1110 d
.pdfnêm, trong đó các tế bào thần kinh đầu tiên của đường nhạy cảm sâu kết thúc. Các sợi trục của tế bào nằm trong các nhân này đi về phía trước và ở giữa, uốn cong xung quanh phía trước đoạn ban đầu của ống trung tâm của tủy sống và chất xám xung quanh nó. Những sợi trục này (sợi arcuatae intemae), chạy từ bên này sang bên kia, đi qua mặt phẳng sagittal, hoàn toàn bắt chéo nhau, do đó tạo thành sự phân rã trên, hoặc nhạy cảm, còn được gọi là sự phân rã của vòng (decussatio limniscorum). Sau giao điểm, các sợi cấu tạo của nó có hướng đi lên và tạo thành các vòng trung tuyến (là trung tuyến lemnisci), nằm phía sau các kim tự tháp ở hai bên của đường giữa.
200 • PHẦN I. Tiền đề của các bệnh về hệ thần kinh Cơm. 9,7. Mặt cắt của ống tủy ở mức phần giữa của nó.
1 và 2 - nhân của bó mềm và hình nêm; 3 - nhân của rễ tủy sống của dây thần kinh sinh ba (V); 4 - một sự kết hợp giữa các cách bulbotalamichesky; 5 - lõi của dây thần kinh phụ (IX); b - các con đường spinocerebellar; 7 - nhân của dây thần kinh hyoid (XII), 8 - đường dẫn xoắn khuẩn; 9 - đường dẫn hình chóp; 10 - dầm dọc phía sau.
Các con đường còn lại chiếm một vị trí gần giống với vị trí của chúng trong phần trước.
Phần trên của ống tủy (Hình 9.8). Tại đây, ống trung tâm của tủy sống
được mở rộng thành não thất thứ tư, và vết cắt đi qua tam giác dưới của hố hình thoi tạo nên đáy của nó. Các hình thành, mà ở phần dưới của ống tủy nằm phía trên ống tủy trung tâm, bây giờ được di chuyển ra xa và chiếm các phần sau của mặt cắt. Ở phần bên của lốp xe, có thể nhìn thấy một ô-liu bên dưới được mổ xẻ, chất của phần này giống như một túi gấp. Tầng của não thất thứ tư được lót bằng các tế bào đáy. Dưới lớp ependyma là chất xám trung tâm, trong đó, gần đường giữa, ở cả hai bên, các nhân của dây thần kinh sọ XII nằm. Bên ngoài mỗi nhân là nhân sau của dây thần kinh phế vị (nhân dorsalis nervi vagi nhân), và thậm chí có thể nhìn thấy bên hơn, được bao quanh bởi các tế bào, một bó sợi chia cắt ngang, được gọi là một bó. Các tế bào xung quanh nó tạo nên nhân của con đường đơn độc (nhân đường nhân tạo solitariî). Gần nó là một nhân nước bọt sinh dưỡng tế bào nhỏ
Chương 9 Tủy sống và các dây thần kinh sọ của nó • 201 bốn
Cơm. 9,8. Mặt cắt của thân cây ở mức phần trên của ống tủy sống.
1 - bó dọc trung gian; 2 - một nhân của dây thần kinh XII; 3 - nhân hình thoi, 4 - nhân của dây thần kinh tiền đình; 5 - nhân sau của dây thần kinh X; 6 - một nhân của độ nhạy chung của dây thần kinh X; 7 - lõi của một bó đơn (lõi hút ẩm); 8 - đường dẫn tiểu cầu sau; 9 - lõi tương hỗ; 10 - một nhân của rễ đi xuống của dây thần kinh V; 11 - đường dẫn lưng-tiểu não trước; 12 - ô liu thấp hơn; 13 - đường dẫn vỏ não-tủy sống (hình chóp); 14 - vòng lặp trung gian.
(nhân salivatorius). Phần dưới của nhân tuyến độc và nhân tuyến nước bọt thuộc hạ hầu, phần trên thuộc các dây thần kinh trung gian.
Ở sâu trong sự hình thành lưới ở trung tâm của tegmentum là một nhân tế bào vĩ mô, giống như nó, là phần tiếp nối bằng miệng của nhân của dây thần kinh sọ số XI. Đây là nhân vận động, phần dưới của dây IX và phần trên của dây thần kinh sọ X. Về vấn đề này, nhân được gọi là nhân tương hỗ hoặc nhân đôi (nucl. Mập mờ), các sợi trục của tế bào của phần dưới của nhân này tạo nên phần sọ của dây thần kinh bổ sung.
Các nhân của bó mềm và hình nêm trên phần này được chia cắt ở mức cực trên của chúng, kích thước của chúng ở đây nhỏ. Các sợi cung ngoài nằm chồng lên nhân của ống nhện, là phần tiếp nối của bó tiểu não sau tủy
sống của Flexig, có liên quan đến sự hình thành của cuống tiểu não dưới. Các sợi của con đường tiểu cầu olivocerebellar, đến từ ô liu, cũng tham gia vào quá trình hình thành của nó, hầu hết chúng trước đây đi qua phía đối diện.
Giữa các ô liu có các vòng trung gian. Phía sau chúng là các bó dọc trung gian và ống sống lưng, chạy từ nhân của nóc não giữa đến tủy sống. Các
đường dẫn dài khác đi qua các phần bên của vết cắt, không bị gián đoạn trong ống tủy sống. Kích thước của hệ thống lưới so với các cấp của trước đó
202 • PHẦN I. Tiền đề của các bệnh về hệ thần kinh
các phần cắt tiếp tục phát triển. Sự hình thành lưới bị phân mảnh bởi các sợi thần kinh bắt chéo nó theo các hướng khác nhau.
Ở phần cao nhất của tủy sống, trên ranh giới với cầu, chiều rộng của não thất IV đạt mức tối đa. Do độ dày của cuống tiểu não dưới nằm ở hai bên của hố hình thoi đã lớn ở đây, nên kích thước của phần ống tủy ở mức này là lớn nhất. Ngoài các hình dạng của tủy sống đã được đề cập, một nơi rộng lớn được chiếm bởi các phần dưới của nhân sọ của cầu, mô tả về chúng sẽ được trình bày khi xem xét phần này của thân não.
9.4. CẦU THẦN KINH CỦA tủy sống
9.4.1.Dây thần kinh phụ kiện (XI) (n. Accessorius)
Dây thần kinh phụ có các bộ phận sọ và cột sống, và do đó có thể nói rằng nó chiếm vị trí chuyển tiếp giữa các dây thần kinh cột sống và sọ. Nó cũng có thể được gọi là sọ não. Do đó, chúng tôi bắt đầu mô tả các dây thần kinh sọ với nó (Hình 9.9).
Dây thần kinh phụ là cơ vận động. Nhân vận động dài chính của nó được hình thành bởi các tế bào ở đáy sừng trước của các đoạn Sc-Cy của tủy sống. Các sợi trục của tế bào của nhân tủy sống của dây thần kinh sọ số XI xuất hiện từ các đoạn chỉ định của tủy sống giữa rễ trước và sau và ở bề mặt bên của nó, dần dần hợp nhất, tạo thành rễ tủy sống của dây thần kinh phụ, nhận
Cơm. 9,9. Dây thần kinh phụ kiện (XI) và các kết nối của nó.
1 - rễ cột sống của dây thần kinh phụ; 2 - rễ sọ của dây thần kinh phụ; 3 - một thân của một dây thần kinh bổ sung; 4 - lỗ thông hơi; 5 - một phần bên trong của một dây thần kinh bổ sung; b - nút dưới của dây thần kinh phế vị; 7 - nhánh ngoài của dây thần kinh phụ; 8 - cơ sternocleidomastoid; 9 - cơ hình thang. Các cấu trúc thần kinh vận động
được đánh dấu bằng màu đỏ; xanh da trời - sinh dưỡng nhạy cảm, xanh lá cây - phó giao cảm, tím - sinh dưỡng hướng tâm.
Chương 9 Ống tủy và các dây thần kinh sọ của nó • 203 hướng đi và đi vào khoang của hố sọ sau qua các lỗ chẩm lớn của các sợi trục. Trong hố sọ sau, rễ não (sọ não) nối với rễ tủy sống, bao gồm các tế bào thần kinh nằm ở phần dưới của nhân đôi (lẫn nhau) bên cạnh các tế bào thần kinh của dây thần kinh phế vị (dây thần kinh sọ X). Rễ não của dây thần kinh sọ XI có thể được coi là một phần của phần vận động của dây thần kinh sọ X, vì nó thực sự có một nhân vận động chung và các chức năng chung với nó.
Dây thần kinh sọ số XI, được hình thành sau sự hợp nhất của rễ não và tủy sống, xuất hiện từ mặt sau của ống tủy bên dưới rễ thần kinh sọ X. Thân của dây thần kinh sọ số XI, được hình thành sau đó, thoát ra khỏi khoang sọ qua các lỗ thông (foramen jugularis). Sau đó, các sợi của phần sọ của thân của dây thần kinh sọ số XI kết hợp với dây thần kinh sọ X, và phần cột sống còn lại, được gọi là nhánh ngoài của dây thần kinh phụ, đi xuống cổ và bao bọc bên trong cơ sternocleidomastoid (tức là sternocleidomastoideus ) và phần trên của cơ hình thang (tức là cơ hình thang).
Tổn thương nhân tủy sống hoặc thân của dây thần kinh sọ số XI và các nhánh của nó ở bất kỳ mức độ nào đều dẫn đến sự phát triển của liệt ngoại vi hoặc liệt của các cơ này. Theo thời gian, sự teo của chúng xảy ra, dẫn
đến không đối xứng, lộ ra khi khám bên ngoài, đồng thời vai bên tổn thương bị hạ thấp, góc dưới xương mác di chuyển ra khỏi cột sống. Xương vảy bị di lệch ra ngoài và hướng lên trên (xương bả vai "pterygoid"). Độ khó "nhún vai" và khả năng nâng cánh tay lên trên mức ngang. Do vai bên tổn thương bị “chùng xuống” quá mức nên cánh tay có vẻ dài ra. Nếu bệnh nhân được yêu cầu duỗi tay về phía trước sao cho hai lòng bàn tay chạm vào nhau, các ngón tay duỗi ra thì đầu các ngón tay bên tổn thương đưa ra phía trước.
Chứng liệt hoặc liệt cơ sternocleidomastoid dẫn đến khi quay đầu về bên bị ảnh hưởng, cơ này có đường nét kém. Có thể phát hiện sự giảm sức mạnh của cô ấy bằng cách cố gắng quay đầu lại theo hướng đối diện với tổn thương và hơi hướng lên trên. Sự giảm sức mạnh của cơ hình thang được bộc lộ rõ ràng nếu người khám đặt tay lên vai bệnh nhân và chống lại sự nâng chủ động của họ. Với tổn thương hai bên đối với dây thần kinh sọ số XI hoặc nhân cột sống của nó, đầu có xu hướng cúi xuống lồng ngực. Đứt dây thần kinh sọ số XI thường kèm theo đau sâu, nhức, khó khu trú ở cánh tay cùng bên tổn thương, liên quan đến căng quá mức của túi khớp và cơ dây chằng khớp vai do liệt hoặc liệt. của cơ hình thang.
Rối loạn chức năng của dây thần kinh sọ số XI có thể là kết quả của tổn thương các tế bào thần kinh vận động ngoại vi ở bệnh nhân viêm não do ve, viêm bại liệt hoặc xơ cứng teo cơ một bên. Việc đánh bại dây thần kinh này ở cả hai bên dẫn đến triệu chứng treo đầu, cũng có thể do rối loạn chức năng của các khớp thần kinh cơ trong bệnh nhược cơ. Tổn thương dây thần kinh phụ có thể xảy ra với dị thường sọ não, đặc biệt là với hội chứng Arnold-Chiari, cũng như với các chấn thương và khối u cùng khu trú. Khi các tế bào của nhân tủy sống của dây thần kinh phụ bị kích thích trong các cơ bên trong nó, có thể xảy ra co giật và cử động gật đầu.
204 • PHẦN I. Tiền đề của các bệnh về hệ thần kinh
Các tế bào thần kinh ngoại biên tạo nên nhân tủy sống của dây thần kinh sọ số XI nhận các xung động dọc theo các vùng vỏ-tủy sống và vỏ-nhân, cũng như dọc theo các đường ngoại tháp-tủy sống, tiền đình-tủy sống và dọc theo bó dọc trung gian, ở cả hai bên. , nhưng chủ yếu ở phía đối diện. Về vấn đề này, sự thay đổi xung động đến từ các tế bào thần kinh trung ương đến các tế bào thần kinh vận động ngoại vi của nhân tủy sống của dây thần kinh sọ số XI có thể gây ra liệt cứng các cơ vân bên trong dây thần kinh này, rõ ràng hơn ở phía đối diện với bệnh lý. quá trình. Người ta cho rằng một sự thay đổi trong các xung thần kinh đến các tế bào thần kinh ngoại vi của nhân tủy sống XI của dây thần kinh sọ có thể gây ra tăng vận động theo kiểu xoắn ốc co cứng. Người ta tin rằng nguyên nhân của dạng tăng vận động này có thể là do kích thích rễ tủy sống của dây thần kinh phụ.
9.4.2.Dây thần kinh hạ vị (XII) (n. Hypoglossus)
Dây thần kinh hạ vị là cơ vận động (Hình 9.10). Nhân của nó nằm trong tủy sống, trong khi phần trên của nhân nằm dưới đáy của hố hình thoi, và phần dưới đi xuống dọc theo ống trung tâm đến mức bắt đầu của đường hình chóp. Nhân của dây thần kinh sọ XII bao gồm các tế bào đa cực lớn và một số lượng lớn các sợi nằm giữa chúng, do đó nó được chia thành 3 nhóm tế bào riêng biệt nhiều hơn hoặc ít hơn. Các sợi trục của tế bào nhân của dây thần kinh sọ XII tập hợp thành bó xuyên qua ống tủy và đi ra từ rãnh bên trước của nó giữa ô liu dưới và hình chóp. Hơn nữa
chúng rời khỏi khoang sọ qua một lỗ đặc biệt trong xương - ống thần kinh hạ vị (channelis nervi hypoglossi), nằm ở phía trên rìa bên của foramen magnum, tạo thành một thân duy nhất.
Ra khỏi khoang sọ, dây thần kinh sọ XII đi qua giữa tĩnh mạch cảnh và động mạch cảnh trong, tạo thành một vòng cung, hoặc quai (ansa cổ tử cung), đi qua đây gần với các nhánh của dây thần kinh cột sống đến từ ba đoạn cổ tử cung trên của tủy sống và kích hoạt các cơ gắn với xương hyoid. Sau đó, dây thần kinh hạ vị quay về phía trước và chia thành các nhánh ngôn ngữ (lg. Linguales), làm nhiệm vụ bên trong các cơ của lưỡi: cũng là cơ dọc và cơ ngang của lưỡi (t. Longitudinalis và t. Transversus linguae).
Khi dây thần kinh sọ XII bị tổn thương, liệt ngoại vi hoặc liệt nửa lưỡi cùng tên (Hình 9.11), trong khi lưỡi trong khoang miệng lệch sang bên lành và khi nhô ra khỏi miệng, nó sẽ lệch. hướng tới quá trình bệnh lý (lưỡi “chỉ vào trọng tâm”). Điều này xảy ra do thực tế là tế bào thần kinh của bên lành đẩy nửa bên của lưỡi về phía trước, trong khi nửa bên bị liệt của nó tụt lại phía sau và lưỡi quay về hướng của nó. Các cơ của bên bị liệt của lưỡi bị teo dần theo thời gian, trở nên mỏng hơn, trong khi phần cơ của lưỡi bên bị tổn thương thay đổi ~ nó trở nên gấp khúc, "địa lý".
Chương 9 Ống tủy sống và các dây thần kinh sọ của nó • 205 Cơm. 9,10. Dây thần kinh hạ bì (XII) và các kết nối của nó.
1 - nhân của dây thần kinh hạ vị; 2 - kênh dưới lưỡi; 3 - nhánh màng não; 4 - nhánh nối với nút giao cảm cổ tử cung trên; 5 - nhánh nối với nút dưới của dây thần kinh phế vị (X); b - nút giao cảm cổ tử cung trên; 7 - nút dưới của dây thần kinh phế vị; 8 - nối các nhánh đến hai hạch tủy sống đầu tiên; 9 - động mạch cảnh trong; 10 - tĩnh mạch hình ống bên trong; 11 - cơ ngôn ngữ dùi; 12 - cơ dọc của lưỡi; 13 - cơ dọc trên của lưỡi; 14 - cơ ngang của lưỡi; 15 - cơ dọc dưới của lưỡi; 16 - cơ ngôn ngữ genio; 17 - cơ cằm; 18 - cơ ngôn ngữ hyoid; 19 - cơ giáp-hyoid; 20 - cơ sternohyoid; 21 - cơ ức đòn chũm; 22 - phần bụng trên của cơ vảy cá; 23 - bụng dưới của cơ nhị đầu; 24 - vòng cổ; 25 - gốc dưới của vòng cổ; 26 - cột sống trên của vòng cổ. Các nhánh kéo dài từ tủy sống cổ được đánh dấu màu đỏ, các nhánh từ tủy sống cổ được đánh dấu màu tím.
206 • PHẦN I. Tiền đề của các bệnh về hệ thần kinh
Liệt một bên lưỡi hầu như không ảnh hưởng đến các hành vi nhai, nuốt, nói. Đồng thời, có thể có dấu hiệu liệt các cơ cố định thanh quản. Khi nuốt trong những trường hợp như vậy, một sự dịch chuyển đáng chú ý của thanh quản sang một bên.
Trong trường hợp tổn thương hai bên nhân hoặc thân của dây thần kinh sọ não, có thể xảy ra liệt hoàn toàn các cơ của lưỡi (đau lưỡi), sau đó mỏng dần và nằm bất động trên cơ hoành miệng. . Có một chứng rối loạn ngôn ngữ ở dạng anartria. Với chứng liệt hai bên của các cơ của lưỡi, khớp bị rối loạn bởi loại rối loạn chức năng. Trong cuộc trò chuyện, dường như miệng của bệnh nhân đã đầy. Việc phát âm các phụ âm đặc biệt bị suy giảm đáng kể. Chứng đau bụng cũng dẫn đến khó ăn, vì bệnh nhân khó di chuyển thức ăn vào cổ họng.
Nếu liệt ngoại vi hoặc cặp
Cơm. 9.11. Sự thất bại của dây thần kinh hạ vị trái của loại ngoại vi. Nếu lich của lưỡi là kết quả của tổn thương tiến triển dần dần của nhân dây thần kinh sọ XII, thì sự xuất hiện của co giật sợi và hạch ở lưỡi ở một bên của quá trình bệnh lý là đặc trưng. Tổn thương các nhân của dây thần kinh sọ XI1 thường đi kèm với liệt ngoại vi (mềm) của cơ tròn miệng (tức là orbicularis oris), trong đó môi trở nên cứng
chennye, chúng xuất hiện các nếp nhăn, tụ lại thành rãnh miệng ("miệng dây ví"), bệnh nhân khó huýt sáo, thổi nến. Hiện tượng này được giải thích là do các cơ quan của tế bào thần kinh vận động ngoại vi, các sợi trục đi qua như một phần của dây thần kinh sọ số VII (mặt) đến cơ tròn của miệng, nằm trong nhân của dây thần kinh sọ số XII.
Nếu phần dưới của vùng vận động của vỏ não hoặc các đường dẫn truyền hạt nhân vỏ não mang xung động từ vỏ não, đặc biệt là đến nhân của dây thần kinh sọ XII, bị ảnh hưởng, thì (vì các sợi vỏ não - nhân tiếp cận nhân này tạo ra một giao lộ gần như hoàn toàn) ở phía đối diện với quá trình bệnh lý, có một sự liệt trung tâm của các cơ của lưỡi (Hình 9.12). Khi nhô ra khỏi miệng, lưỡi bị quay ngược hướng ngược lại với tiêu điểm bệnh lý.
Cơm. 9,12. Tổn thương dây thần kinh hạ đòn trái kiểu trung ương. Chương 9 Ống tủy cổ và các dây thần kinh sọ của nó • 207
trong não, không có teo lưỡi và không có các cơ co thắt ở đó. Liệt trung ương của lưỡi thường kết hợp với liệt trung ương của dây thần kinh mặt và biểu hiện liệt trung ương cùng bên.
Có thể kiểm tra sự suy giảm sức mạnh của các cơ lưỡi xảy ra trong quá trình liệt của họ nếu người khám yêu cầu bệnh nhân ấn đầu lưỡi vào bề mặt bên trong má của mình, trong khi bản thân anh ta chống lại chuyển động này bằng cách ấn vào mặt ngoài của má bệnh nhân.
Dấu hiệu tổn thương hai bên nhân và thân của dây thần kinh sọ XII thường kết hợp với các biểu hiện rối loạn chức năng của các dây thần kinh sọ khác của nhóm bulbar, và sau đó xuất hiện hình ảnh lâm sàng của hội chứng bulbar hoàn chỉnh hơn; sự vi phạm các chức năng của các con đường vỏ nãonhân dẫn đến các nhân vận động của các dây thần kinh này được biểu hiện bằng hội chứng thanh giả, là biểu hiện của chứng liệt trung ương hoặc liệt các cơ bên trong chúng.
9.4.3. Dây thần kinh âm đạo (X) (n. Phế vị)
Dây thần kinh phế vị hỗn hợp (Hình 9.13). Nó chứa các sợi vận động, cảm giác và tự trị (phó giao cảm). Phù hợp với điều này, trong hệ thống dây thần kinh sọ não X có 3 nhân chính nằm ở phần lồi của tủy sống. Nhân vận động là đôi (nucl. Mập mờ), phần trên của nó thuộc dây thần kinh sọ IX, và phần dưới của dây thần kinh sọ X và phần não của dây thần kinh sọ XI. Nhân nhạy cảm (nucl. Sensorium) cũng phổ biến đối với các dây thần kinh sọ IX và X. Ngoài ra, hệ thống dây thần kinh X có nhân riêng của nó - nhân sau của dây thần kinh phế vị (nucl. Dorsalis nervi vagi), nằm dưới đáy của não thất IV, bên ngoài nhân trên của dây thần kinh hạ vị. Nó bao gồm các tế bào sinh dưỡng nhỏ và có liên quan trực tiếp đến sự hình thành của hầu hết các cơ quan nội tạng, và do đó nó đôi khi được gọi là nội tạng.
Dây thần kinh sọ X rời khỏi rãnh sau của ống tủy và đi đến các ổ đĩa đệm, qua đó, cùng với các dây thần kinh sọ IX và XI, nó rời khỏi khoang sọ. Trong vùng của các lỗ hình chóp trên thân của dây thần kinh sọ X, nút trên (hạch siêu thị) nằm ở phía trên và 1 cm bên dưới, đã nằm ngoài khoang sọ, nút dưới (hạch dưới đòn). Cả hai nút này là tương tự của các nút cột sống và một phần của phần nhạy cảm của dây thần kinh sọ X. Chúng chứa các cơ quan của các tế bào thần kinh đầu tiên của các con đường cảm giác, các sợi trục của chúng được gửi đến tủy sống để đến nhân cảm giác
đã đề cập, và các đuôi gai đến ngoại vi.
Bên dưới các lỗ đệm, trong phần X của dây thần kinh sọ, nằm giữa các nút này, các sợi của dây thần kinh phụ tham gia vào phần vận động của nó, tạo nên rễ đại não và là các sợi trục của tế bào thần kinh vận động ngoại vi tạo nên nhân đôi.
Các phần vận động và cảm giác của dây thần kinh sọ X cung cấp sự hỗ trợ cho các cơ vân của các phần trên của hệ tiêu hóa và hô hấp: vòm miệng mềm, hầu, thanh quản, nắp thanh quản. Trong số các nhánh của dây thần kinh sọ X, kéo dài từ nó ở đáy hộp sọ và trên cổ, nhánh nào sau đây là nhánh lớn nhất.
208 • PHẦN I. Tiền đề của các bệnh về hệ thần kinh V !!
Cơm. 9.13. Dây thần kinh phế vị (X) và các kết nối của nó.
1 - cốt lõi của một con đường duy nhất; 2 - nhân của ống sống của dây thần kinh sinh ba; 3 - lõi kép; 4 - nhân sau của dây thần kinh phế vị; 5 - rễ cột sống của dây thần kinh phụ; 6 - nhánh màng não (trong không gian phụ); 7 - nhánh tai (đến bề mặt sau của ống tai và ống thính giác bên ngoài); 8 - nút giao cảm cổ tử cung trên; 9 - đám rối hầu họng; 10 - một cơ nâng lên bức màn vòm miệng; 11 - cơ của lưỡi; 12 - cơ vòm họng;
Chương 9 Ống tủy cổ và các dây thần kinh sọ của nó • 209
Nhánh màng não (r. Meningeus) nhạy cảm, tham gia vào quá trình bao phủ chủ yếu là màng cứng của hố sọ sau.
Nhánh tai (g. Auricularis, dây thần kinh Arnold) nhạy cảm, nằm trong thành sau của ống thính giác bên ngoài và bề mặt sau của màng nhĩ.
Dây thần kinh thanh quản phía trên (p. Laringeus superior) nuôi dưỡng các cơ của vòm miệng mềm, cơ co thắt của hầu và cơ cận giáp, và có liên quan đến sự nhạy cảm bên trong của thanh quản và nắp thanh quản. Với đau dây thần kinh của dây thần kinh thanh quản trên, các cơn đau dữ dội từ vài giây đến một phút là đặc trưng, khu trú ở thanh quản, đôi khi kèm theo ho. Khi sờ nắn, trên bề mặt bên của thanh quản dưới sụn tuyến giáp, một
điểm đau (vùng kích hoạt) được ghi nhận, áp lực lên đó có thể gây ra cơn.
Dây thần kinh tái phát thanh quản (n. Laringeus recurrens) - dây thần kinh tái phát bên phải đi quanh động mạch dưới đòn từ trước ra sau, bên trái - cung động mạch chủ. Sau đó, cả hai dây thần kinh đi lên giữa khí quản và thực quản, tham gia vào quá trình bên trong của chúng và đi đến thanh quản.
Các nhánh tận cùng của dây thần kinh tái phát được gọi là dây thần kinh thanh quản dưới và nối liền với dây thần kinh thanh quản trên. Bệnh lý dây thần kinh thanh quản tái phát và dây thanh quản dưới được biểu hiện bằng liệt dây thanh, các cơ khác của thanh quản, trừ cơ ức đòn chũm. Kết quả là, nếu nhánh của dây thần kinh sọ X và nhánh của nó - dây thần kinh thanh quản tái phát, cũng như phần tiếp nối của nó - dây thần kinh thanh quản dưới - bị tổn thương, âm thanh của giọng nói có thể bị rối loạn - khó thở ở dạng khàn tiếng. không có chứng khó nuốt (triệu chứng của Ortner) do liệt hoặc liệt xảy ra ở một bên của quá trình bệnh lý của dây thanh, được phát hiện trong quá trình nội soi thanh quản.
Tổn thương cả hai dây thần kinh thanh quản tái phát gây ra chứng ngưng thở và rối loạn hô hấp. Chứng khó nuốt như vậy (hoặc chứng mất tiếng) có thể là kết quả của chứng phình động mạch chủ, khối u trung thất, phẫu thuật ở cổ hoặc trung thất, nhưng thường không thể xác định được nguyên nhân của bệnh thần kinh thanh quản tái phát.
Sau khi các nhánh này rời đi, phần còn lại, chủ yếu bao gồm các sợi phó giao cảm, một phần của dây thần kinh phế vị, nằm giữa bên trong, sau đó một mặt là động mạch cảnh chung và mặt khác là tĩnh mạch cảnh, xuyên qua lồng ngực. Đi qua ngực
13 - cơ vòm miệng-ngôn ngữ; 14 - cơ hầu - ống dẫn trứng; 15 - cơ thắt trên của hầu; 16 - các nhánh nhạy cảm với màng nhầy của phần dưới của hầu; 17 - dây thần kinh thanh quản cấp trên; 18 - cơ sternocleidomastoid;
19 - cơ hình thang; 20 - dây thần kinh thanh quản dưới; 21 - cơ thắt dưới
của hầu; 22 - cơ cricothyroid; 23 - cơ arytenoid; 24 - cơ arytenoid tuyến giáp; 25 - cơ cricoarytenoid bên; 26 - cơ cricoarytenoid sau; 27 - thực quản; 28 - động mạch dưới đòn phải; 29 - dây thần kinh thanh quản tái phát; 30 - thần kinh tim lồng ngực; 31 - đám rối tim; 32 - dây thần kinh phế vị trái; 33 - cung động mạch chủ; 34 - màng ngăn; 35 - đám rối thực quản; 36 - đám rối celiac; 37 - gan; 38 - túi mật; 39 - thận phải; 40 - ruột non; 41 - thận trái; 42 - tuyến tụy; 43 - lá lách; 44 - dạ dày. Các cấu trúc thần kinh vận động được đánh dấu bằng màu đỏ; xanh da trời - nhạy cảm; xanh - phó giao cảm.
210 • PHẦN I. Tiền đề của các bệnh về hệ thần kinh
Dây thần kinh sọ X phát ra các nhánh tim phế quản và ngực rồi đi vào khoang bụng qua lỗ thực quản của cơ hoành. Ở đây, dây thần kinh sọ X phân chia thành các thân trước và sau của dây thần kinh phế vị (truncus vagalis anteroret truncus vagalis posterior), nhiều nhánh của chúng (dạ dày, dạ dày, thận và các nhánh khác) cung cấp sự nhạy cảm và nội tâm phó giao cảm (nuôi dưỡng cơ trơn, tuyến tiêu hóa, tiết niệu hệ thống và v.v.).
Với tổn thương dây thần kinh phế vị ở phần gần, vòm miệng mềm rủ xuống một bên của quá trình bệnh lý; nó trở nên bất động hoặc chảy nước mắt ít hơn bên lành. Bức màn palatine trong quá trình phát âm dịch chuyển sang phía lành mạnh. Theo nguyên tắc, bên tổn thương dây thần kinh sọ X, lưỡi (uvula) lệch sang bên lành, phản xạ hầu và vòm miệng giảm hoặc không có. Chúng được kiểm tra ở cả hai mặt bằng thìa, thìa hoặc một tờ giấy cuộn thành một ống, mà người giám định chạm vào mặt sau của hầu hoặc vòm miệng mềm.
Sự suy giảm chức năng của dây thần kinh phế vị hai bên có thể gây ra các biểu hiện của hội chứng bulbar, đặc biệt, rối loạn ngôn ngữ ở dạng mất tiếng và khó nuốt - vi phạm nuốt, nghẹn thức ăn lỏng - hậu quả của chứng liệt vòm miệng mềm, màn che vòm họng, nắp thanh quản, yết hầu. Phản xạ nuốt suy yếu dẫn đến tích tụ nước bọt và các mảnh vụn thức ăn trong khoang miệng. Ho hầu họng và giảm phản xạ ho góp phần gây tắc nghẽn đường hô hấp trên, sau đó là tắc phế quản, dẫn đến suy hô hấp và phát triển thành viêm phổi tắc nghẽn.
Kích thích phần phó giao cảm của dây thần kinh phế vị có thể dẫn đến nhịp tim chậm, co thắt phế quản và thực quản, co thắt tâm vị, tăng nhu động ruột, nôn mửa, tăng tiết các tuyến của đường tiêu hóa, và cuối cùng dẫn đến sự phát triển của loét dạ dày và tá tràng. Việc đánh bại các dây thần kinh này dẫn đến rối loạn hô hấp, nhịp tim nhanh, ức chế sự bài tiết của bộ máy tuyến của ống tiêu hóa, v.v. Một rối loạn rõ rệt hai bên về nội giao cảm của các cơ quan nội tạng có thể dẫn đến cái chết của bệnh nhân do suy giảm khả năng thở và hoạt động của tim.
Nguyên nhân gây tổn thương dây thần kinh sọ X có thể là sợ syringobulbia, xơ cứng teo cơ bên, nhiễm độc (rượu, bạch hầu, nhiễm độc chì, asen), chèn ép dây thần kinh có thể xảy ra trong bệnh lý ung thư, phình động mạch chủ, v.v.
9.4.4.Thần kinh hầu họng (IX) (n. Glossopharyngeus)
Thần kinh hầu họng hỗn hợp. Nó chứa các sợi vận động, cảm giác, bao gồm cả vị giác và các sợi phó giao cảm tự động. Phù hợp với điều này, hệ thống dây thần kinh sọ IX bao gồm các nhân nằm trong ống tủy: vận động (nucl. Mập mờ) và nhân của các loại nhạy cảm chung (nucl. Sensorius) - chung cho các dây thần kinh sọ IX và X, cũng như các nhân nhạy cảm vị giác - nhân đường đơn (nucl. solitarius) và nhân tiết phó giao cảm - nhân nước bọt dưới (nucl. salvatorius), chung cho dây thần kinh sọ IX và trung gian.
Chương 9 Ống tủy sống và các dây thần kinh sọ của nó • 211
Dây thần kinh sọ IX xuất hiện từ sulcus sau bên của tủy sống, nằm phía sau ô liu dưới, và đi đến các ổ đĩa đệm, sau khi đi qua đó nó rời khỏi khoang sọ (Hình 9.14).
Phần vận động của dây thần kinh sọ IX chỉ nuôi dưỡng một cơ - cơ hầu họng (tức là stylopharingeus), cơ nâng lên hầu.
Các cơ quan của các tế bào thần kinh nhạy cảm đầu tiên, cung cấp các xung
động của các loại chung và độ nhạy cảm về vị giác, nằm ở vị trí tương tự của các hạch tủy sống - ở các nút trên (hạch siêu thị) và dưới (hạch dưới), nằm gần các lỗ chân răng. Các đuôi gai của những tế bào thần kinh này bắt đầu ở một phần ba sau của lưỡi, vòm miệng mềm, hầu, hầu, bề mặt trước của nắp thanh quản, cũng như trong ống thính giác (Eustachian) và khoang màng nhĩ, tham gia vào việc cung cấp các loại nhạy cảm chung ở chúng. , và ở một phần ba sau của lưỡi cũng nhạy cảm với vị giác. Các sợi trục của các tế bào đơn cực giống nhau ở rễ thần kinh sọ IX xuyên vào các ống tủy, sau đó các sợi dẫn truyền xung động của các loại nhạy cảm chung tiếp cận nhân tương ứng; và những xung động nhạy cảm với vị giác được truyền qua phần dưới của nhân của con đường đơn độc.
Trong các hạt nhân này, các xung động nhạy cảm được chuyển sang các nơron thứ hai, mà các sợi trục của chúng truyền sang phía đối diện, tham gia vào việc hình thành vòng trung gian, và kết thúc ở các nhân đồi thị, nơi chứa các nơron thứ ba. Các sợi trục của tế bào thần kinh thứ ba của con đường cảm giác thuộc hệ IX của dây thần kinh sọ não đi qua như một phần của vòng cảm giác trung gian, xương đùi sau của bao bên trong, chỏm bức xạ và kết thúc ở phần dưới của vỏ não của con quay sau (các sợi dẫn truyền xung động của các loại nhạy cảm thông thường) và trong vỏ não xung quanh đường gân (các sợi dẫn truyền xung động nhạy cảm với vị giác, sự thất bại đơn phương của chúng không dẫn đến rối loạn nhạy cảm vị giác). Cần lưu ý rằng các xung phát sinh trong bộ máy thụ cảm trong vùng nhạy cảm bên trong của phế vị, dây thần kinh sinh ba và dây thần kinh trung gian cũng truyền từ các nhân cảm giác của thân não đến các vùng chiếu của vỏ não, tương tự như ở trên. .
Sợi nước bọt phó giao cảm, là những sợi trục của tế bào nằm ở phần dưới của nhân nước bọt, nằm ở phần bên của tegmentum của ống tủy, thông qua nhánh của dây thần kinh hầu - dây thần kinh hông và dây thần kinh xương nhỏ - chạm đến nút phó giao cảm tai (gangl. oticum). Các sợi phó giao cảm sau sinh ra khỏi đây, đi qua lỗ nối vào nhánh của dây thần kinh sinh ba (n. Auriculotemporalis) và kích hoạt tuyến mang tai, cung cấp chức năng bài tiết của nó.
Khi dây thần kinh hầu họng bị ảnh hưởng, nuốt khó, vi phạm độ nhạy của các loại chung (đau, nhiệt độ, xúc giác) của vòm miệng mềm, hầu, hầu trên, bề mặt trước của nắp thanh quản và một phần ba sau của lưỡi được ghi nhận. . Do rối loạn độ nhạy cảm của lưỡi, cảm giác về vị trí của nó trong khoang miệng có thể bị rối loạn, gây khó khăn trong việc nhai và nuốt thức ăn rắn. Ở 1/3 sau của lưỡi, việc nhận biết các cảm giác vị giác bị rối loạn, chủ yếu là cảm giác đắng và mặn. Ngoài dây thần kinh hầu họng, nhận thức về vị giác được cung cấp bởi hệ thống dây thần kinh trung gian và nhánh của nó, dây thần kinh chorda tympani.
212 • PHẦN I. Tiền đề của các bệnh về hệ thần kinh 32
Cơm. 9.14. Hạch hầu họng (IX; thần kinh.
1 - cốt lõi của một con đường duy nhất; 2 - lõi kép; 3 - nhân nước bọt dưới; 4 - lỗ thông hơi; 5 - nút trên của dây thần kinh hầu họng; 6 - nút dưới của dây thần kinh hầu họng; 7 - nhánh nối với nhánh tai của dây thần
kinh phế vị; 8 - nút dưới của dây thần kinh phế vị; 9 - nút giao cảm cổ tử cung trên; 10 - các thể nhỏ của xoang động mạch cảnh; I - xoang động mạch cảnh và đám rối của nó; 12 - động mạch cảnh chung; 13 - nhánh xoang; 14 - dây thần kinh hông; 15 - dây thần kinh mặt; 16 - dây thần kinh hông đầu gối; 17 - một dây thần kinh xương lớn; 18 - nút pterygopalatine; 19 - nút tai; 20 - tuyến mang tai; 21 - dây thần kinh mỏm nhỏ; 22 - ống thính giác; 23 - dây thần kinh mỏm sâu; 24 - động mạch cảnh trong;
Chương 9 Ống tủy cổ và các dây thần kinh sọ của nó • 213
Với sự suy giảm các chức năng của dây thần kinh sọ số IX, bệnh nhân đôi khi kêu bị khô miệng, nhưng triệu chứng này không ổn định và không đáng tin cậy, vì sự suy giảm và thậm chí chấm dứt chức năng của một tuyến mang tai có thể được bù đắp bằng nước bọt khác. các tuyến.
Kích thích bởi quá trình bệnh lý của dây thần kinh sọ số IX có thể gây đau ở hầu, thành sau họng, lưỡi, cũng như trong ống thính giác và khoang màng cứng. Những cảm giác này có thể là vĩnh viễn hoặc kịch phát trong tự nhiên. Trong trường hợp sau, bệnh nhân có thể bị đau dây thần kinh số IX. Cần lưu ý rằng một số điểm chung về giải phẫu và chức năng của dây thần kinh sọ IX và X thường dẫn đến sự kết hợp các tổn thương của chúng và
đồng thời kiểm tra các chức năng của chúng khi khám thần kinh. Vì vậy, khi kiểm tra phản xạ vòm miệng và hầu, cần lưu ý rằng sự giảm sút của chúng có thể do tổn thương cả dây thần kinh sọ X và IX (phần hướng tâm của cung phản xạ đi dọc theo phần nhạy cảm của dây IX và X. các dây thần kinh sọ, phần phát ra - dọc theo phần vận động của dây thần kinh sọ X, và sự đóng của cung phản xạ xảy ra trong tủy sống).
9,5. NGUỒN GỐC VÀ RỐI LOẠN CỦA NÓ
Các cơ quan thụ cảm chuyên biệt nằm trong các nhú hình khuyên và hình nấm của lưỡi và là các cơ quan thụ cảm hóa học, khi chúng phản ứng với các hóa chất hòa tan trong nước, là phần chính của nước bọt. Các thụ thể hóa học riêng biệt nằm trong màng nhầy của vòm miệng mềm và cứng, ở đầu nắp thanh quản.
Cần lưu ý rằng các kích thích vị giác có bản chất khác nhau được cảm nhận bởi các thụ thể cụ thể nằm trong màng nhầy của lưỡi chủ yếu theo cách này: đắng - ở 1/3 sau của lưỡi, mặn - ở 1/3 sau của lưỡi và ở các vùng bên của nó, chua - ở các phần bên của bề mặt trên của lưỡi và ở hai bên, ngọt - ở các phần trước của lưỡi. Phần giữa của mặt sau của lưỡi và bề mặt dưới của nó thực tế không có vị giác.
Trạng thái nhạy cảm với vị giác được kiểm tra riêng biệt cho từng hương vị trong số bốn hương vị chính (chua, ngọt, đắng, mặn). Khi kiểm tra độ nhạy cảm với mùi vị, hãy nhỏ một giọt dung dịch chứa
25 - dây thần kinh động mạch cảnh-nhĩ; 26 - cơ nhị bội; 27 - nhánh nối với dây thần kinh mặt; 28 - cơ hầu họng; 29 - đám rối giao cảm; 30 - các nhánh vận động của dây thần kinh phế vị; 31 - đám rối hầu họng; 32 - các nhánh đến cơ và màng nhầy của hầu và vòm miệng mềm; 33 - các nhánh nhạy cảm với vòm miệng mềm và amiđan; 34 - các nhánh tiết dịch và nhạy cảm đối với một phần ba sau của lưỡi. Các cấu trúc thần kinh vận động được đánh dấu bằng màu đỏ; xanh da trời - nhạy cảm; xanh lá cây - phó giao cảm; màu tím - thông cảm.
214 • PHẦN I. Tiền đề của các bệnh về hệ thần kinh
gây kích thích vị giác1, đồng thời đảm bảo giọt không lan ra lưỡi. Sau khi nhỏ từng giọt, bệnh nhân nên chỉ vào một trong những từ viết sẵn phản ánh cảm giác vị giác của mình: “đắng”, “mặn”, “chua” và “ngọt”, sau đó súc miệng thật sạch. Trong quá trình kiểm tra, có thể xác định những điều sau: rối loạn vị giác - rối loạn chức năng, thiếu cảm giác vị giác - chứng già nua, giảm cảm giác vị giác
suy dinh dưỡng - giảm năng lượng, rối loạn vị giác - parageusia, sự hiện diện của vị kim loại, thường xảy ra khi dùng một số loại thuốc - fantageusia.
Rối loạn vị giác có thể cho thấy tổn thương dây thần kinh hầu họng hoặc dây thần kinh trung gian của Wriesberg, là một phần của dây thần kinh mặt. Để xác định chẩn đoán thần kinh tại chỗ, việc phát hiện rối loạn vị giác có thể là điều cần thiết. Đối với sự suy giảm của dây thần kinh sọ số IX, một rối loạn nhận thức vị đắng và mặn, được phát hiện ở một phần ba sau của lưỡi, đặc trưng hơn.
Có tầm quan trọng không nghi ngờ gì đối với chẩn đoán tại chỗ thần kinh là một mặt rối loạn một số loại nhạy cảm với vị giác ở một vùng nhất định của lưỡi, vì rối loạn cảm giác ở cả hai bên có thể do ức chế bộ máy thụ cảm do bệnh lý lan tỏa. màng nhầy của lưỡi và các bức tường của khoang miệng. Sự giảm độ sáng, rõ của cảm giác vị giác có thể xảy ra ở người lớn tuổi do teo dần một phần của các chồi vị giác và giảm
Giảm tiết nước bọt xảy ra khi lão hóa và gây ra bởi việc đeo răng giả, đặc biệt là hàm trên giả, hút thuốc lá kéo dài và trầm cảm kéo dài. Rối loạn vị giác là hậu quả có thể xảy ra của chứng khô miệng do suy giảm tiết nước bọt, chẳng hạn như trong bệnh Sjögren.
Chứng giảm tiết thường được ghi nhận với niêm mạc lưỡi, viêm amiđan, viêm lưỡi (trong trường hợp thiếu vitamin A, bệnh pellagra, điều trị kháng sinh kéo dài, xạ trị). Chứng già nua có thể xảy ra ở những bệnh nhân bị bệnh nội tiết (suy giáp, đái tháo đường, v.v.), mắc chứng rối loạn chuyển hóa máu có tính chất gia đình (hội chứng Riley-Day). Với bệnh Addison, có thể xảy ra tình trạng tăng vị giác (tăng trương lực) đáng kể. Biểu hiện rối loạn tiêu hóa có thể do dùng nhiều loại thuốc: tetracycline, d- penicillamine, ethambutol, thuốc kháng nấm, levodopa, lithium carbonate, cyto
tác nhân độc hại.
9,6. CÁC BIỂU TƯỢNG BAO GỒM CÁC DẤU HIỆU THỰC HIỆN THÀNH VIÊN VÀ THẦN KINH CẨU CỦA NÓ
Hội chứng Devdy-Walker là một dị dạng bẩm sinh của thân não đuôi và tiểu não, dẫn đến việc mở không hoàn toàn các lỗ thông giữa (Magendie) và bên (Lushka) của tâm thất IV của não. Nó được biểu hiện bằng các dấu hiệu của não úng thủy, và thường là chứng hydromyelia. Tình huống cuối cùng
1 Để kiểm tra độ nhạy cảm với vị giác, bạn có thể sử dụng dung dịch đường, muối, axit xitric, quinin.
Chương 9 Ống tủy sống và các dây thần kinh sọ của nó • 215 Theo lý thuyết thủy động lực học của Gardner, nó có thể gây ra sự phát triển của syringomyelia, syringobulbia. Hội chứng Dandy-Walker nặng được đặc trưng bởi các biểu hiện suy giảm chức năng của tủy và tiểu não, các triệu chứng của tăng áp nội sọ. Chẩn đoán được làm rõ bằng các phương pháp hình dung mô não - CT và MRI, trong khi các dấu hiệu của não úng thủy được tiết lộ và đặc biệt là sự giãn nở rõ rệt của não thất IV, MRI có thể cho thấy sự biến dạng của các cấu trúc não này. Được mô tả vào năm 1921 bởi các nhà giải phẫu thần kinh người Mỹ W. Dandy (1886-1946) và A. Walker (sinh năm
1907).
Hội chứng Laruelle được đặc trưng bởi các dấu hiệu của tăng huyết áp nội sọ, đặc biệt là đau đầu lan tỏa dữ dội kịch phát, co cứng cơ cổ, co giật do trương lực, rối loạn hô hấp và tim mạch. Có thể phá hủy các cạnh của foramen magnum (triệu chứng của Babchin). Được nhà thần kinh học người Bỉ M. Lamelle mô tả trong các khối u của bản địa hoá giai đoạn phụ. Arnold-Chiari-Solovtsev bất thường (xem Chương 24).