мод3

262

гидростатическое давление. А механизм поражения ткани головного мозга связан с нарушением функции астроцитов, которыми представлено примерно 30% клеточного состава головного мозга.

Важное значение имеет нарушение функции астроцитов. Астроциты играют ключевую роль в регуляции проницаемости гемато-энцефалического барьера, в поддержании электролитного баланса, в обеспечении транспорта нейротрнасмиттеров к нейронам головного мозга; в разрушении токсических веществ (в частности, аммиака).

При хроническом поражении печени аммиак, поступая в головной мозг, приводит к нарушению функционирования астроцитов, вызывая в них морфологические изменения. В результате при печеночной недостаточности возникает отек головного мозга, повышается внутричерепное давление. Кроме того, нарушается экспрессия генов, кодирующих ключевые белки астроцитов, приводя к расстройствам нейротрансмиссии. Помимо аммиака токсические эффекты на ткань головного мозга способны оказывать такие вещества, как: жирные кислоты, меркаптаны, ложные нейротрансмиттеры (тирамин, октопамин, бета-фенилэтаноламины), магний, ГАМК. При печеночной недостаточности в системный кровоток из ЖКТ и печени поступают церебротоксические вещества: аминокислоты и продукты их распада (аммиак, фенолы, меркаптаны), продукты гидролиза и окисления углеводов (молочная, пировиноградная кислоты, ацетон); продукты нарушенного метаболизма жиров (низкомолекулярные кислоты, ГАМК); ложные нейротрансмиттеры (аспарагин, глутамин).

Наибольшее практическое значение имеют две теории развития печеночной энцефалопатии: токсическая теория и теория нарушения обмена ГАМК.

Токсическая теория развития печеночной энцефалопатии.

Согласно токсической теории токсические вещества (аммиак, фенолы, фенилаланин, тирозин) проникают через гематоэнцефалический барьер, накапливаются в головном мозге и приводят к нарушению функции клеток ЦНС и развитию энцефалопатии. Наиболее выраженное повреждающее действие на головной мозг оказывает аммиак. У здоровых людей в печени аммиак трансформируется в мочевую кислоту в цикле Кребса. Кроме того, он необходим в реакции превращения глутамата в глутамин, которая опосредована ферментом глутаматсинтетазой.

При хроническом поражении печени (например, при циррозе печени ) количество функционирующих гепатоцитов уменьшается, создавая предпосылки для гипераммониемии. А при возникновении портосистемного шунтирования аммиак, минуя печень, попадает в системный кровоток. В результате его уровень в крови увеличивается, возникает гипераммониемия.

В условиях цирроза печени и портосистемного шунтирования возрастает активность глутаматсинтетазы скелетной мускулатуры, где начинает происходить процесс разрушения аммиака. Этим объясняется уменьшение мышечной массы у пациентов с циррозом печени, что в свою очередь также способствует гипераммониемии. Процессы метаболизма и экскреции аммиака происходят и в почках.

Глутаминсинтетаза содержится также и в астроцитах головного мозга. Однако в условиях гипераммониемии в астроцитах не происходит усиления активности этого фермента. Поэтому головной мозга оказывается чувствительным к воздействию аммиака.

Аммиак оказывает различные патологические эффекты на ткань головного мозга: нарушает транспорт аминокислот, воды и электролитов, угнетает процессы утилизации энергии; приводит к расстройствам метаболизма аминокислот; тормозит образование постсинаптических потенциалов.

Токсическую теорию развития печеночной энцефалопатии подтверждает тот факт, что проведение мероприятий, направленных на снижение содержания аммиака в крови, у пациентов с этой патологией может уменьшить выраженность симптомов заболевания.

Теория нарушения обмена ГАМК.

ГАМК обладает нейроингибирующим действием. В головном мозге большинство синапсов (24-45%) являются ГАМК-ергическими. Кроме того, в головном мозге существует нейрональный комплекс рецепторов ГАМК, чувствительных к ГАМК, бензодиазепинам, барбитуратам и нейростероидам. Именно нейростероидам отводится ключевая роль в развитии печеночной энцефалопатии. Нейротоксины (аммиак, магний) усиливают экспрессию бензодиазепиновых рецепторов в астроцитах, что способствует стимуляции метаболизма холестерина в прегненолон и далее, в нейростероиды. Нейростероиды, высвобождаясь из астроцитов, связываются с нейрональным комплексом рецепторов ГАМК. Это приводит к расстройствам нейротрансмиссии.

Теорию нарушения обмена ГАМК подтверждает факт обнаружения в головном мозге пациентов, умерших от печеночной комы, повышенного содержания аллопрегнолона (нейроактивного метаболита прегнолона).

Эпидемиология печеночной недостаточности

Ежегодно в мире от фульминантной печеночной недостаточности погибают 2 тыс. человек. Смертность от этого симптомокомплекса составляет 50-80%. Фульминантная печеночная недостаточность может быть исходом вирусных гепатитов, аутоиммунных гепатитов, наследственных заболеваний (например, болезни ВильсонаКоновалова); являться результатом приема лекарственных препаратов (например, парацетамола), воздействия токсических веществ (например, токсинов бледной поганки). В 30% случаев причина фульминантной печеночной недостаточности не определена. Пациенты с фульминантной печеночной недостаточностью нуждаются в трансплантации печени.

При острой печеночной недостаточности возможно развитие печеночной энцефалопатии. Это осложнение при острых болезнях печени встречается довольно редко, но летальность при нем достигает 80-90%.

263

Классификация печеночной недостаточности

1.Острая печеночная недостаточность.

Острая печеночная недостаточность может развиваться на фоне предшествующих болезней печени или возникнуть впервые, на фоне острого гепатита. При острой печеночной недостаточности печеночная энцефалопатия развивается не позже 8 недель с момента появления первых симптомов поражения печени. При острых болезнях печени печеночная энцефалопатия встречается довольно редко. Самыми частыми причинами острой печеночной недостаточности являются молниеносные (фульминантные) формы острого вирусного гепатита и лекарственные поражения печени. Причинами острой печеночной недостаточности могут быть вирусы гепатита А, В, С, Д, Е, G, а так же вирусы герпеса, цитомегаловирусы, вирус инфекционного мононуклеоза, простого и опоясывающего лишая, Коксаки, возбудитель кори; септицемия при абсцессах печени, прием лекарств, алкоголя, воздействие промышленных токсинов, микотоксинов и афлатоксинов, углекислый газ. Описана острая печеночная недостаточность при токсических гепатозах (острая жировая печень у беременных, синдром Рея, состояние после отключения тонкой кишки), болезни Вильсона-Коновалова, синдроме Бадда-Киари.

2. Хроническая печеночная недостаточность.

Хроническая печеночная недостаточность возникает при прогрессировании хронических заболеваний печени ( цирроза печени ), злокачественных опухолей.

Стадии печеночной недостаточности

1.Первая стадия - начальная компенсированная.

2.Вторая стадия - выраженная, декомпенсированная.

3.Третья стадия - терминальная дистрофическая, заканчивающаяся печеночной комой.

4.Четвертая стадия - печеночная кома.

Патогенетически можно выделить следующие варианты печеночной комы:

Эндогенная печеночная кома (печеночно-клеточная, действительна печеночная кома), в основе развития которой лежат острые и подострые массивные некрозы печени.

Экзогенная (шунтовая, портокавальная) печеночная кома развивается у больных циррозом печени с наличием портальной гипертензии и портокавальних анастомозов. Основное значение в развитии этой комы заключается в прямом поступленмм токсичных веществ (прежде всего, аммиака) непосредственно в кровь по анастомозам, минуя печень, которые, таким образом, не подверкаются в ней метаболизму и обезвреживанию. Этот вид комы развивается медленно, хроническая печеночная энцефалопатия может длиться годами.

Смешанная печеночная кома, в развитии которой имеют значение патогенетические факторы как эндогенной, так и экзогенной печеночной комы, поскольку у больного циррозом печени с выраженным коллатерального кровообращения могут быть некрозы печени.

Ложная (электролитная, гипокалиемическая) печеночная кома, в основе которой лежит дефицит калия у больного циррозом печени, развивается вследствие интенсивной терапии мочегонными средствами; парецентеза с удалением больших количеств жидкости; обильной рвоты; выраженной диареи. Появление гипокалиемии приводит к развитию метаболического алкалоза, который способствует проникновению аммиака в клетке головного мозга (табл.1).

264

Таблица 1.

Типы печеночных ком

Для оценки степени нарушения сознания используется шкала Глазго (табл.2)

Таблица 2.

Шкала Глазго для оценки степени угнетения сознания

Прекома – 11-14 Сопор – 9-10 Глубокая кома – 4-8

Стадии печеночной энцефалопатии

0 стадия. Субклиническая печеночная энцефалопатия.

Характеризуется минимальной симптоматикой: легкие нарушения памяти, концентрации внимания, когнитивных функций, координации движений. «Хлопающий» тремор (астериксис) отсутствует.

1 стадия.

Расстройства сна, нарушение ритма сна, эйфория, раздражительность. Замедлена способность к выполнению интеллектуальных заданий. Снижение внимания, нарушение счета (сложения). Может выявляться астериксис.

2 стадия.

Летаргия или апатия. Дезориентация, неадекватное поведение, невнятная речь. Астериксис. Головокружение. Атаксия. Нарушение счета (вычитания). Легкая дезориентация во времени и в пространстве.

3 стадия.

Сопор. Значительная дезориентация во времени и в пространстве. Амнезия, приступы гнева. Дизартрия. 4 стадия.

Кома. Может отсутствовать реакция на болевые раздражители

Клиника печеночной недостаточности и энцефалопатии

Симптомы печеночной энцефалопатии у пациентов с печеночной недостаточностью появляются при нарушении функции ЦНС.

Двигательное беспокойство и мания - нечастые признаки печеночной энцефалопатии. Характерно появление астериксиса, «хлопающего» тремора (быстрые сгибательно-разгибательные движения в пястно-фаланговых и

265

лучезапястных суставах, часто сопровождающиеся латеральными движениями пальцев). Неврологические расстройства симметричны. Симптомы поражения ствола головного мозга возникают у пациентов, находящихся в коме, за несколько часов или дней до летального исхода.

Кроме того, у пациентов с печеночной недостаточностью выявляются невриты, усиливается желтуха. Может повышаться температура тела. Отмечаются периферические отеки и асцит. Появляется специфический печеночный запах изо рта (обусловленный образованием диметилсульфида и триметиламина). Могут обнаруживаться эндокринные расстройства (снижение либидо, тестикулярная атрофия, бесплодие, гинекомастия, облысение, атрофия молочных желез, матки, появление телеангиоэктазий, «феномен белых ногтей»).

Градация печеночной недостаточности по стадиям

Первая стадия - начальная компенсированная.

Характеризуется нарушениями ритма сна, поведения и настроения, адинамией, повышением температуры, геморрагий. Желтуха усиливается.

Вторая стадия - выраженная декомпенсированная.

Усиление симптомов первой стадии. Сонливость. Неадекватность поведения иногда агрессия, Дезориентация. Головокружения, обмороки. Замедление и невнятность речи. «Хлопающий тремор», потливость, печеночный запах изо рта.

Третья стадия - терминальная дистрофическая.

Ступор, пробуждение с трудом. Возбуждение, беспокойство, крики. Спутанность сознания. Нарушение контакта при сохранении адекватной реакции на боль.

Четвертая стадия - печеночная кома.

Потеря сознания. Спонтанные движения и реакция на боль в начале комы и в дальнейшем исчезают. Расходящееся косоглазие. Отсутствие зрачковых реакций. Патологические (подошвенные) рефлексы. Судороги. Ригидность. ЭЭГ - замедление ритма, уменьшение амплитуды по мере углубления комы.

Диагностика печеночной недостаточности

Развитие печеночной недостаточности можно предполагать, если у пациента, на фоне хронического заболевания печени, усиливается желтуха, повышается температура тела, возникает отечно-асцитический синдром, появляется специфический печеночный запах из рта; обнаруживаются эндокринные расстройства, признаки геморрагического диатеза: петехиальные экзантемы, повторные носовые кровотечения, кровоточивость десен, тромбозы. При появлении симптомов поражения ЦНС можно думать о развитии печеночной энцефалопатии.

Цели диагностики

1.Определить тип печеночной недостаточности (острая или хроническая).

2.Выявить симптомы, свидетельствующие о развитии печеночной энцефалопатии.

3.Установить степень тяжести печеночной энцефалопатии.

Методы диагностики

1. Сбор анамнеза и физикальное исследование При подозрении на печеночную недостаточность необходимо выяснить злоупотребляет ли пациент алкоголем, имеются

ли у него в анамнезе вирусные гепатиты, болезни обмена веществ (болезни Вильсона-Коновалова, Бадда-Киари), хронические заболевания печени ( цирроз печени ), злокачественные опухоли; принимал ли больной лекарственные препараты ( парацетамол ).

Симптомы печеночной энцефалопатии у пациентов с печеночной недостаточностью появляются при нарушении функции ЦНС. Двигательное беспокойство и мания не частые признаки печеночной энцефалопатии.

Характерно появление астериксиса, «хлопающего» тремора (быстрые сгибательно-разгибательные движения в пястнофаланговых и лучезапястных суставах, часто сопровождающиеся латеральными движениями пальцев). Неврологические расстройства симметричны. Симптомы поражения ствола головного мозга возникают у пациентов, находящихся в коме, за несколько часов или дней до летального исхода.

Астерикс - «хлопающий» тремор.

266

Кроме того, у пациентов с печеночной недостаточностью выявляются невриты, усиливается желтуха. Может повышаться температура тела. Появляется специфический печеночный запах изо рта (обусловленный образованием диметилсульфида и триметиламина). Могут обнаруживаться эндокринные расстройства (снижение либидо, тестикулярная атрофия, бесплодие, гинекомастия, облысение, атрофия молочных желез, матки, появление телеангиоэктазий, «феномен белых ногтей»).

Возникают нарушения гемодинамики: развиваются периферические отеки и асцит; наблюдается гипотония. Могут выявляться признаки геморрагического диатеза: петехиальная экзантема, повторные носовые кровотечения, кровоточивость десен, тромбозы, ДВС-синдром.

2. Лабораторные методы исследования

Клинический анализ крови.

Убольных печеночной недостаточностью наблюдается тромбоцитопения. Развивается анемия. Может быть лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Коагулограмма.

У пациентов с печеночной недостаточностью наблюдается коагулопатия: тромбоцитопения, снижение протромбинового индекса (отношение стандартного протромбинового времени к протромбиновому времени у обследуемого больного, выраженное и процентах). Референтные значения: 78 - 142 %.

При печеночной недостаточности развивается коагулопатия дефицита, которая обусловлена отсутствием массы печеночных клеток, способных синтезировать факторы свертывания крови. Коагулопатия дефицита характеризуется исходной гипокоагуляцией с кровоточивостью, крупными внутренними кровоизлияниями, а в терминальной стадии - массивными кровотечениями в ЖКТ. Тяжесть состояния больных усугубляется геморрагической анемией.

При развитии ДВС-снидрома происходит блокада микроциркуляторного русла рыхлыми массами фибрина и агрегатами клеток, что ведет к нарушению кровоснабжения жизненно важных органов и их дисфункции. Нарастающая мобилизация плазменных факторов коагуляции (протромбина, тромбина, фибриногена), а также тромбоцитов в микротромбы сопровождается активацией фибринолиза. Возникает прогрессирующее потребление факторов коагуляции. В результате преобладает фибринолиз, и кровь теряет способность к свертыванию. Наступает коагулопатия дефицита с множественной массивной кровоточивостью. При остром ДВС-синдроме возможны переходы от одного состояния (гиперкоагуляции) к другому (коагулопатии дефицита).

Биохимический анализ крови.

В биохимическом анализе крови пациентов с печеночной недостаточностью необходимо определять следующие показатели: аланинаминотрансферазу (АлАТ), аспартатаминотрансферазу (АсАТ), щелочную фосфатазу (ЩФ), гаммаглутамилтранспептидазу (ГГТП) , билирубин , альбумин, калий , натрий , креатинин .

Определение содержания альфа-фетопротеина (АФП) .

Нормальные значения АФП в сыворотке крови здорового человека (у мужчин и небеременных женщин) не превышают 15 нг/мл. Повышенное содержание АФП обнаруживается при гепатоцеллюлярных карциномах и тератокарциномах желточного мешка, яичника или яичек. При этом уровень АФП в сыворотке крови (более 1000 нг/мл) коррелирует с размером растущей опухоли и эффективностью терапии. Снижение концентрации АФП в крови после удаления опухоли или лечения до нормального значения служит благоприятным признаком. Повторное повышение содержания или недостаточное его снижение может свидетельствовать о рецидиве заболевания или наличии метастазов. Определение АФП пригодно для скрининга гепатоцеллюлярной карциномы в группах риска, особенно на фоне постоянно возрастающей активности таких ферментов, как щелочная фосфатаза , ГГТП , глутаматдегидрогеназа и АсАТ . При раке печени содержание АФП повышается ≥ 400 нг/мл. Повышенное содержание АФП обнаруживается при гепатите, но в этих случаях его содержание редко превышает 500 нг/мл и носит временный характер.

3. Инструментальные методы диагностики  УЗИ органов брюшной полости.

УЗИ органов брюшной полости позволяет оценить состояние паренхимы и размеры печени и селезенки, диаметр сосудов портальной системы. Кроме того, можно исключить опухолевый процесс в других органах и заболевания брюшины.

Рентгеновская компьютерная и магнитнорезонансная томография брюшной полости.

Входе исследований оценивается состояние печени, надпочечников, селезенки, лимфоузлов, яичников с целью выявления злокачественного процесса.

На МРТ-снимке визуализируются опухоль печени (М) и асцит (А).

Радионуклидное сканирование.

При радионуклидном сканировании применяют коллоидную серу, меченную технецием (99mТс), которая захватывается клетками Купфера. Изменения структуры печени в виде метастазов или абсцессов выявляются как участки сниженного захвата - «холодные» очаги. С помощью этого метода можно диагностировать диффузные гепатоцеллюлярные заболевания (гепатит, жировой гепатоз или цирроз печени ), гемангиомы, карциномы, абсцессы; оценить скорость печеночной и билиарной секреции, выявить острый калькулезный и некалькулезный холецистит. Кроме того, в ходе этого исследования можно выявить плевральный выпот (печеночный гидроторакс).

 Электроэнцефалография - ЭЭГ.

ЭЭГ важнейший метод определения стадии печеночной энцефалопатии. При развитии комы на ЭЭГ - замедление ритма, уменьшение амплитуды по мере углубления комы.

267

 Биопсия печени и брюшины.

При исследовании биоптатов печени могут быть получены различные гистологические результаты, которые определяются тем заболеванием, которое привело к печеночной нодостаточности.

Алгоритм диагностики острой печеночной недостаточности

Исследования крови:

Клинический анализ крови.

Группа крови и резус-фактор.

Факторы коагуляции крови.

Биохимия крови: глюкоза , калий , креатинин , билирубин , альбумин , АсАТ , АлАТ , ГГТП, амилаза.

Определение сывороточных маркеров вирусов гепатита.

Определение содержания меди и церуллоплазмина в сыворотке крови.

Оценка содержания меди в суточной моче.

Определение содержания парацетамола и других препаратов в крови - по показаниям.

Посев крови даже при отсутствии гипертермии.

Рентгенография грудной клетки. УЗИ печени и поджелудочной железы.

Доплеровское исследование печеночных вен (при подозрении на синдром Бада-Киари).

ЭЭГ (имеет диагностическое значение в ранней стадии печеночной энцефалопатии и прогностическое - в развернутой стадии).

При прогрессирующей острой печеночной энцефалопатии у больных с острым фульминантным и токсическим гепатитом могут обнаруживаться нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, тромбоцитопения, гипербилирубинемия, гипертрансаминаземия, гипоальбуминемия, гипотромбинемия.

При острой жировой дистрофии беременных, которая наблюдается в последнем триместре беременности и клинически неотличима от вирусного гепатита, по сравнению с другими формами острой печеночной недостаточности активность АсАТ и АлАТ низкая (менее 5 норм), а активность щелочной фосфатазы значительно повышается (в 5 и более раз).

Алгоритм диагностики хронической печеночной недостаточности

Исследования крови:

Клинический анализ крови.

Группа крови и резус-фактор.

Факторы коагуляции крови.

Биохимия крови: глюкоза, калий, креатинин, мочевина, билирубин, альбумин, АсАТ, АлАТ, ГГТП, амилаза, электролиты.

Определение сывороточных маркеров вирусов гепатита.

Определение содержания меди и церуллоплазмина в сыворотке крови.

Оценка содержания меди в суточной моче.

Определение содержания парацетамола и других препаратов в крови - по показаниям.

Посев крови даже при отсутствии гипертермии.

Рентгенография грудной клетки. УЗИ печени и поджелудочной железы.

Доплеровское исследование печеночных вен (при подозрении на синдром Бадда-Киари). ЭЭГ в динамике.

Исследование прямой кишки (для выявления мелены). Бактериологические исследования мочи, крови и гноя (если имеется).

Исследование асцитической жидкости для определения микрофлоры с окраской по Граму. В асцитической жидкости необходимо оценивать количество нейтрофилов (если их количество превышает 250 в 1 мм 3 , то необходимо проводить антибактериальную терапию)

Определение содержания альфа-фетопротеина.

Проведение дополнительных методов обследования позволяет выявить причину возникновения печеночной недостаточности и комы, которыми могут являться: пищеводно-желудочно-кишечное кровотечение, инфекции, введение седативных средств и аналгетиков, лечение диуретиками, прогрессирование основного заболевания печени и развитие карциномы.

Дифференциальный диагноз острой и хронической печеночной недостаточности Проявления острой печеночной недостаточности.

Недлительный анамнез заболевания.

Пациенты достаточного питания.

Размеры печени уменьшены.

Селезенка не увеличена.

Сосудистые «звездочки» на теле больного отсутствуют.

Симптомы энцефалопатии развиваются в ранние сроки от начала заболевания (через 8 недель).

На фоне текущего заболевания возникает желтуха.

268

Асцит после появления печеночной энцефалопатии развивается поздно.

Проявления хронической печеночной недостаточности.

Длительный анамнез заболевания.

Больной пониженного питания, имеется дефицит массы тела.

Размеры печени увеличены.

Селезенка увеличена.

У пациента можно обнаружить печеночные ладони; на теле -сосудистые «звездочки»,

Симптомы энцефалопатии развиваются в поздние сроки от начала заболевания.

В анамнезе больного - эпизоды желтухи.

Асцит обычно предшествует возникновению печеночной энцефалопатии, развивается в ранние сроки.

Дифференциальный диагноз печеночной энцефалопатии

С целью дифференциальной диагностики необходимо исключить внепеченочные причины появления симптомов со стороны ЦНС. Важно определять уровень аммиака в крови при поступлении в стационар пациента с циррозом печени и признаками поражения ЦНС.

Необходимо установить наличие в анамнезе больного таких патологических состояний, как: метаболические расстройства, желудочно-кишечное кровотечение, инфекции, запоры.

При возникновении симптомов печеночной энцефалопатии необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:

Внутричерепными патологическими состояниями: субдуральной гематомой, внутричерепным кровотечением, инсультом, опухолью головного мозга, абсцессом головного мозга.

Инфекциями: менингитом, энцефалитом.

Метаболической энцефалопатией, развившейся на фоне гипогликемии, электролитных нарушений, гиперкарбией, уремией.

Гипераммониемией, вызванной урутеросигмоидостомией и врожденными аномалиями мочевого тракта.

Токсической энцефалопатией, вызванной приемом алкоголя, острой интоксикацией, энцефалопатией Вернике.

Токсической энцефалопатией, возникшей на фоне приема лекарственных препаратов: седативных и антипсихотических средств, антидепрессантов, салицилатов.

Послесудорожной энцефалопатией.

Лечение печеночной недостаточности

Цели лечения

Лечение заболеваний, вызвавших печеночную недостаточность.

Профилактика и лечение печеночной энцефалопатии.

Лечение острой печеночной недостаточности

Общие принципы ведения больного с острой печеночной недостаточностью:

1.Индивидуальный пост медсестры.

2.Мониторирование мочевыделения, сахара крови и жизненных функций каждый час. Дважды в день контроль сывороточного калия.

Ежедневно - анализ крови, определение содержания креатинина, альбумина; оценка коагулограммы.

3.Не вводить в/в физиологический раствор.

4.Профилактика пролежней.

Лечение хронической печеночной недостаточности

Общие принципы ведения больного с хронической печеночной недостаточностью:

1.Проводится активное наблюдение за состоянием пациента, с учетом выраженности симптомов энцефалопатии.

2.Производятся ежедневные взвешивания больного.

3.Ежедневно ценивается баланс жидкости, выпитой и выделенной за сутки.

4.Ежедневно берется анализ крови, определяются содержание электролитов, креатинина.

5.Необходимо 2 раза в неделю измерять содержание билирубина, альбумина, и активность АсАТ, АлАТ, ЩФ.

6.Регулярно выполняется коагулограмма, измеряется содержание протромбина.

7.При конечной стадии цирроза печени следует оценить необходимость и возможность трансплантации печени. При алкогольном циррозе пересадка печени показана редко,

8.При алкогольном циррозе необходим полный отказ от алкоголя.

Схема проведения лечения хронической печеночной недостаточности:

В рационе больного резко ограничивается прием белка (не более 40-60г/сутки) и поваренной соли.

Не дожидаясь результатов бактериологического исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам, необходимо начать в/в введение ципрофлоксацина 1,0 г 2 раза в день.

Орнитин. Схема введения: 1-й этап - 7 в/в капельных вливаний ( Гепа-Мерц конц.д/инф. ) по 20 г/сут (растворяют в 500 мл изотонического раствора глюкозы или хлористого натрия ; скорость введения - 6-10 капель в 1 мин); 2-й этап - пероральный прием препарата ( Гепа-Мерц гран.д/р-ра орал. ) во 18 г/сут в 3 приема

втечение 14 дней.

Хофитол вводится по 5-10 мл 2 р/сут в течение 7-10 дней.

269

Лактулоза вводится в начальной дозе 90мл в сутки с возможным увеличением дозы до развития легкой диареи. Это более эффективно, чем назначение 4 г неомицина или ампициллина в сутки. Лактулоза снижает всасывание аммиака, способствует подавлению аммонийпродуцирующей флоры кишечника.

Клизмы с сульфатом магния (15-20 г на 100 мл воды) при запорах.

Витамин К ( Викасол ) по 10 мг 3 раза в день в/в.

При кровотечении вводится в/в свежезамороженная плазма: 2-4 дозы сразу, и если кровотечение продолжается, то введения повторяются через 8 часов.

Не вводить солевых растворов! Натрий и вода при этом задерживаются в организме в связи с наличием вторичного гиперальдостеронизма. Не используются в терапии больных препараты, содержащие натрий (многие антациды).

Применяются витамины: витамины группы В ( тиамина бромид ( Тиамина хлорида (Вит. В1) р-р д/ин. ) 40 мг или кокарбоксилаза ( Кокарбоксилазы г/хл пор.лиоф.д/ин. ) 200 мг, пиридоксин ( Пиридоксина гидрохлорида (В-6) р-р д/ин. ) 50 мг или пиридоксинфосфат 50 мг, цианокобаламин ( Цианокобаламин (В-12) р-р д/ин. ) 200 мкг или оксикобаламин 200мкг), липоевая кислота 4 мл 0,5% раствора, пирацетам ( Ноотропил , Пирацетам ) 4- 6 г, орницепил 10 г, никотинамид ( Гепасол А ) 100-200 мг, аскорбиновая кислота ( Аскорбиновая кислота р-р д/ин. ) 1000 мг в виде коктейля вместе с 10-20% Глюкозой (1000-1500мл в сутки). Возможно с хлористым калием (40ммоль/л).

Необходимо дополнительно введение фолиевой кислоты ( Фолацин , Фолиевой кислоты табл. ) 15 мг ежедневно, витамина D 1000 МЕ 1 раз в неделю. Для поддержания адекватного минерального обмена требуется введение кальция , фосфора и магния .

В/в 3 р/сут вводится фамотидин ( Квамател ) по 20мг в 20 мл физраствора.

Зондовое энтеральное питание. Для повышения калорийности питания можно использовать жировые эмульсии.

Лечение почечной недостаточности.

При появлении симптомов почечной недостаточности (калий сыворотки крови > 6 ммоль/л; креатинин сыворотки крови составляет > 400 ммоль/л) проводится гемодиализ.

При развитии олигурии или анурии у больного с установленным мочевым катетером необходимо дважды в день производить орошение мочевого пузыря раствором уросептика (100мл 2,5% раствора ноксифлекса).

Лечение инфекций.

Перед началом антибактериальной терапии производится посев крови, мочи и культуры из катетера (если он установлен в вене).

Вводится в/в ципрофлоксацина - 1,0г 2 раза в день.

Временное замещение печени.

Пациентам с прогрессирующей до 3-4 стадии печеночной энцефалопатией, проводится гемодиализ через крупнопористую полиакрилонитриловую мембрану. С помощью этого диализа удается удалять низкомолекулярные вещества типа аммиака и другие водорастворимые токсины и в ряде случаев улучшить прогноз больных. Применение гемодиализа ("искусственные почки") при печеночной коме показано в комбинации с другими методами лечения в случае аммиачной интоксикации, при электролитных расстройствах и сопутствующей почечной недостаточности. Принцип гемодиализа заключается в том, что полупроницаемая мембрана, с одной стороны которой циркулирует кровь больного, а с другой - диализующая жидкость, способная пропускать низкомолекулярные вещества, если концентрация их в крови и диализующем растворе разная.

Гемосорбция. Гемосорбция - это перфузия крови через сорбенты (активированный уголь или ионообменные смолы), которые способны поглощать токсичные вещества, циркулирующие в крови при печеночной коме. Гемосорбция более эффективная у больных с острой печеночной недостаточностью на почве отравления гепатотропными ядами, гнойно-септических осложнений, а также у больных с аммиачной интоксикации.

Лимфосорбция. Лимфосорбция - пропускание лимфы через сорбенты, при этом исключается непосредственный контакт форменных элементов крови с сорбентом. Лимфосорбция проводится после дренирования грудного лимфатическго протока в течении 5-8 дней.

Плазмаферез. Плазмаферез - удаление плазмы больного и замена ее донорской плазмой. В ряде случаев эффективен при печеночной коме, но больший эффект наблюдается у больных с острой печеночной недостаточностью.

Использование ассистирующей печени. Этот метод представляет собой экстракорпоральную перфузию крови через печень животных (свиней, обезьян), цельную или ее слои.

Трансплантация печени.

Показания для трансплантации печени при фульминантном гепатите с печеночной энцефалопатией:

Возраст пациента не менее 60 лет.

Предшествующая данному заболевания функция печени должна быть нормальной.

Возможность поддержания после трансплантации печени посттрансфузионного режима в полном объеме в течение длительного времени.

Условия, которые необходимо обеспечить во время транспортировки пациента на трансплантацию печени:

1. В/в введение 20%-ного раствора глюкозы по 100 мл/ч с 40 ммоль/л хлористого кальция для предупреждения гипогликемии и гипокалиемии.

270

2.В/в введение 20 мл/ч 20%-ного раствора маннитола, если имеется 2-я и более тяжелая стадия печеночной энцефалопатии. Эти мероприятия необходимы для профилактики отека мозга, который может возникнуть и усилиться при транспортировке.

Факторы, влияющие на результаты трансплантации печени:

1.Степень выраженности энцефалопатии - при 3 и 4 стадиях выживают 15% больных.

2.Возраст: выживаемость пациентов в возрасте старше 40 лет составляет 15%; в возрасте менее 30 лет - 40%.

3.Выживаемость больных с содержанием сывороточного альбумина более 35 г/л составляет 80%; менее 30 г/л - 20%.

4.При остром вирусном гепатите С и лекарственных повреждениях печени прогноз хуже, чем при других формах гепатита.

5.При фульминантном вирусном гепатите с ранним развитием печеночной энцефалопатии трансплантация печени имеет лучший прогноз, чем у больных с поздним развитием печеночной энцефалопатии.

Лечение печеночной энцефалопатии

1. Диетотерапия.

С целью снижения содержания аммиака в крови необходимо уменьшать количество белка в пищевом рационе (до 40 г в день). В большинстве случаев больные с умеренно выраженной хронической печеночной энцефалопатией способны переносить диету, содержащую 60-80 г белка в сутки. При улучшении состояния больного содержание белка в диете увеличивают постепенно до 80-90 г/сутки. Суточное потребление белка можно поддерживать на уровне 1,0-1,5 г/кг, в зависимости от состояния пациента и его способности переносить такой пищевой рацион.

Увеличение содержания белка в диете приводит к ухудшению состояния у 35% пациентов с острой печеночной недостаточностью.

Больным рекомендуется принимать пищу небольшими порциями. Это позволяет предупредить обострение печеночной энцефалопатии.

В пищевой рацион рекомендуется включать растительные продукты, содержащие белок; принимать пищевые добавки, содержащие аминокислоты с разветвленными цепями.

После исчезновения симптомов энцефалопатии можно восстановить нормальное содержание белка в пищевом рационе. От длительного ограничения пищевого белка следует воздержаться настолько, насколько это возможно, потому что у больных имеется дефицит белка еще и потому, что безбелковая диета менее аппетитна. Необходимо длительно ограничивать соль в пище, так как это снижает вероятность повторного развития асцита.

Необходимо помнить, что длительное ограничение белка в пище приводит к нарушениям питания.

В некоторых случаях эпизоды печеночной энцефалопатии повторяются после повышения содержания белка в пищевом рационе. Такие больные нуждаются в длительном приеме лактулозы и в назначении безбелковой диеты.

2. Очищение кишечника.

Для снижения содержания аммиака рекомендуются клизмы или применение слабительных средств для очищения кишечника. Важно обеспечивать опорожнение кишечника не менее 2 раз в день. С этой целью назначается лактулоза ( Дюфалак , Нормазе ) по 30-50 мл внутрь каждый час до появления диареи, затем по 15-30 мл 3-4 раза в день. Для использования в клизме разводят 300 мл сиропа препарата в 700 мл воды и заполняют все отделы толстого кишечника.

Перед выпиской пациента из стационара дозу лактулозы следует уменьшить до 20-30 мл на ночь с возможной последующей отменой на амбулаторном этапе.

3. Антибактериальная терапия.

Неомицин 1 г внутрь 2 раза в день; метронидазол ( Трихопол , Флагил ) 250 мг внутрь 3 раза в день; ампициллин ( Ампициллина тригидрат ) по 0,5г 3-4 раза в день или ванкомицин (Ванкоцин) 1 г внутрь 2 раза в день.

Препараты применяются под контролем функции почек. Пациентам с печеночной недостаточностью 3 и 4 стадий рекомендуется катетеризация мочевого пузыря.

4. При гипогликемии и гипокалиемии 10% раствор глюкозы вводится в/в со скоростью 100мл/час с хлористым калием (40ммоль/л), но при резко выраженной гипогликемии используется 25-40% раствор глюкозы.

5. При гипераммониемии используется орнитин (Гепа-Мерц). Препарат оказывает гепатопротекторное действие. Утилизирует аммонийные группы в синтезе мочевины (орнитиновый цикл), снижает концентрацию аммиака в плазме. Способствует нормализации КОС организма. Применяется внутрь, в/м, в/в (струйно, капельно). Внутрь ( Гепа-Мерц гран.д/р-ра орал. ), по 3-6 г 3 раза в день после еды. Парентерально ( Гепа-Мерц конц.д/инф. ), предварительно растворяя 2 г в 10 мл воды для инъекций: в/м - по 2-6 г/сут; в/в струйно - по 2-4 г/сут; кратность введения - 1-2 раза в сутки. При необходимости - в/в капельно: 25-50 г препарата разводят в 0.5-1.5 л 0.9% раствора NaCl , 5% раствора декстрозы или дистиллированной воды. Максимальная скорость инфузии - 40 кап/мин. Продолжительность лечения определяется динамикой концентрации аммиака в крови и состоянием больного. Курс лечения можно повторять каждые 2-3 мес.

При гипераммониемии используется также рекомендуется введение препаратов.С этой целью назначается цинка сульфат ( Цинктерал ) внутрь перед едой взрослым 0,4-1,2 г/сут в 3 приема.

6. Если у пациента наблюдается выраженное двигательное беспокойство и проявления печеночной энцефалопатии, то в качестве седативного средства ему можно назначить галоперидол .

При наличии признаков поражения ЦНС следует избегать назначения бензодиазепинов.

Если больной перестал употреблять алкоголь и у него имеются симптомы печеночной энцефалопатии, то можно применять бензодиазепины в комбинации с лактулозой и другими препаратами для лечения энцефалопатии.

Пациенты, с печеночной энцефалопатией 3 и 4 степени тяжести должны проходить лечение в реанимации. У них высок риск аспирации. Поэтому им необходимо произвести профилактическую эндотрахеальную интубацию.

271

Выписать пациента из стационара можно только после того, как стабилизируются вес, состояние ЦНС; будет подобрана адекватная доза диуретиков.

Прогноз при печеночной недостаточности

При устранении причины, вызвавшей печеночную недостаточность, можно уменьшить проявления печеночной энцефалопатии.

Печеночная энцефалопатия 4 стадии (кома) приводит к фульминантной печеночной недостаточности, которая заканчивается летальным исходом, несмотря на проводимую терапию, в 80% случаев.

При развитии печеночной энцефалопатии летальность достигает 80-90%

VІ. Рекомендованная литература.

Основная

1.Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практ. Рук. В 3 т. Т. 1 – 2-е изд., перераб. и доп. – Мн.: Выш. шк.; Витебск: Белмедкнига, 1997. – 552 с.

2.Ріхтер Б.М., Гуменюк А.Ф., Ріхтер О.А. Внутрішні хвороби / Навчальний посібник. Рівне, 2004. – 63 с.

3.За заг. ред. Євпішина А.В. Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими / Тернопіль: Укрмедкнига, 2001. – 768 с.

4.Гастроэнтерология: Национальное руковоство под ред В.Т. Ивашкина, Т.Л.Лапиной. М:ГЕОТАР Медиа 2008:

704с.

5.Губергриц Н.Б. Хронические гепатиты и циррозы печени. Современные классификации, диагностика и лечение. Донецк: ООО «Лебедь» 2002: 166 с.

Дополнительная

1.Бабак О.Я. Хронические гепатиты. К.: Блиц-Информ, 1999: 208.

2.Болезни печени и желчевыводящих путей / Под ред. В.Т. Ивашкина. М.: М-Вести 2002: 59-92.

3.Внутрішні хвороби/ за ред. Глушка Л.В. Івано-Франківськ: мед академія: 2004; 1: 400.

4.Григорьев П.Я., Яковенко A.B. Справочное руководство по гастроентерологии. 2-е изд. М.: ООО мед. Инф. а- во. 2003: 480

6.Малая Л.Т., Хворостинка В.Н. Терапия. X.: Факт. 2001: 1032.

7.Наказ МОЗ України від 1 3 червня 2005р. №271 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Гастроентерологія».

8.Харченко Н.В., Порохницький В.Г., Топольницький«В.С Вірусні гепатита. К.: Фенікс 2002: 296.

9.Шелутко Б.И., Макаренко СВ. Стандарта диагностики и лечения внутренних болезней. 2-е изд. - СПб.: ЭлбиСПб 2004: 800.

10.Яковенко А.В., Яковенко Е.П. Цирроз печени:вопросы терапии. Consilium medicum 2006;7:13-17