41. Патогенез воспаления.

Патогенез. В результате действия раздражителя в ткани последовательно возникает ряд изменений.

Альтерация означает раздражение и повреждение рецепторов, мембран, внутри клеточных органелл (особенно ядер, лизосом, митохондрий), целых клеток, межклеточного вещества, периферических кровеносных и лимфатических сосудов. Альтерация является первым и непосредственнным следствием действия флогогенного фактора. Она включает комплекс обменных, физико - химических, структурных и функциональных изменений в поврежденных тканях. Морфологически она проявляется различными формами и степенями дистрофии и некроза.

Различают два вида альтерации: первичную и вторичную.

Первичная альтерация возникает в ответ на прямое действие воспалительного (флогогенного) фактора и пролонгирует его патогенное действие. Степень и характер альтерации зависит от интенсивности и от свойств флогогенного фактора, а также от локализации и площади повреждения, реактивности и резистентности поврежденных структур и организма в целом.

По мере развития воспаления в очаге первичного повреждения и прилегающих к нему участках ткани развиваются нарушения кровообращения, нервной трофики, гипоксия, ацидоз, появляются токсины. Эти изменения являются важными патогенетическими факторами, вызывающими вторичную альтерацию.

Вторичная альтерация возникает под влиянием различных патогенетических факторов: как местных изменений (физико - химических факторов, количества и активности медиаторов воспаления, сосудистых реакций и д р.), так и системных (нервной и гуморальной, в том числе эндокринной и иммунной ) реакций.

Альтерация первичная и, особенно, вторичная сопровождаются возникновением комплекса разнообразных структурных, физико - химических, обменных и функциональных изменений как в поврежденных структурах, так и вокруг них. Альтерация является пусковым механизмом развития нижеперечисленных изменений, развивающихся по типу цепной реакции.

Экссудация и эмиграция лейкоцитов. Экссудация – выход плазмы крови и форменных элементов за пределы кровеносных сосудов. Изменяется проницаемость сосудов микроциркуляторного русла – гистамин, брадикинин ее увеличивают. При разрыве клеточных контактов путем сокращения эндотелиальных клеток плазма выходит за пределы сосудов, а лейкоциты мигрируют, передвигаясь в направлении воспалительного очага. Интенсивность воспалительной реакции, степень проницаемости гистогематического барьера влияют на количество белков экссудата и их качественный состав. При малых повреждениях наблюдают экссудат с низкомолекулярными соединениями, при более крупных – с высокомолекулярными соединениями и клетками крови.

Эмиграция – выход лейкоцитов за пределы стенок сосудов. Эмиграция начинается с краевого стояния лейкоцитов: клетки сначала замедляют движение вдоль сосудистой стенки, а затем останавливаются. Полиморфно-ядерные лейкоциты выделяют ферменты, увеличивающие проницаемость базальной мембраны. Первыми в очаге воспаления появляются нейтрофилы. Эмигрировавшие лейкоциты движутся по направлению к объекту взаимодействия (хемотаксис). В очаг воспаления вслед за нейтрофилами начинают постепенно эмигрировать моноциты и лимфоциты. Эмигрировавшие лейкоциты частично гибнут в резко измененной среде очага воспаления, другие же проявляют свою фагоцитарную способность.

Пролиферация – размножение клеточных элементов по мере удаления продуктов распада из очага воспаления. При повреждении тканей образуются не только провоспалительные медиаторы, но и факторы, стимулирующие восстановление поврежденных субклеточных структур, а также клеток и тканей. Активированные нейтрофилы и макрофаги выделяют специфический медиатор – трансформирующий фактор роста β₁. Взаимодействие ИЛ-1, ФНО_α, трансформирующего фактора роста β₁ активирует рост и размножение клеточных элементов. Погибшие клетки в незначительной степени замещаются уже при развитии альтерации, экссудации и пролиферации. Процесс наиболее выражен в завершающей фазе воспаления. По мере освобождения очага от возбудителей и погибших клеток изменяется клеточный состав экссудата. Уменьшается содержание нейтрофилов, других сегментоядерных гранулоцитов. Важным путем выведения гематогенных клеток из очага воспаления является запрограммированная гибель (апоптоз). Нейтрофилы, лимфоциты, эозинофилы расчленяются на отдельные апоптозные тела путем фрагментации хроматина, без разрушения клеточных мембран и выброса лизосомальных ферментов. В процессе апоптозной трансформации клетки теряют возможность секретировать протеолитические ферменты, что способствует затуханию воспаления. Макрофаги легко поглощают фрагменты апоптозных лейкоцитов. Апоптозные тела не инициируют образование провоспалительных цитокинов.

Погибающие гранулоциты замещаются макрофагами и лимфоцитами. Макрофаги завершают фагоцитоз погибших клеток и продуктов распада. Часть лимфоцитов под влиянием интерлейкинов преобразуется в плазматические клетки, продуцирующие антитела, инактивирующие антигены.

Пролиферация начинается на периферии очага повреждения образованием грануляционной ткани, получившей название из-за гранулем (зернышек). Центр гранулемы представлен капилляром, сформированным из эндотелиальных клеток и клеток адвентиции, окруженных мезенхимальными элементами. Узелки сливаются и образуют демаркационный вал – барьер, отделяющий очаг воспаления от здоровой ткани. В дальнейшем основное значение приобретают фибробласты, образующиеся в результате дифференцировки клеток соединительной ткани.

Со временем количество сосудов и клеток в грануляционной ткани уменьшается. Фибробласты пролиферируют, дифференцируются в зрелые формы – фиброциты, которые синтезируют коллагеновые волокна, формирующие рубцовую ткань. В случае сравнительно небольших повреждений, особенно эпителия кожи, слизистых оболочек, воспаление завершается регенерацией – восстановлением структуры и функции ткани. При обширных повреждениях тканевой дефект замещается рубцовой тканью.