Клиническая задача №15

Женщина 62 лет, пенсионер, сельский житель.

Жалобы – резкая слабость, потливость, повышение температуры по вечерам до 38.2^оС, утром 37.4^оС, похудание, плохой аппетит, боли в костях, наклонность к образованию синяков на теле.

Восемь лет назад отметила тяжесть и тупые боли в левом подреберье, обратилась в районную поликлинику. После исследования крови был поставлен диагноз "заболевания крови". В последующие годы около пяти раз стационировалась в терапевтическое отделение, лечилась "какими-то таблетками". Каждый раз выписывалась с улучшением. Последнее ухудшение состояния около месяца, за который развились выше названные симптомы.

При осмотре: Состояние больной средней тяжести, температура тела 38.6^оС, пониженного питания, бледна, кожа влажная, множественные геморрагии. Умеренно увеличены подмышечные и надключичные лимфоузлы, безболезненные, плотноэластической консистенции. Пульс 100 уд. в мин., удовлетворительного наполнения, АД 160 и 70 мм рт. ст. Выслушивается громкий систолический шум на верхушке и над проекцией клапана аорты, перкуторно – сердце умеренно увеличено влево. Над легкими физикально – без патологии. Живот мягкий, значительно уплотнены и увеличены печень и селезенка (примерно на 8-10 см выступают из-под соответствующих реберных дуг), слегка болезненны.

Общий анализ крови: гемоглобин 7 г%, эритроциты 2.0 млн., цветовой показатель 0.9, ретикулоциты 4‰, тромбоциты 50000, лейкоциты 20000; лейкоцитарная формула: бласты 25%, промиелоциты 14%, миелоциты 7%, юные 5%, палочкоядерные 5%, сегментоядерные 20%, базофилы 2%, эозинофилы 3%, лимфоциты 12%, моноциты 7%; СОЭ 30 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес 1.020, белок – следы, в осадке много уратов.

ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение ЭОС влево, сглаженные Т во всех отведениях.

Рентгенологическое исследование грудной клетки: увеличение левого желудочка сердца, аорта расширена, уплотнена, в легких справа в области верхушки – плотные фиброзные очаги, правый диафрагмальный синус не раскрывается при дыхании.

1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите поэтапный анализ приведенных данных, сформулируйте предварительный и заключительный диагнозы.

2. Составьте план дообследования для детализации заключительного диагноза, укажите ожидаемые результаты.

3. Составьте план ведения больной, дайте патогенетическое обоснование фармакотерапии, укажите ее возможные осложнения и их профилактику, укажите прогноз.

Клиническая задача №16

В терапевтический стационар с направительным диагнозом поликлиники "хронический гломерулонефрит, ХПН I ст." поступает мужчина 75 лет.

Жалобы пациента – выраженное недомогание, отсутствие аппетита, похудание, непостоянный субфебрилитет, кашель с отделением гнойной мокроты, одышка при ходьбе, боль в пояснице.

До 74 лет считался практически (по возрасту) здоровым. В молодости занимался профессионально спортом (лыжник), работал инженером-строителем: с выходом на пенсию (65 лет) живет большую часть года в деревне, выполняет всю необходимую физическую работу без затруднений. Алкоголь употребляет – последние 20 лет только строго по большим праздникам в небольшом количестве. Курит с 30 лет по пачке сигарет в день.

Ухудшение состояния пациента началось примерно год назад, жалобы постепенно нарастали, примерно в том порядке, как это указано выше. Три месяца назад был госпитализирован в терапевтический стационар по поводу пневмонии, лечился антибиотиками с эффектом. В коротком эпикризе из истории болезни указаны результаты лабораторно-инструментального исследования при выписке – 1) в легких инфильтративных изменений нет; 2) общий анализ крови – гемоглобин 10.3 г%, лейкоциты 7800, лейкоцитарная формула – без изменений, СОЭ 50 мм/час; общий анализ мочи – белок 1‰, в осадке – цилиндры. после перенесенной пневмонии отмечает усиление кашля и гнойный характер мокроты (до того, кашель наблюдался, пациент объяснял это курением) За две недели до поступления в терапевтический стационар обследован в поликлинике:

Общий анализ крови: гемоглобин 10 г%, эритроциты 3 млн., цветовой показатель 0.96, лейкоциты 9200; лейкоцитарная формула: палочкоядерные 7%, сегментоядерные 71%, лимфоциты 20%, СОЭ 54 мм/час.

Креатинин крови 2.0 мг%.

Общий анализ мочи: удельный вес 1.012, белок 2‰, в осадке единичные лейкоциты и гиалиновые цилиндры.

Рентгенологическое исследование грудной клетки: сердце и аорта в пределах возрастной нормы, эмфизема легких.

При осмотре: Пониженного питания, бледен, периферические лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет. Грудная клетка бочкообразной формы, перкуторно звук коробочный, при аускультации дыхание ослаблено, рассеянные сухие хрипы. Пульс 96 уд. в мин., ритм правильный, АД 140 и 70 мм рт. ст. Сердце перкуторно не увеличено, тоны приглушены, слышны главным образом над мечевидным отростком грудины. Живот мягкий, пальпируется уплотненный нижний край печени, безболезненный, выступает на 4-5 см из-под реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови: гемоглобин 8.8 г%, эритроциты 2.7 млн., цветовой показатель 1.0, тромбоциты 100000, лейкоциты 10200; лейкоцитарная формула: юные 2%, палочкоядерные 7%, сегментоядерные 72%, лимфоциты 16%, моноциты 3%; СОЭ 78 мм/час.

Биохимический анализ крови: креатинин 2.2 мг%, общий белок 12.5 г%, билирубин 1.0 мг%, глюкоза 120 мг%, холестерин 150 мг%.

Общий анализ мочи: удельный вес 1.010, белок 2.5 ‰, в осадке – лейкоциты 4-5 в п/зр., эритроциты ед. в пр., гиалиновые цилиндры 3-5 в п/зр.

ЭКГ: синусовый ритм, нормальное положение ЭОС.

Рентгенологическое исследование грудной клетки: легочные поля эмфизематозны, диафрагма низко расположена, малоподвижна, в легких инфильтративных изменений нет, легочный рисунок диффузно усилен за счет перибронхиального пневмосклероза; размеры сердца не увеличены, отмечается выбухание легочного конуса; аорта развернута, расширена, уплотнена.

1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите поэтапный анализ данных, сформулируйте предварительный диагноз (предварительную диагностическую гипотезу).

2. Какие данные проведенного обследования полностью противоречат предварительной диагностической гипотезе?

3. Составьте план дообследования больного в свете нового диагностического предположения. Укажите его ожидаемые результаты.

4. Сформулируйте заключительный диагноз, составьте план ведения больного.