мод3

302

брадикардия) В третьем периоде асфиксии наблюдаются уменьшение частоты и амплитуды дыхания. После кратковременной остановки дыхания обычно появляется несколько редких судорожных дыхательных движений (гаспинг-дыхание), после которых наступает паралич дыхания. Артериальное давление значительно снижается. Явления, которые наблюдаются при асфиксии, связанные сначала с накоплением в организме СО2, который, действуя рефлекторно и непосредственно на дыхательный центр, возбуждает его, доводя глубину и частоту дыхания до максимально возможных величин. По мере увеличения в крови содержания СО2 повышается и артериальное давление при дальнейшем увеличении концентрации СО2 в крови начинает проявляться его наркотическая действие, рН крови снижается до 6,8-6,5. Усиливается гипоксемия и, соответственно, гипоксия головного мозга. Это приводит к угнетению дыхания, снижение артериального давления. В конечном итоге наступает паралич дыхания и остановка сердца.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ СОСТОЯНИЙ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ УДУШЬЕМ И АСФИКСИЕЙ

Лечение спонтанного пневмоторакса преследует две цели: выведениу воздуха из плевральной полости и снижение вероятности развития рецидива. Первая врачебная помощь - пункция плевральной полости и аспирация воздуха через прокол в 3-4 мижребирье по среднеключичный линии с последующим дренированием по Билау, особенно при напряженном пневмотораксе. Обязательное применение обезболивающих средств.

Лечение АШ нужно начинать немедленно. Интенсивную терапию начинают там, где у больного возник шок, и только после вывода из критического состояния или, наоборот, при отсутствии эффекта может встать вопрос о переводе пациента в отделение интенсивной терапии (реанимации). Объем помощи включает ряд последовательных обязательных мероприятий

1.Прекратить введение медикамента или аллергена вызвавшего АШ

2.Больного положить, повернуть голову лицом в сторону, немного выдвинуть нижнюю челюсть, чтобы избежать асфиксии рвотными массами или отечным языком, последний необходимо зафиксировать

3.Если АШ - результат введения медикамента или аллергена в конечность, необходимо наложить жгут проксимальнее места введения примерно на 25 минут каждые 10 минут необходимо ослаблять жгут на 1-2 минуты). На место введения препарата или укуса насекомого прикладывают что-то холодное на 10-15 минут. Если АШ - результат укуса насекомых, нужно вынуть жало

4.Немедленно ввести адреналин. Начальную дозу (0,5-1 мл 0,1% адреналина гидрохлорида) желательно ввести внутривенно, но это возможно только тогда, когда игла находится уже в вене. В случае, когда вена спала, чтобы не терять время, адреналин вводят внутримышечно или подкожно, после чего - дополнительно внутривенно 0,5-1 мл адреналина в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Дополнительно, как средство борьбы с коллапсом, рекомендуют введение 2 мл кордиамину. Следует отметить, что общая доза адреналина не должна превышать 2-3 мл. При угрожающем для жизни состоянии больного возможно внутрисердечное введение 0,5 мл адреналина (вводят в IV межреберье на 2 см снаружи от левой стороны грудины - в полость левого желудочка)

5.Если состояние больного не улучшается, необходимо внутривенное капельное вливание: в 300 мл 5% раствора глюкозы добавляют 1-2 мл 0,2% норадреналина или 1,0 мл 1% раствора мезатона, 125-250 мг гидрокортизона гемисукцината или 90-120 мг преднизолона, или 8 мг дексазона, или 8-16 мг дексаметазона. При отеке легких дозы глюкокортикостероидной гормонов следует увеличить. Диуретики при отеке легких, который развился на фоне коллаптоидного состояния, противопоказаны, поскольку при потере плазмы в сосудистом русле, которая имеет место при этом состоянии, диуретики стимулируют ее дальнейшую потерю и этим самым приводят к усилению гипотонии. Диуретики при отеке легких можно применять только после нормализации АД

6.Избыточный секрет из дыхательных путей удаляют и проводят оксигенотерапию со скоростью 6-8 л / мин

7.Оксигенотерапия проводится до ликвидации тяжелого состояния

8.В центральную вену вводят катетер для инъекций растворов и лекарств. Для восстановления внутрисосудистого объема вливают большие количества жидкости (может составлять 3-6 л/сут) со скоростью до 1 л/ч под контролем диуреза. Кроме этого, используют 0,9% раствор натрия хлорида (500-1000 мл), 5% раствор глюкозы (1000-4000 мл), 5% раствор альбумина (500-1000 мл). Для борьбы с ацидозом вводять100-200 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната под контролем рН и содержания СО2. Для поддержания сердечной деятельности назначают строфантин, коргликон

9.Лечение кортикостероидами продолжают 4-6 суток. Суточная доза глюкокортикостероидов - 100 мг преднизолона

10.Антигистаминные средства лучше вводить после восстановления показателей гемодинамики, поскольку они могут вызвать гипотензивное действие. Эти препараты не имеют мгновенного действия. В тяжелых случаях вводят каждые 3-

4часа

11.При бронхоспазме вводят 10 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно медленно. Иногда он может вызвать остановку сердца, особенно у больных с дыхательным ацидозом

12.Если шок возник от пенициллина необходимо ввести внутримышечно 1 млн ЕД пенициллиназы в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида или дистиллированной воды. Если АШ возник вследствие применения бицилина, пенициллиназу вводят в течение 3 дней

13.Все больные в состоянии АШ подлежат госпитализации сроком не менее 1 недели.

Стандарты оказания неотложной помощи больным с ТЭЛА.

Лечение больных с ТЭЛА включает снятие болевого синдрома, снижение давления в легочной артерии, восстановление легочного кровообращения, предупреждения рецидивов тромбоэмболий.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе лечения

303

Шаг 1. Осуществить обезболивание:

•таламонал (фентанил 1-2 мл 0,005%-го раствора + дроперидол 1-2 мл 0,25%-го раствора) в / в, в / м при систолическом АД> 100 мм рт. ст;

•промедол - 1 мл 1%-го раствора морфина - 0,5 мл 1%-го раствора в / м.

Шаг 2. Купирование коллапса:

•дофамин - 1 мл 0,5%-го раствора в / в капельно;

•преднизолон - 60-90 мг в / в, в / м;

•реополиглюкин - 400 мл 10%-го раствора, неогемодез. Шаг 3 . Снижение давления в малом круге кровообращения:

•теофиллин - 10 мл 2,4%-го раствора в / в;

•папаверин, но-шпа, дротаверин - 2 мл 2%-го раствора в / в, в / м. Шаг 4. Проведение антикоагулянтной терапии:

•гепарин - 10000-15000 ЕД в / в, затем по 60 МЕ / кг п / к;

•фраксипарин - 0,6 мл п / к Лечение в стационарных условиях Шаг 1. Проведение тромболитической терапии:

•в первые 4-6 часов от начала развития ТЭЛА при массивной и субмассивной форме с целью растворения тромба вводят:

- тромболитики I поколения: стрептокиназа, стрептаза, стрептолиаза, кабикиназа, авелизин по 1500000 ЕД в / в или стрептодеказа - 3 млн ЕД или урокиназы - 2 млн ЕД в / в течение 1-2 ч;

- тромболитики II поколения - Актилизе, тканевый активатор плазминогена 100 мг: 15 мг болюсно, 50 мг в течение 30 минут, 35 мг в течение 1часа (эффект от введения тромболитиков в/в и непосредственно в легочную артерию одинаковый)

Шаг 2. Антикоагулянтная терапия с целью предупреждения образования тромбозов при немасивний форме ТЕЛА: гепарин, надропарин (фраксипарин Na, эноксапарин (клексан), варфарин. Антиагрегант аспирин менее эффективен, чем антикоагулянты.

Шаг 3. Хирургическое лечение. Экстренная емболектомия, расширение (бужирование) тромбоэмболов в легочной артерии с помощью катетера Фогарти (под контролем рентгеноскопии вводится зонд с баллоном на конце и проводится фрагментация тромба с последующим введением тромболитиков)

Шаг 4. Профилактика рецидивов ТЭЛА:

•медикаментозная: антикоагулянт варфарин течение 3-6 месяцев и более;

•антиагреганты: аспирин, клопидогрель, абциксимаб назначают в оптимальных дозах (менее эффективны, чем антикоагулянты)

•хирургическая профилактика: имплантируют зонтичные кава-фильтры в инфраренальний отдел нижней полой вены или ставят «ловушки для эмболов» путем проведения кожной пункции яремный или бедренной вены; перевязка магистральных вен.

Лечение инородного тела бронха заключается в его удалении путем бронхоскопии и дальнейшем лечении осложнений, возникающих вследствие длительного пребывания инородного тела в бронхах.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ШАГ 1

-Обеспечить проходимость дыхательных путей

-Максимальное разгибание головы в позвоночно-затылочной области

-Введение ротовых или носовых воздуховодов

ШАГ II

-Интубация трахеи

-Трахеостомя (при необходимости)

-Искусственная вентиляция легких

-Антигипоксическая терапия (ингаляционная и неингаляционная оксигенотерапия), а также применение средств, улучшающих утилизацию кислорода: антиагреганты, вазодилататоры

-Специальное терапия, направленная на лечение основного заболевания, проводится одновременно с ликвидацией острой дыхательной недостаточности как синдрома

-Коррекция метаболических и функциональных нарушений различных систем (Кровообращения, ЦНС, печени, почек и др.), включенных в патологический процесс при острой дыхательной недостаточности

Лечение обострения БА и ХОБЛ - см. протоколы стандартов диагностики и лечения БА и ХОБЛ. МОЗ Украины.

V. Рекомендовання литература.

1. Рефтери Є.Т., Лим Є. Дифференциальній диагноз. Перевод с англ. Москва:.”МЕДпресс-информ”, 2008. 2. Передерий В.Г., Ткач С.М. Клинические лекции по внутренним болезням. Т.1. /Кардиология, ревматология, пульмонология/ Киев – 2008.

3. Виноградов А.В. Дифференциальній диагноз внутренних болезней. М.: Медицина, 1986, Т. 2., с. 749-762.

304

4.Тимчасові стандарти наданння медичної допомоги при невідкладних станах/ Наказ МОЗ України №24 від 17.01.2005р., Київ – 2005., 64 с.

5.Диагностика болезней внутренних органов. Т. 3: Диагностика болезней органов дыхания ; Окороков А.Н.; 2008 ; Медицинская литература

6.Протоколи надання медичної допомоги хворим з пулмонологічною патологією/ Наказ МОЗ України №593 від 02.12.2004р.

305

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

«УТВЕРЖДЕНО»

на методическом совещании кафедры внутренней медицины № 1 Заведующий кафедрой профессор ________ Станиславчук Н.А. «______»____________ 2010 р.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ для самостоятельной работы студентов

при подготовке к практическому занятию

Методические рекомендации составлены соответственно образовательно-квалификационных характеристик и образовательно-профессиональных программ подготовки специалистов, которые утверждены Приказом МОН Украины от 16.05.2003 г. № 239 и экспериментально учебного плана, который разработан на принципах Европейской кредитно-модульной системы и утвержден Приказом МОЗ Украины от 31.01.2005 г. № 52

Винница – 2010

306

І. Актуальность проблемы Дыхательная недостаточность не редко становится осложнением целого ряда заболеваний, среди которых преобладают болезни бронхо-легочной системы. По приблизительной оценке, в промышленно развитых странах число больных хронической дыхательной недостаточностью, нуждающихся в проведении кислородной терапии или респираторной поддержки в домашних условиях составляет 8-10 человек на 10 тыс. населения. Острая дыхательная недостаточность является одним из самых тяжелых неотложных состояний, довольно часто встречающимся в практике врачей различного профиля - пульмонологов, хирургов, реаниматологов, терапевтов и т.д. Хроническая дыхательная недостаточность (ХДН), приводит к инвалидизации населения трудоспособного возраста, роста смертности. Учитывая особенности ее течения, хроническая дыхательная недостаточность требует длительного и дорогостоящего лечения. Таким образом, знание основ диагностики, лечения и профилактики дыхательной недостаточности является необходимым в подготовке врачей всех специальностей.

II. Учебные цели.

Студент должен знать определение, особенности этиологии и патогенеза дыхательной недостаточности, владеть современной классификацией, знать основные клинические проявления и принципы лечения дыхательной недостаточности.

Студент должен уметь

-анализировать жалобы больного, данные анамнеза жизни и болезни пациента с дыхательной недостаточностью

-проводить объективное обследование тематического больного

-составлять план обследования пациента с ДН

-ставить предварительный диагноз руководствуясь данными анамнеза, объективного обследования и результатов лабораторных и инструментальных методов исследования

-трактовать данные лабораторных и инструментальных методов исследования

-составить план лечения больного с дыхательной недостаточностью

III. Содержание темы

Определение: Дыхательная недостаточность (ДН) - состояние при котором либо не обеспечивается поддержка нормального газового состава крови, или последняя достигается за счет включения механизмов компенсации функциональной системы дыхания. Другим, более практичным является следующее определение: ДН - патологический синдром, при котором парциальное давление кислорода в артериальной крови (РаО2) менее 60 мм рт.ст. и / или парциальное давление углекислого газа (РаСО2) больше 45 мм рт.ст.

Этиология. Центрогенная ДН может быть обусловленна нарушением функции дыхательного центра, например при поражении ствола головного мозга (заболевание или травма), а также при угнетении центральной регуляции дыхания в результате отравления депрессантами дыхания (наркотики, барбитураты и другие). Нервно-мышечная ДН может возникнуть вследствие расстройств функции дыхательных мышц при повреждении спинного мозга (травма, полиомиелит и т.д.), двигательных центров (полиневрит) и нервно-мышечных синапсов (ботулизм, миастения, гипокалиемия и т д). Торако-диафрагмальная ДН может быть вызвана нарушениями биомеханики дыхания при патологии грудной клетки (переломы ребер, кифосколиоз, болезнь Бехтерева), при высоком стоянии купола диафрагмы (пресс желудка и кишечника, асцит, ожирение), больших плевральных швартах. Этиологическим фактором может быть компрессия легких экссудатом, кровью и воздухом при гемоили пневмотораксе. Чаще всего причиной бронхолегочной ДН являются патологические процессы в легких и дыхательных мышцах. Поражение дыхательных путей, как правило, сопровождаются частичной или полной их обструкцией (обструктивная форма). Это может быть обусловлено попаданием чужеродных тела, отеками или сжатием опухолью, бронхоспазмом, аллергическим, воспалительным или застойным отеком слизистой оболочки бронхов. Закупорка дыхательных путей секретом бронхиальных желез наблюдается у больных с нарушением откашливания, например при коматозном состоянии, резкой слабости с ограничением функции мышц выдоха, не смыкании голосовой щели.

Рестриктивная форма бронхолегочной недостаточности может быть вызвана пневмонией, эмфиземой, пневмосклерозом, резекцией легких, туберкулезом, актиномикозом, сифилисом, опухолью и т.д. Причинами диффузной ДН могут выступать пневмосклероз, фиброз легких. Синдром Хамана-Рича. Диффузная ДН существенно усугубляется, если одновременно наблюдается расстройства кровотока и нарушения вентиляции, которая наблюдается при тромбоэмболии легочной артерии, склерозе легочного ствола, первичной гипертензии малого круга кровообращения, пороках сердца, острой левожелудочковой недостаточности, гипертензии малого круга, при кровопотерях и т.д. Одной из причин ДН, связанной с нарушением легочного кровотока и диффузии газов, является так называемая шоковое легкое. Она развивается у больных, перенесших тяжелые нарушения гемодинамики (шок, кровопотеря, временная остановка сердца, ожоги и т.д.).

Патогенез. Выделяют три группы патогенетических механизмов развития ДН

1.Поражения, ведущие к нарушению вентиляции альвеол. Причины гиповентиляции альвеол: изменения аппарата внешнего дыхания (уменьшение функционирующей легочной ткани вследствие ателектаза опухоли, воспаления и т.д., уменьшение подвижности легочной ткани вследствие фиброза, эмфиземы, застоя, нарушения проходимости верхних дыхательных путей, ограничения подвижности легких при плевральном выпоте, пневмоторакса, гемоторакса, торакопластике и т.д.), заболевания дыхательных мышц, ограничение движений грудной клетки, угнетение дыхательного центра.

2.Нарушение соответствия между легочной вентиляцией и кровотоком. Важным является не только равномерность распределения воздуха по альвеолам, но и его контакт с адекватным количеством протекающей в альвеолах крови.

307

Причинами неравномерного кровотока могут быть анатомические шунты, эмболии или закупорки ветвей легочной артерии, местное обеднение легочного сосудистого русла (при эмфиземе, фиброзе т.д.), нарушение местного кровотока (вследствие резекции легких, застой в легких и т.д.). Изменения легочного кровотока могут быть вызваны и рефлекторным путем, при снижении РаО2

3. Нарушение диффузии, при которой осуществляется переход кислорода из альвеолярного газа в кровь легочных капилляров. Диффузия кислорода зависит от ряда факторов. Чтобы попасть из альвеол в кровь, кислород должен пройти через несколько слоев - альвеолярную мембрану, интерстициальную жидкость, мембрану капилляров, слой плазмы, мембрану эритроцита. Любое увеличение этого пути за счет интерстициального отека легких, утолщения альвеолярных и капиллярных мембран (при фиброзе легких, склерозе сосудов) и т.п., ведет к снижению диффузной способности. При сокращении капиллярного русла в легких наступает ускорение кровотока не менее чем на 2\3. Это возможно при диффузном легочном фиброзе, склерозе легочных артериол, множественных эмболиях, а также при физическом нагрузке в случае поражения легких.

Классификация. В МКБ Х пересмотра дыхательная недостаточность находится в рубрике J 96. J96 - Дыхательная недостаточность, не классифицированная в других рубриках

J96.0 - Острая респираторная недостаточность

J96.1 - Хроническая респираторная недостаточность

J96.9 - Респираторная недостаточность, не уточненная

I. По скорости развития различают острую дыхательную недостаточность (ОДН) и хроническую дыхательную недостаточность (ХДН). ОДН развивается в течение нескольких суток, часов или даже минут и требует проведения интенсивной терапии, т.к. является непосредственной угрозой для жизни больного. Характерным признаком ОДН является нарушение КОС крови - респираторный ацидоз при вентиляционной ДН (pH <7,35) и респираторный алкалоз при паренхиматозной ДН (pH> 7,45). ХДН развивается в течение месяцев и лет. Ее начало может быть незаметным, или она может развиваться при неполном восстановлении после ОДН. Длительное существование ХДН позволяет включиться компенсаторным механизмам - полицитемии, повышенному сердечному выбросу, задержке почками бикарбонатов (что приводит к коррекции респираторного ацидоза.

II. Патогенетическая классификация ДН.

Различают две большие категории ДН: гипоксемическую - паренхиматозную, легочную (ДН I типа), и гиперкапническую, вентиляционную (ДН II типа). Гипоксемическая ДН характеризуется гипоксемией и нормоили гипокапнией. Обычно, эта форма ДН возникает на фоне паренхиматозных заболеваний легких. Главным признаком вентиляционной ДН является гиперкапния, гипоксемия также присутствует, но она обычно хорошо поддается терапии кислородом. ДН II типа может развиться вследствие поражения дыхательного центра, ХОЗЛ, дисфункции дыхательной мускулатуры, кифосколиоза и др.

Существует еще одна распространенная классификация ДН - по типу нарушения механики дыхания - обстуктивная ДН и рестиктивная ДН. При снижении общего ЖЕЛ (VC) меньше 80% от должного, пропорциональном уменьшении всех легочных объемов и нормальном соотношении индекса Тиффно FEV1/VC (> 80%) речь идет о рестриктивном синдроме. Для обструктивного синдрома характерно снижение соотношения FEV1/VC, снижение ОФВ1, рост бронхиального сопротивления и увеличение легочных объемов. Возможно наличие комбинированной ДН.

III. Классификация ДН по степени тяжести основана на газометрических показателях.

В клинической практике различают 4 ст. ОДН І ст. (Начальная) - нет ярких клинических проявлений, протекает скрыто на фоне основного заболевания.

Основные ее проявления - учащение дыхания, появление одышки и ощущение нехватки воздуха при физической нагрузке.

II ст. (Субкомпенсированная) - характеризуется одышкой в покое, постоянным чувством нехватки воздуха, участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, цианозом губ, ногтевых фаланг, тахикардией, склонностью к повышению АД, чувством тревоги и беспокойства.

III ст. (Декомпенсированная) - проявляется резким усилением одышки, вынужденным положением больных, выраженным участием в дыхании вспомогательной мускулатуры, ощущением удушья, психомоторных возбуждением, тахикардией, распространенным цианозом, резким падением АД.

IVст. (Терминальная) имеет следующее симптоматику: резкое угнетение сознания (вплоть до комы), часто развивается гипоксемический отек головного мозга, разлитый цианоз, кожа покрыта липким холодным потом, дыхание учащенное, поверхностное, аритмичное, появляется дыхание Чейн-Стокса или Биота, при развития кетоацидоза - дыхание Куссмауля. Пульс нитевидный, частая экстрасистолия на фоне брадикардии, глубокая артериальная

308

гипотензия, значительное увеличение трахеобронхиальной секреции, отек слизистой оболочки бронхов. Т.ж. развивается олигоанурия.

Клиника. Клинические проявления ДН зависят от характера заболевания, вызвавшего нарушение дыхания, однако отдельные симптомы развиваются независимо от этиологии ДН. Ранними признакам ХДН выступают удушье, слабость при обычных, а затем и небольших физических нагрузках, ограничение активности и работоспособности. По выраженности удушья Б.Е. Вотчас делит ХДН на четыре степени:

I степень - удушье при незначительных нагрузках (короткий бег, быстрый подъем по лестнице), ранее хорошо переносимых;

II степень - удушье при обычных нагрузках повседневной жизни;

III степень - удушье при незначительной нагрузке (одевание, умывание) ; IV степень - удушье в состоянии покоя.

Вдальнейшем появляется ощущение нехватки воздуха, головная боль, потеря аппетита, бессонница, потливость. Отмечается диффузный цианоз, изменения показателей внешнего дыхания (частота дыхания, минутного объема легких, резерва вдоха и выдоха и т.д.) В зависимости от формы ДН возможны некоторые клинические особенности. Так, при обструктивной форме ДН удушье непостоянно, часто возникает в виде приступов экспираторного характера (затруднен выдох). Дыхание сначала редкое, дыхательный объем увеличен, цианоз может появляться только во время приступов удушья. В легких выслушиваются сухие свистящие хрипы, отмечается втягивание грудной клетки на вдохе и выбухание на выдохе. Грудная клетка приобретает бочкообразные формы. Снижается объем форсированного выдоха, увеличивается функциональная остаточная емкость легких и коэффициент сопротивления дыхательных путей. Жизненная емкость легких изменяется мало, индекс Тифно падает. При рестриктивной и диффузной формах ДН, которые нередко сочетаются, удушье может носить инспираторний или смешанный характер. Характерен постоянный цианоз. Дыхание частое. Аускультативно: ослабленое везикулярное дыхание, в некоторых участках легких может не выслушиваться. Снижается жизненная емкость легких при нормальном индексе Тифно. Гипоксия при хронической ДН часто сочетается с гиперкапнией, развивается полицитемия, увеличивается вязкость крови, нарастает гипертрофия правого желудочка, особенно при обструктивной форме. Появляются отеки, повышается венозное давление. Развиваются гипоксемическое повреждение паренхиматозных органов, обычно печени и почек.

Для острой ДН характерно быстрое нарастание симптомов, раннее появление нарушения психики (гипоксическая энцефалопатия). Это связано с нарастающей гипоксией, которая выражается в виде бессонницы, эйфории, галлюцинаций, бреда. Кожа у таких больных гиперемирована с цианотичный оттенком. Цианоз резко усиливается при физической нагрузке.

Вразвитии острой ДН можно обнаружить 3 стадии. Начальная стадия характеризуется беспокойством, эйфорией, иногда сонливостью, заторможенностью. Может появиться гиперемия и цианоз кожных покровов, акроцианоз, усиленная потливость, дыхание частое, раздуваются крылья носа. Тахикардия, АД умеренно повышен. Парциальное давление кислорода в артериальной крови 80-60 мм.рт.ст. В стадии глубокой гипоксии больные очень беспокойны, возбуждены. Диффузный цианоз, дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, тахикардия, артериальная гипертензия. Иногда судороги, непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Парциальное давление кислорода рО2 60-45 мм.рт.ст. Стадия гипоксической комы: сознание отсутствует, арефлексия, мидриаз. Выраженный цианоз. Артериальное давление критически падает, пульс аритмичен. Дыхание носит патологический характер. Вскоре наступает остановка сердца и смерть. Острая ДН всегда требует активной и срочной терапии, поскольку угрожает жизни.

Диагностика. Важную роль в диагностике ДН играют рентгенологическое и инструментальное исследования, наряду с данными анамнеза, клиническими симптомами позволяют выявить основное заболевание. При хронической ДН большое значение имеет спирография (минутный объем дыхания, дыхательный объем, частота дыхания, максимальная вентиляция легких, жизненная емкость дыхания, резервный объем вдоха и выдоха, объем форсированного выдоха за 1 секунду), пневмотахометрия. Большое значение имеет исследование газового состава и кислотно-щелочного равновесия артериальной и венозной крови. Комплексное применение нескольких методов, позволяет установить основные патогенетические механизмы ДН и определить правильную лечебную тактику.

Дифференциальный диагноз. Проводят с сердечной недостаточностью, при которой в анамнезе и при обследовании удается выявить заболевание сердца. Сердечная недостаточность начинается с тахипноэ, которое более четко связано с физической нагрузкой и более стабильное, чаще сопровождается ощущением сердцебиения, аритмией. Для аускультативной картины ДН характерны ослабление дыхания или сухие хрипы, а при сердечной недостаточности появляются влажные хрипы в задних и нижней отделах легких, при чем их локализация изменяется от положения больного. При сердечной недостаточности быстрее возникают признаки застоя в системе малого и большого круга кровообращения. Состояние больного с сердечной недостаточностью улучшается при применении сердечных гликозидов и мочегонных препаратов. Однако, дыхательная и сердечная недостаточность обычно усложняют друг друга, соответственно изменяя их картину и затрудняя диагностику

Лечение. Для реабилитации дыхательной функции используют ряд методов и средств. Из медикаментозных средств используют препараты, улучшающие бронхиальную проходимость: это

309

-препараты холинолитического действия (атропин, платифилин, солутан и др.), или адреномиметическое препараты (эфедрин, еуспиран, изадрина и др.)

-b2-агонисты - комбинированные препараты ( b2-агонисты + ипратропиум, b2-агонисты + ингаляционные кортикостероиды)

-препараты, улучшающие мукоцилиарный транспорт (амброксол, АЦЦ)

-больным с выраженными формами ДО назначают кортикостероиды. Преднизолон в дозе 5 - 10 мг в сутки от 1 до 3 месяцев. Кортикостероиды назначают в минимальных дозах для того, чтобы иметь возможность проводить лечение продолжительно и избегнуть различных осложнений;

-стимуляторы дыхания (альмитрина бисмесилат) - улучшает РаО2 у больных с ХДН

-долговременная кислородотерапия (постоянная, ситуационная, CPAP-терапия (continuous positive airway pressure - метод терапии постоянным положительным давлением в дыхательных путях, долговременная домашняя вентиляция легких). Целесообразно сочетать кислородную терапию с бронхолитическими и мочегонными препаратами. Показано использование в лечебном комплексе ЛФК. Комплекс так называемой респираторной лечебной гимнастики, включает специальные дыхательные упражнения статического и динамического характера, тренирующие функцию вдоха и выдыха. Для улучшения бронхиальной проходимости и выделения мокроты применяют кинезотерапию, позиционный дренаж. Восстановлению функции легких способствует массаж. Среди методов физиотерапии: используют гальванизацию и электрофорез лекарственных веществ, синусоидальные модулированные токи, УВЧ, электромагнитное излучение сверхвысокой частоты в дециметровом (ДМВ) и сантиметровом (СМВ) диапазоне, аэроионотерапия, ультразвук, УФО. Бронхолитический эффект дает электрофорез платифилина (0,1% р-н); эуфиллина (2-5% р-н); новокаина (5% р-н). Улучшает бронхиальную проходимость электрофорез йода (5-10% р-н) и протеолитических ферментов (трипсина, панкреатина). Из методов бальнеотерапии применяют кислородные, углекислые, радоновые ванны. Важный метод реабилитации больных с ДН - климатотерапия. Учитывая то, что зачастую функция дыхания нарушается при бронхолегочных заболеваниях (хронический бронхит, бронхиальная астма, туберкулез легких и др.), а также сердечно-сосудистых заболеваниях (ИБС, гипертоническая болезнь и др.). Лечение должно проводиться с учетом формы и фазы заболевания и начинаться по возможности на ранних стадиях.

Прогноз. Хроническая ДН может длиться годами. Обострение чаще наступает от присоединения инфекции. Постепенно присоединяется сердечная недостаточность. Больные могут умереть от декомпенсации дыхательной или сердечной деятельности. Прогноз при острой дыхательной недостаточности тем лучше, чем быстрее начаты интенсивная терапия и реанимационные мероприятия.

V. Рекомендуемая литература

1.Авдеев С.Н. Длительная кислородотерапия и респираторная поддержка. В кн.: Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких. Под редакцией А.Г. Чучалина. М.: Атмосфера, 2003. - С. 123 –133.

2.Авдеев С.Н. Хроническая дыхательная недостаточность // Consil. Med., 2004. - Т.6, № 4.- С.1632.

3.Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность. М.: Медицина, 1989, - 186 с.

4.Клячкин Л.М. В кн.: Хронические обструктивные болезни легких. Под ред. А.Г. Чучалина. М., СПб.: Изд-во БИНОМ,

1998. - С. 291–308.

5.Диагностика болезней внутренних органов. Т. 3: Диагностика болезней органов дыхания ; Окороков А.Н.; 2008 ; Медицинская литература

6.Протоколи надання медичної допомоги хворим з пулмонологічною патологією/ Наказ МОЗ України №593 від 02.12.2004р.

310

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Винницкий государственный медицинский университет имени Н.И. Пирогова

«УТВЕРЖДЕНО»

на методическом совещании кафедры внутренней медицины № 1 Заведующий кафедрой профессор ________ Станиславчук Н.А. «____»__________ 2010г.

РЕКОМЕНДАЦИИ для самостоятельной работы студентов

при подготовке к практическим занятиям

Методические рекомендации составлены в соответствии c образовательноквалификационными характеристиками и образовательно-профессиональными программами подготовки специалистов, утвержденных Приказом МЗ Украины от 16.05.2003 г. № 239 и экспериментально-учебного плана, разработанного на принципах Европейской кредитномодульной системы (ECTS и утвержденной Приказом МЗ Украины от 31.01.2005 г. № 52).

Винница 2010

311

І. Актуальность проблемы

Пневмония занимает второе место по распространенности после ХОЗЛ и бронхиальной астмы. Наиболее актуальной является проблема антибиотикорезистентности.

Современный период антибиотикотерапии характеризуется рядом взаимосвязанных обстоятельств. Появляется все больше множественнорезистентных форм возбудителей, причем возрастает их роль в развитии внутрибольничных инфекций. Наблюдаются изменения в привычной иерархии возбудителей, требует коррективов устоявшиеся схемы их лечения. Постоянно увеличивается большой перечень антибиотиоив за счет новых препаратов. Кроме того, "эра вирусов", как определяют нынешний период многие ведущие микробиологи и инфекционисты, прежде вирусовсапрофитов, постоянно живущих в окружающей среде и в организме человека, сказывается на его функциональных способностях и, применительно к инфекциям, приводит к прогрессирующему ослаблению иммунитета и соответственно иммунного ответа на тот или иной бактериальний агент, который повлек за собой развитие пневмонии.

ІІ.Учебные цели:

Студент должен знать:

1.Структуру бронхиального дерева и легких.

2.Функцию внешнего дыхания, кровообращение и биомеханику дыхания.

3.Этиологические возбудители негоспитальной и госпитальной пневмонии, абсцесса легких;

4.Современную классификацию пневмонии и абсцесса легких;

5.Клинические проявления и особенности протекания госпитальной и негоспитальной пневмонии, абсцесса легких;

6.Дифференциальную диагностику госпитальной и негоспитальной пневмонии, а также с другими состояниями, сопровождающимися синдромом уплотнения легочной ткани;

7.Основные методы исследования, которые подтверждают диагноз пневмонии, абсцесса легкого: R0-графия ОГК, КТ, спиральная КТ, макро-и микроскопическое исследование мокроты, посев мокроты и др. ;

8.Тактику ведения больных негоспитальной пнвмонией в зависимости от категории. Основные группы антибиотиков, применяемых при различных степенях тяжести, Принципы дифференцированного лечения. Показания к переводу больных в отделение интенсивной терапии.

9.Лечение госпитальной пневмонии в зависимости от возможного возбудителя или его ассоциации. Антибиотикотерапия госпитальной пневмонии. Показания к переводу больных в отделение интенсивной терапии;

10.Лечение острго и хронического абсцесса легких. Показания к оперативному лечению;

11.Первичная и вторичная профилактика пневмонии и абсцесса легких.

12.Определение понятия "инфильтрат.

13.Механизмы возникновения инфильтратов легочной ткани.

14.Особенности клинической симптоматики и характер течения, осложнения, сопровождающиеся инфильтрацией легочной ткани.

15.Диагностические возможности дополнительных методов исследования (лабораторные, инструментальные, лучевые) при легочных инфильтратах, показания и противопоказания к их проведению.

16.Варианты течения пневмоний, туберкулеза легких и опухолей.

17.Дифференциальная диагностика легочных инфильтратов.

18.Основные принципы лечения пневмоний.

Студент должен уметь:

1.Анализировать жалобы, данные анамнеза. Выбрать из этих данных сведения, свидетельствующие о наличии синдрома уплотнения легочной ткани;;

2.Объяснять схему диагностического поиска;

3.Быстро выявлять синдром уплотнения легочной ткани при объективном исследовании (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация); 4.Трактовать и анализировать значения данных рентгенологического исследования и данных компьютерной

томографии, лабораторных методов исследования мокроты;

5.Классифицировать негоспитальную пневмонию и абсцесс легких;

6.Уметь сформулировать и обосновать предварительный диагноз;

8.Провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, которые имеют сходную клиническую картину.

9.Составить план лечения в зависимости от степени тяжести пневмонии, от возможного возбудителя заболевания;

10.Оценить прогноз пациента и предложить план профилактических мероприятий.

11.Определить индивидуальную модель патогенеза пневмонии у обследованного больного;

12.Выставить предварительный диагноз при жалобах больного на кашель, удушье, повышение температуры;

13.Составить план обследования больного;

14.Проводить клинико-лабораторную диагностику больных пневмонией, а также осложнений;

15.Анализировать результаты исследования крови, мокроты, рентгенологического обследования;

16.Сформулировать обоснованный диагноз пневмонии в зависимости от варианта течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, возраста больного;

17.Оказать неотложную помощь при осложнениях пневмонии на догоспитальном и госпитальном этапах;

18.Определить тактику участкового врача поликлинники на разных этапах наблюдения за больным с пневмонией;