Клиническая задача №17

Мужчина 19 лет поступает в клинику для обследования в октябре сего года.

В марте сего года самостоятельно обнаружил увеличенный безболезненный лимфатический узел на шее справа. К врачу не обратился, поскольку самочувствие было нормальным. В апреле проходил обследование в терапевтическом стационаре (перед призывом в армию), в анализе крови тогда: гемоглобин 16.5 г%, лейкоциты 5700, СОЭ 17 мм/час. По данным УЗИ – пролапс митрального клапана, размеры селезенки не увеличены. При ЭГДС выявлены эрозии слизистой в антральном отделе желудка.

Летние каникулы (июль) провел в Крыму. Хорошее самочувствие сохранялось до августа. В августе появились подъемы температуры до 39^оС с познабливанием, лихорадка имела волнообразный характер, снижалась на короткое время после назначения антибиотиков, сопровождалась выраженной потливостью.

В прошлом здоров. Учащийся. Вредных привычек нет. Наследственность не отягощена.

При осмотре: Состояние средней тяжести, температура тела 38.5^оС, бледен, кожные покровы влажные, чистые, склеры субиктеричны. Пальпируются затылочные (больше справа), подмышечные, паховые лимфоузлы, плотные, безболезненные, не спаянные с кожей, размером до 3 см. В легких без патологии. На верхушке сердца негромкий систолический шум, тахикардия. Печень не пальпируется, селезенка плотная, безболезненная, выступает из-под реберной дуги на 3 см. Неврологической симптоматики нет.

Общий анализ крови: гемоглобин 10 г%, эритроциты 3.4 млн., ретикулоциты 8‰, тромбоциты 195000, лейкоциты 3600; лейкоцитарная формула: палочкоядерные 3%, сегментоядерные 67%, лимфоциты 7%, моноциты 12.5%, эозинофилы 0.5%; СОЭ 28 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок 6.0 г%, альбумин 3.5 г%, щелочная фосфатаза 85 ед./л, общий билирубин 2.3 мг%, непрямой билирубин 1.9 мг%, АСТ, АЛТ – норма.

Общий анализ мочи – в норме.

Анализ кала на скрытую кровь: реакция – отрицательная.

Рентгенологическое исследование грудной клетки: легочные поля без инфильтративных изменений, корни легких не расширены, свободны, структурны; сердце и аорта в норме.

УЗИ органов брюшной полости: печень умеренно увеличена, контуры ровные, паренхима уплотнена; селезенка имеет размеры 160х70 мм.

Шейный лимфатический узел удален для исследования. Результаты ожидаются.

1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите поэтапный анализ приведенных данных, сформулируйте предварительные диагностические гипотезы. Какая из них представляется Вам наиболее вероятной?

2. Какие результаты морфологического исследования лимфоузла позволят сформулировать заключительный диагноз?

3. Составьте план дообследования больного для уточнения и детализации заключительного диагноза.

4. Составьте программу ведения больного, укажите возможные осложнения фармакотерапии, их профилактику, укажите прогноз.

Клиническая задача №18

Мужчина 27 лет, служащий, поступает в клинику 20.11. для уточнения диагноза. Болен в течение месяца – начались ежедневные подъемы температуры тела до фебрильных цифр с предшествующим ознобом; при обследовании в поликлинике – в анализе крови выявлен лейкоцитоз (10000-12000) с палочкоядерным сдвигом (5-8%), увеличение СОЭ до 30 мм/час; по органам патологии не обнаруживалось. Острые бактериальные инфекции исключены. В прошлом – в возрасте 22-25 лет частые эпизоды эпигастральной боли натощак.

При осмотре: Правильного телосложения, умеренно бледен; периферические лимфоузлы мелкие, подвижные; кожа и видимые слизистые чистые; легкие – в норме. Сердце – границы в норме, тоны приглушены, во II межреберье справа от грудины при задержке дыхания выслушивается короткий систолический шум, пульс 92 уд. в мин., ритм правильный, АД 130 и 70 м. рт. ст. Живот –мягкий, безболезненный, печень выступает из-под реберной дуги на 3 см, мягкая, безболезненная, селезенку пропальпировать не удается.

В течение первых семи дней госпитализации больной проходит обследование для уточнения диагноза, 21-25.11. взято несколько посевов крови. Проводится симптоматическая терапия – жаропонижающие средства внутрь или в/м.

Полученные результаты обследования:

Общий анализ крови: гемоглобин 10.8 г%, эритроциты 3.5 млн., цветовой показатель 0.85, тромбоциты 130000, лейкоциты 9800; лейкоцитарная формула: палочкоядерные 5%, сегментоядерные 68%, лимфоциты 20%, моноциты 7%; СОЭ 40 мм/час.

СРБ (3+), фибриноген 6.0 г/л

Общий анализ мочи: удельный вес 1.020, белок 0.066‰, в осадке – эритроциты 5-7 в п/зр., лейкоциты 1-2 в п/зр.

ЭКГ: синусовая тахикардия.

Рентгенологическое исследование грудной клетки: легкие и сердце – в норме.

ЭХО-КГ: полости сердца не расширены, митральный и трикуспидальный клапаны интактны, подозрение на наличие вегетаций на створках аортального клапана.

УЗИ органов брюшной полости и почек: размеры печени в норме, селезенка умеренно увеличена, почки обычно расположены, структурно не изменены.

Обсуждается, как наиболее вероятный, диагноз первичного инфекционного эндокардита. Накануне вечером во время очередного озноба была предпринята попытка забора крови для посева, однако она не удалась в связи с тромбированием иглы. Утром следующего дня больной жалуется на резкое ухудшение самочувствия. При осмотре (10.00) на коже туловища, конечностей - множественные петехии, кровоточат десны, места иньекций, АД 110 и 70 мм рт. ст., пульс 100 уд. в мин., ритм правильный. Больной с утра не мочился. Срочно выполнен анализ крови: гемоглобин 8.8 г%, эритроциты 2.5 млн., тромбоциты 25000, лейкоциты 15000, СОЭ 60 мм/час, фибриноген сыворотки 3.0 г/л.

1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проанализируйте поэтапно проведенные данные, сформулируйте предварительный диагноз основного заболевания.

2. Выскажите диагностическое предположение в отношении последнего по времени острого состояния.

3. Составьте план дообследования для его подтверждения.

4. Составьте план лечения данного острого состояния с патогенетическим его обоснованием.