мод3

242

типа, отсутствуют у больных на аутоиммунный гепатит ІІ типа.

Методы диагностики больных на аутоимунный гепатит:

-определение активности g-глутамил-транспептидазы, уровня g-глобулинов, Ig;

-определение ANA, SMA, антител к актину, LKM-1, SLA;

-анти-HCV, HCV-DNA;

-биопсия печени.

Диагностические критерии аутоимунного гепатита:

-отсутствие в анамнезе гемотрансфузий, применение гепатотоксических препаратов, злоупотребление алкоголем;

-отсутствие сывороточных маркеров активной вирусной инфекции;

-уровень γ -глобулинов и Ig в 1,5 раза выше нормы;

-титры ANA, SMA, LKM-1 выше 1:88 для взрослых и 1:620 для детей;

-значительное повышение активности АлАТ, АсАТ, меньше выраженная активность щелочной фосфатазы в

крови.

Значения 6 или больше – АИГ возможен. Значения 7 или 8 – определен АИГ.

Характеристика лечебных мероприятий при аутоиммунном гепатите

Кроме диетического питания, ограничений токсических влияний и значительных физических нагрузок, рекомендовано использовать глюкокортикостероиды как монотерапию, глюкокортикостероиды в сочетании с имуносупресорами. Для поддерживающего лечения могут применяться глюкокортикостероиды в минимальной дозе с препаратами урсодезоксихолевой кислоты.

1.Преднизолон 30 мг в сутки в течение месяца, дальше суточную дозу каждую неделю уменьшают на 5 мг до поддерживающей (10-15 мг в сутки), что остается на несколько лет.

2.Азатиоприн (при отсутствии противопоказаний, с второй недели терапии) - первичная доза 50 мг в сутки, поддерживающая - 25 мг в сутки, на несколько лет.

3.Симптоматическое лечение в основном включает ферментные препараты без желчных кислот (креон, панзинорм, мезим) по 1 капсуле с пищей 3 раза в день (лечение «по требованию»).

Другие виды терапии назначаются по показанаям.

При применении глюкокортикостероидов как монотерапии, первичная рекомендованная доза преднизолона составляет 60 мг в течение первой недели, 30 мг в течение третьей и четвертой недели, поддерживающая доза 20 мг. Суточную дозу уменьшают медленно (под контролем клинического течения заболевания, показателей активности процесса), на 2,5 мг каждые 1-2 недели, до поддерживающей, какую больной принимает до достижения полной клинико-лабораторной и гистологической ремиссии: от 6-ти месяцев до 2-х лет, а у отдельных больных пожизненно. При минимальной активности процесса может использоваться преднизолон в дозе 10-15 мг утром однократно в сочетании с урсодезоксихолевой кислотой 10 мг/кг в 2-3 приема.

На сегодня изучается эффективность применения будесонида (буденофальк), мофетила микофенолата (селлсепт), инфликсимаба (ремикейд) в лечении больных на АИГ.

Цирроз печени Цирроз печени (ЦП) - хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание, которое характеризуется

диффузными поражениями стромы и паренхимы печени с уменьшением количества функционирующих клеток, узелковой регенерацией гепатоцитов, чрезмерным развитием соединительной ткани, которая приводит к перестройке архитектоники печени, ее сосудистой системы и к развитию печеночной недостаточности.

Клинические проявления

Жалобы: повышенная слабость, утомляемость, снижение трудоспособности (астенический синдром), носовые кровотечения, кровоточивость десен (геморагический синдром), снижение аппетита, тошнота, вздутие и увеличение живота, нарушение частоты и характера стула (диспепсический синдром), тупая боль в правой половине живота (болевой синдром), желтушность кожи, кожный зуд (холестатический синдром), лихорадка, исхудение и т.д.

Характерны признаки печеночно-клеточной недостаточности, которые проявляются печеночной энцефалопатией, кровотечениями, снижением массы тела, асцитом. Имеют место проявления портальной гипертензии в виде спленомегалии, гиперспленизма (анемия, лейко-, тромбоцитопения), кровотечений из варикозно-расширеных вен пищевода, кардиального отдела желудка, мезентериальных и геморроидальных вен.

Характерны склонность к генерализации инфекции (септицемия, спонтанный бактериальный перитонит, спонтанная эмпиема плевры, бактериальный эндокардит), развитие гастродуоденальных эрозивно-язвенных

243

повреждений с возможным развитием кровотечения. Нередко в терминальной стадии болезни развивается гепатоцелюлярная карцинома (цирроз-рак), тромбоз воротной вены, печеночная кома, гепато-ренальный синдром с соответствующей клинической симптоматикой.

Известно, что цирроз печени проходит в своем развитии 3 стадии:

1- начальная, которая нередко протекает латентно (компенсированная стадия);

2- стадия сформированного цирроза с клиническими признаками портальной гипертензии и функциональных нарушений печени (субкомпенссированная стадия);

3- декомпенсированная стадия с прогрессирующим нарастанием симптомов портальной гипертензии и выраженной печеночно-клеточной недостаточностью.

Начальные проявления ЦП характеризуются астено-вегетативными симптомами, могут иметь место симптомы желудочной и кишечной диспепсии. Часто наблюдается болевой синдром или ощущения тяжести в правом подреберье, определяется гепатомегалия и/или спленомегалия. Желтуха проявляется стойким, ярко-желтым, или с зеленоватым оттенком, цветом кожи и слизистых оболочек и наличием кожного зуда.

При осмотре выявляются «сосудистые звездочки», пальмарная эритема, «лакированный» язык. Могут иметь место гинекомастия, уменьшение роста волос в подмышечных ямках и на лобке, атрофия яичек, аменорея или дисменорея. Часто при ЦП наблюдается анемический синдром, обусловленный дефицитом витамина В12, фолиевой кислоты, гемолизом, кровотечениями, присоединяется полинейропатия и атрофия мышц плечевого пояса.

На поздних стадиях болезни на первый план выступают проявления портальной гипертензии и печеночно-

клеточной недостаточности, развиваются осложнения - желудочно-кишечные кровотечения, печеночная кома, анасарка, спонтанный бактериальный перитонит, гепаторенальный синдром, цирроз-рак и др.

Рабочая классификация циррозов печени

I.По этиологии:

-вирусный;

-токсический (алкогольный, медикаментозный, редко - ядохимиозависимый, радиационный);

-смешанный;

-криптогенный.

II.По стадии процесса:

-сосудистой компенсации, субкомпенсации (исключает необходимость указывать отечно-асцитический синдром при сосудистой суб- и декомпенсации);

-паренхиматозной компенсации, суб- и декомпенсации (соответственно биохимическим пробам печени, которые отображают цитолитический, холестатический, детоксикационный, имуновоспалительный, гепатодепресивный синдромы).

III. По активности процесса:

-активный;

-неактивный.

ІV. По вариантам клинического течения:

-отечно-асцитический;

-острая и хроническая энцефалопатия (портосистемная и паренхиматозная);

-с явлениями гиперспленизма;

-асцит-перитонит;

-гепаторенальный;

-геморагический (кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и кардии).

V. Особые редчайшие формы циррозов:

-первичный билиарный цирроз;

-гемохроматоз;

-гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Коновалова-Вильсона);

-кардиальный цирроз;

-цирроз печени при дефиците α1-антитрипсина;

-болезнь Рандю-Ослера.

VI. Цирроз-рак.

Шкала Чайльда-Пью оценки тяжести цирроза печени

5-6 баллов - класс А (компенсация); 7-11 баллов - класс В (субкомпенсация);

244

12 и больше - класс С (декомпенсация).

Диагностика

Активно определяются клинические синдромы, специфические для цирроза печени: портальная гипертензия, печеночная энцефалопатия, гепатолиенальный синдром и печеночно-клеточная недостаточность.

Учитываются анамнестические данные относительно этиологического фактора цирроза - вирусного, токсического или врожденного заболевания печени.

Обязательным есть серологическое исследование на маркеры вирусного гепатита. Клинический диагноз необходимо подтверждать биопсией печени, так как лабораторные и инструментальные (УЗИ, КТ) исследовательские приемы слабо коррелируют с гистологической картиной ЦП, вследствие чего могут не определяться причины, которые следует учитывать при подборе адекватной терапии.

Как альтернатива гистологическому исследованию для выявления фибротических изменений в паренхиме печени могут использоваться инструментальные (FibroScan) и сывороточные (FibroTest) маркеры фибротизации.

Исследование крови имеет важное диагностическое значение. Значительное повышение АлАТ, АсАТ, ГГТП наблюдается при алкогольном ЦП, ЩФ при первичном билиарном ЦП, лейкопения и тромбоцитопения - признаки гиперспленизма и т.п.

Физикальный статус: при осмотре - желтушность кожи, склер и слизистых оболочек, «лакированный» язык, расширение вен передней брюшной стенки («голова медузы»), «печеночные» ладони, контрактура Дюпюитрена, мелкие нитевидные сосуды на лице, «сосудистые звездочки», гинекомастия у мужчин; изменение консистенции, формы и величины печени, спленомегалия, увеличение живота, признаки наличия жидкости в полости, отечно-асцитический синдром.

Лабораторная диагностика: в общем анализе крови - анемия, повышение СОЭ, лейкоцитоз; при гиперспленизме панцитопения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения). При биохимическом исследовании крови - гипербилирубинемия, преимущественно за счет конъюгированной фракции, диспротеинемия, гипоальбуминемия, гипер-γ-глобулинемия, высокие показатели тимоловой пробы и низкие - сулемовой пробы, гипопротромбинемия, гипофибриногенемия, гипохолестеринемия. Может наблюдаться повышение активности ГГТП, АсАТ, АлАТ, щелочной фосфатазы, гипогликемия. В данное время степень тяжести ЦП оценивают за шкалой Чайльда-Пью (см. таблицу 5).

При развитии гепаторенального синдрома - протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия.

Инструментальная диагностика. УЗИ - увеличение размеров печени, а в поздних стадиях - уменьшение размеров органа, выраженная неоднородность эхоструктуры, признаки перипортального фиброза, гипертрофия хвостатой доли, выразительный билиарный рисунок. При портальной гипертензии возможно увеличение размеров селезенки, расширение воротной, селезеночной вен и портокавальных анастомозов, наличие жидкости в брюшной полости, при доплерографии - снижение скорости кровотока, гепатофугальный кровоток в портальной вене.

ФЭГДС - варикозно-расширенные вены пищевода и кардии, застойная гастропатия.

Биопсия печени с гистологическим исследованием биоптатов. При микронодулярном циррозе - тонкие соеденительнотканные септы, что рассекают печеночную дольку на псевдодольки, что изредка содержат портальные тракты и печеночные вены; узелки регенерации не превышают 3-х мм.

При макронодулярном циррозе печени - псевдодольки разной величины, нерегулярная сеть соединительной ткани в виде тяжей разной ширины, которая содержит сближенные портальные триады и центральные вены.

Комбинированное использование фиброэластографии (FibroScan) в сочетании с сывороточными маркерами фиброза (FibroTest, FibroMax и др.) может заменить биопсию печени для диагностики цирроза.

Обязательные исследования:

клинический анализ крови (выявление анемии, лейкопении, тромбоцитопении, ускоренной СОЭ);

группа крови, резус-фактор (для показания неотложной медпомощи при осложнениях);

общий анализ мочи (выявление протеинурии, бактериурии, желчных пигментов);

биохимический анализ крови: общий билирубин с фракциями, холестерин, АсАТ, АлАТ, ГГТП, щелочная фосфатаза, общий белок, фибриноген, протромбин или ПТИ, мочевина, железо, креатинин, глюкоза;

протеинограмма (выявление нарушений протеин-синтетической функции гепатоцитов и признаков мезенхимального воспаления);

маркеры вирусных гепатитов (HВsAg, anti-HCV, anti-HGV);

копрограма с реакцией на скрытую кровь;

УЗИ органов брюшной полости (размеры печени, селезенки, портальной и селезеночной вен, наличие расширенных портокавальних анастомозов);

ФЭГДС (варикозное расширение вен пищевода и желудка, явления гепатогенной гастропатии);

ректороманоскопия (варикозное расширение геморроидальных вен).

Дополнительные исследования:

коагулограмма (увеличение времени свертывания крови);

электролиты - натрий, калий, кальций, магний, хлор (для выявления электролитного дисбаланса);

сывороточные маркеры вирусных гепатитов В, С, D, С при выявлении НВsАg, аnti НСV и аntі-HGV; всех HBsAg - положительных пациентов обследуют на наличие D вируса;

иммунограмма;

маркеры аутоиммунного поражение: анти-SМА, анти-АNА, анти-LКМ1, анти-SLА - при системных проявлениях и значительной активности воспалительного процесса;

трансферин, ферритин крови (диф. диагностика гемохроматоза);

медь и церулоплазмин сыворотки крови (диф. диагностика болезни Вильсона-Коновалова);

α1-антитрипсин;

α-фетопротеин, онкомаркеры СЕА, СА 19-9 (при подозрении на новообразование печени);

245

дыхательный тест с лактулозой (диагностика синдрома чрезмерного бактериального роста в тонкой кишке);

пункционная биопсия печени (установление диагноза, дифференциальная диагностика);

гистологическое исследование биоптата печени (установление диагноза, дифференциальная диагностика);

изучение степени фибротизации печени с помощью неинвазивных методик FibroScan, FibroTest, FibroMax;

ФЛГ ОГП;

ЭКГ;

компьютерная томография;

гепатосцинтиграфия;

лапароскопия.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику ЦП в стадии компенсации проводят с первичным склерозирующим холангитом, первичным билиарным циррозом, аутоиммунным гепатитом, амилоидозом печени, заболеваниями крови, первичным раком и цирозом-раком печени, эхинококкозом, гемохроматозом, болезнью Вильсона-Коновалова, макроглобулинемией Вальденстрема.

Характеристика лечебных мероприятий.

При циррозе печени категорически запрещены употребления алкогольных напитков, исключаются гепатотоксические препараты (антидепрессанты, транквилизаторы, наркотики, парацетамол и др.)

Цирроз печени компенсированый (класс А за Чайльдом-Пью).

При HBV- и HCV-ассоциированном циррозе печени проводится противовирусная терапия интерфероном альфа2α (пегасис) 180 мкг 1 раз в неделю п/к на протяжении 3-6-12 месяцев как монотерапия. При наличии противопоказаний к назначению интерферона при HBV-ассоциированном циррозе назначают ламивудин (зефикс) 100 мг через сутки. Для повышения эффективности лечения при HCV-ассоциированном циррозе печени дополнительно к интерферону альфа-2 α (пегасис) применяют рибавирин (копегус, ребетол, рибавин и др. аналоги) 400 мг дважды в день. При наличии противопоказаний к противовирусной терапии и плохой переносимости может назначаться бициклол 25 мг по 1-2 таблетки 3 раза в день в течение 3-6-9 месяцев в зависимости от возбудителя и активности процесса.

Из гепатопротекторов чаще всего используют эссенциальные фосфолипиды (эссенциале-форте Н, ливолин-форте, энерлив), урсодезоксихолевую кислоту (урсофальк, урсосан, урсохол), альфа-липоевую кислоту (берлитион, липамид), адеметионин (гептрал) в стандартной дозе.

Для коррекции диспепсии назначают панкреатин (панзинорм 10 000, креон 10 000 и др.) 3-4 раза на день во время пищи, курсом на 2-3 недели.

Сцелью коррекции кишечного дисбиоза и снижения гиперамониемии назначают лактулозу до 1 г/кг массы тела

всутки.

Цирроз печени субкомпенсированный (класс Б за Чайльдом-Пью).

Диета с ограничением белка (0,5 г/кг массы тела) и поваренной соли (меньше 2,0 г/сутки), спиронолактон (верошпирон) внутрь 100 мг в день постоянно, фуросемид 40-80 мг в неделю постоянно и по показаниям, лактулоза (дуфалак, нормазе, лактувит) 1 г/кг массы тела (в среднем 60-80 мл) в сутки постоянно и по показаниям, рифаксимин (альфа-нормикс) 0,2 г 3 раза в день или ампициллин 0,5 г 4 раза в день, или метронидазол 800-1000 мг в сутки, курс 5 дней каждые 2 месяца.

Назначают гепатопротекторы-антиоксиданты (эссенциале Н 5-10 мл на аутокрови внутривенно 10-14 дней с переходом на пероральный прием по 2 капсулы 3 раза в день во время пищи до 1-3 месяцев, ливолин форте по 1 капсуле 3 раза в день 1-2 месяца, гептрал внутривенно 400-800 мг 10-14 дней с переходом на пероральный прием на протяжении 1 месяца, урсодезоксихолевая кислота 250 мг 3 раза в день в течение 1-3 месяцев), ферментные препараты, которые не содержат желчных кислот (панкреатин, панзинорм) в начале приема пищи.

Проводится дезинтоксикационная терапия с использованием растворов натрия хлорида 0,9%, глюкозы 5%, реосорбилакта, реамберина, трисоля (под контролем электролетов крови).

Цирроз печени декомпенсированный (класс С за Чайльдом-Пью).

Десятидневный курс интенсивной терапии. Проводится активная диуретическая терапия верошпироном 50-400 мг в сутки (дозу спиронолактона следует повышать не чаще, чем каждые 5-7 дней, учитывая период полувыведения препарата 35 часов) в сочетании с фуросемидом 20-160 мг через сутки, а при недостаточной эффективности фуросемида - торасемидом (трифас) 5-20 мг в сутки (противопоказанием есть тяжелые нарушения функции печени с прекоматозным и коматозным состоянием). Возможная комбинация верошпирона, фуросемида в вышеупомянутых дозах и гипотиазида по 50-100 мг 2-3 дня в неделю под контролем АД, ЭКГ, калия, печеночных проб.

Терапевтический парацентез проводится при неэффективности диуретической терапии с однократным выведением 1000-4000 мл асцитической жидкости в течение 1-2 часов и одновременным внутривенным введением 6-8 г альбумина на 1,0 л изъятой асцитической жидкости; при этом половину дозы альбумина вводят перед проведением парацентеза.

Клизмы с сульфатом магния, лактулозой (при запорахпищеводндно желудочных кровотечениях). Неомицина сульфат 1,0 г или ампициллин 1,0 г 4 раза в сутки, курс 5 дней. Внутрь или через назогастральний зонд лактулозу 1,5 г/кг массы тела в сутки.

Внутривенное капельное введение 500-1000 мл в сутки специальных аминокислотных смесей-гепа (гепасол А, гепасол-нео, аминостерил гепа) или аминоплазмаль гепа, или гепа-мерц и др. общим курсом - 5-7 инфузий. Эссенциальные фосфолипиды назначаются в терапевтической дозе 1-3 месяца, адеметионин - в течение 1 месяца, урсодезоксихолевая кислота - 1-3 месяца.

Курс пролонгированной постоянной терапии: базисная терапия с устранением симптомов диспепсии (полиферментный препарат перед пищей постоянно), спиронолактон (верошпирон) внутрь 100 мг на день постоянно,

246

фуросемид 40-80 мг на неделю; постоянно внутрь лактулозу 60 мл в сутки, периодически неомицин сульфат или ампициллин 0,5 г 4 раза в день, или альфа нормикс 0,2 г 3 раза в день, курс 5 дней каждые 2 месяца. Курсы гепатопротекторов зависят от особенностей течения болезни и проводятся в режиме «при необходимости».

Особенности медикаментозного лечения некоторых форм цирроза печени

Цирроз печени, который развился в результате аутоиммунного гепатита.

1.Преднизолон 5-10 мг в сутки - постоянная поддерживающая доза.

2.Азатиоприн (имуран) 25 мг через сутки при отсутствии противопоказаний - гранулоцитопении, тромбоцитопении.

Первичный билиарный цирроз.

Урсодезоксихолевая кислота 10 мг/кг массы тела за 3 приема в сутки постоянно.

Цирроз печени при гемохроматозе (пигментный цирроз печени).

Дефероксамин (десфераль) 500-1000 мг через сутки в/м в сочетании с кровопусканиями 500 мл каждую неделю до гематокрита меньше 0,5 и общей железосвязывающей способности сыворотки крови меньше 50 ммоль/л.

Инсулин с учетом виразительности сахарного диабета.

Цирроз печени при болезни Вильсона-Коновалова.

Пенициламин (купренил и др. аналоги). Средняя доза 1000 мг в сутки, постоянный прием (дозу подбирают индивидуально). Целесообразно использовать в сочетании с пиридоксином (витамин В6) 25 мг в сутки, постоянно.

Продолжительность стационарного лечения до 30 дней.

Критерии эффективности лечения

-обеспечение стабильной компенсации болезни;

-предупреждение развития осложнений (кровотечения из верхних отделов травного тракта, печеночной энцефалопатии, перитонита).

Санаторно-курортное лечение

Противопоказано при высокой активности процесса, в стадии сосудистой или паренхиматозной декомпенсации цирроза печени, при циррозе печени, который развился на фоне аутоимунного гепатита.

Прогноз

При всех вариантах цирроза печени прогноз очень серъезный и определяется степенью морфологических изменений в печени, тенденцией заболевания к прогрессированию и отсутствием эффективных методов его лечения. Средняя продолжительность жизни больных - 3-6 лет, в отдельных случаях - до 10 лет и дольше. Устранение причин, сопутствующих прогрессированию заболевания и возникновению декомпенсации, таких как несоблюдение диеты, употребление алкоголя, лечение сопутствующих заболеваний травного тракта и др., вне сомнения, улучшает прогноз и увеличивает продолжительность жизни больного.

При циррозе, который протекает с выраженной портальной гипертонией положительное значение имеет оперативное лечение - наложение порто-кавальных анастомозов с целью создания дополнительных путей оттока крови из воротной вены в систему полых вен и профилактики массивных пищеводно-желудочных кровотечений - частой причины преждевременной смерти больных.

Прогноз при билиарном циррозе печени в сравнении с другими вариантами цирроза более благоприятный, продолжительность жизни больных от первых проявлений болезни достигает 6-10 лет и больше. Смерть обычно наступает от печеночной недостаточности, которая часто сопровождается кровотечением. При вторичном билиарном циррозе прогноз во многом зависит от причин, которые вызвали закупорку желчного протока, и возможностей их устранения.

6. Рекомендованная литература

Основная:

Гастроэнтерология. / под ред. Н.В.Харченко, О.Я. Сурок / Киев, 2007. - 720с.

Серкова В.К., Станиславчук Н.А., Монастырский Ю.И. Факультетская терапия. - Винница: Новая книга - 2005. - 621с.

Дополнительная:

Синдромная диагностика в гастроэнтерологии. / под ред. Н.Э.Дорофеев, В.М. Березов / Донецк, 2008. - 261с.

Клинические рекомендации по гастроэнтерологии. / под ред. В.Т.Ивашкина / 2008. -180с.

247

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И.Пирогова

«УТВЕРЖДЕНО»

на методическом совещании кафедры внутренней медицины № 1 Заведующий кафедрой профессор ______ Станиславчук Н.А. «______»_______________ 2010 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ для самостоятельной работы студентов

при подготовке к практическому (семинарскому) занятию

Методические рекомендации составлены соответственно образовательно-квалификационных характеристик и образовательно-профессиональных программ подготовки специалистов, которые утверждены Приказом МОН Украины от 16.05.2003 г. № 239 и экспериментально учебного плана, который разработан на принципах Европейской кредитно-модульной системы и утвержден Приказом МОЗ Украины от 31.01.2005 г. № 52

Винница – 2010г.

248

1. Актуальность проблемы:

Гепатомегалия, портальная гипертензия и асцит - главные симптомы, свидетельствующие о патологии печени, наблюдается в 90% случаев при ее хронических заболеваниях. Гепатомегалия связана с отеком гепатоцитов вследствие дистрофии или лимфо-макрофагальной инфильтрации, формирование узлов-регенератов или фиброза, венозного застоя, холестаза, очаговых поражений при опухолях, кистах, абсцессах, хронической сердечной недостаточности. От истинной гепатомегалии отличают ложную, связанную с ее опущением при экссудативном плеврите, емфиземе легких, поддиафрагмальном абсцессе.

Асцит часто встречается при злокачественных опухолях и диссеминированных процессах, воспалительных заболеваниях, сердечной недостаточности, поэтому необходимо дифференцировать эти формы асцита от асцита при портальной гипертензии.

2. Учебные цели:

Студент должен знать:

-Причины и клинические проявления портальной гипертензии и асцита

-Объем лабораторных и инструментальных методов исследования, необходимый для дифференциального диагноза заболеваний, сопровождающихся гепатомегалией, портальной гипертензией и асцитом

-Тактику ведения больных в зависимости от причины,

-Существующие стандарты лечения,

-Основы профилактики этих осложнений.

Студент должен уметь:

а) собрать и детализировать жалобы, анамнез, б) провести физикальное обследование больного с гепатомегалией, портальной гипертензией и асцитом, с оценкой

состояния печени и других органов и систем, в) составить план клинико-лабораторных и инструментального обследования, оценить и проанализировать

результаты, г) провести дифференциальную диагностику и поставить диагноз у конкретного больного согласно классификации,

д) назначить комплексное лечение, выписать рецепты, е) определить прогноз и профилактические мероприятия у конкретного больного.

3. Содержание темы.

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ

Гепатомегалия

Венозный застой в печени:

-Застойная сердечная недостаточность

-Констриктивного перикардит

-Трикуспидального недостаточность

-Обструкция печеночных вен / синдром Бадда-Киари /

Инфекция:

-Вирусный гепатит / А, В, С, D, E / и цирроз печени / В, C, D /

-Лептоспироз

-Абсцесс печени * амебный * пиогенной

-Другие инфекции эхинококкоз, шистосомоз, сифилис, бруцеллез, туберкулез /

Гепатомегалия, не связана с инфекцией:

1. Гепатиты и циррозы невирусных этиологии:

-Алкоголь

-Лекарственные препараты

-Токсичные влияния

-Аутоиммунные нарушения

-Неспецифический реактивный гепатит

2.Инфильтративни процессы: - Жировая инфильтрация - Амилоидоз - Гемохроматоз

- Болезнь Вильсона-Коновалова - Дефицит альфа1-антитрипсина - Гликогенозы - Гранулематозы / саркоидоз /.

Обструкция желчных протоков:

1.ЖКХ

2.Опухоли поджелудочной железы, фатерова соска, псевдотуморозный или кальцифицирующий панкреатит

3.Стриктуры общего желчного протока

4.Здавлення протоков увеличенными лимфоузлами

5.Холангит склерозирующий

Опухоли:

249

1. Гепатоцелюлярна карцинома, холангиокарцинома

2.Метастазы опухолей в печень

3.Лейкозы, лимфомы

Кисты

КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ СИНДРОМОМ ПОРАЖЕНИЙ ПЕЧЕНИ /ОСНОВНЫЕ ИНДИКАТОРЫ /

1.Цитолитическое синдром * Клинические: астенизация, повышение температуры * Лабораторные: повышение уровня АсАТ, АлАТ, ЛДГ и др.

2.Мезенхимальные-воспалительный синдром * Клинические: гепатомегалия, артралгии, артриты, серозиты, васкулиты, гломерулонефрит, эритема * Лабораторные: повышение уровня осадочных проб, гамма-глобулинов, IgА, IgМ, IgG /

3.синдром гепато-целюлярнои недостаточности / Гепатодепресивний синдром / * Клинические: усиление желтухи, нарушения коагуляции / кровоподтеки, кровотечения / * Лабораторные: снижение уровня холинэстеразы, фибриногена, протромбинового индекса, альбуминов, гипокалиемия, изменения КЛР

4.Холестатическая синдром * Клинические: кожный зуд * Лабораторные: повышение уровня щелочной фосфатазы, гиперхолестеринемия

5.синдром портокавального шунтирование печени * Клинические: сосудистые звездочки, варикозное расширение вен, спленомегалия, асцит, желудочно-кишечные кровотечения * Лабораторные: повышение уровня аммиака, аминокислот

6.синдром регенерации и опухолевого роста печени * Клинические: увеличение и неравенство печени *

Лабораторные: наличие альфа-фетопротеин

7.Маркеры вирусов гепатита.

Причины гепатомегалии

I. пальпируется печень при отсутствии гепатомегалии:

Смещение правой половины диафрагмы вниз (например, при эмфиземе, астме) Пиддиафрагмальний процесс (например, абсцесс)

Аберрантна доля печени (доля Риделя)

Слишком тонкие или расслабленне мышцы живота Иногда пальпируется у здоровых лиц

II. Гепатомегалия

Застой крови в сосудах печени (например, при застойной сердечной недостаточности, тромбозе печеночных вен) Обструкция желчного протока (напр., при поражении общего желчного протока, ведущего к развитию

гепатомегалии и следующем билиарном цирроз печени) Инфильтративные процессы Костный мозг и ретикулоендотелиоциты Экстрамедулярний гемопоэз Лейкоз Лимфома

Жир: Жировая печень (например, вторичная из-за действия алкоголя, при диабет или действия токсинов) Болезнь Гоше и другие липидозы Гликоген (напр., диабет)

Амилоид Железо (гемохроматоз и гемосидероз)

Гранулема (туберкулез, саркоидоз) Воспалительные заболевания

Гепатит, обусловленный действием лекарственных средств или инфекцийных агентов Цирроз, за исключением поздних стадий Опухоли (первичная или метастатическая)

Кисти (поликистоз, врожденный фиброз)

Под портальной гипертензией понимают синдром повышенного давления в системе воротных вены / в норме 7-10 мм рт.ст. / с нарушением кровообращения, формированием воротно-системных коллатеральных анастомозов, сопровождающиеся спленомегалией, варикозным расширением вен. Печеночный кровоток характеризуется соединением артериальной и венозной крови в центральной вене, которая находится в самом центре печеночной дольки. Между артериальным и венозным потоками существует большой градиент давления / у 100-110 мм рт.ст. (выравненным с помощью довольно сложной системы специальных сфинктеров. При циррозе печени происходит дезорганизация структуры печеночной дольки за счет регенерации и образования псевдодолек изменяется сосудистая архитектоника, функция сфинктеров практически выключается, препятствия на пути артериального потока устраняются и происходит непосредственное шунтирование артериальных ветвей с центральной веной. Кроме того, механическое сжатие вен неизбежно ведет к нарушению венозного кровообращения и тем самым к развитию портальной гипертензии, что сопровождается повышением трансудации через сосудистую стенку, спленомегалия.

Болезни, сопровождающиеся спленомегалией

1. Инфекции: инфекционный мононуклеоз Бактериальная септицемия Бактериальный эндокардит

250

Туберкулез

Лейшманиоз

Трипаносомоз Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) Вирусные гепатит Врожденные сифилис Абсцесс селезенки

Диссеминированный гистоплазмоз

2.Заболевания, обусловленные нарушением иммунорегуляции Ревматоидный артрит (синдром Фелти)

Системная красная волчанка Иммунные Гемолитические анемии Ангиоиммунобластная лимфаденопатия Синдром сывороточной болезни Иммунные тромбоцит-и нейтропения

3.Заболевания, обусловленные нарушением кровотока в селезенки Постнекротический цирроз и цирроз Лаэннека Обструкция печеночной вены Шистосомоз печени

Обструкция портальной вены или кавернозная трансформация синуса Обструкция селезеночной вены Хроническая застойная сердечная недостаточность Аневризма селезеночной артерии

4.Заболевания, обусловленные аномалии эритроцитов Сфероцитоз Серповидно-клеточная болезнь Овалоцитоз Талассемия

5.Инфильтративные болезни селезенки

Доброкачественные [амилоидоз, болезни Гоше, Нимана-Пика, синдром Гурлера, болезнь Танжера (синдром Фредериксона, многоочаговый Лангерганс-клеточный (эозинофильный) гранулематоза, экстрамедуллярный гемопоэза, гамартомы, фибра-ю, гемангиома, лимфангиома, киста селезенки

Злокачественные [лейкозы, лимфомы, болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз), первичная опухоль селезенки, ангиосаркома, метастазирующие опухоли, миелопролиферативные синдром]

6. Смешанные формы или болезни неясной этиологии Идиопатическая спленомегалия Тиреотоксикоз Железодефицитная анемий Саркоидоз Бериллиоз

Болезни печени с портальной гипертензией - пример развития спленомегалии. Следует иметь в виду, что застойная спленомегалия, обусловленная болезнью печени, тромбозом воротных или селезеночной вены, часто бывает бессимптомной. Термин «гиперспленизм» означает, что в селезенку поступает избыточное количество эритроцитов, гранулоцитов и тромбоцитов из общего кровотока. Механизмы, ответственные за процесс удаления форменных элементов крови, включают, усиленное выведение клеток в результате аномалии гемодинамики в селезенку, продукцию антител к эритроцитам, гранулоцитов и тромбоцитов, в результате чего клетки больше элиминируются макрофагами селезенки. Возникает ситуация, когда застойные явления в селезенке вызывают сладж-синдром, то есть повышенное агрегацию форменных элементов крови в синусах и тяжах красной пульпы и фагоцитоза макрофагами тяготел пульпы Основные критерии гиперспленизма: 1) спленомегалия; 2) деструкция в селезенке одной или нескольких клеточных линий периферической крови; 3) не изменен или гиперпластический костный мозг на фоне дефицита клеточного состава в сосудистом русле, 4) ретикулез, увеличение числа палочкоядерных нейтрофилив или юных форм тромбоцитов.

Портальная гипертензия последовательно проходит 3 этапа: На первом этапе образуются внутрисинусоидальные шунты, и сброс артериальной крови в центральную вену происходит беспрепятственно. На втором - внутрипеченочного этапе образуются шунты между междольковыми ветвями воротной вены и печеночной вены. Третий уровень шунтирование - между воротной веной и системой нижней полой вены происходит вне печени.

Известные 3 основные локализации таких шунтов: кожные анастомозы в районе пупка, анастомозы в нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка и геморроидальные вены. Портальная гипертензия приводит к интоксикации организма, так как в результате шунтирования крови мимо печени проходит большое количество токсичных веществ, поступающих из кишечника по воротной вене, и проходит через гематоэнцефалический барьер. На начальных этапах портальная гипертензия проявляется симптомами диспепсии, метеоризмом, дисфункцией кишечника При прогрессировании расширяются подкожные вены в области пупка, что приводит к образованию "головы медузы", формируется варикоз вен пищевода и геморроидальных вен. Обязательным симптомом является

251

увеличение селезенки, часто сопровождается нарушением ее функции-гиперспленизмом, что проявляется, как

известно, лейкопенией, тромбоцитопенией и анемией.

Портальная гипертензия может наблюдаться при различных формах цирроза печени, особенно при портальном циррозе. Возникновение этого синдрома обусловлено органическим нарушением внутрипеченочного кровообращения в результате обструкции венозного оттока узлами-регенератами и образованием соединительно-тканных перегородок с и тем, что запустевают большей части синусоидов Вследствие указанных причин создается препятствие оттоку крови из печени, значительно повышается портальный давление - до 400-600 мм вод. ст. (В норме не превышает 120-150 мм вод ст.) Течение длительного времени нарушения портального кровообращения могут быть компенсированы развитием анастомозов. Существует несколько портокавальних анастомозов:

1.Геморроидальные венозные сплетения, через которые осуществляется сообщение между нижними брыжеечными венами и геморроидальными венами, впадающие в нижнюю полую вену. При портальной гипертензии развивается варикозное расширение вен геморроидального сплетения; разрыв или травматическое повреждение варикозных узлов нередко является причиной кровотечений из прямой кишки.

2.В зоне пищеводно-желудочного сплетения - обходной путь из воротной вены через коронарную вену желудка в пищеводное сплетения и полунепарную вену в верхнюю полую вену. При выраженной портальной гипертензии в нижней части пищевода образуются значительные варикозное узлы, повреждение стенки которых может служить причиной профузных пищеводно-желудочных кровотечений в виде кровавой рвоты. Варикозное расширение вен пищевода можно определить при рентгенологическом исследовании пищевода и желудка с применением контраста (взвеси сульфата бария), а также при езофагогастроскопии.

3.В системе околопупочных вен, анастомозирующих с венами брюшной стенки, несущих кровь в верхнюю и нижнюю полые вены. При портальной гипертензии расширенные вены вокруг пупка (до 1 см в диаметре и более) образуют своеобразную картину, называемую - caput Medusae.

Таким образом, варикозное расширение вен пищевода (и кардиального отдела желудка), геморроидальных вен, caput Medusae составляют триаду, характерную для портальной гипертензии.

Четвертым, наиболее характерным признаком портальной гипертензии является асцит. Асцит может быть первым проявлением портального цирроза, хотя чаще он появляется в выраженной стадии болезни, при других вариантах цирроза асцит возникает, но только в поздней стадии болезни (чаще наблюдается при смешанном циррозе). Основное значение в развитии асцита имеет портальная гипертензия. Кроме того, имеют значение характерня для циррозов гипоальбуминемия, что ведет к снижению онкотического давления плазмы, а также вторичный гиперальдостеронизм.

Отек - асцитической синдром как одно из проявлений портальной гипертензии является неблагоприятным признаком, всегда свидетельствует о декомпенсации патологического процесса и отмечается у 50-60% больных. Развитию асцита способствуют стойкое повышение давления в системе воротных вены, снижение онкотического давления плазмы в результате нарушения белковой функции печени и повышенной проницаемости сосудистой стенки, вторичный гиперальдостеронизм с задержкой натрия в организме в результате активации ренинангиотензиновои системы и нарушения инактивации альдостерона в печени. Образованию асцита также способствует самопроизвольное всасывания лимфы с поверхности цирротической печени через брюшину. Асцит клинически можно обнаружить по притуплению перкуторного звука при наличии в брюшной полости не менее 1000 мл жидкости. Для раннего выявления незначительного количества жидкости / 100-200 мл / проводят ультразвуковое исследования.

Механизмы развития асцита при патологии печени:

1-Снижение уровня альбуминов --- Снижение онкотического давления плазмы --- асцит 2-Обструкция печеночного венозного оттока --- Формирование портальной гипертензии --- Увеличение

образования и всасывания лимфы, депонирования крови в органах брюшной полости --- асцит 3-Обструкция печеночного венозного оттока --- Формирование портальной гипертензии --- Увеличение

образования и всасывания лимфы --- Уменьшение эффективного объема плазмы --- Снижение перфузии почек ---

Снижение активности ренина плазмы --- Повышение уровня альдостерона ---Задержка натрия и воды почками ---

асцит.

Для оценки состояния больного с асцитом необходимо установить его причину. Как правило, асцит является составной частью обнаруженного заболевания (напр., цирроза печени, застойной сердечной недостаточности, нефроза или десиминированого канцероматоза. Диагностический парацентез (50-100мл) должен быть частью обязательного обследования больного. Необходимо определить внешний вид жидкости, содержание в ней белка, количество и