1110 d

trong cơ dẫn đến sự thay đổi hình dạng của trục cơ và kích thích sợi xoắn bao quanh đường xích đạo của trục chính; sau đó dọc theo sợi trục của cùng một tế bào đến đoạn tương ứng của tủy sống. Các nhánh tận cùng của sợi trục này trực tiếp hoặc thông qua các tế bào thần kinh giữa các tế bào thần kinh giữa các tế bào thần kinh vận động alpha, gây ra tác dụng kích thích hoặc ức chế lên nó.

Do đó, với sự tham gia của các tế bào gamma và các sợi của chúng, một vòng gamma được tạo ra, đảm bảo duy trì trương lực cơ và vị trí cố định của một bộ phận nào đó của cơ thể hoặc sự co của các cơ tương ứng. Ngoài ra, vòng gamma đảm bảo sự biến đổi cung phản xạ thành vòng phản xạ và tham gia vào quá trình hình thành, cụ thể là phản xạ gân, hoặc cơ.

Các tế bào thần kinh vận động ở sừng trước của tủy sống tạo thành các nhóm, mỗi nhóm trong số đó nuôi dưỡng các cơ, được thống nhất bởi một chức năng chung. Dọc theo chiều dài của tủy sống, có các nhóm tế bào sừng trước-trong của sừng trước, cung cấp chức năng của các cơ ảnh hưởng đến vị trí của cột sống, và các nhóm tế bào thần kinh vận động ngoại vi trước-ngoài, trên đó có chức năng của các cơ còn lại của cổ và thân phụ thuộc, trong các đoạn của tủy sống cung cấp chức năng nuôi dưỡng các chi, có các nhóm tế bào bổ sung, nằm chủ yếu phía sau và bên ngoài các liên kết tế bào đã được đề cập. Những nhóm tế bào bổ sung này là nguyên nhân chính gây ra sự dày lên của tủy sống cổ (ở cấp độ đoạn Cv-Thn) và thắt lưng (ở cấp độ phân đoạn En-Sn). Chúng chủ yếu cung cấp sự hỗ trợ của các cơ ở chi trên và chi dưới.

Đơn vị vận động của bộ máy vận động thần kinh bao gồm một tế bào thần kinh, sợi trục của nó và nhóm sợi cơ bên trong nó. Tổng số tế bào thần kinh vận động ngoại vi tham gia vào quá trình hình thành của một cơ được gọi là nhóm vận động của nó, trong khi các cơ quan của tế bào thần kinh vận động của một cơ

158 • PHẦN I. Tiền đề của các bệnh về hệ thần kinh

Vùng cơ thể có thể nằm ở một số đoạn lân cận của tủy sống. Khả năng tổn thương một phần của các đơn vị vận động tạo nên nhóm cơ là nguyên nhân gây ra tổn thương một phần cơ bên trong nó, chẳng hạn như trong bệnh bại liệt thể dịch. Tổn thương lan rộng của các tế bào thần kinh vận động ngoại vi là đặc điểm của bệnh u tủy sống, là dạng bệnh lý thần kinh cơ di truyền.

Trong số các bệnh khác, trong đó chất xám bị ảnh hưởng có chọn lọc trong tủy sống, cần lưu ý bệnh cơ xương ống tủy. Syringomyelia được đặc trưng bởi sự mở rộng của ống trung tâm thường bị giảm sút của tủy sống và hình thành các u thần kinh đệm trong các phân đoạn của nó, trong khi sừng sau thường bị ảnh hưởng hơn, và sau đó rối loạn nhạy cảm phân ly xảy ra ở các da tương ứng. Nếu những thay đổi thoái hóa cũng kéo dài đến sừng trước và sừng bên, trong các đốt của cơ thể tương tự như các đoạn bị ảnh hưởng của tủy sống, có thể có các biểu hiện liệt cơ ngoại biên và rối loạn dinh dưỡng sinh dưỡng.

Trong trường hợp hematomyelia (chảy máu vào tủy sống), thường là do tổn thương tủy sống, các triệu chứng tương tự như hội chứng syringomyelitic. Thành bại trong chấn thương xuất huyết ở tủy sống chủ yếu là chất xám do đặc thù của quá trình cung cấp máu cho nó.

Chất xám cũng là nơi hình thành chủ yếu các khối u nội tủy phát triển từ các phần tử thần kinh đệm của nó. Khi khởi phát, các khối u có thể biểu hiện dưới dạng các triệu chứng tổn thương một số đoạn của tủy sống, nhưng sau đó các đoạn trung gian của các dây lân cận của tủy sống cũng tham gia vào quá trình này. Ở giai đoạn phát triển này của một khối u nội tủy, dưới mức độ khu trú của nó một chút, các rối loạn cảm giác của loại dẫn

truyền xuất hiện, sau đó sẽ giảm dần. Theo thời gian, ở cấp độ vị trí của khối u nội tủy, hình ảnh lâm sàng về tổn thương toàn bộ đường kính của tủy sống có thể phát triển.

Các dấu hiệu kết hợp tổn thương tế bào thần kinh vận động ngoại vi và

đường dẫn cortico-tủy sống là đặc điểm của bệnh xơ cứng teo cơ bên (hội chứng ALS). Trên hình ảnh lâm sàng, các biểu hiện liệt hoặc liệt ngoại vi và trung ương xảy ra. Trong những trường hợp như vậy, khi số lượng tế bào thần kinh vận động ngoại vi chết ngày càng tăng, các triệu chứng của bệnh liệt trung ương vốn đã phát triển được thay thế bằng các biểu hiện của liệt ngoại vi, theo thời gian ngày càng phổ biến trong bệnh cảnh lâm sàng của bệnh.

8.2.2.Chất trắng của tủy sống

Chất trắng tạo thành các dây nằm dọc theo ngoại vi của tủy sống, bao gồm các đường đi lên và đi xuống, hầu hết chúng đã được thảo luận trong các chương trước (xem chương 3, 4). Bây giờ bạn có thể bổ sung và tóm tắt thông tin được trình bày ở đó.

Các sợi thần kinh hiện diện trong tủy sống có thể được biệt hóa thành nội sinh, là các quá trình của chính các tế bào của tủy sống và ngoại sinh, bao gồm các quá trình của các sợi thần kinh đã thâm nhập vào tủy sống.

Chương 8. Tủy sống và dây thần kinh cột sống • 159

các tế bào mà cơ thể của chúng nằm trong các hạch cột sống hoặc là một phần của cấu trúc của não.

Sợi nội sinh có thể ngắn hoặc dài. Các sợi càng ngắn, chúng càng gần chất xám của tủy sống. Các sợi nội sinh ngắn tạo thành các kết nối tủy sống giữa các đoạn của chính tủy sống (các bó riêng của tủy sống - fasciculi proprii). Từ các sợi dài nội sinh, là sợi trục của tế bào thần kinh cảm giác thứ hai, có thân nằm ở sừng sau của các đoạn tủy sống, các đường hướng tâm được hình thành để dẫn truyền các xung động về cảm giác đau và nhạy cảm với nhiệt độ đi đến đồi thị, và các xung động đi đến tiểu não

(các con đường tiểu não và tiểu cầu gai).

Các sợi ngoại sinh của tủy sống là các sợi trục của tế bào bên ngoài nó. Họ có thể là người hướng ngoại và năng động. Các sợi ngoại sinh liên quan tạo nên các bó mỏng và hình nêm tạo thành các dây sau. Trong số các đường dẫn truyền, bao gồm các sợi ngoại sinh, cần lưu ý các đường bên và phía trước của vỏ ngoài-tủy sống. Các sợi ngoại sinh cũng bao gồm nhân đỏ-tủy sống, tiền đình-cột sống, tủy sống ô liu, tegmental-cột sống, tiền đìnhcột sống, đường lưới-tủy sống liên quan đến hệ thống ngoại tháp.

Trong các dây của tủy sống, các con đường quan trọng nhất được phân bố như sau (Hình 8.1):

Các dây sau (funiculus posterior seu dorsalis) bao gồm các đường đi lên dẫn truyền các xung động về độ nhạy cảm thụ. Ở phần dưới của tủy sống, các gai sau tạo thành một bó Gaulle mỏng (fasciculus gracilis). Bắt đầu từ vùng giữa lồng ngực của tủy sống trở lên, từ bên đến bó mỏng, một bó

Burdach hình nêm (fasciculus cuneatus) được hình thành. Ở vùng cổ của tủy sống, cả hai bó này đều được biểu hiện rõ ràng và được ngăn cách bởi vách ngăn thần kinh đệm.

Sự thất bại của các funiculi sau của tủy sống dẫn đến vi phạm khả năng cảm thụ và có thể làm giảm độ nhạy xúc giác dưới mức tổn thương tủy sống. Một biểu hiện của dạng bệnh lý này là sự vi phạm trong phần tương ứng của cơ thể của sự hướng tâm ngược do thiếu thông tin thích hợp được gửi đến não về vị trí của các bộ phận cơ thể trong không gian. Kết quả là, mất điều hòa nhạy cảm và liệt hướng tâm xảy ra, trong khi giảm trương lực cơ và giảm khả năng vận động của gân hoặc chứng khó đọc cũng là đặc trưng. Dạng bệnh lý này là đặc trưng của các mấu lưng, bệnh viêm tủy răng, là

một phần của các phức hợp triệu chứng đặc trưng của các dạng mất điều hòa tiểu cầu khác nhau, đặc biệt là chứng mất điều hòa Friedreich.

Các dây bên (funiculus lateralis) bao gồm các đường đi lên và đi xuống. Phần mặt sau của funiculus bên chiếm ống sống sau của Flexig (sugarus spinocerebellaris dorsalis). Ở vùng bụng bên là ống tiểu cầu trước của

Gowers (sugarus spinocerebellaris ventralis). Đường trung gian đến đường Wayrs là đường dẫn truyền xung động nhạy cảm bề mặt - đường xoắn ốc bên (sugarus spinothalamicus lateralis), phía sau là đường nhân - tủy đỏ

(sugarus rubrospinalis), giữa nó và sừng sau - vỏ não bên - tủy sống. đường dẫn (hình chóp) (đường sinh dục (sugarus corticospinalis lateralis)). Ngoài ra, trong tuỷ bên đi qua đường lưới của cột sống, tegmental

160 • PHẦN I. Tiền đề về các bệnh của hệ thần kinh

Cơm. 8.1. Các đường dẫn trong phần ngang của tủy sống ngực trên. 1 - vách ngăn trung thất sau; 2 - chùm mỏng; 3 - bó hình nêm; 4 - còi sau; 5 - đường dẫn spinocerebellar, 6 - ống trung tâm, 7 - sừng bên; 8 - đường xoắn đỉnh bên; 9 - đường dẫn trước tủy sống; 10 - đường xoắn ốc phía trước; 11 - còi trước; 12 - khe nứt trung tuyến trước; 13 - đường dẫn olivospinal; 14 - đường dẫn trước vỏ não-tủy sống (hình chóp); 15 - đường dẫn lưới-cột sống trước; 16 - đường dẫn dọc trước; 17 - đường dẫn lướicột sống; 18 - gai trắng phía trước; 19 - hàn xám; 20 - đường dẫn krasnoyaderno-cột sống; 21 - đường dẫn vỏ não-tủy sống (hình chóp) bên; 22 - hoa hồng màu trắng phía sau.

ống sống, ống sống và các sợi sinh dưỡng nằm rải rác gần chất xám.

Vì đường vỏ não-tủy sống nằm ở mặt sau của đường xoắn ốc bên trong đường cong bên, tổn thương đoạn sau của tủy sống có thể dẫn đến rối loạn độ nhạy sâu kết hợp với rối loạn hình tháp dưới mức khu trú của bệnh lý tập trung vào việc duy trì sự nhạy cảm bề ngoài (hội chứng Roussy-Lermitte- Schelven).).

Một tổn thương chọn lọc của các vùng hình chóp tạo nên các dây bên của tủy sống có thể xảy ra, đặc biệt, với bệnh liệt nửa người có tính chất gia đình, hoặc bệnh Strümpel, trong đó, do sự không đồng nhất của các sợi tạo nên đường hình chóp, hội chứng hình chóp chia cắt là đặc trưng, được biểu hiện bằng chứng liệt cứng phần dưới với ưu thế là căng cơ co cứng do giảm sức mạnh của chúng.

Các funiculus phía trước (funiculus anterior seu ventralis) chủ yếu bao gồm các sợi phụ. Đối với khe nứt trung gian là tiếp giáp với cột sống

Chương 8. Tủy sống và dây thần kinh cột sống • 161

sugarus tectospinalis, liên quan đến hệ thống các con đường ngoại tháp giảm dần. Các bên là đường trước (không bắt chéo) vỏ-tủy sống (hình chóp)

(đường trước) (đường trước), đường tiền đình-cột sống (đường tiền đìnhtủy sống), đường lưới trước-cột sống (đường trước sau) và đường gai phía trước ( đường trước của spinothalamicus). Phía sau chúng vượt qua bó dọc trung gian (fasciculis longitudinalis medialis), mang xung động từ một số hình thành tế bào của tegmentum thân cây.

Với sự phát triển của thiếu máu cục bộ trong lưu vực của động mạch tủy sống trước (hội chứng Preobrazhensky), lưu thông máu bị rối loạn ở 2/3 trước của đường kính tủy sống. Ở mức độ của vùng thiếu máu cục bộ, liệt cơ mềm phát triển, dưới mức này - co cứng. Rối loạn cảm giác đau và nhạy cảm với nhiệt độ theo kiểu dẫn truyền và rối loạn chức năng của các cơ quan vùng chậu cũng là đặc điểm. Độ nhạy cảm giác và xúc giác được bảo toàn. Hội chứng này được mô tả vào năm 1904 bởi M.A. Preobrazhensky (1864-1913).

8.3. BỘ PHẬN TINH THẦN CỦA HỆ THỐNG THẦN KINH KHOÁNG SẢN VÀ CÁC DẤU HIỆU CỦA THIỆT HẠI CỦA NÓ

Như đã lưu ý (xem Chương 2), sự phân chia cột sống của hệ thần kinh ngoại vi bao gồm rễ trước và sau tủy sống, dây thần kinh cột sống, hạch thần kinh, đám rối thần kinh và dây thần kinh ngoại biên.

8.3.1. Một số câu hỏi chung về biểu hiện lâm sàng trong tổn thương hệ thần kinh ngoại biên

Các hội chứng tổn thương hệ thần kinh ngoại vi bao gồm liệt hoặc liệt ngoại vi và rối loạn độ nhạy cảm bề ngoài và sâu với nhiều tính chất và mức độ khác nhau, trong khi cần lưu ý tần suất đáng kể của hội chứng đau. Những hiện tượng này thường đi kèm với các rối loạn sinh dưỡng ở phần tương ứng của cơ thể - xanh xao, tím tái, sưng tấy, giảm nhiệt độ da, giảm tiết mồ hôi, các quá trình loạn dưỡng.

Với tổn thương rễ cột sống, hạch hoặc dây thần kinh cột sống, các rối loạn trên xảy ra ở các phân đoạn tương ứng của chúng (metamers) của cơ thể - da bì, myotomes, sclerotomes. Tổn thương có chọn lọc đối với rễ sau hoặc rễ trước (bệnh lý tủy sống) được biểu hiện bằng đau và rối loạn cảm giác hoặc liệt ngoại vi ở các khu vực bên trong của chúng. Nếu đám rối bị ảnh hưởng, bạn có thể bị đau cục bộ, lan tỏa dọc theo các dây thần kinh hình thành trong đám rối này, cũng như các rối loạn vận động, cảm giác và tự chủ ở vùng trong. Khi thân thần kinh ngoại biên và các nhánh của nó bị tổn thương (bệnh thần kinh), đặc trưng là liệt mềm hoặc liệt các cơ bên trong. Trong khu vực bên trong dây thần kinh bị ảnh hưởng,

162 • PHẦN I. Tiền đề của các bệnh về hệ thần kinh rối loạn cảm giác và rối loạn dinh dưỡng sinh dưỡng,

biểu hiện xa đến mức độ tổn thương của thân thần kinh và trong khu vực bên trong bởi các nhánh của nó kéo dài bên dưới vị trí của quá trình bệnh lý chính. Tại vị trí tổn thương dây thần kinh, có thể bị đau và nhức, lan tỏa dọc theo đường đi của dây thần kinh, đặc biệt khác biệt với bộ gõ của vùng bị ảnh hưởng (triệu chứng của Tinel).

Nhiều tổn thương đối xứng của các phần xa của dây thần kinh ngoại biên,

đặc trưng của bệnh viêm đa dây thần kinh, có thể gây ra sự kết hợp của các rối loạn vận động, độ nhạy cảm, cũng như các rối loạn sinh dưỡng và dinh dưỡng ở các phần xa của các chi. Tuy nhiên, trong các dạng bệnh lý thần kinh hoặc viêm đa dây thần kinh khác nhau, có thể các cấu trúc vận động, cảm giác hoặc tự chủ của dây thần kinh ngoại biên có thể bị ảnh hưởng chủ yếu. Trong những trường hợp như vậy, chúng ta có thể nói về bệnh thần kinh vận động, cảm giác hoặc thần kinh tự trị.

Nếu dây thần kinh ngoại biên bị ảnh hưởng, sự suy giảm vận động có thể ít hơn dự kiến theo các biểu đồ hiện có. Điều này là do thực tế là một số cơ được bao bọc bởi hai dây thần kinh. Trong những trường hợp như vậy, sự nối liền giữa các dây thần kinh có thể là đáng kể, bản chất của nó là tùy thuộc vào sự dao động lớn của cá nhân. Sự thông nối giữa các dây thần kinh ở một mức độ nào đó có thể góp phần phục hồi các chức năng vận động bị suy giảm.

Khi phân tích các tổn thương của hệ thần kinh ngoại vi, cần phải tính đến khả năng phát triển các cơ chế bù trừ, đôi khi che đi sự liệt cơ hiện có. Ví dụ, sự rối loạn chức năng của cơ delta bắt cóc vai phần nào bù đắp cho cơ ngực, cơ dưới và cơ hình thang. Bản chất của chuyển động tích cực có thể được đánh giá không chính xác do thực tế là nó được thực hiện không phải do sự co của cơ được nghiên cứu, mà là kết quả của sự giãn ra của các chất đối kháng của nó. Đôi khi các cử động tích cực bị hạn chế do đau hoặc tổn thương mạch máu, cơ, dây chằng, xương và khớp. Hạn chế các chuyển động chủ động và thụ động có thể là kết quả của sự co cứng đã hình

thành, cụ thể là co cứng các cơ đối kháng của cơ bị ảnh hưởng. Nhiều tổn thương dây thần kinh ngoại biên, ví dụ, trong trường hợp tổn thương đám rối thần kinh, cũng có thể làm phức tạp chẩn đoán tại chỗ.

Chẩn đoán liệt hoặc liệt ngoại vi, ngoài việc suy giảm vận động, hạ huyết

áp cơ và giảm hoặc mất phản xạ nhất định, được hỗ trợ bởi các dấu hiệu của chứng teo cơ thường xuất hiện vài tuần sau khi tổn thương dây thần kinh hoặc dây thần kinh, cũng như sự vi phạm tính kích thích điện của các dây thần kinh và cơ tương ứng kèm theo liệt hoặc liệt ngoại vi.

Trong chẩn đoán tại chỗ các tổn thương của hệ thần kinh ngoại biên, thông tin thu được từ một nghiên cứu cẩn thận về tình trạng nhạy cảm có thể rất quan trọng. Cần lưu ý rằng mỗi dây thần kinh ngoại vi tương ứng với một vùng nội tạng nhất định trên da, được phản ánh trong các sơ đồ hiện có (Hình 3.1). Khi chẩn đoán các tổn thương của hệ thần kinh ngoại vi, cần lưu ý rằng vùng rối loạn cảm giác trong trường hợp tổn thương các dây thần kinh riêng lẻ thường nhỏ hơn vùng giải phẫu của nó được chỉ ra trong các sơ đồ như vậy. Điều này là do thực tế là các khu vực bên trong của các dây thần kinh ngoại vi lân cận, cũng như các rễ cột sống nhạy cảm, một phần chồng lên nhau và kết quả là

Chương 8. Tủy sống và dây thần kinh cột sống • 163

Những vùng da này nằm ở ngoại vi của chúng có thêm phần bên trong do các dây thần kinh lân cận. Do đó, ranh giới của vùng suy giảm độ nhạy cảm trong trường hợp tổn thương dây thần kinh ngoại vi thường được giới hạn trong cái gọi là vùng tự trị của vùng trong, kích thước của vùng này có thể thay đổi trong giới hạn khá lớn do các đặc điểm cá nhân hiện có của vùng trong.

Các xung động của các loại nhạy cảm khác nhau truyền qua các sợi thần kinh khác nhau đi như một phần của dây thần kinh ngoại vi. Nếu một dây thần kinh bị tổn thương ở vùng trong, độ nhạy của loại này hoặc loại khác có thể bị rối loạn chủ yếu, dẫn đến sự phân ly của các rối loạn cảm giác.

Các xung động nhạy cảm với cảm giác đau và nhiệt độ được truyền qua các sợi mỏng có myelin hoặc không có myelin (sợi A-gamma hoặc sợi C). Xung động cảm thụ và nhạy cảm với rung động được thực hiện dọc theo các sợi myelin dày. Cả sợi mỏng và sợi dày đều tham gia vào quá trình truyền độ nhạy của xúc giác, trong khi sợi sinh dưỡng luôn mỏng, không có bao myelin.

Việc xác định vị trí và mức độ tổn thương của dây thần kinh ngoại vi có thể được thực hiện dễ dàng bằng cách phân tích các cảm giác được mô tả bởi bệnh nhân xảy ra khi sờ nắn các thân dây thần kinh, cơn đau của họ, cũng như sự chiếu xạ của cơn đau xảy ra khi gõ một vị trí có thể bị tổn thương thần kinh (triệu chứng của Tinel).

Các nguyên nhân gây tổn thương dây thần kinh ngoại biên rất đa dạng: chèn ép, thiếu máu cục bộ, chấn thương, nhiễm độc ngoại sinh và nội sinh, tổn thương dị ứng nhiễm trùng, rối loạn chuyển hóa, đặc biệt do một số dạng bệnh lý di truyền, bệnh lý lên men và các rối loạn chuyển hóa kèm theo.

8.3.2.Rễ thần kinh cột sống

Rễ sau (radices posteriores) của các dây thần kinh cột sống rất nhạy cảm; chúng được cấu tạo bởi các sợi trục của các tế bào giả đơn cực, các thân của chúng nằm trong các hạch tủy sống (hạch tủy sống). Các sợi trục của những tế bào thần kinh cảm giác đầu tiên này đi vào tủy sống tại vị trí của sulcus bên sau.

Rễ trước (rễ củ mài) chủ yếu là động cơ, bao gồm các sợi trục của tế bào thần kinh vận động là một phần của sừng trước của các đoạn tương ứng của tủy sống, ngoài ra, chúng bao gồm các sợi trục của tế bào Jacobson sinh

dưỡng nằm ở sừng bên của cùng các đoạn cột sống. Rễ trước thoát ra ngoài tủy sống qua rãnh trước bên.

Theo sau từ tủy sống đến đĩa đệm cùng tên trong khoang dưới nhện, tất cả các rễ của dây thần kinh cột sống, trừ rễ cổ, đều đi xuống theo một khoảng cách này hoặc cách khác. Nó nhỏ đối với rễ ngực và có ý nghĩa hơn đối với rễ thắt lưng và xương cùng tham gia vào việc hình thành cái gọi là cân bằng cauda cùng với sợi tận cùng (đầu cuối).

Rễ được bao phủ bởi một lớp đệm, và tại nơi hợp lưu của rễ trước và rễ sau vào thần kinh cột sống tại các đĩa đệm tương ứng, màng nhện cũng được kéo lên đó. Kết quả là

164 • PHẦN I. Tiền phòng bệnh của hệ thần kinh

xung quanh phần gần của mỗi dây thần kinh cột sống, một vỏ bọc hình phễu chứa đầy dịch não tủy được hình thành, với một phần hẹp hướng về các đĩa đệm. Sự tập trung của các tác nhân lây nhiễm trong các phễu này đôi khi giải thích tỷ lệ tổn thương đáng kể đối với các rễ của dây thần kinh cột sống trong quá trình viêm màng não (viêm màng não) và sự phát triển của bệnh cảnh lâm sàng của viêm màng não.

Tổn thương rễ trước dẫn đến liệt ngoại vi hoặc liệt các sợi cơ tạo nên các myotomes tương ứng. Có thể vi phạm tính toàn vẹn của các cung phản xạ tương ứng với chúng và liên quan đến việc này là sự biến mất của một số phản xạ nhất định. Với nhiều tổn thương của rễ trước, ví dụ, với bệnh đa dây thần kinh khử men cấp tính (hội chứng Guillain-Barré), liệt ngoại vi lan rộng cũng có thể phát triển, phản xạ gân và da giảm và biến mất. Kích thích rễ sau, do nguyên nhân này hay lý do khác (đau thần kinh tọa có viêm xương cột sống, u thần kinh rễ sau, v.v.), dẫn đến đau lan tỏa đến các đốt tương ứng với rễ bị kích thích. Đau các rễ thần kinh có thể gây ra khi kiểm tra triệu chứng thấu kính của Neri, được xếp vào nhóm các triệu chứng căng thẳng. Nó được kiểm tra ở một bệnh nhân nằm ngửa với hai chân duỗi thẳng. Người khám đặt tay dưới gáy bệnh nhân và cúi đầu xuống, cố gắng đảm bảo cằm chạm vào ngực. Với bệnh lý rễ sau của dây thần kinh cột sống, người bệnh thấy đau ở vùng chiếu của rễ bị tổn thương.

Nếu rễ bị ảnh hưởng, có thể xảy ra kích thích màng não gần đó và xuất hiện những thay đổi trong dịch não tủy, thường là dưới dạng phân ly protein-tế bào, đặc biệt là trong hội chứng Guillain-Barré, có thể xảy ra. Những thay đổi phá hủy ở rễ sau dẫn đến rối loạn nhạy cảm ở các da cùng tên với các rễ này và có thể gây mất phản xạ, các vòng cung bị gián

đoạn.

8.3.3.dây thần kinh cột sống

Các dây thần kinh cột sống (Hình 8.2), được hình thành do sự kết hợp của rễ trước và rễ sau, là hỗn hợp. Chúng xâm nhập qua màng cứng, có chiều dài ngắn (khoảng 1 cm) và nằm trong ổ đĩa đệm hoặc xương cùng. Mô liên kết xung quanh (epineurium) được kết nối với màng xương khiến khả năng di chuyển của chúng bị hạn chế rất nhiều. Sự thất bại của các dây thần kinh cột sống và rễ của chúng thường liên quan đến hiện tượng thoái hóa ở cột sống (hoại tử xương) và dẫn đến thoát vị đĩa đệm phía sau hoặc sau, ít thường xuyên hơn với bệnh lý truyền nhiễm và dị ứng, chấn thương, bệnh ung thư và đặc biệt , với một khối u ngoại tủy trong đĩa đệm, chủ yếu là u thần kinh, hoặc khối u của cột sống. Nó biểu hiện bằng các dấu hiệu tổn thương kết hợp của rễ trước và sau tương ứng của các dây thần kinh cột sống, đồng thời có thể có đau, rối loạn cảm giác, rối loạn vận động và tự

động ở vùng da, myotomes và sclerotomes tương ứng. Chương 8. Tủy sống và dây thần kinh cột sống • 165

Cơm. 8.2. Mặt cắt ngang của tủy sống, hình thành dây thần kinh cột sống và các nhánh của nó.

1 - còi sau; 2 - funiculus phía sau; 3 - rãnh phân cách phía sau; 4 - cột sống lưng; 5 - nút cột sống; 6 - thân của dây thần kinh cột sống; 7 - nhánh sau của thần kinh cột sống; 8 - nhánh trong của nhánh sau; 9 - nhánh ngoài của nhánh sau; 10 - nhánh trước; 11 - nhánh nối màu trắng; 12 - nhánh vỏ; 13 - các nhánh nối màu xám; 14 - nút của thân giao cảm; 15 - khe nứt trung tuyến trước; 16 - còi trước; 17 - dây trước; 18 - gai trước, 19 - hoa hồng xám trước; 20 - kênh trung tâm; 21 - dây bên; 22 - sợi postganglionic.

Sợi giác biểu thị màu xanh lam, sợi vận động màu đỏ, sợi liên kết màu trắng màu xanh lục, nhánh nối màu xám có màu tím.

Có 31-32 đôi dây thần kinh cột sống, 8 cổ tử cung, 12 lồng ngực, 5 thắt lưng, 5 xương cùng và 1-2 xương cụt.

Dây thần kinh cột sống cổ đầu tiên thoát ra giữa xương chẩm và bản đồ, dây thần kinh xương cùng và xương cụt thứ năm - thông qua lỗ dưới của ống xương cùng (hiatus sacralis).

Ra khỏi đĩa đệm hoặc xương cùng, các dây thần kinh cột sống được chia thành các nhánh trước, dày hơn và nhánh sau: được trộn lẫn trong thành phần của các sợi thần kinh của chúng.

Từ nhánh trước của mỗi dây thần kinh cột sống ngay lập tức rời nhánh vỏ

(màng não) (ramus meningeus), còn được gọi là dây thần kinh Lyushka, quay trở lại ống sống và tham gia vào sự hình thành của đám rối vỏ (plexus meningeus), cung cấp độ nhạy. và tự động hóa bên trong của các bức tường và mạch máu của ống sống, bao gồm cả dây chằng dọc sau và màng cứng. Ngoài ra, mỗi nhánh trước được nối với nhau bằng một nhánh nối màu trắng (ramus Communicationantes albi) với nút gần nhất của thân giao cảm biên giới.

Hơn nữa, các nhánh trước của dây thần kinh cột sống đi về phía trước và

đục lỗ hoặc đi xung quanh các cơ gắn liền với các quá trình ngang hoặc 166 • PHẦN I. Tiền đề của các bệnh về hệ thần kinh

xương sườn. Các nhánh trước của các dây thần kinh cột sống ngực tạo thành các dây thần kinh liên sườn. Các nhánh trước của dây thần kinh cột sống cổ, ngực trên, thắt lưng và xương cùng có liên quan đến sự hình thành của các đám rối thần kinh.

Có các đám rối cổ tử cung, thần kinh cánh tay, thắt lưng, xương cùng, bụng và xương cụt. Các dây thần kinh ngoại biên xuất hiện từ những đám rối này, cung cấp sự hỗ trợ cho hầu hết các cơ và mô liên kết của cơ thể con người. Các đám rối thần kinh và dây thần kinh ngoại vi xuất hiện từ chúng có các đặc điểm giải phẫu và chức năng riêng, và sự thất bại của chúng dẫn đến các triệu chứng thần kinh cụ thể.

Các nhánh sau của dây thần kinh cột sống tương đối mỏng, đi xung quanh các quá trình khớp của đốt sống, đi vào khoảng trống giữa các quá trình ngang (ở xương cùng, chúng đi qua lỗ sau xương cùng) và lần lượt được chia thành nội và các nhánh bên ngoài. Các nhánh sau của dây thần kinh cột sống bao bọc các cơ và da ở vùng đĩa đệm trong suốt cột sống. Nhánh sau của dây thần kinh cột sống cổ đầu tiên (C,) là dây thần kinh chẩm (n. Suboccipitalis), nằm bên trong nhóm cơ chẩm - cơ trước trực

tràng của đầu (tức là trực tràng capitis anteriores), trực tràng sau lớn và nhỏ cơ của đầu (mm. recti capitis posteriores major et small), cơ xiên trên và cơ xiên dưới của đầu (t. xiên capiti superiores et lowriores), cơ thắt lưng của đầu (t. sponius capiti), cơ dài của đầu (t. longus capitis), với việc giảm đầu được mở rộng và nghiêng về phía sau và về phía các cơ bị co cứng.

Nhánh sau của dây thần kinh cột sống cổ thứ hai (SN) hướng giữa đốt sống cổ (C) và trục (SN), đi quanh bờ dưới của cơ xiên dưới của đầu và được

chia thành 3 nhánh: tăng dần (ramus lên trên), đi xuống (ramus xuống) và dây thần kinh chẩm lớn (nervus occipitalis major), đi lên và cùng với

động mạch chẩm, xuyên qua gân của cơ trapezius gần chỗ lồi ra ngoài chẩm và vào trong da ở phần trung gian của vùng chẩm và vùng đỉnh cho đến mức của đường khâu hậu môn. Với tổn thương dây thần kinh cột sống cổ số II (SN) hoặc nhánh sau của nó, thường xảy ra trong bệnh lý của đốt sống cổ trên (thoái hóa xương, viêm đốt sống, bệnh lý đĩa đệm, v.v.), có thể phát triển đau dây thần kinh của dây thần kinh chẩm lớn, biểu hiện bằng cơn đau dữ dội, đôi khi đau nhói ở phía sau đầu cùng bên của quá trình bệnh lý. Các cơn đau có thể được kích thích bởi các cử động của đầu, liên quan

đến việc này, bệnh nhân thường cố định đầu, hơi nghiêng sang một bên và ra sau theo hướng tổn thương. Với chứng đau dây thần kinh của dây thần kinh chẩm lớn, một điểm đau đặc trưng được xác định, nằm ở ranh giới của 1/3 giữa và trong của đường nối giữa quá trình xương chũm và đường lồi cầu chẩm. Đôi khi ghi nhận tình trạng giảm hoặc giảm cảm giác da vùng chẩm, trong khi có thể quan sát thấy tư thế bắt buộc (do đau) của đầu -

đầu bất động và hơi nghiêng về phía sau và hướng về quá trình bệnh lý.

8.3.4.Đám rối cổ tử cung và các dây thần kinh của nó

Đám rối cột sống cổ (đám rối cổ tử cung) được hình thành do sự đan xen của các sợi thần kinh đi qua các nhánh trước của dây thần kinh cột sống cổ I-IV. Đám rối nằm trước các đốt sống cổ tương ứng.

Chương 8. Tủy sống và dây thần kinh cột sống • 167

ở bề mặt trước của cơ vảy giữa và cơ nâng xương mác, và được bao phủ bởi phần trên của cơ sternocleidomastoid.

Dây thần kinh cột sống cổ đầu tiên (C () thoát ra khỏi ống sống giữa xương chẩm và bản đồ, đồng thời nằm trong rãnh của động mạch đốt sống. Nhánh trước của nó đi giữa cơ trực tràng trước và bên của đầu (mm. Trực tràng capitis anterioris et lateralis). Sự mất tác dụng của dây thần kinh này có thể dẫn đến co giật của cơ xiên dưới của đầu, với sự co giật của

đầu theo hướng của tổn thương.

Các dây thần kinh cổ còn lại thoát ra bề mặt trước của cột sống, đi qua giữa cơ liên đốt sống trước và sau ra phía sau động mạch đốt sống. Hai nhóm nhánh khởi hành từ đám rối cổ tử cung - cơ và da.

Các nhánh cơ của đám rối cổ: 1) các nhánh phân đoạn ngắn đến các cơ sâu của cổ; 2) sự nối tiếp với nhánh đi xuống của dây thần kinh hạ vị liên quan đến sự hình thành vòng của nó; 3) nhánh đến cơ sternocleidomastoid; một nhánh của cơ hình thang và 4) dây thần kinh phrenic có chứa các sợi cảm giác.

Các nhánh sâu của đám rối cổ tử cung tham gia vào quá trình bao bọc của các cơ cung cấp chuyển động trong cột sống cổ, các cơ hyoid. Cùng với dây thần kinh sọ số XI (phụ), chúng tham gia vào quá trình nâng cao của cơ ức

đòn chũm và cơ hình thang (m. Stemocleidomastoi-deus et m. Trapezius), cũng như cơ dài của cổ (n. Của cột sống, và với sự co một bên - để gập cổ theo cùng một hướng.

Dây thần kinh phrenic (n. Phrenicus) - phần tiếp nối của các sợi của các nhánh trước, chủ yếu là IV, một phần III và V của các dây thần kinh cột sống cổ - đi xuống, nằm giữa động mạch và tĩnh mạch dưới đòn, thâm nhập vào trung thất trước. Trên đường đi, dây thần kinh hoành tạo ra các nhánh nhạy cảm đến màng phổi, màng tim và cơ hoành, nhưng phần chính của nó là vận động và cung cấp sự hỗ trợ cho cơ hoành (chướng bụng), được coi là cơ hô hấp quan trọng nhất.

Khi dây thần kinh tọa bị tổn thương, một kiểu thở nghịch lý xảy ra: khi bạn hít vào, vùng thượng vị chìm xuống, khi bạn thở ra, nó nhô ra - một hiện tượng trái ngược với những gì thường thấy trong quy luật; Ngoài ra,

cử động ho khó khăn. Chụp X-quang cho thấy sự đi xuống của vòm cơ hoành và giới hạn khả năng di chuyển của nó ở phía bên của dây thần kinh bị ảnh hưởng. Dây thần kinh bị kích thích gây co thắt cơ hoành, biểu hiện bằng những cơn nấc kéo dài, khó thở và đau tức ngực, lan xuống vùng bả vai và vùng khớp vai.

Các dây thần kinh da sau đây được hình thành trong đám rối cổ tử cung. Thần kinh chẩm nhỏ (n. Occipitalis minor). Nó được hình thành do các sợi của các nhánh trước của dây thần kinh cột sống cổ (Cn - Csh), thoát ra từ cạnh sau của cơ ức đòn chũm ở mức 1/3 trên của nó và xuyên qua da của phần ngoài của chẩm. vùng và quá trình xương chũm. Khi dây thần kinh chẩm nhỏ bị kích thích, cơn đau xuất hiện ở vùng trong, thường có tính chất kịch phát (đau dây thần kinh chẩm nhỏ), trong khi điểm đau được phát hiện ở phía sau cơ ức đòn chũm, ở mức 1/3 trên của nó.

168 • PHẦN I. Tiền đề của các bệnh về hệ thần kinh

Dây thần kinh não thất lớn (n. Auricularis magpus, Csh) nằm trong da của hầu hết các vùng da nhĩ, mang tai và bề mặt bên dưới của khuôn mặt.

Dây thần kinh cổ ngoài da (l. Cutaneus colli, Sp /) nằm trong da của bề

vùng xương đòn, phần trên bên ngoài của vai, cũng như ngực trên - trước xương sườn thứ nhất, sau - ở vùng vảy trên.

Kích ứng đám rối cổ tử cung có thể gây co thắt cơ dài của cổ và cơ hoành. Với sự căng trương lực của các cơ cổ, đầu ngửa ra sau và sang bên bị ảnh hưởng, với tình trạng chuột rút hai bên, đầu ngửa ra sau, tạo ra cảm giác cứng cơ cổ. Khi cơ cổ tử cung bị liệt hai bên, đầu bị treo về phía trước một cách bất lực, như xảy ra trong một số trường hợp bệnh nhược cơ, bại liệt hoặc viêm não do ve.

Tổn thương riêng biệt của đám rối cổ tử cung có thể do chấn thương hoặc khối u ở tầng trên cổ tử cung.

8.3.5.Đám rối cánh tay và các dây thần kinh của nó

Đám rối thần kinh cánh tay (plexus Brachialis) được hình thành từ các nhánh trước của dây thần kinh cột sống Cv-Thj (Hình 8.3).

Các dây thần kinh cột sống, từ đó đám rối thần kinh cánh tay được hình thành, rời ống sống qua các ổ đĩa đệm tương ứng, đi qua giữa các cơ liên sườn trước và sau. Các nhánh trước của các dây thần kinh cột sống, kết nối với nhau, đầu tiên tạo thành 3 thân (bó chính) của đám rối thần kinh cánh tay tạo nên nó.

Cơm. 8.3. Đám rối vai.

I - dầm trên sơ cấp; II - dầm chính giữa; III - dầm dưới sơ cấp; Р - một dầm sau thứ cấp; L - dầm ngoài thứ cấp; M - chùm bên trong thứ cấp; 1 - thần kinh cơ da; 2 - thần kinh nách; 3 - dây thần kinh hướng tâm; 4 - dây thần kinh giữa; 5 - dây thần kinh ulnar; 6 - thần kinh da bên trong; 7 - thần kinh ngoài da của cẳng tay.

Chương 8. Tủy sống và dây thần kinh cột sống • 169

phần thượng đòn, mỗi phần được nối với nhau bằng các nhánh nối màu trắng với các hạch sinh dưỡng cổ tử cung giữa hoặc dưới.

Thj và ThH).

Các thân của đám rối cánh tay đi xuống giữa các cơ vảy trước và cơ giữa ở trên và sau động mạch dưới đòn và đi vào phần dưới của đám rối cánh tay, nằm trong vùng của hố dưới đòn và nách.

Ở cấp độ dưới da, mỗi thân (bó sơ cấp) của đám rối cánh tay được chia thành các nhánh trước và nhánh sau, từ đó 3 bó (bó thứ cấp) được hình thành tạo nên phần dưới da của đám rối cánh tay và được đặt tên tùy thuộc vào vị trí của chúng so với động mạch nách (a. axillaris) mà chúng bao quanh.

1.Bó sau được hình thành do sự hợp nhất của cả ba nhánh sau của các thân của phần thượng đòn của đám rối. Từ nó bắt đầu các dây thần kinh nách và xuyên tâm.

2.Bó bên được tạo thành từ các nhánh trước nối với nhau của thân trên và một phần ở giữa (Su, Sur Sun). Từ bó này bắt nguồn dây thần kinh cơ và một phần (ngoại bì - Cyjj) của dây thần kinh trung gian.

3.Bó trung gian là sự tiếp nối của nhánh trước của bó sơ cấp dưới; từ

đó hình thành dây thần kinh ulnar, dây thần kinh trung gian trên da của vai và cẳng tay, cũng như một phần của dây thần kinh giữa ( cuống trong - Sush), nối với cuống ngoài (phía trước động mạch nách), cùng nhau. chúng tạo thành một thân của dây thần kinh trung gian.

Các dây thần kinh được hình thành trong đám rối cánh tay thuộc về dây thần kinh cổ, vai và cánh tay.

Thần kinh của cổ. các nhánh cơ ngắn (/ t. cơ) tham gia vào quá trình nâng cổ vào bên trong, kích hoạt các cơ sâu, các cơ ngang (mm. intertrasversariỉy, cơ dài của cổ (m. longus colli), nghiêng đầu sang một bên, và khi cả hai cơ co lại, nghiêng nó về phía trước; cơ vảy trước, giữa và sau (mm. scaleni trước, giữa, sau), với lồng ngực cố định, nghiêng cột sống cổ theo hướng của chúng và khi co hai bên, nghiêng nó về phía trước; nếu cổ được cố định, thì các cơ vảy, co lại, nâng cao các xương sườn I và II.

Dây thần kinh vai gáy. Các dây thần kinh vai gáy bắt nguồn từ phần thượng đòn của đám rối thần kinh cánh tay và chủ yếu có chức năng vận động.

1.Dây thần kinh dưới đòn (p. Subclavius, Su-Su) nuôi dưỡng cơ dưới đòn (t. Subclavius), khi co lại, xương đòn sẽ di chuyển xuống dưới và ở giữa.

2.Các dây thần kinh trước ngực (trang. Sự co lại của cái đầu tiên trong số chúng gây ra sự cộng thêm và xoay vai vào trong, sự co lại của cái thứ hai - sự dịch chuyển của xương bả vai về phía trước và xuống dưới.

3.Dây thần kinh dưới nắp (p. Suprascapularis, Su-Su) nuôi dưỡng các cơ trên và cơ dưới (t. Supraspinatus et t. Infraspinatus) ', dây thần kinh đầu tiên đóng góp

170• PHẦN I. Tiền đề của các bệnh về hệ thần kinh

bắt cóc vai, thứ hai - xoay nó ra ngoài. Các nhánh nhạy cảm của dây thần kinh này kích hoạt khớp vai.

4.Các dây thần kinh dưới mũ (pp. Subscapulares, Cv-Cvt) kích hoạt cơ vòng dưới (t. Subscapulari s), xoay vai vào trong và cơ tròn lớn (t. Teres major), xoay vai vào trong (pronation) , lấy nó trở lại và dẫn đến cơ thể.

5.Các dây thần kinh sau của ngực (nn. Toracales posteriores): dây

thần kinh lưng của xương bả vai (l. Dorsalis scapulae) và dây thần kinh dài của ngực (l. Thoracalis longus, C-CVI) kích hoạt các cơ, sự co lại trong đó đảm bảo tính di động của xương vảy (m. levator scapulae, t. rhomboideus, t. serratus anterior). Cuối cùng trong số họ giúp nâng cao tay trên mức ngang. Sự thất bại của các dây thần kinh phía sau của ngực