Клиническая задача №3

Мужчина 25 лет, живет в сельской местности.

Поступает с жалобами на одышку при небольших физических усилиях, отеки стоп.

Одышка с медленным постепенным нарастанием беспокоит в течение последнего года. До 23 лет был практически здоров. Служил в армии с 18 до 20 лет, затем работал в сельском хозяйстве механизатором. В возрасте 23-24 лет "болел" – отмечались длительное недомогание, "ломота", познабливание, потливость, боли в грудной клетке, сухой кашель, похудание. Лечился домашними средствами – баня, настои трав; самочувствие на некоторое время улучшалось. Нарастающая одышка заставила бросить работу, занимался на дому только легким физическим трудом.

Наследственность не отягощена. Вредные привычки – курит с 16 лет по пачке папирос в день, алкоголь употребляет нерегулярно, иногда помногу, последний год – не употребляет. Перенесенных заболеваний не помнит.

При осмотре: Правильного телосложения, умеренного питания, кожа чистая; лицо, шея, верхняя половина туловища в положении лежа имеют слабый цианотично-багровый колорит. Шейные вены контурируются. На стопах – отеки. Периферические лимфоузлы мелкие, подвижные. Над легкими – легочный звук, границы в норме, дыхание везикулярное. Сердце – толчок визуально и пальпаторно не определяется, границы в норме, тоны приглушены, шумов и акцентов нет. Пульс 90 уд. в мин., небольшого наполнения, ритм правильный. АД 90 и 60 мм рт. ст. Живот мягкий, вздутый, безболезненный. Печень выступает из-под ребра на 6-7 см, гладкая, болезненная. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются. ЦНС – в норме.

Общий анализ крови: гемоглобин 11.0 г%, эритроциты 3.8 млн., цветовой показатель 0.8, тромбоциты 256000, лейкоциты 8500; лейкоцитарная формула: палочкоядерные 4%, сегментоядерные 64%, эозинофилы 2%, лимфоциты 25%, моноциты 5%; СОЭ 27 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес 1.025, белок 0.033‰, осадок – эритроциты 1-2 в п/зр.

ЭКГ: синусовая тахикардия, нормальное положение ЭОС, снижение вольтажа зубцов.

Рентгенологическое исследование грудной клетки: в легких очаговых и инфильтративных изменений нет, тень сердца не расширена, пульсация по контуру определяется с трудом; корни легких расширены за счет полнокровия центральных вен; определяются плевроперикардиальные спайки.

1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите поэтапный анализ данных, сформулируйте диагностические гипотезы.

2. Проведите анализ данных лабораторно-инструментального обследования больного; в свете этих данных, какая из предварительных гипотез представляется вероятной?

3. Составьте план дообследования больного. Укажите ожидаемые результаты.

4. Составьте план ведения больного в свете ожидаемого заключительного диагноза.

Клиническая задача №4

В клинику направлен больной 29 лет с диагнозом поликлиники - НЦД.

Жалобы на чувство "дискомфорта", тяжести в области сердца, повышенную утомляемость, потливость, перебои в работе сердца.

Болен в течение трех недель. За несколько дней до появления первых симптомов настоящего заболевания перенес "ОРВИ", протекавшее с высокой (до 39-40^оС) лихорадкой, выраженной слабостью, головными болями, болями в мышцах. Продолжительность лихорадочного периода составила 5 дней.

При осмотре: Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены. Суставы не изменены. Лежит низко. Дыхание свободное, ЧДД 20 в мин. Перкуторно и аускультативно патологии со стороны легких не выявляется. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок в V межреберье по среднеключичной линии. Перкуторно границы сердца в пределах нормы. При аускультации: тоны сердца во всех точка звучные. На верхушке выслушивается негромкий систолический шум, достигающий максимума к середине систолы, в другие точки аускультации не проводится. АД 120 и 80 мм рт. ст. Патологии со стороны органов брюшной полости не выявлено. Периферических отеков нет.

Общий анализ крови: гемоглобин 14.0 г%, эритроциты 4.2 млн., лейкоциты 6400; лейкоцитарная формула: эозинофилы 1%, палочкоядерные 2%, сегментоядерные 64%, лимфоциты 25%, моноциты 8%; СОЭ 18 мм/час.

Титр антистрептолизина-О 125 ед., СРБ (+).

Общий анализ мочи – в норме.

ЭКГ: синусовый ритм, нормальное положение ЭОС, PQ = 0.18'', QRS = 0.08'', единичные наджелудочковые экстрасистолы, Tv₄-v₅ – (+-).

ЭХО-КГ: размеры полостей сердца и толщина миокарда в пределах нормы, ФВ 68%.

Суточное мониторирование ЭКГ: синусовый ритм с колебаниями ЧСС от 70-80 в мин. (в ночное время) до 110-120 в мин. при физической нагрузке днем; наджелудочковые экстрасистолы – 1720 за сутки, эпизодов депрессии ST не зарегистрировано.

Заключение отоларинголога: картина хронического фарингита.

1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите поэтапный анализ данных с формированием предварительного и заключительного диагнозов.

2. Составьте программу ведения больного, укажите прогноз.