28. Отслойка нормально расположенной плаценты. Кл-ка. Д-ка. Леч.

Преждевременная отслойка нормально расположенной

плаценты (ПОНРП)

Преждевременной называют отслойку нормально расположенной плаценты в тех случаях, когда это происходит до рождения плода - во время беременности или I, II периода родов.

Причины могут быть различными, наиболее часто это:

- патология сосудов плаценты (поздний гестоз, заболевания почек, сахарный диабет, гипертоническая болезнь и др.);

- многоводие;

- короткая пуповина;

- двойня (после рождения первого плода);

- аномалии родовой деятельности;

- запоздалое вскрытие плодного пузыря;

- неправильное назначение сокращающих матку средств и др. Выделяют легкую, среднюю и тяжелую степень отслойки плаценты,

полную и частичную.

Клиника зависит от степени тяжести отслойки плаценты. Частичное отслоение плаценты на небольшой площади во время родов иногда возможно диагностировать только при осмотре последа. Основными симптомами являются кровотечение, боль и гипоксия плода.

Кровотечение может быть наружным, внутренним или комбинированным. Это зависит от места, где произошла отслойка плаценты. Если отслойка плаценты начинается с центра - формируется ретроплацентарная гематома и наружного кровотечения может не быть. Если отслойка начинается с периферии, то даже при небольшой гематоме могут быстро отслаиваться оболочки и кровотечение будет наружным. Наиболее угрожающим является внутреннее кровотечение с образованием ретроплацентарной гематомы. Общее состояние женщины быстро ухудшается, снижайся артериальное давление, появляется тахикардия, слабость, бледность южных покровов и слизистых оболочек.

Болевой синдром имеет свои особенности. Боль сильная, наибольшая интенсивность боли - при образовании ретроплацентарной гематомы, сначала боль локализуется в месте расположения плаценты, но постепнно распространяется на все отделы матки и становится разлитой.

При объективном обследовании выявляется асимметрия, повышенный тонус матки. Пальпация частей плода затруднена из-за гипертонуса матки, при аускультации выявляются признаки гипоксии плода - тахи- или брадикардия, аритмия, отсутствие сердцебиения плода. Признаки гипоксии плода развиваются при отслойке плаценты до 1/3 ее площади, при отслойке более 1/3 плаценты наступает внутриутробная гибель плода. При влагалищном исследовании плодный пузырь напряженный, околоплодные воды окрашены кровью. Из дополнительных методов исследования наиболее информативно ультразвуковое исследование.

Тактика ведения беременности и родов. При отслойке плаценты во время беременности или в I периоде родов показано срочное кесарево сечение. Во II периоде родов проводят срочное родоразрешение: при живом плоде - наложение акушерских щипцов или экстракция плода за тазовый конец, при мертвом - плодоразрушающую операцию. Одновременно проводят мероприятия по возмещению кровопотери и борьбу с шоком.

При промедлении с родоразрешением развиваются тяжелые осложнения: синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром), геморрагический шок. Также возможно развитие маточно-плацентарной апоплексии ("матка Кувелера") - пропитывание матки кровью с развитием гипо- и атонии матки. Если во время операции выявляется "матка Кувелера", то показано ее удаление, так как она теряет способность к сокращению и может развиться тяжелое атоническое кровотечение.

29. Гипо- и атонические кровотечения. Кл-ка. Д-ка. Леч.

Гипотония матки - недостаточная способность матки к сокращению.

Атония матки - полная утрата способности матки к сокращению. Причины развития гипо- и атонии матки очень многообразны. Наиболее частые из них:

Патология во время берем (крупный плод, многоводие, двойня, тройня)

Оперативные вмешат, в т. ч. кес сеч.

Лек препараты: магнезия,седуксен, реланиум и т д.)

Длит стимуляция_ окситацин может вызвать обр эффект

Остатки плаценты.

- морфологическая неполноценность стенки матки (перенесенные аборты, патологические роды, операции, опухоли матки и др.);

- недостаточность нервно-мышечного аппарата матки (инфантилизм, гипофункция яичников, генетические причины);

- перерастяжение матки (крупный плод, многоводие, многоплодие);

— аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация, стремительные роды);

— предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, дефект плацентарной ткани;

- тяжелая экстрагенитальная патология.

Клиника. Гипотоническое кровотечение характеризуется непостоянными (порциями) умеренными или значительными кровянистыми выделениями из полости матки в раннем послеродовом периоде, кровь образует сгустки. Тонус матки снижен, консистенция ее мягкая, дряблая, размеры увеличены. Реакция миометрия на сокращающие средства и механические раздражители (массаж) снижена, но сохранена.

При нерациональном ведении последового и раннего послеродового периода, грубых манипуляциях, передозировке утеротонических препаратов, несвоевременном оказании помощи гипотония матки может переходить в атонию. В некоторых случаях кровотечение является первично атоническим.

Атоническое кровотечение характеризуется полной утратой способности матки к сокращению. Кровотечение постоянное, обильное, матка дряблая, не отвечает на механические (массаж) и фармакологические (сокращающие средства) раздражители. Быстро развиваются признаки геморрагического шока, так как при атоническом кровотечении родильница может терять до 500 мл крови в минуту. При несвоевременном применении радикальных методов остановки кровотечения быстро развиваются необратимые изменения в жизненно важных органах и женщина может погибнуть от геморрагического шока.

Диагностика. Диагноз гипотонии ставится при имеющемся маточном кровотечении и данных ее объективного осмотра. При гипотонии матки патологическое кровотечение бывает непостоянным. Кровь выделяется порциями, чаще в виде сгустков. Матка дряблая, редко сокращается, сокращения имеют редкий и непродолжительный характер. Матка увеличена в размере из-за скопившихся в ней кровяных сгустков, в ряде случаев она плохо определяется через переднюю брюшную стенку. При проведении наружного массажа она сокращается, а затем вновь происходит ее расслабление, и кровотечение продолжается.

При атонии матка полностью теряет свой тонус и сократительную способность, не отвечает на механические и фармакологические раздражители. Матка дряблая, плохо пальпируется через брюшную стенку. Кровь вытекает широкой струей или выделяется большими сгустками.

Необходимо проведение дифференциального диагноза между гипотоническим кровотечением и травматическими повреждениями родовых путей. При травме родовых путей сократительная способность матки не нарушена, матка плотная. Осмотр шейки матки и стенок влагалища в зеркалах, ручное обследование стенок матки указывают на имеющиеся или отсутствующие разрывы мягких тканей родовых путей.

При гипо– и афибриненемии матка обычно находится в тонусе. Кровь выделяется жидкая, без сгустков. Для диагностики гипо– и афибриногенемии во время кровотечения в раннем послеродовом периоде можно провести пробу с растворением сгустка крови. Для проведения пробы у здоровой роженицы берется 2 мл крови из вены в пробирку. Через 2–3 мин происходит свертывание крови. Во вторую пробирку помещается столько же крови из вены больной. В этом случае кровь не свертывается. Если вылить эту кровь в первую пробирку, то образовавшийся в ней сгусток начинает растворяться.

Лечение. При лечении гипо- и атонических кровотечений важно быстрое и четкое выполнение последовательных мероприятий:

1. Опорожнение мочевого пузыря.

2. Наружный массаж матки, пузырь со льдом на низ живота.

3. Внутривенное введение сокращающих матку средств (метилэрго-метрин, окситоцин), инфузионная терапия для восполнения объема циркулирующей крови.

4. Осмотр родовых путей для исключения кровотечения из разрывов шейки матки или влагалища.

Все указанные мероприятия должны выполняться быстро и практически одномоментно. При отсутствии эффекта от вышеперечисленных мероприятий, при подозрении на дефект плаценты или задержке оболочек в полости матки проводят операцию ручного обследования полости матки и наружно-внутренний массаж матки на кулаке. Операция проводится под наркозом, все манипуляции необходимо выполнять очень бережно. При гипотонии матки во время массажа на кулаке отмечается сокращение мускулатуры матки, при атонии - сокращения отсутствуют.

При продолжающемся кровотечении возможно использование методов рефлекторного воздействия на матку - наложение шва на заднюю губу шейки матки по В.А. Лосицкой, введение тампона с эфиром в задний свод влагалища, электротонизация матки.

При отсутствии эффекта от перечисленных методов, продолжающемся кровотечении, при достижении кровопотери 1000 мл и более, развитии признаков ДВС-синдрома необходимо быстро приступить к ла-паротомии для экстирпации матки. Для временной остановки кровотечения во время транспортировки больной в операционную используют прижимание брюшной аорты кулаком к позвоночнику, прижимание матки к лонному сочленению.

Перевязка основных маточных сосудов по Д.Р. Цицишвили.

При гипо- и атонических кровотечениях одновременно с мерами для остановки кровотечения проводятся мероприятия по восполнению кровопотери. При массивной кровопотере, неадекватном восполнении ОЦК развивается геморрагический шок.