1110 d

dưới ổ mắt; 22 - các nhánh mũi và môi trên của dây thần kinh dưới ổ mắt; 23 - nhánh phế nang trước trên; 24 - nút pterygopalatine; 25 - thần kinh hàm dưới; 26 - dây thần kinh nhị đầu; 27 - dây thần kinh ngôn ngữ; 28 - nút submandibular; 29 - tuyến dưới lưỡi và tuyến dưới lưỡi; 30 - dây thần kinh phế nang dưới; 31 - thần kinh tâm thần; 32 - bụng trước của cơ tiêu hóa; 33 - cơ hàm mặt; 34 - thần kinh răng hàm mặt; 35 - cơ nhai; 36 - cơ mộng thịt trung gian; 37 - nhánh của dây trống; 38 - cơ mộng thịt bên; 39 - dây thần kinh tai - thái dương; 40 - nút tai; 41 - dây thần kinh thái dương sâu; 42 - cơ thái dương; 43 - cơ căng màn vòm miệng; 44 - cơ căng màng nhĩ; 45 - tuyến mang tai. Dây thần kinh cảm giác có màu xanh lam, dây thần kinh vận động màu đỏ và dây thần kinh phó giao cảm có màu xanh lục.

244 • PHẦN I. Tiền đề của các bệnh về hệ thần kinh

dây thần kinh hàm (n. maxillaris) và III - dây thần kinh hàm dưới (n. mandibularis). Thành phần của nhánh hàm dưới cũng bao gồm phần vận động của dây thần kinh sọ số V, gồm các sợi trục của tế bào nằm trong nhân vận động của nó (nucl. Motorius n. Trigemini) trong lốp cầu. Các sợi thần kinh xuất phát từ nhân này thoát ra khỏi cầu nối như một phần của rễ vận động đi qua nút bán nguyệt, tiếp giáp với nhánh III của dây thần kinh sinh ba và theo thành phần của nó, đi đến các cơ nhai và cung cấp cho chúng.

Từ phần ban đầu của mỗi nhánh trong số ba nhánh chính của dây thần kinh sinh ba, một nhánh khởi hành vào khoang sọ đến màng cứng (g. Meningeus). Dây thần kinh nhãn cầu nhạy cảm, đi qua thành bên của xoang hang, rồi xuyên qua khe quỹ đạo trên vào quỹ đạo, ở đây nó được chia thành 3 phần: dây thần kinh tuyến lệ (n. Lacrimalis), dây thần kinh trán (n. . trán) và dây thần kinh mật (n. nasociliaris). Những dây thần kinh này cung cấp sự nâng đỡ cho da của mặt trên và da đầu trước từ mức độ của các khe nứt vòm miệng đến vùng của đường khâu hậu môn, cũng như giác mạc, kết mạc của củng mạc và mí mắt, các xoang cạnh mũi chính và trán, và các phần trên của niêm mạc mũi. Khi dây thần kinh thị giác bị tổn thương, phản xạ giác mạc thường giảm hoặc biến mất.

Dây thần kinh hàm trên nhạy cảm, thoát ra khỏi khoang sọ qua một lỗ tròn và phát ra các nhánh sau: dây thần kinh zygomatic (n. Zygomaticus), dây thần kinh dưới ổ mắt (n. Infraorbitalis), các nhánh của chúng, đặc biệt là ở trên dây thần kinh phế nang (n. alveolares superiores). Chúng bao phủ bên trong da của phần giữa của khuôn mặt, màng nhầy của phần dưới của hốc mũi, xoang hàm trên (hàm trên), vòm miệng cứng, lợi, cũng như màng xương và răng của hàm trên.

Dây thần kinh hàm dưới - có thành phần hỗn hợp, rời khỏi khoang sọ, đi ra ngoài qua lỗ chân lông, và được chia thành các nhánh: dây thần kinh nhai (n. Masstericus), chủ yếu là vận động, nhưng cũng chứa một phần nhạy cảm cung cấp sự nâng cao của khớp hàm dưới, sâu dây thần kinh thái dương (n. temporales profündi) - dây thần kinh vận động, bên ngoài và bên trong (pp. pterygoidei lateralis et medialis) - chủ yếu là vận động, dây thần kinh hai bên (n. buccalis) - dây thần kinh tai-thái dương nhạy cảm (n. auri-culotemporalis) - nhạy cảm, thần kinh ngôn ngữ (n. lingualis) - nhạy cảm, dây thần kinh dưới phế nang (n. alveolaris dưới) - hỗn hợp, đi qua ống hàm dưới, cho nhiều nhánh đến các mô của hàm dưới, phần xa của nó thoát ra khỏi ống này qua tâm thần lá cải (foramen mindis).

Dây thần kinh hàm dưới cung cấp cảm giác bên trong cho da ở phía trước của cơ ức đòn chũm và ở một phần ba dưới của khuôn mặt, niêm mạc hai bên. Phần vận động của nó kích hoạt các cơ nhai (t. Temporalis, m. Masseter, mm. Pterigoidei lateralis et medialis), cũng như bụng trước của cơ tiêu

hóa, cơ hoành miệng, cơ căng vòm miệng màn (t. tensor veli palatii), cơ làm căng màng nhĩ (t. tensor tympani).

Với tổn thương dây thần kinh sinh ba, rối loạn nhạy cảm chủ yếu là đặc trưng (Hình 10.13). Có thể có cơn đau kịch phát khi đối mặt với loại đau dây thần kinh sinh ba (xem Chương 28) hoặc đau vĩnh viễn ở một vùng cụ thể nằm trong các nhánh của nó.

Nếu sự dẫn truyền dọc theo nhánh của dây thần kinh sinh ba bị suy giảm, thì quá trình gây mê hoặc giảm cảm sẽ xảy ra ở vùng bên trong của nó. Ở

đó nó hóa ra bị hỏng như

Chương 10. Cầu não và các dây thần kinh sọ của nó • 245 Cơm. 10.13. Làm săn da mặt và đầu.

a - vùng bên trong ngoại vi: I, II, III - vùng trong cùng, tương ứng, các nhánh I, II và III của dây thần kinh sinh ba (V); 1 - dây thần kinh chẩm lớn; 2 - một dây thần kinh tai lớn; 3 - dây thần kinh chẩm nhỏ; 4 - dây thần kinh cổ tử cung ở da; 6 - độ trong của phân đoạn: 1-5 - Vùng Zelder; C2 và C3 - khu vực của các đoạn cổ tử cung trên của tủy sống; 6 - thân não, nhân của tủy sống của dây thần kinh sinh ba.

nhạy cảm bề ngoài và sâu sắc. Trong những trường hợp như vậy, chúng ta đang nói về sự vi phạm độ nhạy trên khuôn mặt theo kiểu ngoại vi (Hình 10.13a).

Cần lưu ý rằng ranh giới của các vùng nằm trong của các nhánh của dây thần kinh sinh ba chồng lên nhau và do đó, nếu một trong số chúng bị tổn thương, vùng da được phát hiện rối loạn nhạy cảm có thể nhỏ hơn vùng của nội tâm.

Rối loạn nhạy cảm cũng có thể xảy ra với tổn thương các nhân cảm giác của dây thần kinh sinh ba nằm trong thân não. Khi một trong hai nhân nhạy cảm của dây thần kinh sọ V bị mất, rối loạn cảm giác kiểu phân ly xảy ra trên mặt (Hình 10.136).

Thông thường, đây là sự vi phạm của sự nhạy cảm với cảm giác đau và nhiệt độ với việc bảo tồn cảm giác nhạy cảm trong trường hợp tổn thương nhân tủy sống (rễ đi xuống) của dây thần kinh sinh ba. Vì nhân này có mức độ lớn nên chức năng của bộ phận này thường bị rối loạn hơn. Nếu chỉ phần trên của nó bị ảnh hưởng, thì rối loạn nhạy cảm được phát hiện ở bên tổn thương ở phần miệng của nửa mặt (mũi và môi), nếu quá trình bệnh lý lan dọc theo nhân, thì rối loạn cảm giác được ghi nhận dần dần. diện tích khuôn mặt ngày càng tăng và kết quả là có thể bao phủ toàn bộ nửa khuôn mặt. Nếu phần dưới bị ảnh hưởng, độ nhạy sẽ bị suy giảm ở các phần bên của nửa khuôn mặt tương ứng. Do đó, mỗi "tầng" của hạt nhân trên mặt tương ứng với một vùng hình dấu ngoặc nhất định, được gọi là vùng Zelder, hay vùng hình củ. Với tổn thương nhân của ống sống của dây thần kinh sinh ba ở một số khu vực nhất định của Zelder, chỉ cảm giác đau và nhạy cảm với nhiệt độ giảm xuống, trong khi độ nhạy cảm sâu và xúc giác vẫn còn nguyên vẹn. Trong những trường hợp như vậy, chúng ta đang nói về một chứng rối loạn nhạy cảm thuộc loại phân đoạn.

246 • PHẦN I. Tiền đề của các bệnh về hệ thần kinh

Sự thất bại của nhân vận động, rễ vận động hoặc nhánh III của dây thần kinh sinh ba đi kèm với sự phát triển của liệt ngoại vi hoặc liệt các cơ nhai. Do bị teo ở bên tổn thương, sự bất đối xứng của các cơ này có thể xảy ra theo thời gian. Chứng teo cơ thái dương (tức là cơ thái dương) đặc biệt rõ rệt. Khi bị liệt m. Masseter, hình bầu dục của khuôn mặt xảy ra không đối xứng.

Sức căng của cơ nhai trong quá trình nhai bị suy yếu. Điều này có thể được xác định bằng cách đặt tay lên cơ nhai của cả hai bên và so sánh độ căng của chúng. Với tổn thương một bên của cơ nhai, cũng có thể bộc lộ sự

không đối xứng của lực cắn. Nếu liệt hoặc liệt các cơ mộng thịt bên ngoài và bên trong, thì hàm dưới hơi hạ xuống lệch khỏi đường giữa là quá trình bệnh lý. Với tổn thương cơ nhai hai bên, khớp cắn yếu đi hai bên, và đôi khi hàm dưới bị xệ xuống. Phản xạ hàm dưới giảm hoặc không có cũng là đặc điểm.

10.3. MỘT SỐ BIẾN CHỨNG VỀ THIỆT HẠI ĐỐI VỚI CẦU VÀ THẦN KINH CẦU CỦA NÓ

Bản địa hóa của quá trình bệnh lý ở một nửa cầu não có thể dẫn đến sự phát triển của các hội chứng xen kẽ sau đây.

Hội chứng Miylard-Gubler - xảy ra với bệnh lý tập trung một bên ở phần dưới của cầu não và tổn thương nhân của dây thần kinh mặt hoặc rễ của nó và vỏ não-tủy sống. Ở bên tổn thương, liệt ngoại vi hoặc liệt các cơ mặt xảy ra, ở bên đối diện - liệt nửa người hoặc liệt nửa người trung ương. Mô tả năm 1856 bởi bác sĩ người Pháp A. Millard (1830-1915) và năm 1896 bởi bác sĩ người Đức A. Gubler (1821-1897).

Hội chứng Fauville - xảy ra với tập trung bệnh lý một bên ở phần dưới của cầu não, do tổn thương các nhân hoặc rễ của mặt và bắt cóc các dây thần kinh, cũng như đường kim tự tháp và đôi khi là vòng trung gian. Về phía tổn thương, nó biểu hiện như liệt ngoại vi hoặc liệt các cơ mặt và cơ trực tiếp bên ngoài của mắt; ở phía đối diện - liệt nửa người hoặc liệt nửa người trung ương và có thể là rối loạn về mức độ đau và nhạy cảm với nhiệt độ. Mô tả năm 1858 bởi nhà thần kinh học người Pháp A. FoviUe (1799-1879).

Hội chứng Raymond-Sestan - xảy ra với bệnh lý tập trung một bên ở cầu nối do tổn thương kết hợp của trung tâm hướng nhìn, cuống tiểu não giữa, quai giữa và đường hình chóp. Ngừng nhìn về phía tiêu điểm bệnh lý được ghi nhận, ở phía tiêu điểm - chứng mất điều hòa; ở phía đối diện - liệt nửa người trung ương hoặc liệt nửa người, rối loạn hemitype về đau và nhạy cảm với nhiệt độ. Mô tả năm 1903 bởi các nhà giải phẫu thần kinh người Pháp F. Raymond (1844-1910) và E. Cestan (1873-1932).

Hội chứng Gasperini - xảy ra do tập trung bệnh lý ở lốp cầu. Biểu hiện bằng các dấu hiệu rối loạn chức năng thính giác, mặt, cơ ức đòn chũm và dây thần kinh sinh ba bên tổn thương và rối loạn cảm giác đau, nhạy cảm với nhiệt độ theo hình thái ngọc bên đối diện. Mô tả của nhà thần kinh học người Ý M. Gasperini.

Chương 10. Cầu não và các dây thần kinh sọ của nó • 247

Với sự định vị vùng ngoài não của trọng tâm bệnh lý trong khoang sọ, các hội chứng sau đây có thể xảy ra.

Hội chứng của bể bên của cầu, hoặc góc tiểu não, là sự kết hợp của các dấu hiệu tổn thương các dây thần kinh thính giác, mặt và sinh ba đi qua bể bên của cầu. Nó thường phát triển trong quá trình hình thành bệnh lý trong đó, thường xảy ra với u thần kinh âm thanh.

Hội chứng Gradenigo là tình trạng mất thính giác do tổn thương kết hợp của bộ máy dẫn âm thanh và nhận âm thanh của dây thần kinh thính giác, kết hợp với rối loạn chức năng của dây thần kinh mặt, đầu gối và sinh ba. Biểu hiện bằng sự tê liệt của cơ bắt chước và cơ nhai, lác tập trung, nhìn đôi và đau ở mặt. Thông thường nó là hậu quả của viêm tai giữa có mủ, trong đó nhiễm trùng xâm nhập vào khoang sọ qua đỉnh của kim tự tháp của xương thái dương, dẫn đến hình thành viêm màng não hạn chế với sự tham gia của các dây thần kinh sọ trong quá trình này. Mô tả vào năm 1904 bởi nhà tai mũi họng người Ý G. Gradenigo (1859-1925).

Với một tổn thương đơn phương của cầu nối của cái gọi là tâm cầu của ánh nhìn nằm trong lốp xe, chứng liệt mắt phát triển theo hướng của quá trình bệnh lý.

Với tổn thương hai bên của cầu não, các hội chứng sau đây có thể xảy ra. Hội chứng tăng bạch cầu myelin Pontine là sự khử men hai bên của các con đường chủ yếu ở cấp độ cầu não: corticospinal (hình tháp), frontopontocerebellar và corticonuclear. Biểu hiện bằng chứng tứ chi trung ương, các dấu hiệu của hội chứng trụ giả và thiểu năng tiểu não. Đặc trưng là chứng ho khan, rối loạn đồng tử, run, co giật do trương lực, giảm hoạt động của các quá trình tâm thần. Theo thời gian, sự phát triển của sopor, hôn mê là có thể. Nó xảy ra liên quan đến rối loạn chuyển hóa khi đói, nhiễm độc mãn tính (nghiện rượu, bệnh truyền nhiễm, bệnh lý soma nặng). Có ý kiến cho rằng sự phân hủy myelin của pontine có thể bị kích thích bởi quá trình hydrat hóa, dẫn đến hạ natri máu nghiêm trọng kèm theo phù não, xảy ra thường xuyên hơn ở những bệnh nhân nghiện rượu, vì họ kiêng rượu dẫn đến tăng nồng độ hormone chống bài niệu trong máu và Khả năng bị hạ natri máu khi truyền dịch tĩnh mạch và điều trị bằng thuốc lợi tiểu là đặc biệt lớn. Trên CT và MRI, các ổ mật độ thấp được tìm thấy ở phần trung tâm của pons và ở các phần lân cận của thân não. Tính chọn lọc của việc đánh sập chân cầu được giải thích bởi tính chất đặc thù của kiến trúc cơ của nó.

Hội chứng “mắt nhảy múa” (ocular myoclonus) là sự tăng vận động của nhãn cầu ở dạng cử động nhanh, không đều, không đồng đều về biên độ, thực hiện trên mặt phẳng ngang và đặc biệt rõ rệt ở giai đoạn đầu cố định ánh nhìn vào vật. Có thể xảy ra hư hỏng lốp cầu hoặc não giữa.

Hội chứng Roth-Bilshovsky (pseudoophthalmoplegia Bilshovsky) - mất khả năng chuyển động tự nguyện của nhãn cầu sang hai bên trong khi vẫn duy trì phản ứng của chúng với kích thích mê cung, trong khi có thể có sự hội tụ của mắt và chuyển động của chúng trong mặt phẳng thẳng đứng được bảo toàn. Nó xảy ra do sự phát triển của khối u hoặc rối loạn tuần hoàn ở vỏ thân cây, nó cũng có thể là biểu hiện của bệnh đa xơ cứng. Mô tả năm 1901 bởi nhà thần kinh học trong nước V.K. Roth (1848-1916), năm 1903 nhà thần kinh học người Đức M. Bielschowsky (1869-1940).

chương 11

MIDBRAIN VÀ THẦN KINH CẨU CỦA NÓ

11.1.NÃO GIỮA

Não giữa (mesencephalon) có thể được xem là phần tiếp nối của cầu và cánh buồm phía trước phía trên. Nó có chiều dài 1,5 cm, bao gồm các chân của não (pedunculi cerebri) và mái (tectum mesencephali), hay còn gọi là đĩa não. Ranh giới có điều kiện giữa mái và phần dưới của não giữa chạy ngang với ống dẫn nước của não (ống dẫn nước Sylvian), là khoang của não giữa và nối các tâm thất III và IV của não.

Các cuống não có thể nhìn thấy rõ ràng ở bên bụng của thân não. Chúng là hai sợi dày đi ra khỏi chất cầu và phân kỳ dần sang hai bên, đi vào bán cầu đại não. Ở nơi mà các chân của não di chuyển ra xa nhau, giữa chúng là các lỗ liên kết (Fossa interpeduncularis), được đóng lại bởi cái gọi là chất đục sau (substantia perforata posterior).

Cơ sở của não giữa được hình thành bởi các phần bụng của các chân của não. Không giống như cơ sở của cầu, không có các sợi thần kinh nằm ngang và các cụm tế bào. Cơ sở của não giữa chỉ được tạo thành từ các đường dẫn dọc từ bán cầu đại não qua não giữa đến các phần dưới của thân não và đến tủy sống. Chỉ một phần nhỏ trong số chúng, là một phần của con đường vỏ não - hạt nhân, kết thúc ở tegmentum của não giữa, trong nhân của dây thần kinh sọ III và IV nằm ở đây.

Các sợi tạo nên nền của não giữa được sắp xếp theo một trật tự nhất định. Phần giữa (3/5) của đáy mỗi chân não được tạo thành từ các đường dẫn hình chóp và vỏ não-nhân; trung gian hơn từ chúng là các sợi của con đường cầu

trước của Arnold; bên - các sợi đi đến các nhân của cầu nối từ thùy đỉnh, thái dương và chẩm của bán cầu đại não - con đường của Thổ.

Phía trên các bó đường dẫn truyền này là cấu trúc của tegmentum não giữa chứa các nhân của dây thần kinh sọ IV và III, các hình thành cặp liên quan đến hệ thống ngoại tháp (chất đen và nhân đỏ), cũng như các cấu trúc của hệ lưới, các mảnh của các bó dọc trung gian, cũng như nhiều đường dẫn điện theo các hướng khác nhau.

Giữa lốp và mái của não giữa có một khoang hẹp, có định hướng sagittal và cung cấp thông tin liên lạc giữa các não thất III và IV, được gọi là ống dẫn nước của não.

Chương 11. Não giữa và các dây thần kinh sọ của nó • 249

Não giữa có mái riêng của nó - tấm quadrigemina (lamina quadrigem ini), bao gồm hai đồi dưới và hai đồi trên. Các colliculi sau thuộc hệ thống thính giác, các colliculi trước thuộc hệ thị giác.

Hãy xem xét thành phần của hai phần ngang của não giữa được lấy ở mức độ của colliculi trước và sau.

Cắt ở mức độ của colliculus sau. Ở ranh giới giữa phần gốc và phần đầu của não giữa, trong các phần đuôi của nó, có một vòng trung gian (nhạy cảm), vòng này sớm nhô lên, phân kỳ sang hai bên, tạo ra các phần trung gian của các phần trước của phần sau. nhân đỏ (ruber nhân), và đường viền với nền của não giữa - chất đen (substantia nigra). Vòng bên, bao gồm các dây dẫn của đường thính giác, ở phần đuôi của màng não giữa bị dịch chuyển vào trong và một phần của nó kết thúc ở các củ sau của tấm quadrigemina.

Chất màu đen có dạng dải - rộng ở phần giữa, thon dần ở mép. Nó bao gồm các tế bào giàu sắc tố myelin và các sợi myelin, trong các vòng của chúng, giống như trong bóng nhạt, hiếm có các tế bào lớn. Subantia nigra có mối liên hệ với phần dưới đồi của não, cũng như với sự hình thành của hệ thống ngoại tháp, bao gồm thể vân (con đường nigrostriatal), nhân dưới đồi Lewis và nhân đỏ.

Phía trên chất đen và ở giữa từ vòng trung gian, có các đường dẫn hạt nhân màu đỏ-tiểu não thâm nhập vào đây như một phần của cuống tiểu não trên (decussatio peduncularum cerebellarum superiorum), đi qua phía đối diện của thân não (chữ thập của Wernecking), kết thúc ở tế bào của các nhân đỏ.

Phía trên đường nhân đỏ của tiểu não là sự hình thành lưới của não giữa. Giữa cấu tạo lưới và chất xám trung tâm xếp thành ống dẫn nước có các bó dọc trung gian. Các bó này bắt đầu ở mức phần siêu đồi của màng não, nơi chúng có mối liên hệ với các hạt nhân của Darkshevich nằm ở đây và các hạt nhân trung gian của Cajal. Mỗi bó trung gian đi dọc theo bên của nó qua toàn bộ thân não gần đường giữa dưới ống dẫn nước và đáy não thất IV. Các bó này nối liền với nhau và có nhiều kết nối với nhân của dây thần kinh sọ, đặc biệt là với nhân của vận động cơ mắt, dây thần kinh vận động chân và dây thần kinh bắt cóc, đảm bảo sự đồng bộ của các chuyển động của mắt, cũng như với nhân tiền đình và phó giao cảm của thân cây, với sự hình thành lưới. Bên cạnh bó dọc sau đi qua đường ống sống, bắt đầu từ các tế bào của lớp keo trước và sau của bộ tứ bội. Khi thoát ra khỏi chúng, các sợi của con đường này sẽ đi xung quanh chất xám bao quanh ống dẫn nước và tạo thành hình chữ thập Meinert (decussatio sugarus tigmenti), sau đó đường ống sống đi xuống qua các phần bên dưới của thân cây vào tủy sống, nơi nó kết thúc ở sừng trước của nó ở tế bào thần kinh vận động ngoại vi. Phía trên bó dọc giữa, một phần như thể bị ép vào đó, là nhân của dây thần kinh sọ số IV (nhân trochlearis), nằm bên trong cơ xiên trên của mắt.

Các colliculi phía sau của quadrigemina là trung tâm của các phản xạ thính giác phức tạp không điều hòa, chúng được kết nối với nhau bằng các sợi ủy ban. Mỗi người trong số họ chứa bốn hạt nhân, bao gồm các kích thước khác nhau

250 • PHẦN I. Tiền đề của các bệnh về hệ thần kinh

Cơm. 11.1. Phần của não giữa ở cấp độ của cuống não và sụn trước.

1 - nhân III (vận động cơ) dây thần kinh; 2 - vòng lặp trung gian; 3 -

đường cầu chẩm-thái dương; 4 - chất màu đen; 5 - đường dẫn cortico-cột sống (hình chóp); 6 - đường cầu trực diện; 7 - lõi đỏ; 8 - bó dọc trung gian.

và hình dạng tế bào. Từ các sợi của một phần của vòng bên bao gồm ở đây, các viên nang được hình thành xung quanh các nhân này.

Một vết cắt ở mức độ keo trước (Hình 11.1). Ở cấp độ này, cơ sở của não giữa rộng hơn so với phần trước. Giao điểm của các đường dẫn truyền tiểu não đã được hoàn thành, và ở cả hai bên của đường khâu trung gian ở phần trung tâm của lốp, nhân đỏ (nhân rubri) chiếm ưu thế, trong đó các đường dẫn lưu tiểu não đi qua cuống tiểu não trên (tiểu não con đường hạt nhân -red) chủ yếu kết thúc. Các sợi đến từ bóng nhạt (sợi pallidorubralis), từ đồi thị (sugarus thalamorubralis) và từ vỏ não, chủ yếu từ thùy trán của chúng (sugarus fivntorubralis), cũng phù hợp ở đây. Từ các tế bào lớn của nhân đỏ, con đường nhân - tuỷ sống màu đỏ của Monakov (sugarus rubrospinalis) bắt nguồn, con đường rời khỏi nhân đỏ, ngay lập tức đi sang phía bên kia, tạo thành một con rệp (dicussatio fasciculi rubrospinalis) hay Trout decussation. Đường nhân-tủy sống màu đỏ đi xuống như một phần của tegmentum của thân não đến tủy sống và tham gia vào quá trình hình thành các dây bên của nó; nó kết thúc ở sừng trước của tủy sống trong các tế bào thần kinh vận động ngoại vi. Ngoài ra, các bó sợi khởi hành từ nhân đỏ đến ô liu dưới của tủy tủy, đến đồi thị, đến vỏ não. Trong chất xám trung tâm dưới đáy ống dẫn, có các phần đuôi của các hạt nhân Darkshevich và các hạt nhân Cajal trung gian, từ đó bắt đầu có các bó dọc trung gian. Các sợi ủy ban sau liên quan đến màng não cũng có nguồn gốc từ nhân Darkshevich. Phía trên bó dọc trung gian ở mức của các củ trên của phần tứ đầu trong tegmentum của não giữa là các nhân của dây thần kinh sọ số III. Một đứa con trai

Chương 11. Não giữa và các dây thần kinh sọ của nó • 251

phần trước, trên phần được thực hiện thông qua lớp keo cao cấp, các đường

đi xuống và đi lên giống nhau, chiếm một vị trí tương tự ở đây.

Các colliculi trước (cao hơn) của quadrigemina có cấu trúc phức tạp. Chúng bao gồm bảy lớp tế bào dạng sợi xen kẽ với nhau. Có những liên kết hoa hồng giữa chúng. Chúng được kết nối với các phần khác của não. Chúng kết thúc một phần của các sợi của đường thị giác. Lớp keo trước có liên quan đến sự hình thành các phản xạ thị giác và đồng tử không điều kiện. Các sợi cũng xuất phát từ chúng, được bao gồm trong các vùng não tủy liên quan đến hệ thống ngoại tháp.

11.2.CẦU THẦN KINH CỦA MIDBRAIN

11.2.1.Khối (IV) dây thần kinh (n. Trochlearis)

Thần kinh khối (l. Trochlearis, dây thần kinh sọ IV) là cơ vận động. Nó chỉ nuôi dưỡng một cơ vân bên trong - cơ xiên trên của mắt (m. Xiên cao hơn), giúp quay nhãn cầu xuống và hơi hướng ra ngoài. Nhân của nó nằm trong tegmentum của não giữa ở mức độ của colliculus sau. Các sợi trục của tế bào nằm trong nhân này tạo nên các rễ thần kinh đi qua chất xám trung tâm của não giữa và não trước, ở đó, không giống như các dây thần kinh sọ khác của thân não, chúng tạo ra một phần và sau đó thoát ra phần trên. bề mặt của thân não gần lưới vây của đai não trước. buồm. Sau khi

làm tròn bề mặt bên của thân não, dây thần kinh trochlear đi đến đáy hộp sọ; ở đây nó đi vào thành ngoài của xoang hang, và sau đó qua khe quỹ đạo trên thâm nhập vào khoang quỹ đạo và đến cơ mắt nằm trong nó. Vì dây thần kinh sọ số IV ở vận tốc hành tủy trước gây ra sự suy giảm một phần, nên không có hội chứng xen kẽ nào liên quan đến dây thần kinh này. Tổn thương một bên thân của dây thần kinh sọ số IV dẫn đến liệt hoặc liệt cơ xiên trên của mắt, biểu hiện bằng chứng lác và nhìn đôi, đặc biệt đáng kể khi chuyển hướng nhìn xuống và vào trong, chẳng hạn như khi đi xuống cầu thang. Với tổn thương dây thần kinh sọ IV, đặc điểm hơi nghiêng đầu sang bên đối diện với mắt bị ảnh hưởng (tư thế bù trừ do nhìn đôi).

11.2.2.Thần kinh vận động cơ (III) (n. Oculomotorius)

Dây thần kinh vận động cơ, n. Oculomotorius (dây thần kinh sọ III) là hỗn hợp. Nó bao gồm các cấu trúc vận động và tự trị (phó giao cảm). Trong tegmentum của não giữa ở mức colliculus cao hơn, một nhóm các hạt nhân không đồng nhất được biểu diễn (Hình 11.2). Các nhân tế bào lớn ghép đôi vận động, cung cấp khả năng nuôi dưỡng hầu hết các cơ vân bên ngoài của mắt, chiếm một vị trí bên. Chúng bao gồm các nhóm tế bào, mỗi nhóm có liên quan đến sự phát triển của một cơ cụ thể. Phía trước những nhân này là một nhóm tế bào có sợi trục cung cấp sự nâng đỡ cho cơ nâng mi trên. 252 • PHẦN I. Tiền đề của các bệnh về hệ thần kinh

Cơm. 11.2. Vị trí của các nhân của dây thần kinh vận động cơ (III) [Theo

L.O. Darkshevich].

1 - lõi cho cơ nâng mi trên (t. Levator palpebraéy, 2 - lõi cho cơ trực tràng trên (t. Trực tràng trên) -, 3 - lõi cho cơ trực tràng dưới (t. Trực tràng dưới) \ 4 - lõi cho cơ xiên dưới (t. xiên dưới) \\ 5 - lõi cho cơ trực tràng giữa của mắt (t. trực tràng trung gian) ', 6 - lõi cho cơ thu hẹp đồng tử (t. cơ vòng nhộng , Hạt nhân của Yakubovich-Edinger- Westphal); 7 - hạt nhân của chỗ ở (hạt nhân của Perlia).

(m. levator palpebrae superioris), tiếp theo là các nhóm tế bào cho các cơ xoay nhãn cầu lên (t. trực tràng trên), lên và ra ngoài (t. xiên dưới), vào trong (t. trực tràng trung gian) và xuống (t. trực tràng dưới ),

Trung gian của các nhân tế bào lớn bắt cặp là các nhân đối giao cảm tế bào nhỏ bắt cặp của Yakubovich-Edinger-Westphal. Các xung động xuất phát từ đây đi qua nút sinh dưỡng thể mi (ganglion ciliare) và đến hai cơ trơn - cơ trong của mắt - cơ thu hẹp đồng tử và cơ thể mi (m. Cơ vòng nhộng et m. Ciliaris). Cái đầu tiên trong số chúng cung cấp sự co lại của đồng tử, cái thứ hai - nơi ở của thủy tinh thể. Ở đường giữa giữa các hạt nhân Yakubovich-Edinger-Westphal, có một hạt nhân Perlia chưa ghép đôi, rõ ràng là có liên quan đến sự hội tụ của nhãn cầu.

Sự thất bại của các nhóm tế bào riêng lẻ liên quan đến hệ thống nhân của dây thần kinh sọ số III dẫn đến sự vi phạm chỉ những chức năng mà chúng có ảnh hưởng trực tiếp. Về vấn đề này, với sự tổn thương của tegmentum não giữa, chức năng của dây thần kinh sọ số III có thể bị ảnh hưởng một phần.

Các sợi trục của tế bào của nhân của dây thần kinh vận động cơ đi xuống, trong khi những sợi trục bắt đầu từ các tế bào nằm trong nhóm tế bào đuôi của nhân tế bào lớn bên đi một phần sang phía bên kia. Như vậy được hình thành, rễ thần kinh sọ thứ ba đi qua nhân đỏ và rời khỏi não giữa, để lại nền sọ từ rãnh trung gian của thân não ở rìa của chất đục sau. Trong tương lai, thân của dây thần kinh sọ III đi về phía trước và ra ngoài và đi vào phía trên, và sau đó di chuyển vào thành ngoài của xoang hang, nơi nó nằm bên cạnh các dây thần kinh sọ IV và VI và với nhánh đầu tiên của dây thần kinh sọ V. Ra khỏi thành xoang, dây thần kinh III lại cùng với

dây thần kinh IV và VI và với nhánh thứ nhất của dây thần kinh V qua khe quỹ đạo trên, đi vào khoang của quỹ đạo, nơi nó chia thành các nhánh dẫn đến các cơ vân bên ngoài được chỉ định của mắt và phần phó giao cảm của dây thần kinh III kết thúc trong nút thể mi, từ đó các sợi hậu giao cảm kéo dài đến các cơ trơn bên trong của mắt (t. cơ vòng nhộng và t. ciliaris). Nếu tổn thương bộ máy nhân của dây thần kinh sọ số III có thể tự biểu hiện như một rối loạn chọn lọc các chức năng của các cơ riêng biệt bên trong nó, thì những thay đổi bệnh lý trong thân của dây thần kinh này thường dẫn đến sự phá vỡ các chức năng của tất cả các cơ, nội tâm của nó

Chương 11. Não giữa và các dây thần kinh sọ của nó • 253

III, nk III, vp III, vp III, nk VI, lb

Cơm. 11.3. Các cơ cung cấp chuyển động của nhãn cầu và nội mạc của chúng (dây thần kinh sọ III, IV, VI). Các hướng dịch chuyển của nhãn cầu trong quá trình co của các cơ này.

R. máy lẻ. - cơ trực tràng bên ngoài (nó được bao bọc bởi dây thần kinh sọ số VI); O. inf. - cơ xiên dưới (dây thần kinh III); R. sup. - cơ trực tràng trên (dây thần kinh III); R. med. - cơ trực tràng giữa (dây thần kinh III); R. inf. - cơ trực tràng dưới (dây thần kinh III); O. sup. (Thần kinh bệnh) - cơ xiên trên (dây thần kinh IV).

nên cung cấp. Các rối loạn thần kinh đồng thời phụ thuộc vào mức độ tổn thương của dây thần kinh sọ số III và vào bản chất của quá trình bệnh lý (Hình 11.3).

Tổn thương dây thần kinh vận nhãn có thể gây ra sụp mí mắt trên và lác mắt, xảy ra do ảnh hưởng chủ yếu đến vị trí của nhãn cầu bên trong bởi dây thần kinh sọ số VI của cơ ngoài trực tràng của mắt (Hình 11.4 ). Nhìn

đôi (nhìn đôi), không có hoặc hạn chế rõ rệt chuyển động của nhãn cầu theo mọi hướng, trừ hướng ngoài. Không hội tụ

Cơm. 11.4. Tổn thương dây thần kinh vận động cơ (III) bên phải:

a - ptosis của mí mắt trên; b - lác và lác đồng kỳ, được phát hiện khi nâng mi trên một cách thụ động.

254 • PHẦN I. Tiền đề về các bệnh của hệ thần kinh

nhãn cầu (ghi nhận bình thường khi tiếp cận sống mũi di chuyển trong mặt phẳng võng của vật thể). Do sự tê liệt của cơ co thắt, đồng tử bị giãn ra và không phản ứng với ánh sáng, đồng thời cả phản ứng trực tiếp và thân thiện của đồng tử với ánh sáng đều bị rối loạn (xem chương 13, 30).

11.3.VỪA DÀI ĐƯỜNG Y TẾ VÀ CÁC DẤU HIỆU CỦA NÓ

Bó dọc trung gian (phía sau) (fasciculis longitudinalis medialis) là sự hình thành từng cặp, phức tạp về thành phần và chức năng, bắt đầu từ nhân Darkshevich và nhân trung gian Cajal ở cấp độ đồi thị. Bó dọc trung gian đi qua toàn bộ thân não gần đường giữa, não thất đến chất xám trung tâm quanh não, và dưới sàn của não thất IV xuyên vào các dây trước của tủy sống, kết thúc tại các tế bào của sừng trước của nó. ở mức cổ tử cung. Nó là một tập hợp các sợi thần kinh thuộc nhiều hệ thống khác nhau. Nó bao gồm các con đường đi xuống và đi lên kết nối các hình thành tế bào được ghép nối của thân não, đặc biệt là các nhân III, IV và VI của các dây thần kinh sọ não giúp nuôi dưỡng các cơ cung cấp chuyển động của mắt, cũng như các nhân tiền đình và các cấu trúc tế bào tạo ra hình thành lưới và sừng trước của tủy sống cổ.

Do chức năng liên kết của khối u dọc trung gian, các chuyển động bình thường của nhãn cầu luôn có sự kết hợp, thân thiện với nhau. Sự tham gia vào quá trình bệnh lý của nốt dọc trung gian dẫn đến sự xuất hiện của các rối loạn dát mắt khác nhau, bản chất của chúng phụ thuộc vào bản địa hóa và mức độ phổ biến của trọng tâm bệnh lý. Sự thất bại của chùm tia dọc trung gian có thể gây ra nhiều dạng rối loạn nhìn khác nhau, lác mắt và rung giật nhãn cầu. Tổn thương bó trung gian thường xảy ra khi chấn thương sọ não nặng, với suy giảm lưu thông máu trong thân não, với sự chèn ép do kết quả của việc chèn ép các cấu trúc của các phần trung gian của thùy thái dương vào vết nứt Bish (khoảng cách giữa cạnh của khía của tiểu não và thân não), với sự chèn ép của thân não bởi một vị trí khu trú phụ của khối u, v.v. (Hình 11.5).

Với tổn thương dầm dọc trung gian, có thể xảy ra các hội chứng sau. Chứng liệt mắt - hậu quả của việc vi phạm các chức năng của bó trung gian - không thể hoặc hạn chế khả năng quay của nhãn cầu theo hướng này hay hướng khác theo chiều ngang hoặc chiều dọc.

Để đánh giá khả năng di chuyển của ánh nhìn của bệnh nhân, họ được yêu cầu nhìn theo một vật thể chuyển động theo chiều ngang và chiều dọc. Thông thường, khi nhãn cầu xoay sang hai bên, mép bên và mép giữa của giác mạc phải chạm vào mi mắt bên ngoài và bên trong hoặc tiếp cận chúng với khoảng cách không quá 1-2 mm. Bình thường có thể xoay nhãn cầu xuống 45 °, lên - 45-20 °, tùy thuộc vào tuổi của bệnh nhân.

Chứng ngủ gật ở mặt phẳng thẳng đứng thường là kết quả của tổn thương vùng đệm não giữa và đồi thị ở mức độ não sau và một phần của bó dọc trung gian nằm ở mức độ này.

Chương 11. Não giữa và các dây thần kinh sọ của nó • 255

Cơm. 11,5. Nội tâm của cơ mắt và các bó dọc trung gian, cung cấp các kết nối của chúng với nhau và với các cấu trúc não khác.

I - nhân của dây thần kinh vận động cơ; 2 - nhân phụ của dây thần kinh vận động (nhân Yakubovich-Edinger-Westphal); 3 - nhân trung tâm phía sau của dây thần kinh vận động (nhân Perlia), 4 - nút thể mi; 5 - một nhân của dây thần kinh khối; 6 - lõi của dây thần kinh bắt cóc; 7 - nhân riêng của bó dọc trung gian (nhân của Darkshevich); 8 - bó dọc trung gian; 9 - trung tâm đối nghịch của vùng tiền vận động của vỏ não; 10 - nhân tiền đình bên.

Các hội chứng tổn thương 1a và 16 - nhân tế bào lớn của dây thần kinh vận

động cơ (Ill),

II - nhân phụ của dây thần kinh vận động cơ; III - nhân của dây thần kinh IV; IV - nhân của dây thần kinh VI; V và VI - thiệt hại đối với trường đối phương bên phải hoặc tâm cầu bên trái của ánh nhìn Các đường cung cấp chuyển động mắt thân thiện được đánh dấu màu đỏ.

256 • PHẦN I. Tiền đề của các bệnh về hệ thần kinh

Lệch nhìn theo mặt phẳng ngang phát triển khi thị giác bị tổn thương ở cấp độ nhân của dây thần kinh sọ số VI, cái gọi là trung tâm của ánh nhìn (độ lệch của ánh nhìn về phía quá trình bệnh lý).

Ngừng nhìn theo mặt phẳng ngang cũng xảy ra khi trung tâm vỏ não của ánh nhìn, nằm ở phần sau của hồi chuyển trán giữa, bị tổn thương. Trong trường hợp này, nhãn cầu bị quay về phía tiêu điểm bệnh lý (bệnh nhân “nhìn” vào tiêu điểm). Kích thích trung tâm nhìn của vỏ não có thể đi kèm với sự kết hợp quay của nhãn cầu theo hướng ngược lại với tiêu điểm bệnh lý (bệnh nhân "quay lưng" khỏi tiêu điểm), như đôi khi xảy ra, chẳng hạn như trong cơn động kinh. .

Triệu chứng của mắt nổi là ở bệnh nhân hôn mê trong tình trạng không có liệt cơ mắt do rối loạn chức năng vận động của mi giữa, mắt tự phát cử

động nổi. Chúng có nhịp độ chậm, không nhịp nhàng, hỗn loạn, có thể vừa thân thiện vừa không đồng bộ, xuất hiện thường xuyên hơn theo hướng ngang, tuy nhiên, các chuyển động riêng lẻ của mắt theo hướng dọc và theo đường chéo cũng có thể xảy ra. Với các chuyển động nổi của nhãn cầu, phản xạ đầu mắt thường được bảo toàn. Những chuyển động mắt này là kết quả của sự vô tổ chức của ánh nhìn và không thể được tái tạo một cách tùy tiện, luôn cho thấy sự hiện diện của một bệnh lý não hữu cơ rõ rệt. Với sự ức chế nghiêm trọng các chức năng của thân, các chuyển động nổi của mắt biến mất.

Triệu chứng Hertwig-Magendie là một dạng đặc biệt của lác mắc phải, trong đó nhãn cầu ở bên tổn thương bị quay xuống dưới và vào trong, còn nhãn cầu bên kia hướng lên và ra ngoài. Vị trí phân ly này của đôi mắt vẫn tồn tại ngay cả khi vị trí của ánh nhìn thay đổi. Triệu chứng này là do tổn thương bó dọc trung gian ở đoạn não giữa. Nó thường xảy ra do rối loạn tuần hoàn ở thân não, có thể là do khối u khu trú vùng phụ hoặc chấn thương sọ não. Mô tả vào năm 1826 bởi nhà sinh lý học người Đức K.N. Hertwig (1798-1887) và năm 1839 nhà sinh lý học người Pháp F. Magendie (1783-1855).

Đau mắt giữa các hạt nhân là hậu quả của tổn thương một bên bó dọc trung gian ở phần thân não ở khu vực giữa phần giữa của cầu và các nhân của dây thần kinh vận động nhãn cầu và dẫn đến sự biệt hóa của các nhân này. Dẫn đến suy giảm khả năng nhìn (chuyển động thân thiện của nhãn cầu) do rối loạn hoạt động của cơ trực tràng bên trong (trung gian) của mắt. Kết quả là, sự tê liệt của cơ này xảy ra và không có khả năng xoay nhãn cầu theo hướng trung gian vượt ra ngoài đường giữa, hoặc tật cận lâm sàng (cận lâm sàng) vừa phải, dẫn đến giảm tốc độ nhìn của mắt (dẫn đến độ trễ của mắt thêm vào), trong khi ở phía đối diện của biểu bì dọc trung gian bị ảnh hưởng, rung giật nhãn cầu bắt cóc một mắt. Sự hội tụ của các nhãn cầu được bảo toàn. Với chứng đau mắt một bên, có thể phân kỳ nhãn cầu trong mặt phẳng thẳng đứng, trong những trường hợp đó, mắt nằm cao hơn ở phía bên tổn thương của phát xít dọc giữa. Đau mắt liên nhân hai bên được đặc trưng bởi sự tê liệt của cơ nhãn cầu ở cả hai bên, vi phạm chuyển động mắt thân thiện trong mặt phẳng thẳng đứng và nhìn quay đầu khi kiểm tra phản xạ nhãn cầu. Thiệt hại đối với màng đệm dọc giữa ở phần trước của não giữa cũng có thể dẫn đến sự vi phạm sự hội tụ của nhãn cầu. Lý do cho hạt nhân

Chương 11. Não giữa và các dây thần kinh sọ của nó • 257

Đau mắt có thể là bệnh đa xơ cứng, rối loạn tuần hoàn ở thân não, nhiễm độc chuyển hóa (đặc biệt, với hội chứng paraneoplastic), v.v.

Hội chứng Lutz là một dạng biến thể của đau mắt liên nhân, đặc trưng bởi chứng liệt nửa người, trong đó các cử động mắt tự nguyện ra ngoài bị rối loạn, tuy nhiên, theo phản xạ, với sự kích thích nhiệt lượng của bộ máy tiền đình, có thể bắt đầu hoàn toàn. Do bác sĩ người Pháp N. Lutz mô tả. Hội chứng một rưỡi - sự kết hợp của tật nhìn theo cầu nối ở một hướng và biểu hiện của chứng đau mắt liên nhân khi nhìn về hướng khác. Cơ sở giải phẫu của hội chứng một rưỡi là một tổn thương kết hợp của phát xít dọc trung gian ở bên và trung tâm hướng nhìn pontine hoặc hình thành lưới của nhân viên y tế pontine. Hình ảnh lâm sàng dựa trên sự suy giảm chuyển động của mắt trong mặt phẳng ngang với sự di chuyển và hội tụ theo chiều dọc được bảo toàn. Chuyển động duy nhất có thể có trong mặt phẳng nằm ngang là mắt bắt cóc đối diện với tiêu điểm bệnh lý với sự xuất hiện của rung giật nhãn cầu bắt cóc đơn nhân với mắt bất động hoàn toàn, đối diện với tiêu điểm bệnh lý. Cái tên "một rưỡi" có nguồn gốc như sau: nếu chuyển động thân thiện thông thường theo một hướng được coi là 1 điểm,