мод3

172

половина больных отмечает запоры. При объективном исследовании обращается внимание на язык, признаки ваготонии, результаты исследования органов брюшной полости.

Язык часто обложен белым налетом, нередко отмечается гипертрофия маргинальных сосочков, оказываются одиночные или множественные дефекты слизистой оболочки языка в виде островков размером от просяного зерна до 1 см в диаметре. На коже живота можно обнаружить коричневую пигментацию от длительного применения грелки. При поверхностной пальпации при обострении ЯБ часто определяется локальная умеренная болезненность в эпигастральной области слева (при медиогастральных) или справа от средней линии (при язвах пилорического отдела или дуоденальных), а иногда (в случае локализации язвенного дефекта в кардиальном и субкардиальном отделах желудка - непосредственно у мечевидного отростка.

Болезненность при поверхностной пальпации живота у больных ЯБ часто сочетается с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки в области верхней трети правой (при дуоденальных локализациях язвы) или левой (при медиогастральных язвах) прямых мышц живота, что связано с реакцией париетального листка брюшины. Определенное значение в диагностике обострения ЯБ имеет положительный симптом Менделя: появление четкой локальной болезненности при рывковой пальпации или перкуссии в эпигастральной области. Положительный симптом Менделя исчезает после затихания обострения заболевания. Меньшее диагностическое значение имеют болевые точки на уровне тел остистых отростков нижних грудных и верхних поясничных позвонков (симптомы Боаса, Опеновского, Певзнера и др.).

Для диагностики язвенной болезни применяются клинический, эндоскопический, рентгенологический методы, выявление Helicobacter pylori и другие дополнительные методы исследования. К схеме дополнительных исследований при подозрении на ЯБ входят: общий анализ крови, реакция Грегерсена, оценка секреторной функции желудка, определение вегетативного статуса пациента. Основным диагностическим методом при ЯБ является фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). При этом определяются локализация язвы, размер и форма язвенного дефекта, фаза и стадия процесса, характер слизистой, проводится диагностика хеликобактериоза, осуществляется контроль за заживлением и рубцеванием язвы, оценивается эффективность лечения. Морфологическое изучение биопсийного материала позволяет провести дифференциальную диагностику между ЯБ и первично-язвенной формой рака, установить стадию язвенного процесса, наличие хронического гастрита и дуоденита и их активность, выявить степень заселения слизистой оболочки желудка и ДПК пилорическим хеликобактером.

Задачами медикаментозного лечения язвенной болезни является устранение этиологических факторов: эрадикация Нр и снижение секреторной функции желудка.

Патогенетические средства противоязвенной терапии можно разделить на несколько групп:

-Препараты, тормозящие рост хеликобактера;

-Препараты, влияющие на секрецию хлористоводородной кислоты и гастрина;

-Средства, повышающие резистентность слизистой оболочки;

-Средства, влияющие на моторную функцию желудка;

-Средства центрального действия и другие дополнительные (вспомогательные) средства.

Основной критерий эффективности лечения является продолжительность ремиссии после однократного курсового лечения, а не скорость рубцевания язвы.

При лечении язвенной болезни используются, как правило, препараты первой линии (тройная терапия); резервной (при неудаче эрадикационной терапии первой линии) является терапия второй линии (квадротерапия).

ТЕРАПИЯ ПЕРВОЙ ЛИНИИ

Ингибитор протонной помпы (Омепразол - 40 мг / сут, Ланзопразол - 60 мг / сут, пантопразол - 80

мг / сут, рабепразол - 40 мг / сут, эзомепразол - 40 мг / сут) в стандартной дозе 2 раза в день

+

Кларитромицин – по 500 мг 2 раза в день

+

Амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день или Метронидазол по 500 мг 2 рази в день в течение минимум 7 дней.

Учитывая значительную распространенность в Украине резистентных к метронидазолу штаммов Н.pylori, терапия выбора - использование ингибитора протонной помпы, кларитромицина и амоксициллина.

ТЕРАПИЯ ВТОРОЙ ЛИНИИ (РЕЗЕРВНАЯ)

Інгибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день

+

Тетрациклин 500 мг 4 рази в день

+

Коллоидный субцитрат висмута по 120 мг 4 раза в день

+

Метронидазол по 500 мг 3 рази в день. (Курс лечения 7-10 дней)

При лечении язв, связанных с приемом НПВП, и других вариантов Нр-негативных язв, препаратами выбора являются ингибиторы протонной помпы и синтетические простагландины (мизопростол). Антисекреторная терапия для язвы желудка и гастроеюнальнои язвы продолжается до 8 недель, для язвы ДПК - до 4-х недель, с эндоскопическим контролем после курса лечения. При отрицательном результате ФГДС лечение может быть продолжено до 3-х месяцев. Следует своевременно определять показания к хирургическому лечению больных. Различают абсолютные и относительные показания к хирургическому лечению. К абсолютным относятся: перфорация, профузное желудочное кровотечение, стеноз привратника и рубцовые деформации желудка и 12-перстной кишки с нарушением эвакуаторной функции, малигнизация, отсутствие эффекта от адекватной терапии доброкачественной язвы в течение 3-х месяцев. Относительные показания: калезные язвы, язвы, которые долго не рубцуются и плохо поддаются лечению,

173

пенетрирующие язвы, рецидивирующие, после ушивания перфоративной язвы, неоднократные кровотечения в анамнезе.

Хронический панкреатит (ХП). Клиническая картина хронического панкреатита (ХП) характеризуется болью, признаками панкреатической экзокринной недостаточности (диспепсия, диарея, симптомы нарушенного всасывания, похудание), симптомами диабета и рядом осложнений. Болевой синдром: чаще беспокоят боли в левом подреберье, однако может быть также язвенноподобный, по типу левосторонней почечной колики, синдром «правого подреберья» с синдромом желтухи, дисмоторный в сочетании с ощущением тяжести после еды и рвотой, распространенный – без четкой локализации. Иногда больные жалуються на «высокие боли», интерпретируя их как «боль в ребрах», в нижних отделах левой половины грудной клетки. Учитывая, что головка ПЖ расположена справа от средней линии, возможны боли в эпигастрии, в т.ч. в его правой половине. При прогрессировании внешнесекреторной недостаточности ПЖ у больных ХП присоединяется вторичный ентерит (энтеропанкреатический синдром). При этом боли в эпигастрии, левом подреберье несколько стихают и доминируют боли схваткообразного характера вокруг пупка. У больных алклгольными панкреатитами чаще наблюдаются боли в правом подреберье из-за гепатопатий, холецистопатий, дуоденитов. Иррадиация болей. Наиболее характерна иррадиация болей в левую половину грудной клетки сзади, в левую половину поясницы по типу «лівого полу пояса» или по типу «полного пояса». Часто опоясывающий характер болей больные подчеркивают образными выражениями – «перепиливает пополам», «стягивает веревкой» и т.д. Иногда больные отмечают только боли в пояснице. Возможна также иррадиация влево и вверх – в левую руку, ключицу, под левую лопатку, за грудину, в прекардиальную область, в левую половину нижней челюсти. Длительность болей. Боли могут быть приступообразными с длительностью атак от нескольких часов до двух-трех суток, постоянными с приступообразным усилением или постоянными. В последнем случае говорять о так называемой болевой форме панкреатита, боль при котором, вероятно, связана с вовлечением в воспалительный процесс нервных окончаний. При этом необходимо дифференцировать панкреатит с раком ПЖ. При панкреонекрозе боли уменшаються из-за «омертвения» нервных окончаний, потери ими чувствительности. Интенсивность и характер болей. При гиперферментных (т.е. протекающих с феноменом «уклонения» ферментов в кровь) панкреатитах боли обычно очень интенсивны, так как при этих вариантах выражен отек ПЖ с растяжение ее капсулы. По гипоферментемическому варианту протекают острый панкреатит (ОП) и ХП на ранних стадиях (до развития выраженной внешнесекреторной недостаточности ПЖ). Нередко боли столь интенсивны, что приводят к развитию различных психических изменений у больных ХП. При ОП возможен болевой шок. При вторичных панкреатитах (развившихся вследствие билиарной, гастродуоденальной патологии) нередко интенсивность панкреатической боли «затмевает боль», связанную с основным, т.е. первичным заболеванием. Меньше выражены боли при алкогольном ХП из-за аналгезирующего действия алкоголя, эйфории у ряда больных. При гипоферментных панкреатитах размеры ПЖ уменшаются, снижается и напряжение капсулы. Это приводит к ослаблению болевого синдрома вплоть до его исчезновения (ранее эти варианты панкреатита называли латентными). Характер болей может бать различным – от ноющих до режущих, «пекучих», «жгучих» и т.д. Время возникновения болей. Боли возникают или усиливаются после еды – через 30-40 минут. Именно в это время пищевой комок эвакуируется из желудка, и ПЖ активно вырабатывает ферменты и бикарбонаты для нейтрализации и обработки поступающего в ДПК кислого содержимого. В период функционального подъема происходит прилив крови к ПЖ с растяжением ее капсулы. Кроме того, при увеличении объема панкреатической секреции на высоте пищеварения у больных обструктивным ХП увеличивается внутрипротоковое давление, растягиваются стенки протоков, и боль усиливается. Редко больных беспокоят ночные боли, заставляющие врача думать о язвенной болезни ДПК. Эти боли при панкреатитах связаны с нарушением продукции ПЖ бикарбонатов для «погашения» ими ночного пика секреции хлористоводородной кислоты и поступления ее в ДПК. Боли провоцируются обильной, жирной, копченой, острой пищей, свежими овощами и фруктами, газированными напитками. То есть, усиление болей связано со стимулирующими ПЖ влияниями, усилением перистальтики кишечника (последнее особенно выражено при гипоферментных панкреатитах). Для дифференциальной диагностики важно, что боли при панкреатитах провоцируются приемом алкоголя, сладкой, свежевыпеченной пищи, что не характерно для других заболеваний органов пищеварения. При билиарных панкреатитах боли могут провоцироваться пищей, обладающей желчегонными свойствами (яйца и др.), вследствие усиления билиопанкреатического рефлюкса. Боли также усиливаются после инъекции морфина из-за спазма сфинктера Одди.

При осмотре больных ХП (в период обострений) у части из них можно виявить обложенность язика беловатым налетом, снижение массы тела и тургора кожи, а также признаки гиповитаминоза («заеды» в области угла рта, сухость и шелушение кожи, ломкость волос, ногтей и т.д.), «рубиновые капельки» на коже груди и живота. Возможно появление на коже груди, живота и спины красноватых пятен, остающихся при надавливании. При пальпации живота отмечается болезненность в подложечной области и левом подреберье, в том числе и в области проекции ПЖ. У многих больных (в период обострения) удается выявить положительный симптом Мейо-Робсона (болезненность в области левого реберно-позвоночного угла), симптом Грея-Тернера (подкожные кровоизлияния на бокових поверхностях живота), цианоз в области боковых поверхностей живота или вокруг пупка (симптом Куплена), симптом Воскресенского (пальпируется плотноватое болезненное образование, расположенное в области ПЖ, возникающее за счет ее отека и отека окружающих тканей, закрывающее пульсирующую аорту; по мере исчезновения отека ПЖ на фоне адекватного лечения больных пульсация аорты появляется вновь), симптом Грота (атрофия подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки, слева от пупка в проэкции ПЖ), симптом Грюнвальда

174

(экхимозы и петехии вокруг пупка и в ягодичных областях как следствие поражения периферических сосудов), симптом Кача (нарушение мышечной защиты, что обычно заметно при пальпации живота), болезненность в точке Дежардена и/или в зоне Шафара, болезненность в точке Губергрица-Скульского и в точке Мейо-Робсона.

Обязательные лабораторные исследования. Однократно: общий анализ крови, общий анализ мочи, общий билирубин и фракции, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, амилаза крови, липаза крови, диастаза мочи, копрограмма, сахар крови, кальций крови, общий белок и фракции.

Обязательные инструментальные исследования. Однократно: обзорный Ro снимок брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (комплексно), ЭРХПГ. Двукратно: УЗИ поджелудочной железы. Дополнительные исследования по показаниям: лапароскопия с прицельной биопсией ПЖ, коагулограмма, сахар крови после приема глюкозы (сахарная кривая). Консультации специалистов обязательные: хирурга, эндокринолога.

Задачи обследования: выявление этиологических факторов для определения вероятности заболевания, выявление панкреатической недостаточности посредством определения активности ферментов в крови и (или) в моче, выявление морфологических изменений железы (размеры, состояние паренхимы, протоков, сосудов), дифференциальная диагностика. Комбинируя полученные данные можно с большей или меньшей вероятностью поставить диагноз. Так, обнаружив множество кальцификатов в ткани железы или панкреатическую недостаточность, особенно у лиц, злоупотребляющих алкоголем (данные анамнеза), диагноз ХП можно считать установленным. УЗИ ПЖ при ХП выявляет повышение ее эхоплотности у 74% больных, наличие также склеротических изменений в железе. Основные критерии диагностики ХП в фазу обострения: 1) наличие холецистита, указания на злоупотребление алкоголем; 2) боль в подложечной области и в левом подреберье; 3) повышение в эритроцитах (крови) шиффовых оснований (диеновых конъюгат), отражающих гиперактивацию мембранных процессов перекисного окисления липидов; 4) повышение ферментов – трипсина, амилазы, ЛДГ (ЛДГ3), кислой фосфатазы в крови, отражающих повышение проницаемости клеточных мембран ацинарных структур; 5) положительный тест восстановления нитросинего тетразолия; 6) изменения на УЗИ ПЖ (повышение эхоплотности, неоднородность эхоструктуры, расширение Вирсунгова протока, увеличение размеров железы); 7) выявление конкрементов в ПЖ; 8) выявление антител к ДНК и продуктов нуклеинового обмена в моче, повышение циркулирующих иммунных комплексов. В специализированных стационарах в сложных диагностических случаях используют эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ), особенно в случаях неясных желтух. Метод инвазивный, требует профессиональной подготовки.

Купирование боли при ХП. Боли курируються плохо, что наряду с их интенсивностью, приводит к частому приему больными аналгетиков (иногда и наркотических) и транквилизаторов. Для уменьшения болей используют холод

иголод, которые эффективны вследствие того, что приводят к уменьшению напряжения капсулы ПЖ. Усиление болей после еды и уменьшение при голодании столь закономерны для панкреатитов, что у больных возникает ситофобия (боязнь приема пищи из-за боли). При болях больные принимают вынужденное коленно-локтевое положение. При этом уменьшается давление желудка на ПЖ и давление последней на солнечное сплетение. Боль также уменьшается при наклоне вперед. Используются лекарственные средства, уменьшающие секрецию ПЖ. Учитывая, что одним из основных стимуляторов секреции ПЖ является соляная кислота желудочного сока, то для снижения секреторной активности ПЖ применяют антисекреторные препараты. Это антацидные препараты (фосфалюгель, маалокс, альмагель

идр.); антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин и др.); ингибиторы протоновой помпы (омепразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол и др.). Для купирования боли применяют средства, снимающие спазм сфинктера Одди – нитраты, миотропные спазмолитики (но-шпа, бускопан, мебеверин (Дуспаталин)), холинолитики (гастроцепин, атропин, платифиллин и др.), баралгин. Реже, препараты, улучшающие отток секрета ПЖ

– прокинетики (метоклопрамид (Церукал), домперидон (Мотилиум) и др.). Применяют синтетический аналог соматостатина – сандостатин (октреотид) 50 -1000 мкг 2 раза в день п/к. Замечено, что использование ферментных препаратов в лечении больных ХП у части из них дает возможность уменьшитьь частоту возникновения и интенсивность болевого синдрома: ингибирование (торможение) секреторной функции ПЖ позволяет снизить внутрипротоковое давление и соответственно уменьшить интенсивность болеи. Наиболее часто используют такие ферментные препараты, как Панцитрат, Пангрол, Панзинорм, Креон и др. Это связано с включеним торможения панкреатической секреции по механизму «обратной связи» из ДПК: повышенная концентрация ферментных (энзимных) препаратов (прежде всего трипсина) в ДПК и других отделах тонкого кишечника ведет к снижению выделения холецистокинина, которому в последнее время отводится значительная роль в стимуляции внешнесекреторной функции ПЖ (продукции ферментов). Следует отметить, что для уменьшения боли предпочтительнее использовать таблетированные формы выпуска препаратов, а не капсульные (двуоболочечные), которые перемешиваются с химусом и больше подходят для проведения заместительной терапии внешнесекреторной недостаточности pancreas. Нельзя назначать ферментные препараты, содержащие желчные кислоты (н-р: Фестал), т.к. они способны усиливать секрецию ПЖ. Использование ферментов ПЖ до настоящего времени остается также основным методом устранения мальабсорбции.

Заболевания желчных путей. Билиарная боль, как и абдоминальная боль, связанная с патологией других органов брюшной полости, может быть висцеральной и париетальной, а также иррадиирующей и функциональной.

175

Висцеральная боль возникает в ответ на быстрое нарастание внутрипротокового давления и растяжение стенки ЖП и желчевыводящих путей. При этом скорость нарастания внутрипросветного давления в органе пропорционально интенсивности боли. Классическая висцеральная билиарная боль носит характер желчной колики.

Париетальная билиарная боль обусловлена патологическим процессом в брюшинном покрове. Она развивается при воспалительных и опухолевых заболеваниях желчевыводящих путей (острый или выраженное обострение хронического холецистита, холангит, опухоли желчных путей).

Классическим вариантом иррадиирующей билиарной боли является холецистокардиальный синдром (ХКС). Примером функциональной билиарной боли является боль при дисфункции желчного пузыря (ЖП) и

сфинктера Одди (СО), при нарушениях гастродуоденальной моторики вследствие формирования патофизиологических связей между желчными путями и желудком, ДПК у больных с билиарной патологией. Однако, патогенез боли при билиарной патологии невозможно ограничить вышеперечисленными вариантами. Механизмы боли при патологии желчных путей чрезвычайно разнообразны и переплетаются друг с другом.

Согласно Международной классификации (Римский консенсус, 1999), предложена формулировка «дисфункциональные расстройства билиарного тракта» (ДРБТ). Рассматриваются дисфункция желчного пузыря и дисфункция сфинктера Одди. В Международной классификации болезней (МКБ – 10) под рубрикой К82.8 выделены только «дискинезия желчного пузыря и пузырного протока» и под рубрикой К83.4 – «спазм сфинктера Одди». Итак, ДРБТ согласно Римскому консенсусу определены как комплекс функциональных расстройств, наблюдающихся свыше 3 месяцев, основными клиническими симптомами которых являются рецидивирующие приступы сильных или умеренных болей продолжительностью 20 и более минут, локализующихся в эпигастрии или правом подреберье (билиарный тип); в левом подреберье, уменьшающихся при наклоне вперед (панкреатический тип); опоясывающих (сочетанный тип). Боли могут быть связаны с приемом пищи, появляться в ночное время, сопровождаться тошнотой и/или рвотой.

Нарушения синхронности в работе желчного пузыря и сфинктерного аппарата лежат в основе дисфункциональных расстройств билиарного тракта и являются причиной формирования клинической симптоматики. Ведущая роль в возникновении дисфункциональных расстройств билиарного тракта принадлежит психогенным факторам – психоэмоциональным перегрузкам, стрессовым ситуациям. Дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди могут быть проявлением невроза. ДРБТ встречается преимущественно у женщин. Чаще болеюти лица молодого возраста, пониженного питания, астенического телосложения, с эмоционально лабильной психикой.

При гиперкинетической форме дисфункции ЖП и/или гипертонической форме дисфункции сфинктера Оддим периодически в правом подреберье появляются коликоподобные боли с иррадиацией в спину, под правую лопатку, правое плечо, реже в область эпигастрия, сердца, усиливаются при глубоком вдохе. Боли носят кратковременный характер и возникают обычно после погрешностей в диете, приеме холодных напитков, физической нагрузке, стрессовых ситуациях, иногда ночью.

Отмечаются раздражительность, повышенная утомляемость, потливость, головные боли, тахикардия и другие симптомы невротического характера.

При гипокинетической и гипотонической дисфункции билиарного тракта отмечаются тупые боли в правом подреберье, чувство давления, распирания, усиливающиеся при наклоне туловища. Частыми симптомами являются тошнота, горечь во рту, вздутие живота, запоры. При осмотре кожные покровы обычной окраски, часто отмечается избыточная маса тела. При пальпации умеренная болезненность в проекции желчного пузыря (место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с нижним краем печени).

ДРБТ могут протекать с невыраженной симптоматикой, а вторичные дисфункции желчного пузыря или сфинктера Одди чаще имеют клинику основного заболевания.

Диагностика. Полиморфизм клинической симптоматики ДРБТ бывает настолько выражен, особенно у лиц с преобладанием невротических симптомов, что диагноз этого заболевания может представлять достаточно сложную проблему, и устанавливается на основании исключения других заболеваний ЖП и желчных путей.

Диагностические мероприятия при заболеваниях билиарного тракта можно разделить на две группы: скрининговые и уточняющие.

Скрининговые методы: функциональные пробы печени, панкреатические ферменты в крови и моче, УЗИ; эзофагогастродуоденоскопия.

Уточняющие методы: УЗИ с оценкой функционального состояния ЖП и СО (с холекинетиками и т.д.); эндоскопическая ультрарасонография; ЭРХПГ с интрахоледохеальной манометрией; динамическая холесцинтиграфия; медикаментозные тесты с холецистокинином или морфином. Для уточнения характера дискинетических расстройств желчного пузыря с помощью УЗИ исследуют объем натощак и после желчегонного завтрака. Моторно-эвакуаторная функция ЖП считается нормальной, если его объем к 30-40 мин. Уменьшается до 1/3 – ½ от первоначального. В качестве желчегонного завтрака применяют 20 г сорбита со 100 мл воды или в/в введение холецистокинина в дозе 20 мг на 1 кг массы тела.

Лечение. В большинстве случаев больные с ДРБТ могут лечиться амбулаторно. При наличии невротических расстройств показано применение седативных или тонизирующих средств, препаратов, нормализующих сон.

Общими принципами диеты является режим питания с частыми приемами небольших количеств пищи (5-6- разовое питание), что способствует регулярному опорожнению желчного пузыря и протоковой системы. Из рациона

176

исключаются алкогольные напитки, газированная вода, копченые, жирные и жареные блюда и приправы в связи с тем, что они могут вызывать спазм сфинктера Одди. В диетическом рационе учитывают влияние отдельных пищевых веществ на нормализацию моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей.

При гиперкинетическом типе дисфункции должны быть резко ограничены продукты, стимулирующие сокращения желчного пузыря, - животные жиры, растительные масла, наваристые мясные, рыбные, грибные бульоны. При гипотонии ЖП больные обычно хорошо переносят некрепкие мясные бульоны, уху, сливки, сметану, растительные масла, яйца всмятку. Для предотвращения запоров рекомендуют также блюда, способствующие опорожнению кишечника (морковь, тыква, кабачки, зелень, арбузы, дыни, чернослив, курага, апельсины, груши, мед). Выраженный эффект на моторику желчных путей оказывают отруби.

При дисфункции ЖП, обусловленной повышением тонуса сфинктеров билиарной системы, применяют спазмолитические средства. В качастве спазмолитиков используются как неселективные (метацин, платифиллин, баралгин и др.), так и селективные М1холиноблокаторы (пирензепин). Однако при приеме данной группы препаратов может наблюдаться целый ряд побочных эффектов: сухость во рту, задержка мочеиспускания, нарушения зрения, тахикардия, запоры, сонливость. Сочетание довольно низкой эффективности с широким спектром побочных действий ограничивает применение препаратов этой группы при дисфункции сфинктера Одди. Из миотропных спазмолитиков применяют дротаверин (Но-шпа), бенциклан, мебеверин (Дуспаталин), отилония цитрат, тримебутин. Применяют препарат Гимекромон, оказывающий селективное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер ЖП.

Препараты вышеуказанных групп оказывают в основном спазмолитический эффект и не влияют на характер патологических изменений в печени. В связи с этим применяют комбинированный препарат растительного происхождения Гепабене, состоящий из экстракта дымянки аптечной и экстракта плодов расторопши пятнистой. Экстракт дымянки аптечной, содержащий алкалоид фумарин, оказывает желчегонное действие, нормализует дебит секретируемой желчи, снижает тонус сфинктера Одди. Экстракт плодов расторопши пятнистой содержит силимарин, который оказывает гепатопротективное действие.

При дисфункции ЖП, обусловленной гипомоторной дискинезией, для повышения сократительной функции применяют прокинетики в течении 10-14 дней: ципрази, домперидон или метоклопрамид. В качестве холецистокинетических средств применяют раствор сульфата магния 10-25% по 1-2 ст. ложки или раствор сорбита 10% по 50-100 мл 2-3 раза в день за 30 мин. до еды или через 1 час после еды.

Хронический холецистит (ХХ) – воспаление стенки желчного пузыря, вызванное длительным раздражением, либо камнем, либо повторяющимися острыми воспалительными процессами, либо бактериальной персистенцией. По МКБ-10 –К81.1 – хронический холецистит.

Течение калькулезного ХХ описано в разделе, посвященном ЖКБ. ХХ проявляется синдромами воспаления и моторной дискинезии пузыря. При гипермоторной дискинезии могут быть приступообразные боли в правом подреберье, напоминающие колику, но меньшей выраженности. Боли возникают после приема жирной или острой, жареной пищи. Гипомоторная дискинезия проявляется длительными, постоянными, тупыми болями в правом подреберье. Возможно ощущение тяжести, обусловленное переполнением ЖП, вялым оттоком желчи. Оба варианта дискинезии сопровождаются диспепсическими явлениями.

Синдром воспаления проявляется лихорадкой, ознобами, соответствующими сдвигами в крови. Местно может развиться перихолецистит, для которого типичны достаточно длительные боли в правом подреберье, интенсивность которых связана с погрешностями в диете, физическим напряжением.

Характерна болезненность при пальпации в правом подреберье при надавливании в «пузырных» точках (симптом Кера, Мерфи, Ортнера, Пекарского, Мюсси-Георгиевского (френикус) и др., иногда пальпируется желчный пузырь, могут быть симптомы раздражения брюшины.

Диагностика основывается на сочетании синдромов дискинезии и воспаления. Перихолецистит проявляется деформацией стенки ЖП, выявляемой при холецистографии. Необходимы бактериологическое исследование желчи, иммунологическое исследование; радионуклидное сканирование ЖП; термография. Для исключения ЖКБ – УЗИ и Ro исследование в различных модификациях, которые позволяют обнаружить деформацию контуров ЖП, утолщение его стенок, резкое нарушение функций вплоть до полного «отключения» ЖП. Лабораторные исследования в данном случае дают возможность определить изменения в формуле крови (характерная картина хронического воспалительного процесса); анализы мочи, кала отражают ту или иную степень нарушения желчевыделения, могут быть изменены «печеночные» пробы при развитии холангиогепатита, а также содержание ферментов ПЖ в крови и моче.

Дуоденальное зондирование используется в модификации, позволяющей выявить дискинезию и уточнить ее характер, нарушения концентрационной способности желчного пузыря (фракционное зондирование).

Холецистоэндоскопия позволяет решать не только диагностические, но и терапевтические вопросы.

Лечение ХХ. Диета при ХХ: из рациона исключаются алкогольные напитки, газированная вода, копченые, жирные и жареные блюда и приправы в связи с тем, что они могут вызывать спазм сфинктера Одди. В диетическом рационе учитывают влияние отдельных пищевых продуктов на нормализацию моторной функции ЖП и ЖВП.

177

Антибактериальная терапия проводится препаратами в зависимости от вида возбудителя, выделенного из желчи, чувствительности его к а/б препаратам, результатов лечения предшествующих обострений, способности а\б препарата проникать в желчь, степенью элиминации препарата в печени и его гепатотоксичностью:

1)препараты, проникающие в желчь в очень высоких концентрациях: макролиды, природные и синтетические пенициллины, рифампицин, линкозамиды;

2)препараты, которые проникают в желч в достаточно высоких концентрациях: цефалоспорины I-III поколений, фторхинолоны II поколения, производные нитрофурана и оксихинолина, препараты налидиксовой укислоты, хлорофилипт;

3)антибактериальные препараты целесообразно назначать совместно с желчегонными, которые обладают бактерицидным и противоспалительным действием (циквалон, никодин);

4)антипаразитарная терапия.

Ликвидация болевого синдрома в период обострения ХХ:

1)ненаркотические аналгетики;

2)после ликвидации выраженного болевого синдрома – холеретики, холецистокинин-октапептид (интраназально по 50 или 100 мг), дуоденальные тюбажи.

3.В случае сочетания гипотонии ЖП с гипертонусом сфинктера Одди назначают миотропные спазмолитики с дальнейшим применением холекинетиков (хофитол, аллохол или другие препараты, усиливающие холерез и холекинез) .

4.При наличии любого типа дискинезии назначают прокинетики (цизаприд или домперидон (Мотилиум), или тримебутин, или метеоспазмил). Продолжительность курса лечения не менее 2 недель.

Для проведения заместительной терапии пищеварительными ферментами у больных с ХХ показано применение современных полиферментных препаратов (Пангрол, Креон и др.), дающих одновременно и болеутоляющий эффект. Особенно показано сочетанное применение ферментных препаратов и селективных спазмолитических средств, восстанавливающих нормальный пассаж не только желчи, но и секрета поджелудочной железы.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – заболевание, обусловленное образованием камней в желчном пузыре и желчных протоках, а также возможным нарушением проходимости протоков вследствие закупорки камнем. ЖКБ – симптомокомплекс, включающий не столько процесс образования камей, сколько признаки типичной желчной колики.

Патогенез последней – это продвижени камня, спазм и обтурация желчных путей. Камни, расположенные в области дна и тела ЖП, обычно клинически не проявляются («немые» камни – 25-35% лиц обоего пола после 65 лет оказываются «носителями» таких камней).

Клиническая картина. Желчная колика – синдром, характеризующийся внезапно возникшими острыми болями в правом подреберье, иррадиирующими в правую ключицу, в правую руку, в спину, сопровождающимися тошнотой, рвотой. В рвотных массах может быть желчь, отсюда ощущение резчайшей горечи во рту. При продолжительных болях и при обструкции развивается зуд кожи, несколько позже появляется желтушность. Возможны симптомы раздражения брюшины.

При закупорке пузырного протока могут формироваться воспаление, водянка желчного пузыря. При наличии воспаления возможно развитие холангита, холангиогепатита, при неполной обтурации – билиарного цирроза печени. При задержке камня в общем желчном протоке возмождна обструкция и панкреатического протока с формированием острого панкреатита, в том числе связанного с забросом желчи в ПЖ.

При обследовании больного можно обнаружить увеличенный ЖП, но он может быть и сморщенным, содержимого в нем иногда практически нет. Как правило, у таких больных увеличена печень, она мягкая, болезненная при пальпации.

Характерен ряд симптомов:

Симптом Ортнера: болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги.

Симптом Мерфи: усиление болей при надавливании на брюшную стенку в проекции желчного пузыря во время глубокого вдоха.

Симптом Кера: то же при пальпации в точке желчного пузыря (в углу, образованном реберной дугой (касательной) и краем правой прямой мышцы живота).

Симптом Захарьина: то же при поколачивании в точке пересечения правой прямой мышцы живота с реберной

дугой.

178

Симптом Мюсси-Георгиевского: болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично- сосцевидной мышцы (френикус-симптом обусловлен иррадиацией болей по диафрагмальному нерву, участвующему в иннервации капсулы печени и желчного пузыря).

Симптом Бекмана: болезненность в правой надорбитальной зоне. Симптом Йонаша: то же в затылочной точке справа.

Симптом Мейо-Робсона: болезненность при надавливании в области костовертебрального угла.

Диагностика. Камни выявляются рентгенологическим и ультразвуковым методами исследования. Используются холецистография, внутривенная холеграфия, радионуклидное сканирование ЖП. При подозрении на опухоль, при механической желтухе неясногоь генеза, сопутствующем поражении печени – фибродуоденопанкреатография, лапароскопия и лапароскопическая холецистохолангиография.

Лабораторные тесты: высокий уровень билирубина, увеличение содержания желчных кислот, признаки воспалительного процесса в крови при обострении калькулезного холецистита. При полной закупорке общего желчного протока уробилина в моче нет, возможно резкое увеличение выделения желчных кислот.

Лечение. Необходима строгая диета. Исключаются: яичные желтки, жареное, жирное, свежая сдоба, кремы, шоколад, сливки, острые, пряные, резко кислые и соленые блюда и продукты.

Большая часть больных подвергается хирургическому вмешательству. В некоторых случаях показана экстракорпоральная литотрипсия.

Для снятия болей показан прием Новигана (по 1-2 таблетки до 4 раз в день) - комбинированного препарата с сильным аналгетическим и спазмолитическим действием. Возможно использование парентерально спазмолитиков (ношпа 2 мл 2% р-рав/м или папаверина гидрохлорид 2 мл 2% р-ра 3-4 р/сутки. Иногда при выраженном болевом синдроме используют в инъекциях баралгин (5 мл).

Консервативное лечение направлено на растворение камней. Для этого используют препараты, содержащие хеноили урсодезоксихолевую кислоту.

Функциональные расстройства ЖКТ.

У значительного количества больных хроническая абдоминальная боль связана не с органическими заболеваниями, а с функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта. Различные функциональные нарушения органов пищеварения описаны с 1980 г., но лишь в 1999 г. в Риме был принят международный консенсус по функциональным гастроинтестинальным расстройствам, который получил название "Римские критерии II» (в продолжение Римских критериев I, которые были приняты на первом рабочем совещании 1988 г.). В этих документах сформулированы определения, изложена классификация, основные диагностические критерии и методы лечения функциональных расстройств, которые широко распространены, особенно в промышленноразвитых странах. Этой патологией страдает предположительно 20% населения земного шара, преимущественно женщины.

В соответствии с этими критериями выделяют боль при конкретных функциональных расстройствах (ФР) конкретных органов пищеварения (например, при СРК, функциональной диспепсии, функциональной боли за грудиной, дисфункции ЖП и/или СО и др.) и функциональную абдоминальную боль как диагноз, т.е., отдельную нозологическую единицу (рубрика D по классификации ФР органов пищеварения в соответствии с Римскими критериями II). Причем, в этой рубрике выделяют синдром функциональной абдоминальной боли – СФАБ (DI) и неспецифическую (неопределенную) функциональную боль (D2). Т.е.. функциональная абдоминальная боль – это нозологическая единица, стоящая в ряду других функциональных заболеваний органов пищеварения. Принципиальным отличием функциональной абдоминальной боли как саиостоятельного заболевания является то, что при этой патологии нет признаков, которые позволяли бы отнести боли к другим функциональным расстройствам ЖКТ. Т.е. нет клинических и диагностических критериев, позволяющих связать боли с патологией, - как органической, так и

179

Функциональная абдоминальная боль;

Билиарные расстройства;

Аноректальные расстройства;

Функциональные расстройства у детей.

Все функциональные расстройства (ФР), независимо от уровня поражения, имеют общие признаки, которые

помогают поставить правильный диагноз:

-продолжительность основных симптомов не менее 3 месяцев на протяжении последнего года (хронические симптомы, включая боль);

-отсутствие органической патологии (ФР - это диагноз исключения) и отсутствие видимого морфологического субстрата;

-множественный характер жалоб со стороны разных органов при общем хорошем соматическом состоянии (головные боли, повышенная утомляемость, слабость, бессонница, раздражительность, парестезии, нарушение мочеиспускания), что связано с неадекватными нервно-вегетативными реакциями, свойственными этим больным;

-участие психосоциальных факторов и нарушений нейрогуморальной регуляции в формировании симптомом;

врезультате влияния этих факторов при ФР отмечается высокая частота психоневротических изменений (тревога, страх, депрессия, ипохондрия, истерические реакции), требующих включения в терапию психокоррекции и психотропных средств;

-возникновение симптомов в утреннее или дневное время и стихание, иногда полное исчезновение во время сна, отдыха, отпуска.

Диагноз функциональных расстройств невозможен при наличии следующих симптомов:

-немотивированная потеря массы тела;

-ночные боли;

-начало заболевания в возрасте старше 50 лет;

-лихорадка;

-любые изменения, выявленные при непосредственном обследовании больного (увеличение печени, селезенки, лимфоузлов и т.д.);

-любые изменения лабораторных показателей крови, мочи, кала (положительная реакция на скрытую кровь в кале, лейкоцитоз, анемия, эритроцитоз, тромбоцитоз, тромбоцитопения, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), гематурия, гипербилирубинемия и др.);

-любые изменения, выявленные с помощью инструментальных исследований (камни в ЖП, кисты ПЖ, расширение общего желчного протока и др.).

При ФР так же, как и при органических заболеваниях, абдоминальная боль возникает вследствие спазма гладких мышц, растяжения стенок полых органов. Но, в отличие от органических заболеваний, при ФР боль не бывает связанной с увеличением паренхиматозных органов и растяжением их капсулы, а дополнительным механизмом развития функциональной боли является висцеральная гиперчувствительность.

Заболевание имеет благоприятное течение без прогрессирования, несмотря на обилие жалоб. Для ФР характерна высокая частота психоневротических отклонений, диктующих необходимость включения в лечебный спектр методов психокоррекции и психотропных препаратов. В формировании ФР пусковая роль принадлежит психосоциальным факторам и нарушениям нейрогуморальной регуляции на оси мозг-желудочно-кишечный тракт, которые приводят к нарушениям двигательной функции желудочно-кишечного тракта. В патологических взаимодействиях немаловажную роль играет нарушение баланса нейротрансмиттеров и регуляторных пептидов (холецистокинин, мотилин, серотонин, нейротензин, эндогенные опиаты-энкефалины и эндорфины, вазоактивный интестинальный пептид), контролирующих основные кишечные функции. Большая часть ФР из приведенного перечня сопровождается хронической абдоминальной болью. Самым распространенным среди функциональных расстройств является синдром раздраженного кишечника (СРК). Согласно Римским критериям (Рим I, 1988), СРК определяется как комплекс функциональных (т.е. не связанных с органическим поражением кишечника) расстройств продолжительностью свыше 3 месяцев, основными клиническими симптомами которого являются боли в животе (обычно уменьшающиеся после дефекации), сопровождающиеся метеоризмом, урчанием, чувством неполного опорожнения кишечника или императивными позывами на дефекацию, а также нарушениями кишечных функций: запорами, поносами или их чередованием. В зависимости от ведущего симптома выделяют 3 клинических варианта СРК:

с преобладанием болей и метеоризма;

с преобладанием запоров;

с преобладанием диареи.

Если функциональный метеоризм, запор или диарея не ассоциированы с абдоминальной болью, то они

выделяются в самостоятельные нарушения. Абдоминальная боль без нарушения кишечных функций также выделена в отдельную категорию.

Моторные нарушения при СРК носят гиперкинетический характер и приводят к спазму гладких мышц и нарушению пассажа содержимого по кишечнику или усилению пропульсии, что сопровождается болью. Нарушения

180

моторики при разных функциональных расстройствах могут также протекать по типу гипотонии и атонии. В этих случаях боль обусловлена не спастическим компонентом, а растяжением стенок полого органа с повышением внутрипросветного давления.

Кроме СРК, существенная роль среди причин хронической абдоминальной боли принадлежит билиарным дисфункциям. Функциональные нарушения могут сопутствовать органическим заболеваниям и вносят дополнительный вклад в основные механизмы хронической абдоминальной боли. В таких случаях они не рассматриваются как самостоятельная патология, но должны быть обязательно учтены при назначении лечения. Для ФР с синдромом хронической абдоминальной боли, кроме моторных, очень характерны сенсорные отклонения, характеризующиеся висцеральной гиперчувствительностью, т.е. изменением чувствительности рецепторного аппарата к различным раздражителям и снижением болевого порога. В развитии гиперчувствительности повинны те же механизмы, причем в реализации болевых ощущений принимают участие как центральные, так и периферические болевые рецепторы.

Очень важную роль в развитии ФР и в возникновении хронической абдоминальной болезни играют психосоциальные факторы и социальная дезадаптация.

Независимо от характера боли, особенностью болевого синдрома при ФР является возникновение болей в утреннее или дневное время при активности больного и стихание их во время сна, отдыха, отпуска.

Лечение ФР должно быть комплексным, направленным на ликвидацию взаимозависимых центральных и висцеральных вредных воздействий, нормализацию моторной и сенсорной функций. Для снижения сократительной активности гладких мышц, устранения спазма и восстановления нормального транзита применяют релаксанты гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта.

ЛЕЧЕНИЕ АБДОМИНАЛЬНЫХ БОЛЕЙ.

Висцеральные боли, которые возникают у больных, страдающих и не страдающих органическими поражениями органов пищеварения, являются следствием нарушения, в первую очередь, моторной функции последних. Таким образом, актуальным является вопрос о симптоматическом лечении хронической абдоминальной боли — рациональном обезболивании.

Моторная функция желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) определяется активностью гладкомышечных клеток, находящихся в прямо пропорциональной зависимости от концентрации цитозольного Са2+. Ионы кальция, активируя внутриклеточные биоэнергетические процессы (фосфорилирование белков, превращение АТФ в цАМФ и т. д.), способствуют соединению актина и миозина, что обеспечивает сокращение мышечного волокна. Одним из условий, необходимых для сокращения мышечного волокна, является высокая активность фосфодиэстеразы, которая участвует в расщеплении цАМФ. В регуляции транспорта ионов кальция участвует ряд нейрогенных медиаторов — ацетилхолин, катехоламины (норадреналин), серотонин, холецистокинин, мотилин и другие. Связывание ацетилхолина с М- холинорецепторами способствует открытию натриевых каналов и вхождению ионов натрия в клетку. Последнее снижает электрический потенциал клеточной мембраны (фаза деполяризации) и приводит к открытию кальциевых каналов. Выделяют несколько подтипов рецепторов серотонина, но наиболее изучены 5НТ3 и 5НТ4. Связывание серотонина с 5НТ3-рецепторами способствует расслаблению, а с 5НТ4 — сокращению мышечного волокна. Тахикинины, в состав которых входят пептиды трех видов (субстанция Р, нейрокинины А и В), связываясь с соответствующими рецепторами миоцитов, повышают их моторную активность. Определенную роль в регуляции моторной функции кишечника играют эндогенные опиаты. При связывании их с мю- и дельта-опиоидными рецепторами миоцитов происходит стимуляция, а с каппа-рецепторами — замедление моторики ЖКТ.

Таким образом, для купирования болевого синдрома используют релаксанты гладкой мускулатуры, которые включают в себя несколько групп препаратов. Антихолинергические средства, блокирующие мускариновые рецепторы постсинаптических мембран органов-мишеней, снижают внутриклеточную концентрацию ионов кальция, что приводит

красслаблению мышц. В качестве спазмолитиков используют как неселективные (препараты красавки, метацин, платифиллин, бускопан и др.), так и селективные М1-холиноблокаторы (пиренцепин и др.).

Механизм действия миотропных спазмолитиков в конечном итоге сводится к накоплению в клетке цАМФ и уменьшению концентрации ионов кальция. Эти эффекты могут быть связаны с ингибированием фосфодиэстеразы, активацией аденилатциклазы и/или блокадой аденозиновых рецепторов.

Для облегчения страданий больного могут быть использованы нефармакологические методы как в дополнение

кмедикаментозному лечению, так и самостоятельно:

-физические – физиотерапия, массаж, рефлексотерапия (акупунктура, электропунктура, электроакупунктура), гиперстимулирующая аналгезия, мышечная релаксация, метод биологической обратной связи, блокада нервов, хирургическое вмешательство;

-психологические – тренировка уверенности в себе, изменение поведения, образование, семейная терапия, гипноз, психотерапия, устранение стрессорных воздействий, лечеие музыкой, отвлекающие методы, когнитивная терапия (оттеснение чувства беспомощности и утраты контроля над болью у пациента на основе анализа ущербного «болевого» поведения);

-социальные – поддержка пациентов общественными группами, занятость, группы взаимопомощи, юридические полезные советы, возвращение к труду.

К нефармакологическим методам относятся также нейролизис, химическая абляция, радиочастотная деструкция нервов.

181

Основные направления купирования болевого абдоминального синдрома включают:

а) этиологическое и патогенетическое лечение основного заболевания; б) нормализацию моторных расстройств; в) снижение висцеральной чувствительности;

г) коррекцию механизмов восприятия болей.

Этиотропное и патогенетическое лечение зависит от поставленного диагноза.

Примером неспецифических лечебных мероприятий, направленных на патогенез кислотозависимых заболеваний и в то же время уменьшающих выраженность абдоминальных болей, является назначение антисекреторных средств. Причем быстрее в этом отношении действуют антациды. Кроме того, для уменьшения боли при пептической язве желудочной и дуоденальной локализации применяют препараты, защищающие нервные окончания от повреждающих воздействий (вяжущие, обволакивающие, адсорбирующие средства).

При дистензионной боли эффективны препараты, содержащие пеногасители, т.е. средства, уменьшающие метеоризм (снижают поверхностное натяжение пузырьков газа), - диметикон, симетикон. Такими препаратами являются Эспумизан, Метеоспазмил, некотрые комбинированные ферментные препараты – Пепфиз, Фестал и др.

При ряде заболеваний органов брюшной полости (ЖКБ, дисфункция ЖП и СО, СРК и др.) боль купируется спазмолитиками. Спазмолитики эффективны при абдоминальной боли в том случае, если эта боль обусловлена спазмом гладких мышц и/или растяжением стенок полых органов. При этом спазмолитики устраняют спазм, восстанавливают пассаж содержимого полых органов с уменьшение растяжения их стенок и возбуждения механо- и барорецепторов. Спазмолитики не влияют непосредственно на ноцицепцию (не являются аналгетиками в прямом смысле), поэтому не

препятствуют диагностике острой хирургической патологии. Исключениями являются подозрения на мегаколон и угроза кишечной непроходимости. В таких ситуациях спазмолитики, особенно из группы холиноблокаторов, могут усилить патологические механизмы и усугубить течение заболевания вплоть до развития острой кишечной непроходимости.

В.Т.Ивашкиным с соавт. (2003) предложен ступенчатый подход к назначению анальгетиков и спазмолитиков для лечения абдоминальной боли:

Лекарственные средства первой ступени назначаются при болях умеренной и средней интенсивности, в основе которых лежит спазм гладких мышц органов пищеварении. Это препараты, способствующие снижению возбуждения рецепторов полых органов пищеварительного тракта (спазмолитики), а также уменьшающие воздействие раздражающих факторов на нервные окончания (антациды, вяжущие, обволакивающие, адсорбирующие и местные анестетики).

Лекарственные средства второй ступени назначаются при длительной и усиливающейся боли. К ним относят препараты, которые действуют на серотониновые рецепторы, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), трамадол и психотропные средства.

Лекарственные средства третьей ступени назначаются при чрезвычайно сильной, непереносимой боли, которая резистентна к терапии первых двух ступеней. На третьей степени назначают психотропные препараты и наркотические анальгетики.

Кроме того, на второй-третьей ступенях рекомендуют применять комбинации препаратов (спазмолитиков; спазмолитиков и анальгетиков; спазмолитиков, анальгетиков и психотропных средств).

Целесообразно также пользоваться рекомендациями ВОЗ по купированию болевого синдрома.

В настоящее время для купирования болевого синдрома в комплексном лечении вышеуказанных заболеваний используются релаксанты гладкой мускулатуры, которые включают несколько групп препаратов. Антихолинергические средства снижают концентрацию интрацеллюлярных ионов кальция, что приводит к мышечной релаксации. Важно отметить, что степень релаксации находится в прямой зависимости от предшествующего тонуса парасимпатической нервной системы. Последнее обстоятельство определяет существенные различия индивидуальной эффективности препаратов данной группы. В качестве спазмолитиков используют как неселективные (препараты красавки, метацин, платифиллин, бускопан и др.), так и селективные М1-холиноблокаторы (гастроцепин и др.). Однако довольно низкая эффективность и широкий спектр побочных эффектов ограничивают их применение для купирования болевого синдрома у значительной части больных.

Основными представителями группы миотропных спазмолитиков являются дротаверин (но-шпа, но-шпа форте, спазмол), бенциклан (галидор), отилония бромида (спазмомен), метеоспазмил и др. При использовании миогенных спазмолитиков, так же как и М-холиноблокаторов, необходимо учитывать существенные индивидуальные различия их эффективности, отсутствие селективности эффектов (действуют практически на всю гладкую мускулатуру, включая мочевыделительную систему, кровеносные сосуды и др.), развитие гипомоторной дискинезии и гипотонии