузами; 5) удлиненные компенсаторные паузы в случаях суправентрикуклярних и желудочковых экстрасистол.

Неотложная помощь при брадикардиях:

•Атропин 0,1% 1-2 мл в / в;

•Итроп под язык

•эуфиллин 2,4% - 5-10 мл в / в

•изадрин под язык

•При неэффективности временный ШВР

•В случае нестабильной гемодинамики: допамин, временный ШВР

Лечение СССВ:

1.В случае асимптомной или малосимптомного течения (отсутствие выраженной клинической симптоматики) возможно наблюдение за больным и назначения препаратов, повышающих функцию синусового узла: холинолитики (итроп, белоид), препараты эуфиллина (теопек. Абсолютно противопоказаны бета-блокаторы, верапамил / дилтиазем, дигоксин, кордарон и все ААП.

2.В случае симптомно течения (выраженная симптоматика), наличие синкопальные состояния и синдрома МАС, наличие желудочковых аритмий, требующих антиаритмического лечения, показана имплантация постоянного ШВР (предсердно тип стимуляции.

3.В случае Тахи-Бради синдрома показана абляция + имплантация постоянного ШВР (предсердно или двухкамерные стимуляция)

Синдром Морганьи-Адамса-Стокса (МАС) - характеризуется приступами потери сознания, нередко судорогами вследствие нарушений сердечного ритма или проводимости. Непосредственной причиной МАС является гипоперфузия (ишемия) головного мозга вследствие значительного уменьшения сердечного выброса (<2 л / мин). Развития МАС способствует наличие атеросклероза сосудов головного мозга.

Патогенетические формы МАС:

1.Брадикардитична или асистолична (отказ синусового узла при СССВ, СА-блокада, АВ-блокады)

2.Тахисистолична или тахикардитична (ТШ или ФШ, ШТ с большой ЧСС, более редко при других пароксизмальная тахикардия)

3.Смешанная (в случаях когда на фоне брадикардии возникают эпизоды ШТ, ТШ или ФШ. Обычно это наблюдается у больных с полной АВ-блокадой.

Клинические проявления:

47

1)внезапное начало

2)через 3-5 сек - возникает головокружение, темные круги перед глазами, резкое побеление;

3)через 10-20 сек - потеря сознания;

4)через 20-40 сек - генерализованные епилептоформни судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

5)через 1 мин - остановка дыхания, прогрессирующий цианоз;

6)зрачки расширены и на свет не реагируют.

7)нередко нападение заканчивается летальным исходом;

8)быстрое восстановление сознания после восстановления сердечной деятельности;

9)ретроградная амнезия;

10)в отличие от эпилепсии аура и прикусування языка отсутствуют.

Цель неотложной помощи: механическими методами, фармакологическими средствами и / или электрическими импульсами активизировать возбуждения миокарда и восстановить сокращения сердца:

1)нанести несколько энергичных ударов по грудиной;

2)внешний массаж сердца и дыхания "рот в рот";

3)если в течение 3 мин не происходит восстановление сердечной деятельности проводится электрическая дефибриляция (эффективна при ФШ / ТШ или ШТ и может быть стимулом для активизации сердечной деятельности при асистолии)

4)наиболее эффективной мерой при асистолии является временная ендокардиальна стимуляция.

Фармакологическая поддержка:

1.Атропин 2-3 мл в / в

2.Адреналин 1 мл в / в

3.Эуфиллин 5 мл 2,4% в / в

4.Алупент 5 мл 0,1% в / в При наличии у больного асистоличного варианта МАС - показана имплантация ШВР (СССВ или СА-блок -

Дополнительная литература

1. Денисюк В.И., Дзяк Г.В., Мороз В.М. Лечение аритмій: пути повышения эффективности и безопасности антиаритмических препаратов. – Винница, ГП ГКФ, 2005.- 629 с.

2. Денисюк В.И. Аритмии сердца: достижения, проблемы, и перспективы на рубеже ХХ-ХХI веков.- Винница: Логос.- 1999.- 520с.

3.Мартынов А.И., Остроумова О.Д., Чечеткина О.Л., Мамаев В.И. Нарушения ритма и проводимости у лиц пожилого и старческого возраста // Клиническая медицина.- 2000.- №2.- С. 4-10.

4.Липницкий Т.Н. "Краткий курс клинической электрокардиографии". Учебное пособие - Винница, 1993.- 83с.

5.Янушкевичус З.И., Бредикис Ю.Ю., Лукошавичюте А.И. и др. "Нарушение ритма и проводимости сердца". М.: Медицина, 1984.- 287с.

48

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Винницкий национальный медицинский институт им. Н.И. Пирогова

«УТВЕРЖДЕНО»

на методическом совещании кафедры внутренней медицины медицинского факультета №1 Заведующий кафедрой

профессор ________ Станиславчук Н.А. «____» ______________ 2010 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию

Методические рекомендации составлены соответственно образовательно-квалификационных характеристик и образовательно-профессиональных программ подготовки специалистов, которые утверждены Приказом МОН Украины от 16.05.2003 г. № 239 и экспериментально учебного плана, который разработан на принципах Европейской кредитно-модульной системы и утвержден Приказом МОЗ Украины от 31.01.2005 г. № 52

Винница - 2010

І. Актуальность проблемы

Боль в грудной клетке наиболее частый симптом, с которым больной обращается к врачу. Знание разнообразных причин его возникновения (патология сердца, легких, средостенья, ЖКТ, опорно-двигательного аппарата и др.) обуславливает высокую квалификацию врача. Она может иметь атипичные формы. Своевременная диагностика может улучшить качество жизни больного и даже предупредить сомнительные последствия. В диагностике кардиалгий важный комплексный и индивидуальный подход, который улучшает эффективность лечения.

ІІ. Учебные цели:

Овладеть с помощью разных методов обследования дифференционной диагностикой кардиалгий, уметь назначить лечение этого состояния.

Студент должен знать:

‹определение и классификацию кардиалгий;

‹причины боли в грудной клетке;

‹особенности распрашивания и анамнеза при кардиалгиях;

‹основные отличия между ангинозной болью и кардиалгиями;

‹дополнительные методы обследования;

‹критерии диагностики разных кардиалгий (стенокардия, инфаркт миокарда, вертеброгенная, АГ, пороки сердца, ГКМП, миокардиты, перикардиты, ГРЕБ, патология пищевода, диафрагмы, НЦД, заболевание легких и др.);

‹диагностические методы при кардиалгиях разного генеза;

‹тактику ведения больных с кардиалгиями;

‹лечение разных форм кардиалгий.

Студент должен уметь:

‹провести клиническое обследование больного с кардиалгиями;

‹составить план дополнительных методов обследования больного;

‹анализировать данные дополнительных методов обследования;

‹уметь выделить наиболее информативные симптомы, которые указывают на причину боли в грудной клетке;

‹выработать диагностический алгоритм кардиалгий;

‹сформулировать диагноз;

‹провести дифференционный диагноз кардиалгий;

‹составить план лечения больного;

‹оказать неотложную помощь при болях в сердце.

ІІІ. Содержание темы

Определение кардиалгии, классификация. Основные причини боли в области сердца. Особенности распрашивания и анамнеза при кардиалгиях. Клиническая оценка болевого синдрома. Особенности физического исследования. Основные отличия между ангинозной болью и кардиалгиями. Дополнительные методы обследования. Диагностика ИХС стенокардии, инфаркта миокарда. Особенности диагностики некоронарогенних кардиалгий (вертеброгенные, миофасциальные синдромы, синдром передней лестничной мышцы, синдром Титце, диафрагмальная грыжа, пептическая язва пищевода, кардиоспазм, ГЕРХ, первичная легочная гипертензия, инфаркт легких, парапневмонический плеврит, дисгормональная кардиомиопатия), психогенных кардиалгий, миокардитах, пороках сердца, перикардитах, ГКМП.

Тактику ведения больных с кардиалгиями. Диагностические методы для распознавания кардиалгий. Диагностический алгоритм распознавания ИХС и других кардиалгий. Особенности лечения кардиалгий разного генеза. Неотложная помощь при боли в области сердца.

ІV. Материалы для самоконтроля прилагаются

Тестовые задачи прилагаются. Ситуационные задачи прилагаются.

Таблица 4.1. Клиническая классификация боли в груди

Типичная стенокардия (определенная)

Дискомфорт или характерная боль за грудиной достаточной продолжительности

Провоцируется физическим или эмоциональным стрессом

Купируется отдыхом или приемом нитроглицерина

Атипичная стенокардия (возможная)

Наличие 2 из вышеперечисленных характеристик

Некардиальная боль в груди

Наличие 1 или отсутствие типичных для стенокардии характеристик