1110 d

Cơm. 8.7. Kiểm tra độ giãn của lòng bàn tay, ngón tay trong trường hợp tổn thương dây thần kinh hướng tâm bên phải. Ở mặt bên của tổn thương, các ngón tay cong "lướt" dọc theo lòng bàn tay lành.

Dấu hiệu đặc trưng của tổn thương dây thần kinh hướng tâm là bàn chải treo, nằm ở vị trí nghiêng (Hình 8.6). Do liệt hoặc liệt các cơ tương ứng, không thể mở rộng bàn tay, ngón tay và ngón cái, cũng như duỗi thẳng bàn tay bằng cẳng tay; phản xạ màng xương ống cổ tay giảm hoặc không kích thích. Trong trường hợp tổn thương dây thần kinh hướng tâm cao, khả năng duỗi của cẳng tay cũng bị suy giảm do liệt cơ tam đầu vai, trong khi phản xạ gân từ cơ tam đầu vai không gây ra.

Nếu bạn áp hai lòng bàn tay vào nhau, rồi cố gắng xòe ra, thì ở bên tổn thương của dây thần kinh hướng tâm, các ngón tay không duỗi thẳng được, trượt dọc theo bề mặt gan bàn tay của bàn tay lành (Hình 8.7).

Dây thần kinh hướng tâm rất dễ bị tổn thương, về tần suất tổn thương do chấn thương thì dây thần kinh này đứng đầu trong số các dây thần kinh ngoại biên. Đặc biệt tổn thương dây thần kinh hướng tâm thường xảy ra với gãy xương vai. Thông thường, nhiễm trùng hoặc nhiễm độc, bao gồm cả nhiễm độc rượu mãn tính, cũng là nguyên nhân gây tổn thương dây thần kinh hướng tâm.

3.Thần kinh cơ (n. Musculocutaneus, Cv-Cv) - hỗn hợp; các sợi vận

động bên trong cơ bắp tay của vai (t. biceps Brachii), giúp uốn cong cánh tay ở khớp khuỷu tay và hỗ trợ cẳng tay bị cong, cũng như cơ vai (t. Brachialis), có liên quan đến cơ gấp của cẳng tay , và cơ coracobrachial

(t. coracobrachialis), góp phần nâng vai ở phía trước.

Các sợi nhạy cảm của dây thần kinh cơ tạo thành nhánh của nó - dây thần kinh ngoài da của cẳng tay (L. cutaneus antebrachii lateralis), cung cấp độ nhạy cho da mặt hướng tâm của cẳng tay với độ cao của ngón tay cái. Với tổn thương dây thần kinh cơ, cơ gấp của cẳng tay bị rối loạn. Điều này xuất hiện rõ ràng đặc biệt với cẳng tay nằm ngửa, vì có thể gập cẳng tay được thưởng do cơ cánh tay bên trong được bao bọc bởi dây thần kinh hướng tâm (tức là cơ cánh tay). Ngoài ra đặc trưng là sự mất mát

Chương 8. Tủy sống và dây thần kinh cột sống • 173

phản xạ gân từ cơ nhị đầu vai lên trước. Rối loạn nhạy cảm có thể được phát hiện ở mặt ngoài của cẳng tay (Hình 8.4).

4.Dây thần kinh trung gian (p. Medianus) - hỗn hợp; Nó được hình thành từ một phần các sợi của bó giữa và bên của đám rối cánh tay. Ở mức

độ vai, dây thần kinh giữa không cho nhánh. Các nhánh cơ (rami musculares) kéo dài từ nó đến cẳng tay và bàn tay tiếp xúc với cơ tròn (tức là pronator teres), xuyên qua cẳng tay và góp phần vào sự uốn cong của nó. Cơ gấp hướng tâm của cổ tay (tức là cơ gấp carpi radialis), cùng với cơ gấp của cổ tay, bắt bàn tay về phía hướng tâm và tham gia vào quá trình gập của cẳng tay. Cơ dài lòng bàn tay (t. Palmaris longus) kéo căng cơ ức đòn chũm và có liên quan đến sự uốn cong của bàn tay và cẳng tay.

Cơ gấp bề mặt của các ngón tay (t. Digitorum superis) uốn các phalang giữa của các ngón II-V, tham gia vào quá trình uốn của bàn tay. Ở một phần ba trên của cẳng tay, nhánh lòng bàn tay của dây thần kinh trung gian (ramus palmaris n. Trung gian) khởi hành từ dây thần kinh giữa. Nó

đi qua phía trước vách ngăn giữa cơ gấp dài của ngón tay cái và cơ gấp sâu của các ngón tay và đi vào bên trong cơ gấp dài của ngón cái (tức là cơ gấp khúc thụ phấn), giúp uốn cong phần móng của ngón cái; một phần của cơ gấp sâu của các ngón tay (t. flexor digitorumprofundus), giúp uốn cong móng và phalang giữa của các ngón II-III và bàn tay; hình vuông (t. pronator quadratus), xuyên qua cẳng tay và bàn tay.

Ở cấp độ cổ tay, dây thần kinh giữa được chia thành 3 dây thần kinh số ở lòng bàn tay chung (pp. Digitales palmares social) và dây thần kinh số ở lòng bàn tay riêng (pp. Digitales palmares proprii) kéo dài từ chúng.

Chúng bao bọc bên trong cơ ngắn bắt đầu ngón tay cái (t. Abductor pollicis brevis), cơ đối lập với ngón cái của bàn tay (t. Phản hồi Policis), cơ gấp ngắn của ngón cái (t. Flexor Poicis brevis) và I-II cơ giống giun (mm. lumbricales).

Các sợi nhạy cảm của dây thần kinh trung gian bao bọc bên trong da ở khu vực của khớp cổ tay (bề mặt trước của nó), điểm nổi bật của ngón cái (chính), các ngón I, II, III và cả mặt hướng tâm của ngón IV. như mặt sau của các phalang giữa và xa của ngón II và III (Hình. 8.5).

Tổn thương dây thần kinh giữa được đặc trưng bởi sự vi phạm khả năng đối kháng của ngón cái với phần còn lại, trong khi các cơ nâng ngón cái bị teo theo thời gian. Ngón tay cái trong những trường hợp như vậy nằm trong cùng một mặt phẳng với phần còn lại. Kết quả là, lòng bàn tay có dạng

điển hình cho các tổn thương của dây thần kinh giữa, được gọi là “bàn tay khỉ” (Hình 8.8a). Nếu dây thần kinh giữa bị ảnh hưởng ở mức độ của vai, sẽ gây ra rối loạn tất cả các chức năng, tùy thuộc vào tình trạng của nó. Để xác định các chức năng bị suy giảm của dây thần kinh giữa, có thể thực hiện các xét nghiệm sau: a) khi cố gắng nắm chặt bàn tay thành nắm đấm, I, II và một phần III, các ngón tay vẫn duỗi ra (Hình 8.86); nếu ép lòng bàn tay xuống bàn thì động tác cào bằng móng tay trỏ không thành công; c) Để giữ một dải giấy giữa ngón cái và ngón trỏ do không thể uốn cong ngón cái, bệnh nhân đưa ngón cái duỗi thẳng để kiểm tra ngón trỏ - ngón cái. Do thực tế là dây thần kinh giữa chứa một số lượng lớn các sợi tự chủ, khi nó bị tổn thương, các rối loạn dinh dưỡng thường rõ rệt và thường xuyên hơn bất kỳ dây thần kinh nào khác bị tổn thương, đau nhân quả phát triển, biểu hiện dưới dạng đau nhói, bỏng rát. , đau lan tỏa.

174 • PHẦN I. Tiền đề của các bệnh về hệ thần kinh a b

Cơm. 8.8. Tổn thương dây thần kinh giữa.

a - "bàn chải khỉ"; b - khi siết bàn tay thành nắm đấm, các ngón I và II không cong.

5.Ulnar thần kinh (n. Ulnaris, Cvu-Th) - hỗn hợp; nó bắt đầu ở nách

từ bó giữa của đám rối thần kinh cánh tay, đi xuống song song với nách và sau đó là động mạch cánh tay và đi đến ống dẫn trong của xương đùi và ở mức độ của phần xa của vai đi dọc theo rãnh của thần kinh loét (sulcus nervi ulnaris). Ở một phần ba trên của cẳng tay, các nhánh xuất phát từ dây thần kinh ulnar đến các cơ sau: cơ gấp ulnar của bàn tay (tức là cơ gấp carpi ulnaris), cơ gấp và cơ bàn tay; phần giữa của cơ gấp sâu của các ngón tay (t. flexor digitorum profundus), phần giữa của cơ gấp móng của các ngón IV và V. Ở một phần ba giữa của cẳng tay, nhánh da lòng bàn tay (ramus cutaneus palmaris) khởi hành từ dây thần kinh trung gian, nằm trong da của mặt giữa của lòng bàn tay ở khu vực nâng ngón tay út (ngón út). .

Ở ranh giới giữa phần giữa và phần dưới của cẳng tay, nhánh lưng của bàn tay (ramus dorsalis manus) và nhánh lòng bàn tay (ramus volaris manus) được tách ra khỏi dây thần kinh trung bì. Nhánh đầu tiên trong số những nhánh này nhạy cảm, nó đi đến mu bàn tay, nơi nó phân nhánh vào các dây thần kinh lưng của các ngón tay (n. Digitales dorsales), kết thúc ở da mặt sau của các ngón tay V và IV và bên ulnar của ngón III, trong khi dây thần kinh của ngón V chạm đến phalanx móng của nó, và phần còn lại chỉ chạm đến phalanges giữa. Nhánh thứ hai là hỗn hợp; phần vận động của nó hướng đến bề mặt gan bàn tay và ở mức xương bàn tay được chia thành các

nhánh bề mặt và sâu. Nhánh nông bên trong cơ ngắn ở lòng bàn tay, kéo da đến apxe gan bàn tay, và sau đó nó được chia thành các dây thần kinh kỹ thuật số lòng bàn tay chung và thích hợp (pp. Digitales palmares communis et propriï). Dây thần kinh kỹ thuật số chung bao bọc bên trong bề mặt lòng bàn tay của ngón tay thứ tư và mặt giữa của các phalang giữa và cuối cùng của nó, cũng như mặt sau của phalanx móng của ngón thứ năm. Nhánh sâu thâm nhập sâu vào lòng bàn tay, đi đến mặt bên của bàn tay và nuôi dưỡng các cơ sau: cơ ngón tay cái (ví dụ: adductor Policis), ngón tay V (tức là cơ bắt cóc).

Chương 8. Tủy sống và dây thần kinh cột sống • 175

số hóa tối thiểu), làm linh hoạt phalanx chính của ngón tay V, cơ đối lập với ngón tay V (tức là phản xạ số hóa tối thiểu) - nó đưa ngón tay út đến đường giữa bàn tay và chống lại nó; đầu sâu của cơ gấp ngắn của ngón tay cái (tức là cơ gấp khúc thụ phấn); cơ giống con giun (mm. lumbricales), cơ gấp chính và kéo dài các phalang móng giữa và móng của ngón II và IV; cơ liên khớp lòng bàn tay và cơ lưng (mm. interossei palmales et dorsales), uốn các phalang chính và đồng thời kéo dài các phalang khác của các ngón II-V, cũng như bắt cóc các ngón II và IV từ ngón giữa (III) và đưa II, IV và V ngón tay giữa.

Các sợi nhạy cảm của dây thần kinh ulnar bao bọc bên trong da của rìa bàn tay, bề mặt sau của ngón tay V và một phần các ngón tay IV và bề mặt lòng bàn tay của các ngón tay V, IV và một phần III (Hình 8.4, 8.5).

Trong trường hợp tổn thương dây thần kinh trung bì do teo cơ phát triển, cũng như chứng tăng huyết áp của cơ chính và cơ gấp của các ngón tay còn lại, một bàn chải giống móng vuốt được hình thành, giống như chân chim (Hình 8.9 một).

Để xác định các dấu hiệu tổn thương dây thần kinh ulnar, có thể tiến hành các xét nghiệm sau: a) Khi bạn cố gắng siết chặt bàn tay vào nắm đấm V, IV và một phần III, các ngón tay không uốn cong được (Hình 8.96); b) Động tác cào bằng móng tay của ngón út không thực hiện được với lòng bàn tay bị ép chặt vào bàn; c) nếu lòng bàn tay đặt trên bàn, thì việc xòe ra và kéo các ngón tay lại với nhau không thành công; d) bệnh nhân không thể giữ một dải giấy giữa chỉ số và ngón tay cái duỗi thẳng. Để giữ nó, bệnh nhân cần phải uốn cong mạnh phần đầu cuối của ngón tay cái (Hình 8.10).

6.Dây thần kinh bên trong da của vai (n. Cutaneus Brac hii medialis, Cvuj-Th) - nhạy cảm, xuất phát từ bó trung gian của đám rối cánh tay, ở mức độ hố nách có kết nối với các nhánh da bên ngoài (rr. cutani bên) II và III của các dây thần kinh ngực (trang. ngực) và bên trong da của bề mặt trung gian của vai đến khớp khuỷu tay (Hình. 8.4).

Cơm. 8,9. Dấu hiệu tổn thương dây thần kinh tọa: bàn tay hình móng vuốt (a), khi ép bàn tay thành nắm V và IV, các ngón tay không gập được (b).

176• PHẦN I. Tiền đề của các bệnh về hệ thần kinh

Đúng

Bên trái

Cơm. 8.10. Kiểm tra ngón tay cái.

Ở tay phải, bạn chỉ có thể ấn dải giấy bằng ngón tay cái duỗi thẳng do cơ dẫn của nó, được bao bọc bởi dây thần kinh trung gian (một dấu hiệu của tổn thương dây thần kinh giữa). Ở bên trái, dải giấy bị ép bởi cơ dài nằm trong của dây thần kinh trung gian, có chức năng gập ngón tay cái (dấu hiệu của tổn thương dây thần kinh trung gian).

7.Dây thần kinh bên trong da của cẳng tay (n. Schanderus americanis closeis, SUP - PP) - nhạy cảm, khởi hành từ bó trung gian của đám rối cánh tay, ở hố nách nằm bên cạnh dây thần kinh cánh tay, đi xuống dọc

theo vai trong rãnh giữa của cơ bắp tay, nằm trong da của bề mặt bên trong của cẳng tay (Hình. 8.4).

Hội chứng tổn thương đám rối thần kinh cánh tay. Cùng với một tổn thương riêng lẻ của các dây thần kinh riêng lẻ xuất hiện từ đám rối cánh tay, bản thân đám rối này có thể bị ảnh hưởng. Tổn thương đám rối được gọi là bệnh đám rối.

Các yếu tố căn nguyên gây tổn thương đám rối thần kinh cánh tay là vết thương do đạn bắn của vùng thượng đòn và hạ đòn, gãy xương đòn, xương sườn 1, viêm phúc mạc xương sườn 1, trật khớp háng. Đôi khi đám rối bị

ảnh hưởng do căng ra quá mức, với động tác bẻ cánh tay ra sau nhanh và mạnh. Tổn thương đám rối thần kinh tọa cũng có thể xảy ra ở tư thế quay đầu về hướng ngược lại, và đặt tay ra sau đầu. Rối loạn đám rối cánh tay có thể được quan sát thấy ở trẻ sơ sinh do chấn thương trong quá trình sinh nở phức tạp. Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay cũng có thể do bê vác vật nặng trên vai, trên lưng, đặc biệt là do nhiễm độc rượu, chì, ...

tụ máu, áp xe và các khối u của vùng thượng đòn và dưới mi.

Rối loạn đám rối cánh tay toàn bộ dẫn đến liệt mềm tất cả các cơ của vai và cánh tay, trong khi chỉ có thể bảo tồn được khả năng “nâng vai” do chức năng bảo tồn của cơ thang, được bao bọc bởi dây thần kinh sọ phụ và dây thần kinh sau. các nhánh của dây thần kinh cổ và lồng ngực.

Theo cấu trúc giải phẫu của đám rối cánh tay, các hội chứng tổn thương các thân của nó (bó sơ cấp) và bó (bó thứ cấp) được phân biệt.

Hội chứng tổn thương các thân (bó chính) của đám rối thần kinh cánh tay xảy ra khi phần thượng đòn của nó bị tổn thương, trong khi có thể phân biệt các hội chứng tổn thương thân trên, giữa và dưới.

1.Hội chứng tổn thương thân trên của đám rối thần kinh cánh tay (còn gọi là bệnh đám rối thần kinh cánh tay trên Erb-Duchenne) xảy ra khi các nhánh trước của dây thần kinh cột sống cổ V và VI bị tổn thương (thường là do chấn thương) hoặc

Chương 8. Tủy sống và dây thần kinh cột sống • 177

một phần của đám rối trong đó các dây thần kinh này được kết nối, hình thành, sau khi đi qua giữa các cơ vảy, thân trên. Vị trí này nằm cao hơn xương đòn 2-4 cm, chiều rộng khoảng một ngón tay sau cơ ức đòn chũm và được gọi là điểm thượng đòn của Erb.

Bệnh đám rối Erb-Duchenne cánh tay trên được đặc trưng bởi sự kết hợp của các dấu hiệu tổn thương dây thần kinh nách, dây thần kinh dài ngực, dây thần kinh trước ngực, dây thần kinh dưới ổ cối, dây thần kinh lưng của xương bả vai, cơ da và một phần của dây thần kinh hướng tâm. Đặc trưng bởi liệt các cơ của vai và các bộ phận gần của cánh tay (cơ delta, cơ hai đầu, cơ cánh tay, cơ nhị đầu và hỗ trợ vòm), suy giảm khả năng gập vai, gập và ngửa của cẳng tay. Hậu quả là bàn tay buông thõng xuống như roi, bị châm và châm, người bệnh không thể giơ tay, đưa tay lên miệng. Nếu tay nằm ngửa một cách thụ động, nó sẽ ngay lập tức quay vào trong một lần nữa. Phản xạ từ cơ bắp tay và phản xạ cổ tay (cổ tay) không được gợi lên, trong khi giảm cân kiểu thấu kính thường xảy ra ở mặt ngoài của vai và cẳng tay trong vùng da của SU ~ SUG. Sờ thấy đau ở vùng của điểm Erb thượng đòn. Một vài tuần sau khi đám rối bị đánh bại, sự giảm trương lực ngày càng tăng của các cơ bị liệt sẽ xuất hiện.

Rối loạn đám rối thần kinh cánh tay Erb-Duchenne thường xảy ra với các chấn thương, cụ thể là khi ngã ở một cánh tay dang rộng, nó có thể là hậu quả của sự chèn ép đám rối trong thời gian dài với vết thương ở cánh tay dưới đầu. Đôi khi nó xuất hiện ở trẻ sơ sinh với sinh bệnh lý.

2.Hội chứng tổn thương thân giữa của đám rối thần kinh cánh tay xảy ra khi nhánh trước của dây thần kinh số VII cột sống cổ bị tổn thương.

Trong trường hợp này, các vi phạm về phần mở rộng của vai, bàn tay và các ngón tay là đặc trưng. Tuy nhiên, cơ ba đầu của vai, cơ duỗi của ngón cái và cơ dài của ngón cái không bị ảnh hưởng hoàn toàn, vì cùng với các sợi của dây thần kinh số VII cột sống cổ, các sợi đi đến đám rối dọc theo các nhánh trước của các dây thần kinh cột sống cổ V và VI cũng tham gia vào quá trình bên trong của chúng. Tình trạng này là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán phân biệt hội chứng tổn thương thân giữa của đám rối thần kinh cánh tay và tổn thương chọn lọc dây thần kinh hướng tâm. Phản xạ từ gân cơ tam đầu và phản xạ cổ tay (cổ tay) không được gọi. Rối loạn nhạy cảm được giới hạn trong một dải giảm nhịp hẹp trên mặt lưng của cẳng tay và phần xuyên tâm của lưng bàn tay.

3. Hội chứng tổn thương đám rối thần kinh cánh tay dưới (đám rối thần kinh cánh tay dưới Dejerine-Klumpke) xảy ra khi các sợi thần kinh đi vào đám rối dọc theo dây thần kinh cột sống cổ số VIII và I bị tổn thương, có dấu hiệu tổn thương dây thần kinh tọa. và các dây thần kinh bên trong da của vai và cẳng tay, và cả các bộ phận của dây thần kinh giữa (cuống bên trong của nó). Về vấn đề này, với chứng liệt Dejerine-Klumke, tình trạng tê liệt hoặc liệt các cơ xảy ra, chủ yếu ở phần xa của cánh tay. Phần loét của cẳng tay và bàn tay chủ yếu bị, nơi phát hiện các rối loạn nhạy cảm và rối loạn vận mạch. Không thể hoặc khó kéo dài và thu gọn ngón tay cái do cơ duỗi ngắn của ngón cái bị liệt và cơ bắt đầu ngón cái nằm trong của dây thần kinh hướng tâm, vì các xung truyền đến các cơ này.

178 • PHẦN I. Tiền đề của các bệnh về hệ thần kinh

đi qua các sợi tạo nên dây thần kinh tủy sống cổ số VIII và I và thân dưới của đám rối thần kinh cánh tay. Sự nhạy cảm trên cánh tay bị suy giảm ở phần giữa của vai, cẳng tay và bàn tay. Nếu đồng thời với sự mất đi của đám rối thần kinh cánh tay, các nhánh nối màu trắng dẫn đến hạch hình sao (hạch sao) cũng bị thì có thể có các biểu hiện của hội chứng Horner (hẹp đồng tử, nứt đốt sống cổ và lồi mắt nhẹ). Ngược lại với sự liệt kết hợp của dây thần kinh giữa và dây thần kinh trung gian, chức năng của các cơ nằm bên trong bàn chân bên ngoài của dây thần kinh giữa, với hội chứng của thân dưới của đám rối cánh tay được bảo tồn.

Liệt Dejerine-Klumke thường xảy ra do chấn thương của đám rối thần kinh cánh tay, nhưng nó cũng có thể là kết quả của sự chèn ép bởi xương sườn cổ tử cung hoặc khối u Pancoast.

Các hội chứng tổn thương các bó (bó thứ cấp) của đám rối thần kinh cánh tay xảy ra trong quá trình bệnh lý và tổn thương ở vùng dưới đòn và lần lượt được chia thành các hội chứng bó sau, giữa và sau. Những hội chứng này thực tế tương ứng với phòng khám của các tổn thương kết hợp của các dây thần kinh ngoại vi hình thành từ các bó tương ứng của đám rối thần kinh cánh tay. Hội chứng bó bên được biểu hiện bằng rối loạn chức năng của dây thần kinh cơ và cuống trên của dây thần kinh giữa, hội chứng bó sau được đặc trưng bởi sự rối loạn chức năng của dây thần kinh nách và hướng tâm, và hội chứng của dây thần kinh giữa được biểu hiện bằng rối loạn chức năng của dây thần kinh ulnar, cuống giữa của dây thần kinh giữa, dây thần kinh trung gian ở vai và cẳng tay. Khi mất hai hoặc ba (tất cả) bó của đám rối cánh tay, một tổng hợp tương ứng của các dấu hiệu lâm sàng xảy ra, đặc trưng của các hội chứng trong đó các bó riêng lẻ của nó bị ảnh hưởng.

8.3.6.Thần kinh lồng ngực

Các dây thần kinh ngực (pp. Thoracalis) được gọi là dây thần kinh cột sống của cấp độ lồng ngực. Giống như các dây thần kinh cột sống khác, các dây thần kinh lồng ngực được chia thành các nhánh sau và nhánh trước. Các nhánh sau (rami posteriores) đi xung quanh các quá trình khớp của đốt

sống và đi giữa các quá trình ngang ra phía sau, nơi chúng được chia lần lượt thành các nhánh bên trong và bên, cung cấp sự nuôi dưỡng của các mô

đốt sống, đặc biệt là cơ lưng dài. (t. longissimus dorsî), cơ bán nguyệt (t. semispinalis), cơ sacrospinalis (t. sacrospinalis), cũng như các cơ đa ứng, xoay, liên đốt và giữa các cơ. Tất cả các cơ dài và ngắn này của lưng hỗ trợ thân cây ở vị trí thẳng đứng, không uốn cong hoặc uốn cong cột sống, khi chúng giảm về một bên, cột sống sẽ uốn hoặc xoay theo hướng này.

Một phần các sợi của các nhánh trước của dây thần kinh cột sống ngực thứ nhất và thứ hai liên quan đến sự hình thành của đám rối cánh tay, một phần của nhánh trước của dây thần kinh cột sống ngực XII là một phần của

đám rối thắt lưng. Các bộ phận không tham gia vào việc hình thành đám rối (Th-ThH và ThXII) và các nhánh trước của dây thần kinh cột sống ngực (ThH1-ThXI) tạo thành các dây thần kinh liên sườn (pp. Intercostales). Sáu dây thần kinh liên sườn trên chạy đến bờ của xương ức và kết thúc như các nhánh trước da ngực; sáu dây thần kinh liên sườn dưới chạy phía sau các góc của sụn chêm

Chương 8. Tủy sống và dây thần kinh cột sống • 179

vào bề dày của cơ bụng và nằm ở đó trước tiên giữa cơ ngang và cơ xiên trong, tiếp cận cơ abdominis trực tràng và kết thúc là da các dây thần kinh bụng trước.

Các dây thần kinh liên sườn là hỗn hợp và đóng một vai trò quan trọng trong việc nuôi dưỡng các cơ của ngực và bụng liên quan đến hoạt động thở.

Khi các dây thần kinh liên sườn bị kích thích (trong quá trình bệnh lý) sẽ xuất hiện các cơn đau quặn thắt, nặng hơn khi vận động hô hấp, nhất là khi ho, hắt hơi. Đau thường gặp khi sờ nắn một số vùng liên sườn, có thể có các điểm đau: sau - ở vùng đốt sống, bên - dọc theo đường nách và phía trước - dọc theo đường nối của xương ức với các đốt sống; có thể giảm biên độ của cử động hô hấp. Sự thất bại của các dây thần kinh liên sườn dưới gây tê liệt các cơ ở thành bụng, kèm theo mất các phản xạ bụng tương ứng, các cung đi qua các đoạn VII-XII của tủy sống, trong khi thở ra, ho và hắt hơi. đặc biệt khó khăn. Khó khăn trong việc tiểu tiện và đại tiện là tình trạng phổ biến. Ngoài ra, sự cong vẹo của cột sống thắt lưng trở nên quá mức với khung xương chậu di chuyển về phía trước; khi đi lại nghiêng người về phía sau, xuất hiện dáng đi vịt.

Độ nhạy trong trường hợp tổn thương các dây thần kinh ngực có thể bị suy giảm trên ngực, bụng, nách và bề mặt bên trong của vai do tổn thương p. Intercostobrachialis.

Sự thất bại của các dây thần kinh lồng ngực có thể là hậu quả của bệnh lý cột sống, bệnh lý hạch thần kinh do herpes zoster, gãy xương sườn, các bệnh viêm và ung thư ở ngực, với các khối u trong đĩa đệm, đặc biệt là u thần kinh.

Các rễ cột sống thắt lưng khởi hành từ các đoạn tương ứng của tủy sống ở cấp độ của đốt sống ngực X-XII và đi xuống các đĩa đệm cùng tên, mỗi đoạn nằm bên dưới đốt sống cùng tên. Tại đây, các dây thần kinh cột sống tương ứng hình thành từ rễ trước và rễ sau. Sau khi đi qua foramina đĩa đệm, chúng phân chia thành các nhánh. Các nhánh sau và nhánh trước của dây thần kinh cột sống, cũng như ở các cấp độ khác của cột sống, có thành phần hỗn hợp.

Các nhánh sau của các dây thần kinh cột sống thắt lưng được chia thành các nhánh giữa và nhánh bên. Các nhánh trung gian nuôi dưỡng các phần dưới của cơ lưng sâu và cung cấp độ nhạy cảm của da ở vùng đốt sống của vùng thắt lưng. Các nhánh bên trong của cơ ngang thắt lưng và cơ đa múi.

Các dây thần kinh cơ mông trên (pp. Cunium superiores) khởi hành từ ba nhánh bên trên, đi qua mào chậu đến da của nửa trên của vùng cơ mông, tức là đến vùng da phía trên cơ mông và vùng trung bình cho đến vùng khuất lớn hơn của đùi.

8.3.7.Đám rối thắt lưng và các dây thần kinh của nó

Các nhánh trước của các dây thần kinh cột sống thắt lưng có liên quan đến sự hình thành của đám rối thắt lưng (plexus lumbalis). Đám rối này (Hình 8.11) bao gồm các vòng được hình thành bởi các nhánh trước của L-Lni và một phần bởi các dây thần kinh cột sống ThxlI và LIV. Đám rối thắt lưng nằm trước các quá trình ngang của đốt sống thắt lưng trên mặt trước của hình vuông.

180 • PHẦN I. Tiền đề về các bệnh của hệ thần kinh

cơ thắt lưng giữa các bó của cơ chính psoas. Đám rối thắt lưng có nhiều kết nối với đám rối xương cùng bên dưới. Do đó, chúng thường được kết hợp với nhau dưới tên gọi là đám rối phát quang. Hầu hết các dây thần kinh ngoại biên xuất hiện từ đám rối thắt lưng đều có thành phần hỗn hợp. Tuy nhiên, cũng có các nhánh cơ (cơ rami), cơ trong, cụ thể là cơ bên trong của xương chậu: cơ ức đòn chũm (t. Iliopsoas) và cơ psoas nhỏ (t. Psoas nhỏ), giúp gập đùi trong khớp hông, cũng như cơ vuông của lưng dưới quay đùi ra ngoài.

Sau đây là tóm tắt ngắn gọn về các dây thần kinh chính nổi lên từ đám rối thắt lưng.

Dây thần kinh trung tâm vị (n. Iliohypogastricus, Thxl ~ L ^ đi xiên xuống song song với dây thần kinh liên sườn XII, xuyên qua cơ ngang bụng, đi qua giữa nó và cơ xiên trong của bụng. Ở mức bẹn (nhộng) dây chằng, dây thần kinh đi qua cơ xiên trong của bụng và nằm giữa nó và apxe thần kinh của cơ xiên ngoài. nhánh, phân tách ở khu vực của phần giữa của mào chậu, thông các cơ xiên của bụng và bên trong vùng da phía trên cơ ức đòn chũm và một cơ làm căng cơ đùi. Ngoài ra, da trước nhánh khởi hành từ dây thần kinh đại tràng, xuyên qua thành trước của ống bẹn và đi vào bên trong da ở trên và trung gian đến lỗ ngoài của ống bẹn.

Dây thần kinh chậu (n. Ilioinguinalis, Lf) chạy song song và bên dưới dây thần kinh chậu, xuyên qua cơ ngang bụng và đi xa hơn giữa nó và cơ xiên bên trong của bụng, đi qua dây chằng L ”và đi dưới da qua vòng bẹn ngoài, 1.1 nó nằm ở trung gian và trước thừng tinh L và được chia thành 17 nhánh cảm giác tận cùng.

Dọc theo đường đi của dây thần kinh bẹn-Lv, các nhánh cơ xuất phát từ nó đến cơ xiên bên ngoài và bên trong của bụng và cơ ngang bụng, các nhánh da cung cấp độ nhạy cảm ở vùng bẹn và ở phần trên của nội

Cơm. 8.11. Đám rối thắt lưng và xương cùng.

1 - thần kinh tràng vị - hạ vị; 2 - dây thần kinh bẹn - chậu; 3 - thần kinh đùi - sinh dục; 4 - dây thần kinh da đùi bên; 5 - dây thần kinh bịt kín; 6 - dây thần kinh đùi, 7 - dây thần kinh tọa; 8 - dây thần kinh sinh dục.

Chương 8. Tủy sống và dây thần kinh cột sống • 181

bề mặt của đùi, cũng như các nhánh trước bìu tiếp xúc với da vùng mu, gốc dương vật và bìu trước (ở phụ nữ, da của môi âm hộ) và phần trên của đùi

.

Dây thần kinh sinh dục-đùi (n. Genitofemoralis, L-L / H) đi qua giữa các quá trình ngang của đốt sống thắt lưng và cơ chính psoas. Sau đó, nó đi xuống qua bề dày của cơ này và xuất hiện trên bề mặt trước của nó ở mức của đốt sống L. Ở đây nó được chia thành các nhánh xương đùi và sinh dục. Nhánh xương đùi đi xuống theo mặt bên từ các mạch đùi dưới dây chằng PuPart, nơi nó phân nhánh: một số nhánh đi qua foramen ovale, một phần khác

kinh cơ mông giữa; 4 - dây thần kinh da sau của đùi; 5 - dây thần kinh ngoài da của đùi; 6 - dây thần kinh bịt kín;

7- dây thần kinh mặt ngoài da (nhánh của dây thần kinh đỉnh);

8- peguiv $ arbepi $ (nhánh của dây thần kinh đùi); 9 - dây thần kinh mặt trong (nhánh của dây thần kinh chày); 1 0 - nhánh xương chày của dây thần kinh chày; 11 - dây thần kinh thực vật bên ngoài (các nhánh của dây thần kinh chày); 12 - dây thần kinh thực vật bên trong; 13 - dây thần kinh mặt (nhánh của dây thần kinh chày và khoeo); 14 - dây thần kinh đáy sâu; 15 - dây thần kinh peroneal bề mặt; 16 - dây thần kinh ngoài da của đùi; 17 - dây thần kinh bẹn; 18 - dây thần kinh đùi - sinh dục.

Với tổn thương dây thần kinh sinh dục-đùi, phản xạ tạo nếp da sẽ biến mất. Các sợi thần kinh nhạy cảm bao bọc bên trong da của bẹn và phần trên của bề mặt trong của đùi.

Dây thần kinh bịt kín (p. Obturatorius, £ z / - £ / và) bên trong cơ lược

(t. Pectineus), có liên quan đến sự thêm và uốn của đùi, cơ dẫn lớn (t. Adductor longus), mà gập đùi và hướng ra ngoài; và cơ phụ ngắn (tức là cơ đệm phụ), tạo thêm đùi và tham gia vào quá trình uốn của nó, cũng như cơ dẫn phụ lớn (tức là cơ đệm phụ), tạo thêm đùi và tham gia vào quá trình kéo dài của nó, cơ bịt ngoài (n . obturatorius Extemus), sự co lại dẫn

đến xoay đùi ra ngoài, cũng như một cơ mỏng (t. gracilis), dẫn đùi, uốn cong cẳng chân và đồng thời xoay vào trong. Các sợi cảm giác của dây thần kinh bịt kín (rr. Cutanei n. Obturatorii) bao bọc bên trong da của phần dưới của đùi trong. Khi dây thần kinh bịt kín bị ảnh hưởng, sự co bóp của hông sẽ yếu đi và ở mức độ thấp hơn là co và xoay. Khi đi bộ, có thể ghi nhận một số động tác thừa của động tác gập hông. Người bệnh ngồi trên ghế khó có thể kê chân bệnh lên chân lành.

dưới dây chằng nhộng và 3-5 cm bên dưới nó được chia thành các nhánh bao bọc da của mặt ngoài đùi. Một tổn thương cô lập của dây thần kinh ngoài da đùi xảy ra khá thường xuyên và dẫn đến sự phát triển của bệnh Roth, có căn nguyên khác (thường là chèn ép dây thần kinh) và biểu hiện bằng dị cảm và giảm kali huyết với các yếu tố của bệnh tăng trương lực ở bề mặt trước bên của đùi.

Dây thần kinh đùi (n.femoralis, Ln-Lt ^ là dây thần kinh lớn nhất của đám rối thắt lưng. Nó nằm trong cơ tứ đầu đùi (m. Quadriceps femoris), bao gồm cơ trực tiếp cũng như cơ rộng bên, cơ trung gian và cơ giữa của đùi. Cơ tứ đầu đùi chủ yếu là bộ phận kéo dài mạnh mẽ của cẳng chân trong khớp gối. và khớp gối và xoay đùi ra ngoài.

Các dây thần kinh da trước (rr. Cutanei anteriores) và dây thần kinh bán cầu (n. Saphenus), là nhánh cuối cùng của dây thần kinh đùi, đi đến cẳng chân, cung cấp độ trong cho da của mặt trước bên trong của đùi và cẳng chân và mặt giữa của bàn chân đến ngón chân cái.

Nếu dây thần kinh đùi bị tổn thương bên dưới dây chằng Podart, sự kéo dài của cẳng chân bị rối loạn, giật đầu gối giảm hoặc biến mất, và rối loạn nhạy cảm xảy ra ở vùng bên trong. saphenus. Nếu dây thần kinh đùi bị tổn thương phía trên dây chằng nhộng, thì đồng thời độ nhạy trên bề mặt trước của đùi bị rối loạn và khả năng gập hoạt động của nó bị cản trở. Rất khó để một bệnh nhân nằm ngửa với hai chân duỗi thẳng để ngồi xuống mà không có sự trợ giúp của tay, và với tổn thương hai bên dây thần kinh đùi, điều này trở nên bất khả thi.

Tổn thương dây thần kinh đùi gây phức tạp rất nhiều cho việc đi lại, chạy và đặc biệt là leo cầu thang. Khi đi trên mặt đất bằng phẳng, người bệnh cố gắng không bị cong chân ở khớp gối. Chân bệnh nhân bị cong ở khớp gối, bị hất về phía trước khi đi và đồng thời gót chân khuỵu xuống sàn.

Với tổn thương dây thần kinh đùi do giảm trương lực, và sau đó là liệt cơ tứ đầu đùi, mặt trước của đùi bị dẹt.

Chương 8 Tủy sống và dây thần kinh cột sống ♦ 183

và một chỗ lõm xuất hiện phía trên xương bánh chè, được phát hiện khi khám bệnh nhân nằm ngửa (triệu chứng Flatau-Sterling).

Nếu có tổn thương dây thần kinh đùi, thì ở bệnh nhân đứng, khi anh ta chuyển trọng tâm và chỉ nằm trên một bên chân đau kéo dài, có thể có sự di chuyển thụ động tự do của xương bánh chè sang hai bên (triệu chứng của xương bánh chè lủng lẳng, Triệu chứng của Froman).

Khi dây thần kinh đùi bị kích thích, bạn có thể bị đau và nhức ở vùng của dây chằng nhú và ở mặt trước của đùi. Trong những trường hợp như vậy, các triệu chứng của Wasserman, Matskevich, liên quan đến các triệu chứng căng thẳng, và hiện tượng Seletsky là tích cực.

Triệu chứng của Wasserman được kiểm tra ở một bệnh nhân nằm sấp. Đồng thời, người khám tìm cách kéo dài chân càng nhiều càng tốt ở khớp háng,

đồng thời cố định xương chậu của anh ta bằng giường. Trong trường hợp dây thần kinh đùi bị kích thích, bệnh nhân có cảm giác đau ở vùng bẹn, lan dọc theo mặt trước của đùi.

Triệu chứng của Matskevich được gây ra ở cùng một tư thế của bệnh nhân bằng cách gập mạnh cẳng chân và đưa nó gần đùi hơn. Kết quả là bệnh nhân có những phản ứng giống như khi kiểm tra triệu chứng Wasserman. Phản ứng phòng thủ xảy ra khi các triệu chứng căng thẳng này được kích thích là sự nâng cao của xương chậu, được gọi là hiện tượng Seletsky.

8.3.8.Đám rối xương cùng và các dây thần kinh của nó

Các dây thần kinh cột sống xương cùng xuất phát từ các đoạn xương cùng của tủy sống ở mức thân của đốt sống thắt lưng thứ nhất và đi xuống ống xương cùng, ở mức độ đó, trong vùng đĩa đệm của xương cùng, xương cùng. các dây thần kinh cột sống hình thành do sự hợp nhất của rễ trước và sau tủy sống. Các dây thần kinh này được chia thành các nhánh trước và sau rời khỏi ống xương cùng qua đĩa đệm của xương cùng, trong khi các nhánh trước đi ra mặt chậu của xương cùng (vào khoang chậu), các nhánh sau đến mặt lưng của nó. Các nhánh của dây thần kinh tủy sống V thoát ra khỏi ống xương cùng qua khe xương cùng (hiatus sacralis).

Các nhánh sau, lần lượt, được chia thành bên trong và bên ngoài. Các nhánh bên trong liên kết với các đoạn dưới của cơ sâu của lưng và kết thúc bằng các nhánh da ở xương cùng, gần đường giữa hơn. Các nhánh bên ngoài của dây thần kinh cột sống xương cùng I-III hướng xuống dưới và được gọi là dây thần kinh da giữa của mông (pp. Clunium medii), bao bọc bên trong da của phần giữa của vùng mông.

Các nhánh trước của dây thần kinh xương cùng, đi qua các lỗ trước trên mặt chậu của xương cùng, tạo thành đám rối xương cùng.