мод3

392

3.1.Теоретические вопросы к занятию:

1.Понятие о полицитемии.

2.Принципы классификации полицитемии.

3.Основные методики исследований, используемые для диагностики полицитемии.

4.Характеристика состояния органов кроветворения и картины периферической крови.

5.Нарушение функций организма и его реактивности при полицитемии, их механизмы, возможные пути фармакорекции.

6.Современные представления об этиологии и патогенезе полицитемии.

7.Терапия полицитемии (основные принципы).

8.Механизм действия цитостатиков, антикоагулянтов, дезагрегантов

9.Профилактика полицитемии.

3.2. Практическая работа (задание), которое выполняют на занятии, :

1.Обследования больного с полицитемией.

2.Постановка предыдущего диагноза.

3.Составление плана необходимых лабораторных и инструментальных исследований с целью подтверждения предыдущего диагноза.

4.Формулировка окончательного диагноза согласно классификации.

5.Обсуждение принципов дифференциальной терапии больного, принимая во внимание стадию болезни и наличия осложнений.

6.Выписывание рецептов больному .

7.Обсуждение прогноза для больного, вопросов медицинской реабилитации и трудоустройства.

8.Профилактика.

Содержание темы Эритремия (настоящая полицитемия, болезнь Вакеза) - прогрессирующее миелопролифиративное заболевание, которое

характеризуется, в первую очередь, увеличением массы эритроцитов, а в 2/3 больных - одновременным увеличением количества лейкоцитов и тромбоцитов.

Этиология и патогенез. Причины настоящей полицитемии не известны, однако доказано клоновое происхождение заболевания. Основной субстрат опухоли - зрелые эритроциты, но при гиперплазии всех трех ростков кроветворения может быть повышенное содержание гранулоцитов и тромбоцитов. Доказано, что при эритремии уровень эритропоэтина в сыворотке крови снижен в отличие от вторичного эритроцитоза, вызванного гипоксией и некоторыми опухолями. Было показано, что образование эритроцитарных колоний в культуре костного мозга при настоящей полицитемии происходит без добавления эритропоэтину. В связи из последним выдвинуто предположение, что при настоящей полицитемии эритроцитоз не регулируется обычными физиологичными механизмами и является автономным. Доказано наличие двух популяций эритроцитарных колониеутворювальних клеток - одна из них являет собой нормальные эритроидные клетки-предшественники, вторая является аномальной имеет клоновое происхождение. Именно последняя популяция клеток предопределяет развитие заболевания и гиперчувствительная даже к незначительным дозам эритропоэтина. При симптоматическом эритроцитозе этот феномен наблюдается достаточно редко.

Следовательно, основным патогенетическим фактором настоящей полицитемии является гиперчувствительность стволовой кроветворной клетки к эритропоэтину и, возможно, к другим гемопоэтичним факторам, что приводит в дальнейшем к интенсивной пролиферации всех трех ростков кроветворения.

Классификация.

1Согласно МКБ10 эритремия имеет шифр С 92.1

2Классификация по стадиям (Wassermann, Gilbert, 1986).

І- начальная (малосимптомная); длительность 5 лет и больше. ІІэритремичная (развернутая) :

II А - без миелоидной метаплазии селезенки; длительность - в 10-20 лет и больше; II Б - с миелоидной метаплазией селезенки.

III– постэритремична миелоидна метаплазия с миелофиброзом и без него.

Входе эритремии различают три стадии (О. В. Демидова, 1969) :

I - начальная, перебегает бессимптомно, характеризуется умеренной плеторой, незначительным эритроцитозом, селезенка не увеличена.

ІІ - развернутых клинических проявлений (эритремичная), разделяется на ІІА стадию (отсутствует миелоидна метаплазия селезенки, наблюдается гепатоспленомегалия. В крови - эритроцитемия, тромбоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение количества базофилов. В костном мозге - тотальная гиперплазия трех ростков,

393

мегакариоцитоз) и ІІВ стадию - характеризуется наличием метаплазии селезенки, выражена плетора, сплено- и гепатомегалия. В анализе крови - панцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы к миелоциту.

ІІІ - терминальная (анемическая), характеризуется развитием вторинного миелофиброза, анемии, тромбоцитопении, лейкопении. В печенке и селезенке - миелоидна метаплазия.

Клиника. Основные симптомы эритремии предопределены высоким эритроцитозом, увеличением объема циркулирующей крови, повышением ее плотности, то есть плеторой (полнокровие). Болеют чаще мужчины. Заболевание развивается постепенно. Отмечаются общая слабость, тяжесть в голове, головная боль, бессонница, онемение и приступообразная боль в кончиках пальцев, покраснения их (эритромелалгия), что связано с повышенным кровенаполнением сосудов, нарушением микроциркуляции. По этой причине возможное возникновение язв двенадцатиперстной кишки и желудка. Нередко наблюдаются тромбозы больших артерий, инфаркты миокарда, тромботичний инсульт, тромбофлебиты в связи с замедлением кровотока, увеличением плотности крови. Но могут быть и кровотечения разной локализации в результате переполнення сосудов кровью, функциональной неполноценностью тромбоцитов. Часто беспокоит зуд кожи, особенно после купания, умывания.

Характерный общий вид больных на эритремию: кожа и слизистые оболочки вишнево-красного цвета, конъюнктива гиперемирована ("глаза кролика"). Эта симптоматика наблюдается в 95-98% больных. На щеках и кончике носа часто наблюдаются телеангиэктазии. Иногда на коже появляются высыпания подобные крапивнице, acne vulgaris, acne rosacea. Артериальное давление повышено. Характерными особенностями артериальной гипертензии при данном заболевании является более частое развитие осложнений (недостаточность коронарного кровотока с нападениями стенокардии, инфарктом миокарда, недостаточность мозгового кровотока) в сравнении с больными без гипертензии. При исследовании глазного дна оказывается отек зрительного нерва, застойные извитые сосуды.

Печенка может быть увеличена (в результате миелоидной метаплазии и повышенного кровенаполнения). Описанное развитие синдрома Бадда-Хиари, обусловленного окклюзией печеночных вен. Больше чем в 90% больных наблюдается увеличение селезенки.

Диагностика. Диагностика эритремии базируется на цитоморфологическом исследовании крови, костного мозга, данных дополнительных методов обследования. Заподозрить эритремию можно у мужчин в случае увеличения уровня гемоглобину свыше 170 г/л, количества эритроцитов больше чем 6*1012/л, в женщинсоответственно 150 г/л и 5,3*1012/л. Наиболее информативным есть определение общего объема эритроцитов с помощью радиологического метода, который при эритремии у мужчин превышает 36 мл/кг, а в женщин - 32 мл/кг. Кроме упомянутых выше показателей у больных с настоящей полицитемией выявляют увеличение уровня гематокрита, с прогрессированием заболевания присоединяется тромбоцитоз, может наблюдаться лейкоцитоз с сдвигом лейкоцитарной формулы влево к миелоциту; в 5 -8 раз растет вязкость крови. СОЕ резко уменьшено (0 - 2 мм/год). Увелечение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов (180 - 300 у.е.) является патогномоническим для эритремии.

Исследование пунктату костного мозга часто малоинформативно, поэтому для верификации диагноза целесообразно проводить гистологическое исследование костного мозга (трепанобиопсию), за которым определяют гиперплазию эритроцитарного или всех трех ростков миелопоэза, умеренное увеличение количества еритро- и нормобласта. Это исследование позволяет отдифференцировать эритремию от миелофиброза. В первом случае имеет место полное замещение жирового депо гиперплазированной гемопоэтичною тканью, особенно мегакариоцитами, явления фиброза отсутствуют или незначительные. При второй патологии выявляют измененную архитектонику кости, гемопоэтична ткань вытеснена соединительной.

В сыворотке крови у больных на эритремию выявляют повышенный уровень витамину В12, увеличение вязкости крови, высокий гематокрит, високий уровень мочевой кислоты. У больных с частыми кровопусканиями может развиваться сидеропения.

Для объективизации диагностики эритремии предложены стандартизованы критерии симптомов.

394

Категория А

А1 Увеличение общего объема эритроцитов свыше 36 мл/кг в мужчин и 32 мл/кг у женщин

А2 Нормальное насыщение артериальной крови кислородом

АЗ Спленомегалия

Категория В

В1 Тромбоцитоз свыше 400 г/л

В2 Лейкоцитоз свыше 12 г/л

ВЗ Показатель активности щелочной фосфатазы нейтрофилов свыше 100 у.е. Повышенный уровень витамина В12

Диагноз считают достоверным, если у больного имеются все три критерия категории А или два критерия категории А в сочетании с двумя любыми критериями категории В.

Дифференциальная диагностика. Заболевание необходимо дифференцировать со вторичным и относительным эритроцитозом. Вторичный эритроцитоз можно распределить на физиологичный, то есть такой, который возникает вследствии компенсаторной гиперпродукции эритропоэтина, и эритроцитоз в результате неадекватной продукции эритропоэтина. К первой группе относят: гипоксичное состояние в результате пребывания на высоте, сердечнососудистые заболевания, особенно врожденные пороки сердца, заболевания легких с альвеолярной гиповентиляцией, в заядлых курильщиков, метгемоглобинемии, семейные полицитемии (имеется аномальный гемоглобин с высокой активностью к кислороду). Ко второй группе относять такие заболевания почек, как гидронефроз, кисты и гипоксию почек вследствие тромбирования почечных артерий, а также массивные фибромиомы матки, первичный рак печени на начальных стадиях и гемангиому мозочка.

К относительному эритроцитозу принадлежит эритроцитоз, который возникает вследствии уменьшения ОЦК и вторичного сгущения крови с относительным преобладанием количества эритроцитов в единице объема крови, - при обезвоженнии организма, перераспределении плазмы крови, при ожогах, нейрососудистых реакциях.

Критерии диагноза :

-наличие синдрома плеторы : вишнево-красная расцветка кожи и видимых слизистых, артериальная гипертензия еритромелалгия, тромбозы, геморрагический синдром; - спленомегалия;

-изменения в периферической крови: панцитоз, увеличение гемоглобина, гематокрита, уменьшения СОЕ;

-гиперплазия красного, гранулоцитарного, мегакариоцитарного ростков костного мозга по данным стернальной пункции;

-триросткова пролиферация в костном мозге с вытеснением из него жира (по данным трепанобиопсии костного мозга);

-низкий уровень эритропоэтина в крови;

-отсутствие причин для развития вторичного эритроцитоза.

Примеры формулировки диагноза :

1Эритремия:ІІ А стадия; тромбоз сосудов правой почки, вторичная гипертензия, II степени; СН 0.

2Эритремия: II стадия, вторичная гипертензия, II степени; СН 0.

Эритремия: III терминальная стадия; желудочно-кишечное кровотечение [дата], тяжелой степени; панцитопения Лечение.

1 . Режим - в зависимости от стадии заболевания.

2 . Диета - в зависимости от поражения внутренних органов.

3 . Медикаментозно:

Широчайшаее всего для лечения эритремии применяют кровопускание на фоне терапии антикоагулянтами: перед проведением кровопускания больному подкожно в переднюю брюшную стенку вводят 5000 ЕД гепарина. Если возникает угроза тромбообразования, в следующие после кровопускания дни можно продолжать применение антикоагулянтов прямого действия в половинных дозах. Обязательным является проведение гемодилюции солевыми растворами или низкомолекулярным декстраном (реополиглюкин), который улучшает микроциркуляцию. С целью профилактики тромбообразования назначают дезагреганти: трентал, дипиридамол (курантил), тиклид, аспирин.

Хороший эффект имеет эритроцитоферез. За одну процедуру удаляют 1000-1600 мл эритроконцентрату, что

содержит 7,5-14x109/л эритроцитов. Манипуляцию повторяют 1-3 раза с интервалами 5-7 дней.

Цитостатическую терапию применяют у больных с выраженной пролиферацией тромбоцитарного или всех трех ростков гемопоэза, прогрессирующим увеличением селезенки или печени.

395

Теперь в лечении эритремии используют миелосан, каторый назначают при гипертромбоцитозе и прогрессирующей спленомегалии в дозе 2 - 6 мг на сутки длительностью не более чем 4 - 6 нед. Короткий период применения объясняется выраженным миелосупрессивным влиянием препарата.

Гидроксимочевина - цитостатик, который влияет на пролиферувальные клоны клеток, назначают в дозе 1 - 1,5 г на сутки. Препарат дает краткосрочный эффект, поэтому параллельно проводят кровопускание.

Больным с гиперурикемией показанный аллопуринол (милурит). Пациентам, которым часто проводят кровопускание, допускается назначение препаратов железа, поскольку в них часто развивается сидеропения.

Интерфероны - подавляют патологическую миелопролиферацию, снижают продукцию тромбоцитов и лейкоцитов. Альфа-интерферон назначают по 3*106 МЕ/м2 через день п/к; длительность лечения - 12 мес. и больше.

В последнее время широко применяют препарат гидреа, который является антиметаболитом. Для индукции ремиссии назначают гидреа по 30 мг на 1 кг массы тела на сутки ежедневно в течение 1-2 нед., при уменьшении тромбоцитов и лейкоцитов доза препарата снижается до 15 мг на 1 кг массы тела. Поддерживающая доза 0,5-1 г на сутки.

Прогноз. Заболевание может продолжаться много лет, в период которого больные сохраняют клиническую компенсацию и работоспособность, однако полного выздоровления не бывает.

Литература

1.Н.М. Середюк Госпітальна терапія. – Київ «Здоров’я», 2003. – 1094-1097с.

2.А.Ф. Романова Клиническая гематология . Київ «Медицина», 2006. – 207-211с.

3.Г.Д. Симбирцева Краткий курс клинической гематологи. – Винница, 1998.

4.Перехрестенко П.М., Ісакова Л.М., Третяк Н.М., Лисенко Д.А., Бондарчук С.В. Лекції з гематології. – К.: Нора-

Прінт, 2005.

5.Л.Б. Винниченко, В.Ф. Орловський, Гематологія. Суми Вид-во СумДУ, 2006. – 103-109с.

396

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И.Пирогова

"УТВЕРЖДЕНО" на методическом совещании кафедры внутренней медицины №1 Заведующий кафедры проф. Станиславчук Н.А.

"______"_______________ в 2010 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Винница 2010

397

1.Актуальность темы :

Невзирая на то, что за последние десятилетия медицинская наука внесла значительный вклад в решение вопросов этиологии, патогенеза, диагностики и лечения тромбоцитопений, но процент смертности и резистентных к терапии, достигает 2-5%.

На занятии студенты решают конкретную проблему: учатся диагностировать тромбоцитопеническую пурпуру. Большинство вопросов, которые разбираются на занятии, носят характер проблемности. Синтезируя полученные во время осмотра больного данные и пользуясь знаниями об изменениях показателей крови при данной патологии, учитывая данные опроса, осмотра, пальпации, перкусии и аускультации, трактуя данные дополнительных методов обследования студенты учатся дифференцировать тромбоцитопеническую пурпуру с другими геморрагическими заболеваниями.

2.Конкретные цели:

Знать:

─механизмы нарушения кроветворения, количественные и качественные изменения в составе периферической крови при тромбоцитопенической пурпуре.

─клинические и лабораторные признаки тромбоцитопенической пурпуры

Уметь:

─правильно интерпретировать основные современные представления об этиологии и патогенезе тромбоцитопенической пурпуре.

─трактовать изменения в общем анализе крови и миелограмме.

─сложить план лечения.

─определять тактику дифференциальной терапии, оценить ее эффективность и выписывать рецепты.

─определить прогноз для больного с тромбоцитопенической пурпурой.

3.Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

3.1.Теоретические вопросы к занятию:

1.Понятие о тромбоцитопениях.

2.Современные представления об этиологии и патогенезе.

3.Принципы классификации.

4.Нарушение функций организма и его реактивности при тромбоцитопенической пурпуре, их механизмы, возможные пути фармокорекции.

5.Основные методы диагностики.

6.Основные методы лечения.

398

3.2. Практическая работа (задание), которая выполняется на занятии:

1.Обследования больного с тромбоцитопенической пурпурой.

2.Постановка предыдущего диагноза.

3.Составление плана необходимых лабораторных и инструментальных исследований с целью подтверждения предыдущего диагноза.

4.Формулировка окончательного диагноза согласно классификации.

5.Обсуждение принципов дифференциальной терапии больного, принимая во внимание стадию болезни и наличия осложнений.

6.Выписывание рецептов больному .

7.Обсуждение прогноза для больного, вопросов медицинской реабилитации и трудоустройства.

8.Профилактика.

Содержание темы

Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) - заболевание чаще всего иммунного генеза, в основе которого, главным образом, лежит усиленный распад тромбоцитов со снижением их количества в крови.

Этиология. Этиологическими факторами могут быть такие:

I Тромбоцитопения в результате повышенного повреждения тромбоцитов :

1)Наследственные формы (в результате дефекта ферментов гликолиза или цикла Кребса, который приводит к повреждению мембраны тромбоцитов и сокращении их жизни, - наблюдаются редко).

2)Приобретенные формы:

а) иммунные (алоимунные, трансимунные, гетероиммунные, аутоимунные) - симптоматические (системная красная волчанка, хронический активный гепатит) и идиопатические (при неясной причине). Наиболее частые аутоимунные - с образованием антител против собственых тромбоцитов (при вирусных повреждениях); алоимунные и трансимунные наблюдаются преимущественно в новорожденных, гетероиммунные - у взрослых (повреждение тромбоцитов в результате употребления некоторых лекарственных веществ); б) неиммунные (механическое повреждение тромбоцитов при гемангиомах, спленомегалиях разного происхождения, протезах клапанов сердца).

ІІ Тромбоцитопении в результате недостаточного образования тромбоцитов (при гемобластозах, гипо- и апластичной анемии, В12-дефицитной анемии, гемолитической анемической пароксизмальной гемоглобинурии).

ІІІ Тромбоцитопении в результате повышенного потребления тромбоцитов (обязательная составная часть ДВСсиндрома).

Патогенез. Повышенное разрушение тромбоцитов макрофагами селезенки связано с фиксацией на поверхности тромбоцита антител (IgG), которые продуцируются лимфоидной тканью селезенки больных и направленные против антигенов собственных тромбоцитов. Вследствие этого резко сокращается продолжительность жизни тромбоцитов (до нескольких часов - в N - 7-10 дней). В ответ на усиленное разрушение тромбоцитов компенсаторно повышается их продукция в костном мозге в несколько раз. Об этом свидетельствует повышеное в костном мозге количество мегакариоцитов и отсутствие вокруг тромбоцитов, что подтверждает их повышенный выход в кровяное русло.

тромбоцитов :

I Наследственное нарушение тромбоцитопоэза :

1 В результате редуцированного мегакариоцитопоэза (амегакариоцитарные тромбоцитопении) :

-семейная конституционная панцитопения (Фанкони);

-с аплазией лучевой кости;

-наследственная амегакариоцитарная.

2 В результате неэффективного тромбоцитопоэза (мегакариоцитарна тромбоцитопения).

2.1Формы с доминантным наследованием: - аномалия Мея-Геглина; - синдром Себастьяна;

- наследственная с заболеванием почек; - семейная без других аномалий.

2.2Формы с рецессивным наследованием: - синдром Вискотта-Олдрича;

- изолированная Х-хромосомальна тромбоцитопения. II Приобретенные нарушения тромбоцитопоэза :

1 В результате редуцированного мегакариоцитопоэза: - апластичная анемия; - мегакариоцитарна аплазия;

- инфильтрация костного мозга (рак, лейкоз, злокачественная лимфома, миеломная болезнь); - вытеснение костного мозга (остеомиелофиброз, ретикульозные накопления); - ионизирующая радиация, миелосупрессивные медикаменты;

399

-субстанции, которые тормозят образование тромбоцитов;

-вирусные инфекции;

-пароксизмальная ночная гемоглобинурия.

2 В результате неэффективного мегакариоцитопоэза:

-дефицит витамина В12, фоллиевой кислоты;

-алкоголь.

3 з неизвестным патогенезом:

-циклическая тромбоцитопения;

-ХПН.

-Тромбоцитопении обусловленные повышенным разрушением тромбоцитов : I Врожденные тромбоцитопении:

1 Иммунные:

-медикаментозные;

-алоимунные в новорожденных;

-в новорожденных, матери которых болеют иммунной тромбоцитопенией.

2 Неиммунные:

-гемолитическая болезнь новорожденных;

-недоношенность;

-в результате сепсиса;

-в результате тромбоза почечных вен;

-в результате синдрома Казабаха-Мерритт.

-II Приобретеные:

1 Иммунные:

-идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (острая и хроническая);

-послетрансфузионная тромбоцитопения;

-медикаментозная;

-в результате анафилактического шока;

-в результате аутоимунной гемолитической анемии;

-в результате СКВ;

-в результате лимфом;

-в результате лечения антилимфоцитарной сывороткой.

2 Неиммунные:

-в результате сепсиса;

-в результате ДВС-синдрома;

-в результате гемолитическо-уремического синдрома;

-в результате тромботической тромбоцитопенической пурпуре;

-медикаментозные.

Клиника. На острую аутоимунну тромбоцитопеническую пурпуру болеют преимущественно дети возрастом 2 - 9 лет. Заболевание характеризуется внезапным началом и быстрым выздоровлением (до 6 мес). Возникновению клинических проявлений нередко предшествует вирусная инфекция верхних дыхательных путей или пищеварительного тракта.

Клиническая картина характеризуется появлением на коже больных признаков кровоточивости микроциркуляторного типа в виде мелкоточечных петехий, небольших кровоподтеков, геморрагических высыпаний на слизистой оболочке ротовой полости. Характерная кровоточивость слизистых оболочек носа, десен. Экхимозы чаще локализируются на передней поверхности туловища, верхних и нижних конечностей. Характерное образование кровоизлияний больших размеров в местах инъекций, возникновения геморагий в местах сжатия кожи воротничком рубашки, резинкой и тому подобное. Лимфатические узлы, печенка и селезенка при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре не увеличены.

Хроническая форма аутоимунных тромбоцитопений (длительностью свыше 6 мес) чаще наблюдается у женщин в возрасте от 20 до 40 лет. Клинические проявления развиваются постепенно, характерно хронически-рецидивное или затяжное течение заболевания.

У женщин идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура проявляется обильными и длительными менструациями. Редко наблюдаются кровоизлияния в склеру или сетчатку, кровотечения из пищеварительного тракта, в женщин - кровоизлияния в яичники (apoplexia ovarii), что клинически симулирует внематочную беременность. При тяжелых формах заболевания могут возникать почечные кровотечения. Опасным осложнением тромбоцитопении является кровоизлияние в мозг и субарахноидальное пространство, кровотечения после тонзиллэктомии.

Диагностика. В диагностике идиопатической тромбоцитопенической пурпуры важную роль играет отсутствие связи возникновения кровотечения с любым предыдущим или фоновым заболеванием. Основным лабораторным признаком является снижение количества тромбоцитов (меньше чем 100*109/л), но кровоточивость развивается чаще всего лишь при количестве тромбоцитов меньше чем 30*109/л. Выход в периферическую кровь молодых форм тромбоцитов проявляется преобладанием в мазке тромбоцитов больших размеров, малозернистых "голубых" тромбоцитов, пойкилоцитозом тромбоцитов. Время жизни тромбоцитов сокращено, иногда до нескольких часов (вместо 7 - 10 дней в

400

норме), продлевается время кровотечения (свыше 15 мин. за Дюке вместо 3 -5 мин. в норме), проба манжеты Кончаловського - Румпеля - Лееде позитивная.

Во многих случаях определяют увеличение уровня тромбоцитов. Время свертывания крови не нарушено, гепариновое время плазмы крови продлено. Нарушенный тест генерации тромбопластина (Биггса -Дугласа). После массивного кровотечения развивается острая постгеморрагическая анемия с нейтрофильным лейкоцитозом, а при частых повторных кровотечениях - хроническая постгеморрагическая анемия с характерными изменениями в гемограмме. Следствием разрушения тромбоцитов и повышенного в связи с этим тромбоцитопоэза в костном мозге является гиперплазия тромбоцитарного аппарата, увеличения количества молодых форм мегакариоцитов из преобладанием мегакариобластов и промегакариоцитов. Во время гистологического исследования удаленной селезенки выявляют увеличенное количество лимфатических узелков и реактивных центров в белой пульпе, множественные плазматьические клетки на периферии мелких сосудов в краевой зоне, которая свидетельствует об активном синтезе иммуноглобулинов. В макрофагах выявляют тромбоцити на разных стадиях разрушения.

Критерии диагностики :

-пятнисто-петехиальный тип кровоточивости;

-кровотечение из слизистых оболочек;

-тромбоцитопения, пойкилоцитоз тромбоцитов;

-увелечение времени кровотечения;

-уменьшение ретракции кровяного сгустка;

-гиперплазия мегакариоцитов, увеличение количества молодых мегакариоцитов в миелограмме.

В дифференциальной диагностике идиопатической тромбоцитопенической пурпуры с тромбоцитопениями при таких заболеваниях, как апластическая анемия, острые и хронические формы лейкемии, метастазы рака в костный мозг, наиболее информативной является стернальная пункция и трепанобиопсия, а также имеют значение особенности клинико-гематологической картины перечисленных заболеваний.

Иммунные тромбоцитопении дифференцируют со вторичными аутоимунными тромбоцитопениями, которые развились на фоне системных заболеваний соединительной ткани (системная красная волчанка, системная скле-родермия), аутоимунних органоспецифических заболеваний (аутоимунный тиреоидит Хашимото, диффузный токсичный зоб).

Некоторые медикаменты, такие как хинин, хинидин, сульфаниламидные препарати, салицилаты, барбитураты, стрептомицин, препараты мышьяка, золота, могут быть причиной возникновения иммунной тромбоцитопении. Кроме того, много других лекарственных средств способные вызывать тромбоцитопатию и тромбоцитопению. Это, в частности: β-адреноблокаторы, новокаин, антигистаминные средства, аминазин, антибиотики, еуфилин, цитостатики, гепарин, этанол и тому подобное. В установлении диагноза помогает правильно собранный анамнез.

Примеры формулировки диагноза 1 Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) : хроническое течение, фаза обострения; носовое кровотечение (дата). ФКХ II.

2Апластичная анемия: невыясненного генеза, средней тяжести; симптоматическая тромбоцитопения

3Беременность 26 нед : острая изоимунная тромбоцитопеническая пурпура.

4Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) : средней тяжести; фаза ремиссии. Лечение.

Режим - зависит от тяжести заболевания. Диета - стол №15.

Медикаментозная терапия. При выраженном геморрагическом синдроме для лечения больных идиопатической тромбоцитопенической пурпурой используют глюкокортикостероидные гормоны (средняя начальная доза - 60 мг на сутки). Эффективность глюкокортикостероидов в дозе 1,5 - 2 мг/кг на сутки на протяжении 4 нед. представляет от 10 к 30 % при хронической форме заболевания. У больных с острой формой идиопатической тромбоцитопенической пурпурой количество тромбоцитов неуклонно растет с достижением полной ремиссии. Если глюкокортикостероиды недостаточно эффективны, назначают делагил (1 таблетка на сутки) на протяжении 2 мес. под контролем лейкоцитов и офтальмологической картины. Используют также иммуномодуляторы (тималин, Т-активин, спленин).

Если консервативная терапия неэффективна в сроки от 4 до 6 мес. от начала лечения, рекомендуют спленэктомию (в 80 % больных – висока эффективность, а в 60 % - длительная ремиссия). Спленэктомия противопоказана при первом эпизоде идиопатической тромбоцитопенической пурпуре (возможный клинический эффект от глюкокортикостероидов), у детей (для острой формы заболевания характерная спонтанная ремиссия), у беременных (риск развития сепсиса и других осложнений). При беременности частота обострений снижается, роды рекомендуется вести под защитой стероидных гормонов, особенно если женщина раньше ими лечилась. Показатели смертности после спленэктомии представляют меньше чем 1 %.

Еще одно направление терапии при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре - высокие дозы (400 мг/кг) иммуноглобулинов для внутришньовенного введения на протяжении 5 дней. Лечебное действие этих препаратов заключается в том, что они инактивируют антитела, связывают и выводят бактериальные, вирусные и другие антигены. Удалению ЦИК, аутоантител способствуют также афферентные методы лечения - плазмаферез.

Особенное внимание заслуживают вопросы трансфузийнной терапии больных на идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру. Необходимо учитывать, что аллогенная трансфузия крови неблагоприятно влияет на иммунитет реципиента, кроме того, в консервированной донорской крови через 1-2 сутки погибают тромбоциты и лейкоциты, а на 3 - 4-тые сутки на 50 % снижается газотранспортная функция эритроцитов. Инъекции тромбоцитной

401

массы не показаны для большинства больных на идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру, поскольку возможное усиление иммунизации и тромбоцитолизу. Только в случае снижения уровня гемоглобина ниже, чем 60 г/л (гематокрит 18 - 25 %) или при массивной острой кровопотере рекомендуют переливание отмытых эритроцитов (не более чем 3 суток консервирования) и коррекцию ОЦК с помощью кристаллоидных и коллоидных растворов.

При критических состояниях (острый геморрагический синдром при снижении количество тромбоцитов ниже, чем 20 *109/л) проводят трансфузию тромбоконцентрату, заготовленного от донора, совместимого с пациентом по системе

ABO, на фракционаторе крови. С целью гемостазу назначают свежезамороженную плазму, аминокапроновую кислоту, ингибиторы протеаз, дицинон. При носовых кровотечениях проводят неплотную тампонаду носа с использованием гемостатической губки и андроксону.

Профилактика. Все больные на идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру должны находиться под диспансерным наблюдением врача-гематолога. Во время трудоустройства необходимо учитывать, что пациентам противопоказаны работа и пребывание в условиях охлаждения (на улице) и перегревания (в горячих цехах), большие физические нагрузки, занятие спортом, тепловые процедуры. Исключаются из применения алкоголь, уксус, медикаменты (нестероидные противовоспалительные средства, витамин В6, карбеницилин, аминазин, антикоагулянты, фибринолитические средства), что нарушают агрегационную функцию тромбоцитов. Полезным является включение в рацион земляных орехов - арахису, принятие внутрь настоев из листков крапивы, подорожника, тысячелистника.

Течение, прогноз. В 80 - 90 % больных обычно через 4 - 16 нед. наступает спонтанное выздоровление, в отдельных случаях заболевание может длиться до 12 мес. Течение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры хронически рецидивное - периоды кровоточивости чередуются с периодами утихания геморрагического синдрома. Спонтанные ремиссии наблюдаются в 10 % больных детей, среди взрослых - чрезвычайно редко. Смертность при тяжелых формах идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, резистентних к терапии, достигает 2 -5 %.

Литература

6.Н.М. Середюк Госпитальная терапия. - Киев "Здоровья", 2003. - 1117-1124с.

7.А.Ф. Романова Клиническая гематология . Киев "Медицина", 2006. - 290-306с.

8.Г.Д. Симбирцева Краткий курс клинической гематологи. - Винница, 1998.

9.Перехрестенко П. М., Ісакова Л. М., Третьяк Н.М., Лысенко Д.А., Бондарчук С.В. Лекции по гематологии. - К.:

Нора-Прінт, 2005. 122-124с.

10.Л. Б. Винниченко, В.Ф. Орловский, Гематология. Сумы Изд-во СумДУ, 2006. - 128-134с.