30. Кровотечения в рез патологии прикрепления и отделения плаценты.

Аномалии прикрепления плаценты

В норме ворсины хориона расположены в функциональном слое децидуальной оболочки. Выделяют плотное прикрепление плаценты - ворсины хориона расположены в базальном слое децидуальной оболочки - и истинное приращение плаценты - ворсины хориона достигают миометрия и прорастают в него.

Клинически - кровотечением в последовом периоде при отсутствии признаков отделения плаценты. В случаях полного плотного прикрепления или истинного приращения кровотечения может не быть, но плацента не отделяется более чем через 30 минут после рождения плода. В обоих этих случаях показана операция ручного отделения плаценты. В это время дифференциальный диагноз между плотным прикреплением и истинным приращением плаценты. При плотном прикреплении удается провести отделение плаценты и удалить ее из полости матки. После этого вводятся сокращающие матку средства (метилэргометрин, окситоцин). Если имеется истинное приращение плаценты — отделение плаценты от стенки матки невозможно, кровотечение усиливается. В случае истинного приращения плаценты показано срочное оперативное вмешательство — лапаротомия и удаление матки.

Аномалии отделения плаценты и выделения последа Иногда плацента не отделяется от стенки матки полностью и отдельные ее части остаются в полости матки. Данная патология называется дефектом плацентарной ткани. При задержке частей плаценты в полости матки чаще всего развивается гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде, возможно также развитие послеродового эндометрита, формирование плацентарного полипа и развитие позднего послеродового кровотечения.

Диагностируется дефект плацентарной ткани при осмотре последа. Послед должен быть тщательно осмотрен после каждых родов. Когда выявляется дефект плаценты или в полости матки задерживается более 2/3 оболочек, либо имеется подозрение на дефект плацентарной ткани - показана операция ручного обследования полости матки и удаление задержавшихся частей плаценты.

31. Геморрагический шок. Кл-ка. Первая помощь при гш.

Геморрагический шок - критическое состояние организма, связанное с острой массивной кровопотерей во время беременности, родов и послерод периода, в результате сниж ОЦК, серд выброса и тканевой перфузии.

Шок- кризис микроцирк жизн важн органов. Нарушениу микроцирк предполаг 4 ст: 1)вазоконстрикция, 2)вазодилятация, 3)ДВС, 4)необрат шок.

Клинически по степени тяжести геморрагический шок делят на компенсированный, декомпенсированный обратимый, декомпенсированный необратимый.

Компенсированный геморрагический шок развивается при кровопотере 15-20% ОЦК (700-1200 мл) и характеризуется умеренной тахикардией (90-100 уд. мин) и незначительной гипотонией (систолическое АД около 100 мм рт. ст.), бледностью кожных покровов, умеренной одышкой и похолоданием конечностей, развитием олигоурии (снижение диуреза менее 50 мл/час, примерно 30). Шоковый индекс (отношение частоты сердечных сокращений к систолическому артериальному давлению) близок к единице.

Декомпенсированный обратимый геморрагический шок развивается при кровопотере 25-40% ОЦК (1200-2000 мл) и характеризуется тахикардней (ЧСС - 120-140 уд. мин), низким пульсовым АД (систолическое АД ниже 100 мм рт. ст., 60-80), шоковый индекс приближается к 1,5-2. Характерна выраженная слабость, мраморность, бледность, одышка, акроцианоз, холодный пот, заторможенное сознание, потемнение в глазах. Развивается выраженная олигоурия (диурез менее 30 мл/час).

Декомпенсированный необратимый геморрагический шок развивается при кровопотере более 40-50% ОЦК (более 2000 мл), характеризуется крайне тяжелым общим состоянием, стойкой и продолжительной гипотонией (систолическое АД ниже 60 мм рт. ст.), ЧСС выше 140 уд. мин, пульс определяется только на центральных артериях (сонная, бедренная). Шоковый индекс выше 1,5. Наблюдаетсярезко выраженный акроцианоз, поверхностное, часто с патологическим ритмом дыхание, гипорефлексия, сознание отсутствует, анурия (диурез отсутствует или менее 15 мл/час).

Основные принципы лечения геморрагического шока

1. Быстрая и надежная остановка кровотечения (методы достижения гемостаза - в зависимости от причины). Никакое теринальное состояние не явл-ся противопоказанием к операции!

2. Восполнение ОЦК и поддержка макро- и микроциркуляции (инфузия коллоидных и кристаллоидных растворов, кровь и препараты крови, глюкокортикоиды).

3. восстановление гемостатического потенциала

3. Искусственная вентиляция легких.

5. Тщательное обезболивание всех манипуляций.

5. Профилактика и лечение микроциркуляции (ОПН, метаболический ацидоз)

6. Поддержание адекватного диуреза.

7. Поддержка деятельности сердца (сердечные гликозиды). Основными патогенетическими звеньями лечения геморрагического шока являются остановка кровотечения и восполнение ОЦК. Инфузионная терапия проводится в 2-3 вены, объем инфузий и используемые препараты зависят от кровопотери и реакции организма женщины на кровопотерю. Кровопотеря до 1000 мл, как правило, восполняется только кровезаменителями (полиглюкин, реополиглюкин и др.). Кровопотеря более 1000 мл восстанавливается кровезаменителями и кровью в соотношении 2:1. После выведения больной из шока очень важными являются реабилитационные мероприятия, тщательный уход, профилактика инфекционных осложнений, витаминотерапия, полноценное питание и т.п.

32 ДВС-синдром. Основные причины. Кл-ка. Д-ка. Леч.

СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ (коагулопатия потребления, тромбогеморрагческий синдр)

ДВС-синдр-сложный патологический проесс, в основе кот лежит дессименированное и часто повсеместеное свертывание крови, ведущее к блокаде микроциркуляции, развитию тромботическихпроцессов и геморрагий, гипоксии и глубокому нарушеню оганов и систем.

ЭТИОЛОГИЯ

Тяжелые формы гестозов, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гипо- и атноич кровотеч, геморрагический шок, эмболия околоплодными водами, сепсис, мертвый плод, тяж экстрагенет забол., заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, печени, резус-конфликт, переливание несовместимой крови, неразвивающаяся беременность и др. Выше перечисленные состояния приводят к гипоксии тканей и метаболическому ацидозу, что в свою очередь вызывает активацию кровяного и тканевого тромбопластина.

Кл-ка: симптомы основоного заболевания (ПГ,ГШ и др.) и нарушение во всех звеньях гемостаза (гипокоагуляция, тромбозы, эмболия идр.) Основные симптомы: тахикардия, гипотония, олигоурия, одышка, слабость, выраженная кровоточивость или появление кожных геморрагий, гематурия, тошнота, рвота, диарея, боли в обл живота и мышцах, судороги, затемнение сознания.

Стадии ДВС-с: 1) гиеркоагуляции, 2) гипокоаг (зв сч коагулопатии потребления) а)б/активации фибринолиза, б) с активцией фибринолиза), 3) исходы и остаточные явления (тромбозы,дистрофичесие измнения в органах и тканях)

Д-ка: исследования свертывания крови по Ли-Уайту: в сухую пробирку набирают 2-3 мл крови из вены больной (засекают время на секундомере). Пробирку слегка поворачивают через каждые 15-20 сек до образования сгустка (когда пробирку можно будет перевернуть и кровь не выльется). Норма времени свертывания по Ли-Уайту для беременных 5-10 мин. Если меньше 2 мин – 1 ст-гиперкоагул, елси не сверт-ся – 2 ст- гипокоагул,

Опред фибриногена (в N 2,00-4,00 мг), подсчёт тромбоцитов (в N 200-400 тыс/мл). Доп исслед: тромбоэластограмма ТЭГ, опред продуктов дегидратации фибриногена/фибрина, иссл. крови на фибринолиз, иссл отдельных факторов свёртыв крови.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение синдрома ДВС индивидуальное. Оно заключает в себе проведение одновременно трех основных мероприятий:

- Ликвидация основной причины, вызвавшей ДВС.

- Нормализация цетнр и периф гемодинамики, леч гипоксии.

- Нормализация свертывания крови, восстан коагул св-в крови, торможение фибринолит акт-сти.

Начинаем с перелив свжезам плазмы. Введение гепарина противопоказ в ст гипокоагул. Если остановка кровотеч произошла, то можно гепарин. Только время свётывания явл-ся основным временем по кот ориентир-ся надо вводить гепарин или нет, какую дозу. Необходим антидот гепарина протаминсульфат.

Гордон, кардекал – в любой фазе.

Опасны ДВС-синдромом – операции на матке, шейке, простате.

Беременным с хронической формой ДВС-синдрома при гестозах показано в комплексе лечебных мероприятий применение низкомолекулярных кровезаменителей (реополиглюкин, гемодез, полидез, желатиноль) в сочетании со спазмолитиками, которые улучшают реологические свойства крови, препятствуют микротромбозу и способствуют улучшению тканевой перфузии.

Интенсивную терапию продолжают и после устранения синдрома ДВС и направляют на лечение почечной и печеночной недостаточности, легочной недостаточности, восстановление белкового и электролитного баланса, профилактику инфекционных осложнений.