мод3

362

дифференциальной диагностики этих артериальных гипертензий. В этих условиях имеет значение гипердиагностика нефрогенной АГ, которая заставляет обратить большее внимание на курацию этого патологического состояния.

Перечень обследований при вазоренальной АГ Обязательные лабораторные исследования:

1.Общий анализ крови

2.Общий анализ мочи

3.Анализ мочи по Нечипоренко

4.Гематокрит

5.Анализ мочи по Зимницкому

6.Биохимическое исследование крови: креатинин и/или мочевина и/или остаточный азот, общий белок, билирубин, глюкоза

7.Липидограмма

8.Проба Реберга или определение СКФ по формуле Кокрофта – Голта

Обязательные инструментальные исследования:

1.УЗИ брюшной полости, почек, мочевого пузыря

2.УЗДГ и УЗТС почечных сосудов или радиоизотопная реноангиосцинтиграфия или инфузионная урография

3.Обзорная рентгенография органов грудной клетки

4.ЭКГ

5.ЭхоКС

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования:

1.Аортоартериография

2.Калий, натрий, кальций, фосфор крови

3.Определение концентрации ренина, ангиотензина в крови (переферическая вена, почечная вена), тест с каптоприлом

4.Гемостазиограмма

Диагностика.

Основные методики, позволяющие верифицировать реноваскулярную АГ.

I.Активность ренина плазмы.

Забор крови проводится в утренние часы натощак в положении больного сидя. Активность ренина плазмы повышена у 75% больных с реноваскулярной АГ.

II.Тест с каптоприлом.

После определения уровня ренина плазмы выполняют инъекцию каптоприла. В последующем регистрируется существенное повышение активности ренина у больных с реноваскулярной АГ, по сравнению с больными с гипертонической болезнью. Критериями диагностики реноваскулярной АГ являются повышение активности ренина на 10 нг/мл/ч и более, относительное повышение активности ренина на 150% и более (повышение на 400% и более, если базисный уровень ренина был ниже 3 нг/л/ч). Чувствительность метода – 74%, специфичность – 89%.

III.Определение активности ренина в почечных венах.

Используется при одностороннем поражении почки. Осуществляют определение активности ренина в плазме крови, взятой при катетеризации обеих почечных вен. В норме соотношение активности ренина с 2 сторон находится в пределах 1:1-2:1, при реноваскулярной АГ активность ренина в 2 почечных венах отличается более, чем в два раза. Тест чувствителен более чем в 50% случаев.

IV. Сцинтиграфия почек. Чувствительность метода – 70%, специфичность – 79%.

V.Радиоизотопная ренография с каптоприлом.

До и после каптоприла проводится ренография. Снижение почечного кровотока и замедление выделения радиофармпрепарата отмечается при воздействии каптоприла при реноваскулярной АГ. При одностороннем поражении ассиметрия более чем на 40% свидетельствует в пользу реноваскулярной АГ. Чувствительность метода

– 92%, специфичность – 93%.

VI. Инфузионная экскреторная урография. Чувствительность метода – 75%, специфичность – 85%.

VII. Внутривенная дигитальная субтракционная ангиография. Чувствительность метода – 88%, специфичность –

90%.

VIII. Магнитно – резонансная ангиография.

8 из 9 стенозов выявляется с помощью данной методики.

IX. Ренография с физической нагрузкой.

Ренография проводится до и после выполнения больным комплекса физических упражнений. При гипертонической болезни отмечается замедление выведения радиофармпрепарата, при реноваскулярной АГ – нормальный ответ на физическую нагрузку.

X.Ультразвуковое сканирование почечных артерий (УЗДГ и УЗТС).

Удается визуализировать почечные артерии в 75-90% случаев, помехой этому служит ожирение, метеоризм, спаечная болезнь, множественные почечные артерии.

363

Реноваскулярная АГ характеризуется нередко резистентностью к антигипертензивной терапии, злокачественным течением, хотя данные характеристики не являются обязательными. Сведения о том, что при данном виде АГ чрезмерно высоко диастолическое АД справедливы лишь в ряде случаев и не имеют диагностической ценности.

Лечение почечной артериальной гипертонии.

При лечении почечной АГ ряд общих положений на которых строится лечение эссенциальной АГ, сохраняет свою значимость:

1.Соблюдение диеты с ограничением соли и продуктов, повышающих холестерин;

2.Отмена лекарств, вызывающих развитие АГ;

3.Снижение избыточной массы тела;

4.Запрет употребления алкоголя;

5.Повышение физической активности;

6.Отказ от курения;

Суточное потребление соли до 5 г/сут.

Целевым уровнем АД является уровень АД ниже 140 и 90 мм рт. ст. У больных сахарным диабетом необходимо снижать АД ниже 130/85 мм рт.ст, при ХПН с протеинурией более 1 г/сут ниже 125/75 мм рт.ст

Достижение целевого АД должно быть постепенным и хорошо переносимым пациентом. При наличии выраженной ХПН целевое значение АД обсуждается. Считается, что на додиализной стадии ХПН оптимальным является снижение АД до 140-160/80-100 мм рт.ст. На диализной стадии оптимальным считается АД 130/85 мм рт.ст.

Следует помнить о том, что если у пациента имеет место двусторонний стеноз почечных артерий, то в лечении нельзя использовать ингибиторы АПФ из-за опасности развития ОПН.

Внастоящее время считается доказанным, что одновременное максимальное снижение повышенного АД не должно превышать 25% исходного уровня, с тем, чтобы не нарушить функцию почек.

Особенности лечения АГ при ХЗП заключается в необходимости сочетания антигипертензивной терапии и патогенетического лечения основного заболевания. Повышение АД выступает противопоказанием для назначения высоких доз глюкокортикостероидов.

Внастоящее время для лечения АГ используют группы антигипертензивных препаратов:

- ингибиторы АПФ; -блокаторы рецепторов ангиотензина;

-блокаторы медленных кальциевых каналов;

-β- адреноблокаторы;

-диуретики;

-α-адреноблокаторы Следует помнить, что имеется несколько факторов риска стабильного снижения почечных функций на фоне

приема ингибиторов АПФ: пожилой и старческий возраст пациентов, выраженный системный атеросклероз, СД, выраженная сердечная недостаточность. При назначении ингибиторов АПФ могут возникнуть осложнения и побочные эффекты. При патологии почек опасным осложнением считают рост уровня креатинина сыворотки крови, падение СКФ и гиперкалиемию. Увеличение уровня креатинина в течении 2-3 мес. от начала лечения, который достигает 25-30% от исходного уровня, требует отмены препарата.

Часто при использовании ингибиторов АПФ возникают кашель и гипотония. Противопоказаниями к назначению ингибиторов АПФ являются:

-наличие стеноза почечных артерий обеих почек;

-наличие стеноза почечной артерии единственной почки;

-сочетание почечной патологии с выраженной сердечной недостаточностью;

-тяжелая ХПН на фоне длительного лечения диуретиками;

-беременность (опасность гипотензии плода, порокам его развития и гипотрофии).

Назначение ингибиторов АПФ при перечисленных заболеваниях почек может осложниться ростом креатинина крови, падением клубочковой фильтрации, вплоть до развития ОПН.

Блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ обладают аналогичным нефропротекторными свойствами, эффективно снижают АД, коррегируют внутриклубочковую гемодинамику, уменьшают протеинурию и замедляют темпы прогрессирования почечной недостаточности. В отличии от ингибиторов АПФ, при лечении БРА в крови не накапливаются кинины, что исключает из побочных эффектов препаратов развитие кашля. Группа риска снижения функции почек и противопоказания к назначению их также не отличаются от ингибиторов АПФ. Блокаторы медленных кальциевых каналов осуществляют гипотензивный эффект за счет расширения артериол и снижения повышенного ОПС вследствии торможения входа ионов Са в клетку и с блокадой вазоконстрикторного эффекта эндотелия.

Блокаторы медленных кальциевых каналов ІІ поколения обладают более длительным действием, хорошей переносимостью и тканевой спефицичностью. К ним относятся нифедипин-ретард (адалат), фелодипин, амлодипин (норвакс), верапамил (изоптин SR) и др.

По антигипертензивной активности блокаторы медленных кальциевых каналов представляют собой группу высокоэффективных препаратов. Их преимущество перед другими антигипертензивными средствами: выраженное

364

антисклеротическое и антиагрегационное действие, что делает их препаратами выбора для пожилых людей. Они благоприятно влияют на почечную функцию: увеличивают почечный кровоток, вызывают натрийурез. Верапамил и дилтиазем снижают внутриклубочковую гипертензию. Препараты этой группы короткого действия для лечения ПГ не применяются из за высокого короткого диапазона концентрации в крови этих препаратов и отрицательных нейрогуморальных реакций (выброс катехоламинов, активация РААС и других «стресс» гормонов). Эти характеристики определяют наличие основных побочных реакций при приеме препаратов: тахикардию, аритмии, синдром «обкрадывания» с обострением стенокардии, покраснение лица и др., симптомы гиперкатехоламии, которые неблагоприятны для функции сердца и почек.

При лечении ренальной АГ широко используются β-адреноблокаторы. Механизм их антигипертензивного действия связан у уменьшением величины сердечного выброса, торможение секреции ренина почками, уменьшение ОПС, уменьшение венозного притока к сердцу и ОЦК. Различают неселективные β- адреноблокаторы (блокирующее β1 и β2 адренорецепторы) и кардиоселективные, блокирующие преимущественно β1-адренорецепторы.

По длительности действия различают β-адреноблокаторы короткого (пропранолол, окспренолол, метопролол) среднего (пиндолол) и длительного (атенолол, бетаксолол, бисопролол) действия. Препараты этой группы не угнетают кровоснабжение почек и не снижают почечных функций. При длительном лечении высокими дозами препаратов блокируется РААС и возможно развитие гиперкалиемии.

Побочные эффекты при лечении β-адреноблокаторами:

-синусовая брадикардия;

-нарастание левожелудочковой недостаточности;

-АВблокады различной степени;

-развитие гипогликемии у больных с лабильным течением СД;

-развитие гиперлипидемии;

β-адреноблокаторы противопоказаны:

-при острой сердечной недостаточности;

-выраженной синусовой брадикардии;

-синдроме слабости синусового вузла;

-АВ-блокада II-III ст.;

-бронхиальной астме и тяжелых бронхообструктивных заболеваниях.

Диуретики часто включаются в комплексное лечение ПГ с целью блокады натрийзадерживающего эффекта основного антигипертензивного препарата. Они потенциируют антигипертензивный эффект. У больных с сохраненной функцией почек используются группа тиазидных диуретиков - гидрохлортиазид и тиазидоподобных – индапамид (арифон), действующие в области дистальних канальцев. Для лечения ПГ у больных с нарушенной функцией почек и при СД используют диуретики, действующие в области петли Генле – петлевые диуретики фуросемид (лазикс), урегит.

Среди побочных эффектов всех диуретических препаратов наибольшее значение имеет гипокалиемия, болем выраженная при приеме тиазидных диуретиков.

Из альфа-адреноблокаторов при лечении ПГ наибольшее распространение получил празозин и новый препарат доксазин (кардура).

Празозин – селективный антагонист постсинаптических α1-адренорецепторов.

Антигипертензивный эффект препарата связан с прямым уменьшением ОПС. Он выводится через жкт, потому не требует коррекции дозы при почечной недостаточности.

Вкачестве побочнях эффектов отмечают постуральную гипотензию, головокружение, сонливость, импотенцию.

Указанные современные антигипертензивные препараты наиболее эффективны при лечении почечной АГ. Однако каждый из них при монотерапии обеспечивает нормализацию АД лишь у половины нефрологических больных. Это связано со сложностью патогенеза почечной АГ, который включает в себя целый ряд независимых факторов, что предопределяет необходимость использование комбинации антигипертензивных препаратов с различными механизмами действия.

Например, ингибитор АПФ+β-адреноблокатор; β-адреноблокаторы+диуретик; дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов + β-адреноблокаторы и т.д.

При сниженной функции почек реального успеха достигают при применении комбинации из трех, иногда и четырех антигипертензивных препаратов

Взаключении следует отметить, что коррекция АГ при заболеваниях почек, ведущее за собой торможение прогрессирования почечной недостаточности и удлинения додиализного периода жизни больных, подтверждена данными "доказательной " медицины.

Подробная тактика врача при обследовании и лечении конкретного больного с почечной АГ изложена в соответствующем протоколе.

Приложения:

Средства контроля (прилагаются) Тесты исходного уровня знаний Ситуационные задачи с эталонами ответов 2-5.

365

Литература.

Основная:

1.Нефрология, руководство для врачей Том 1. под. редакцией И.Е. Тареевой. Москва «Медицина» 1995, с.270-302

2. Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования Е.М. Шилова. – 2 изд., - М.: ГЭОТАР – Медиа. 2008 с. 161-195.

3.Клиническая кардиология. Учебное пособие для студентов/под. редакцией В.К. Серковой. Винница. 2005. с. 90-

4.Лечение внутренних болезней под ред. Окорокова А. Н., Минск, 1996 г. том 2.

5.Протоколы оказания медицинской помощи больным с артериальной гипертонией при поражении почек.

Дополнительная:

1.Лифшиц Н.Л., Кутырина И.М. Особенности лечения гипертонии при хронических диффузных заболеваниях почек. Materia Medica 1995, №2, с. 39–50.

2.Нефрология в терапевтической практике /под ред. А.С. Чижа. – МН.: Высшейшая школа, 1998. – 557с.

3.Ю.В. Белов, О.М. Богопольская. Вазоренальная гипертензия частота, этиология, патогенез, медикаментозное лечение. Ангиология и сосудистая хирургия, 2007, том 13, №2. с 135-141

4.Арабидзе Г.Г. “Симптоматические артериальные гипертонии” в кн.: “Болезни сердца и сосудов” под ред. акад. Е.И. Чазова. М.: Медицина, 1992; 3: 196–225.

5.Ritz Е. (Ритц Е.) Артериальная гипертония при заболеваниях почек. Современная нефрология. М., 1997; 103—

14.

366

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И.Пирогова

«УТВЕРЖДЕНО»

на методическом совещании кафедры внутренней медицины № 1 Заведующий кафедрой профессор ________ Станиславчук Н.А. «______» _____________ 2010 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ для самостоятельной работы студентов

при подготовке к практическому занятия

Методические рекомендации составлены соответственно образовательно-квалификационных характеристик и образовательно-профессиональных программ подготовки специалистов, которые утверждены Приказом МОН Украины от 16.05.2003 г. № 239 и экспериментально учебного плана, который разработан на принципах Европейской кредитно-модульной системы и утвержден Приказом МОЗ Украины от 31.01.2005 г. № 52

Винница 2010

367

Актуальность темы:

Нефротический синдром (НС) - клинико-лабораторная симтомокомплекс, характеризующийся протеинурией более 1 г / м 2 в сутки (3,5-4 г / сут), гипопротеинемия с гипоальбуминемия менее 25 г / л, гипер-альфа-2- глобулинемиею, гиперлипопротеинемиею, липидуриею, отеками.

Нефротический синдром как отдельное заболевание с 1968 года включены в номенклатуру болезней, травм и причин смерти ВОЗ.

НС может сопровождать как первичные и вторичные заболевания почекНС, как правило, сопровождает острую и хроническую форму гломерулонефрита (ГН) и быстро прогрессирующих ГН, однако его развитие может наблюдаться при диабетической нефропатии, системных поражениях соединительной ткани и амилоидозе.

Поскольку у лиц трудоспособного возраста наблюдается значительный рост распространенности НС, то правильная его дифференциальная диагностика как симптома при том или ином заболевании имеет не только клиническое, но и социальное значение.

2. Конкретные цели:

Знать (а = II):

основные факторы риска, этиологию и патогенез НС

клиническую симптоматологию НС при различных нозологиях

методы диагностики НС

основные синдромы заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать НС

основные принципы дифференцированного лечения, профилактики и реабилитации больных НС

принципы оказания неотложной помощи при нефротическом кризисах

Уметь (а = проектов):

составить схему обследования больного НС

определять субъективные и объективные симптомы НС

интерпретировать основные лабораторно-инструментальные методы обследования больных НС; определить показания и противопоказания для их проведения

сформулировать клинический диагноз согласно требованиям классификации

назначить дифференцированное лечение больным НС

оказать неотложную помощь при нефротическом кризисах

определить индивидуальный объем профилактических и реабилитационных мероприятий для больных НС

Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция)

368

Задания для самостоятельной работы при подготовке к занятию.

4.1 Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

4.2 Теоретические вопросы к занятию:

1.Определение НС

2.Факторы риска НС. Этиология и патогенез НС. Клиническая НС.

Методы диагностики НС.

6.Классификация ЧС.

7.Лечение и профилактика ЧС.

8.Лечение нефротический кризов.

4.3Практические работы (задания), которые выполняются на занятии:

Вначале занятия будет проведен тестовый контроль исходного уровня знаний, потом - самостоятельная работа студентов со больными. Под руководством преподавателя будет проведен клинический разбор истории болезни больного НС.

Технологическая карта проведения занятия

Предисловие Нефротический синдром (НС)

369

- Клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий массивную протеинурию, нарушения белкового, липидного, водно-солевого обменов, а также отеки, развивающееся при первичных заболеваниях почек и других заболеваниях, чаще системных.

По этиологии различают:

Первичный нефротический синдром, развивающийся при заболеваниях собственно почек:

Все варианты гломерулонефрита;

Нефропатия беременных;

Опухоли почек.

Вторичный НС развивается при поражениях почек другой природы:

Диффузные заболевания соединительной ткани;

Системные васкулиты;

Септический эндокардит;

Хронические гнойные заболевания бронхов, легких, костно-суставной системы;

Туберкулез легких;

Сифилис;

Гемобластозы;

Лимфогрануломатоз;

Сахарный диабет;

Аллергические заболевания;

Прием препаратов золота, противоэпилептических средств.

Выделяют:

Нефротический синдром исключительно врожденный и липоидном нефроз;

Гломерулярной поражения при инфекционных и паразитарных болезнях, новообразованиях, при болезнях крови и иммунных нарушениях, при сахарном диабете, амилоидозе, при эндокринных, алиментарных и метаболических заболеваниях, системных заболеваниях соединительной ткани; гломерулярной поражения при других болезнях, классифицированных в других рубриках.

Гломерулонефрит (ГН) - гетерогенная группа иммуновоспалительных заболеваний преимущественно клубочкового аппарата почек с различной клинико-морфологической картиной, течением и последствиями (частая причина формирования нефротического синдрома).

Течение ГН может быть:

рецидивирующим (со спонтанными или медикаментозно обусловленным ремиссиями разной длительности.

торпидным (с медленным прогрессированием процесса);

прогрессирующим (с развитием хронической почечной недостаточности в течение 2-5 лет).

За функциональным состоянием почек:

без нарушения функции;

с нарушением функции почек различной степени.

Клинические критерии:

Начало

предшествующая за 7-21 день - инфекция бактериальная (в т.ч. стрептококковая),

вирусная (в т.ч.вир гепатита В), - - вакцинация введение белковых препаратов - массивная сенсибилизация - Переохлаждение

Основные проявления

отеки

слабость

Возможны проявления

артериальная гипертензия

макрогематурия или микрогематурия

абдоминальный синдром

боль в пояснице

артралгии

сыпь

Лабораторные критерии:

Анализ мочи

Протеинурия

суточная экскреция белка> 3,5 г или 50 мг / кг, или 1г/кв.м

изменение удельного веса мочи

гиперстенурия при значительной протеинурии

гипостенурия при нарушении функции почек

цилиндрурия

возможна абактериальна лейкоцитурии

370

возможна гематурия

Анализ крови

клинический

увеличение скорости свертывания эритроцитов (ШЗЕ)

возможен умеренный лейкоцитоз

возможно сдвиг лейкоцитарной формуле влево

возможна анемия

биохимический

гипопротеинемия

диспротеинемия

o гипоальбуминемия менее 25 г / л o увеличение альфа-2-глобулинов

oгипогаммаглобулинемия

гиперхолестеринемия

увеличение В-липопротеидов

увеличение общих липидов

гиперкоагуляция

иммунологический

уменьшение С3-фракции комплемента

Инструментальные исследования Обязательные исследования

Вспомогательные исследования Суточный мониторинг артериального давления

Функциональные исследования мочевого пузыря (при необходимости) Эхоэнцефалография Фонокардиография

Эхокардиография с оценкой функционального состояния Ультразвуковое исследование костей Экскреторная урография - в период ремиссии

Микцийна цистография - в период ремиссии (при необходимости) Гепатобилисцинтиграфия

Консультации специалистов

оториноларинголога, окулиста, стоматолога,

гастроэнтеролога, инфекциониста, кардиолога, гематолога, эндокринолога, уролога, гинеколога, других.

Выделяют 3 варианта НС:

1.эпизодический;

2.персистирующий;

3.прогрессирующий.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

371

Впериоде развернутых клинических проявлений заболевания по ЧС и в начале обратного развития заболевания лечение осуществляется в условиях стационара и включает режим, диету, дифференцированное назначение этиотропных, патогенетических, симптоматических средств в зависимости от тяжести, вспомогательных характеристик

иморфологической формы ГН. Патогенетическое лечение назначается после уточнения диагноза на фоне симптоматической терапии.

Поддерживающая терапия проводится до 1-2,5 лет. Ее объем зависит от чувствительности к лечению, осложнений, частоты рецидивов ГН.

Перед назначением препаратов учитываются:

возможность спонтанной ремиссии;

необходимость назначения симптоматической терапии еще до применения патогенетических средств;

возможные осложнения и побочные эффекты лечения. Основным принципом лечения остается индивидуальный подход.

Режим физической нагрузки

Впериоде развернутых клинических проявлений - постельный режим в течение не менее 2 недель от начала заболевания (или обострения).

Расширение режима (комнатный) - при уменьшении активности патологического процесса в почках (уменьшении отеков, артериальной гипертензии, макрогематурия. Постепенное включение лечебной физкультуры.

Период ремиссии - общий режим по возрасту, с ограничением длительного ортостатической нагрузки, исключением переохлаждений.

На фоне поддерживающей патогенетической терапии рекомендовано продолжить амбулаторное наблюдение. Противопоказаны физические и психические перегрузки, физическая работа, переохлаждение.

Ограничение соли проводится:

в первые 2 недели острого процесса;

При выражении отечным синдромом дальнейшем;

при наличии значительной артериальной гипертензии. Ограничение употребления мяса показано:

в первые недели острого процесса;

при азотемии, что сохраняется.

При глюкокортикоидной терапии, при применении мочегонных препаратов необходимо увеличить

потребление калия и кальция в продуктах (сухофрукты, печеный картофель, кефир, молоко, курага, изюм, неострые сыры).

Овощи и фрукты не ограничивают (как источник витаминов и минеральных солей), употребляют их в виде пюре, салатов.

После исчезновения отеков, АГ и снижение уровня протеинурии в суточном рационе увеличивают количество белков (80-90 г). Ввиду наличия гипертензии больным нужно уменьшить в рационе количество соли и продуктов с повышенным ее содержимым (колбасы, копчености, острые сыры, ветчина. Блюда готовят без соли, а соль добавляют затем (4-5 г в сутки). Улучшению вкусовых качеств блюд способствует употребление лука, хрена, горчицы, тмина.

Желательно принимать несоленый (ахлоридний) хлеб, если такого нет, предпочтение отдается белому хлебу. Учитывая наличие гиперлипидемии, больным рекомендуют ограничивать количество животных жиров. Рекомендуют разгрузочные дни - фруктовые, овощные или смешанные с включением продуктов с высоким

содержанием калия.

Употребление жидкости

Прием жидкости ухудшаются при нарушении функции почек, значительных отеках и гипертензии. В других случаях количество потребленной жидкости не ограничивается, но контролируется. Объем полученной жидкости (выпито + потреблено с едой + введено довенно) должен соответствовать потерям (диурез накануне + рвота + жидкий стул +200-250 мл (или 250 мл / кв. поверхности тела).

Питьевой режим включает чай, щелочную минеральную воду, чистую воду, компоты (из сухофруктов), молочные продукты.

Улучшения почечного кровотока

Для предупреждения тромбообразования при наличии угрозы тромбозов используются:

дезагреганты и Ангиопротекторы:

дипиридамол (курантил) в дозе 3-5 мг / кг / сут первые 3 дня, потом 10-15 мг / кг / сут ежедневно (суточная доза 200400 мг) в течение 1-6 месяцев;

пентоксифиллин (трентал или агапурин) довенно или внутрь в дозе 3-5-8 мг / кг / сут.

антикоагулянты:

прямого действия: гепарин или его низкомолекулярные аналоги (клексан, ревипарин и другие) - подкожно 100-300 ЕД / кг / сут в 4 инъекции 3-6 недель под контролем показателей свертывания крови - к продлению времени свертывания в 2 раза через 6 - 8:00 после инъекции, назначение и отмена препарата - постепенные, с изменением дозы на 15-25% в сутки, тиклопидин (тиклид) (6-8-10 мг / кг / сутки);