40. Диагностка позднего гестоза.

Измерение АД на обеих руках (характерна асимметрия)

Регулярное исследовние анализов мочи.

Контроль веса (за период беременности женщ должна набрать не более 10-12 кг). Не более 300-350 г в нед после 30 недели.

общий анализ крови с определением абсолютного количества эритроцитов и тромбоцитов;

биохимическое исследование крови с определением количества белка, концентрации электролитов, азота мочевины и креатинина;

исследование свертывающих и текучих свойств крови;

анализы мочи: клинический, суточной мочи с определением количества выделенного белка, биохимический;

контроль диуреза; правильное представление о накоплении жидкости в организме можно получить, сопоставляя ежедневное количество выпитой и выделенной жидкости и измеряя в динамике массу тела;

измерение артериального давления в динамике на обеих руках, поскольку при наличии распространенного сосудистого спазма возможна значительная разница в показателях АД слева и справа, которая также будет свидетельствовать о глубине происходящих нарушений;

контроль за массой тела;

осмотр глазного дна, поскольку состояние сосудов глаза аналогично состоянию сосудов головного мозга и сосудистой системы женщины в целом;

ультразвуковое исследование, включая допплерометрию плода;

консультации терапевта, нефролога, невропатолога.

Применяют пробу на гидрофильность тканей по МакКлюру-Олдричу (определяется "волдырь" после внутрикожного введения 0,9% NaCl, который рассасывается менее чем за 35 минут при отеках). Особого внимания заслуживает диагностика нарушений функции почек. С этой целью определяют уровень протеинурии и цилиндрурии в однократной и суточной пробах мочи, относительную плотность мочи и суточный диурез в пробе мочи по Зимницкому (для позднего гестоза характерна изостенурия и никтурия). Важную роль играет исследование свертывающей системы крови - возможна тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов до 160 тыс. и ниже), увеличение продуктов деградации фибрина. С целью оценки состояния плода производят УЗ исследование, кардиомониторинг, амниоскопию (диагностика гипоксии плода и внутриутробной задержки роста плода). Офтальмоскопия является информативным методом оценки состояния сосудов глазного дна, при котором выявляют ангиопатию, кровоизлияния, отек и отслойку сетчатки. Поздний гестоз дифференцируют от заболеваний почек (гломеруло- и пиелонефрита), гипертонической болезни. Для чего определяют пробу Зимницкого и Нечипоренко, проводят бактериологическое исследование мочи.

41. Основные принципы лечения позднего гестоза

Терапия гестоза зависит от степени его тяжести и проводится в усл стационара. Лечение водянки беременных основано на соблюдении диеты. Ограничивают употребление жидкости до 1л/сут и соли до 3–5 г в сутки. Применяются диеты в виде разгрузочных яблочных (1,5-2 кг /день) или творожных дней не чаще раза в неделю. Легкие мочегонные. При нефропатии беременных дополнительно назначаются седативные препараты (настойка пустырника, валерины, реланиум (2,0 мл внутримышечно), фенобарбитал (по 0,05 на ночь)), десенсибилизирующие средства (димедрол по 0,1 2 раза в день). Гипотензивные препараты применяются с учетом индивидуальной чувствительности и под регулярным контролем А/Д (2,4%-ный эуфиллин – 10,0 мл внутримышечно, но-шпа – 2,0 мл внутримышечно, клофелин – по 0,000075, 25%-ный магния сульфат – 5,0–10,0 мл внутримышечно). С целью нормализации проницаемости сосудистой стенки назначают аскорутин – по 1 таблетке 3 раза в день, глюконат кальция – 0,5, 5%-ную аскорбиновую кислота – 2,0 мл внутривенно.

Хороший эффект оказывают рефлексотерапия, электротранквилизация.

Проводится коррекция гиповолемии при помощи инфузионной терапии (10–20%-ный альбумин – 100,0 мл внутривенно, гемодез – 400,0 мл внутривенно). Для восстановления водно-солевого обмена используют диуретики в виде трав (отвар листьев толокнянки), верошпирон – по 1 таблетке 2–3 раза в день, лазикс – 40 мг внутривенно. Для нормализации метаболизма применяют метионин, фолиевую кислоту, аспаркам. С профилактической и лечебной целью при возникновении внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода назначают ноотропные препараты – пирацетам – 5,0 мл внутривенно, амбробене, гормоны, токолитики. Для улучшения реологических и коагуляционных свойств крови назначают дезагреганты: курантил по 1 таблетке 2–3 раза в день, а также реополиглюкин – 400,0 мл внутривенно, трентал – 2,0 мл внутривенно, антиоксиданты (витамин Е – по 200 мг 1 раз, эссенциале – по 1 капсуле 3 раза в день).

Иммунномодулятор деринат вводится в виде 10,0 мл 0,25%-ного раствора по 1 капле в нос до 8 раз в день в течение 3–5 дней или по 5,0 мл 1,5%-ного раствора внутримышечно от 3 до 5–8 инъекций. Для нормализации реологич и коагул св-в крови(гепарин)

Терапия преэклампсии и эклампсии требует особого подхода.

Основные принципы разработаны В. В. Строгановым.

1. Создание лечебно-охранительного режима, включающего покой, режим сна и отдыха.

2. Проведение мероприятий, направленных на нормализацию функций важнейших органов.

3. Применение медикаментозных средств для устранения основных проявлений эклампсии.

4. Быстрое и бережное родоразрешение.

Все мероприятия проводятся в палате интенсивной терапии акушером-гинекологом совместно с анестезиологом-реаниматологом. Все манипуляции (инъекции, измерение АД, катетеризация, влагалищное исследование) проводят на фоне наркоза.

1ая помощь при эклампсии:

Б-ю уложить на ровную пов, голову на бок.

Освободить от слизи дых пути.

Дается кислород на ксколько это возможно

ИВЛ. Вызвать реаним бригаду.

в/в седуксен 2 мл, дрперидол 2-4 мл, сернокислую магнезию ( оч медленно!) 25% р-р 20 мл.

клофелин 0,75 в табл.

транспортировка должна произв реаним бригадой.

Экламптический статус, эклампсия в сочетании с большой кровопотерей, развитие симптомов сердечно-легочной недостаточности, экламптическая кома расцениваются как абсолютные показания для искусственной вентиляции легких. В этих случаях необходимо назначение глюкокортикоидов: гидрокортизона гемисукцината (500–800 мг в сутки) или преднизолонгемисукцината (90–150 мг в сутки) с постепенным уменьшением дозы. Искусственная вентиляция легких осуществляется в режиме гипервентиляции до тех пор, пока без проведения противосудорожной терапии судорожная готовность отсутствует в течение 2–3 суток, больная контактна, стабилизируется артериальное давление, отсутствуют осложнения со стороны дыхательной системы. Для предотвращения возникновения и развития острой почечной и почечно-печеночной недостаточности, воспалительно-септических заболеваний производят обязательное восполнение кровопотери в период родов (при кесаревом сечении – в раннем послеродовом периоде). Кроме того, целесообразно проведение активной антибактериальной терапии. При почечно-печеночной недостаточности проводят экстракорпоральные методы детоксикации (гемодиализ, гемосорбцию, плазмаферез), гемоультрафильтрацию. Родоразрешение в срок и применение комплексного терапевтического воздействия позволяют снизить случаи летальности при эклампсии.

42. Принципы и сроки и родоразрешения при позднеи гестозе. Особенности родоразрешения через естеств рорвые пути:

-Максимальо обезболить (но-шпа)

-Вскрыть плодный пузырь при раскрытии шейки матки на 3-4 см – амниотомия. (промедол, омнопон, морфин). С самого начала схваток – эпидуральная аналгезия.

-Укрорчение или выключение 2 периода родов (акушерские щипцы, вакуум-экстр не применяется)

Решение о дострочном прерывании беременности осложненной нефропатией II степени принимают через 1-2 недели безуспешной интенсивной терапии.

Нефропатия III степени требует родоразрешения уже через 1-3 дня проведения лечения, не дающего положительного эффекта.

Преэклампсия - через 3-4 часа.

Родоразрешение через естественные родовые пути.

Кесарево сечение по следующим показаниям:

1) Эклампсия во время беременности и в родах при отсутствии условий для быстрого родоразрешения через родовые пути.

2) Тяжелые осложнения гестоза.

3) Отсутствие эффекта от лечения тяжелых форм нефропатии и преэклампсии при неподготовленных родовых путях.

4) Отсутствие эффекта от родовозбуждения или слабость родовой деятельности.

5) Ухудшение состояния роженицы или жизнеспособного плода в процессе родовой деятельности при отсутствии условий для быстрого завершения родов через естественные родовые пути.

Показаниями к кесареву сечению при гестозе Е.А. Чернуха (2003) считает: эклампсию во время беременности и в родах при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути; тяжелые осложнения гестоза (подозрение или наличие кровоизлияний в мозг, отслойка или кровоизлияние в сетчатку, кома, ОППН, ПОНРП); отсутствие эффекта от лечения тяжелых форм нефропатии и преэклампсии при неподготовленных родовых путях; отсутствие эффекта от родовозбуждения или родостимуляции; сочетание гестоза с акушерской патологией (тазовое предлежание, крупный плод и др.); масса тела плода меньше 1500 г и незрелая шейка матки; ухудшение состояния роженицы (нарастание АД, тахикардия, одышка, появление неврологических симптомов) или плода в процессе родов при отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути