Клиническая задача №25

Женщина 55 лет, пенсионер.

Предъявляет жалобы на недомогание, интенсивные артралгии в крупных и мелких суставах, постоянное ощущение сухости во рту, усиливающееся при разговоре, а также ночью.

Ощущение умеренной сухости в ротовой полости возникло давно, медленно усиливалось, наконец, стало мешать речи (из-за чего была вынуждена оставить работу преподавателя), последнее время приходится часто смачивать рот, запивать сухую пищу. артралгии беспокоят около года, за последний месяц заметно усилились.

До 30-летнего возраста было двое нормальных родов, менопауза с 50 лет. В возрасте 30-40 лет беспокоили приступообразные боли в правом подреберье, в 40-летнем возрасте – холецистэктомия. последние 3-4 года частые изжоги, отрыжка, ощущение горечи, особенно после еды и в положении лежа. С 50-летнего возраста неоднократно отмечалось повышение АД до 170 и 110 – 160 и 100 мм рт. ст. Вредных привычек не имеет.

При осмотре: Умеренно повышенного питания, кожа чистая, периферические лимфоузлы мелкие, подвижные; суставы не изменены; коньюктивы красные, зернистые, сухие; слизистая полости рта и язык сухие, слюна вязкая в небольшом количестве; подчелюстные слюнные железы уплотнены. В легких дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой. АД 150 и 90 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный при глубокой пальпации эпигастральной области, печень выступает из-под реберной дуги на 3 см, мягкая; селезенка не пальпируется.

1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите поэтапно анализ данных, выделив ведущий синдром, сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования больной, укажите возможные (ожидаемые) результаты лабораторно-инструментального обследования.

3. Составьте предварительный план ведения больной для коррекции течения основного и сопутствующих заболеваний.

Клиническая задача №26

Женщина 46 лет, кассир.

Переведена в терапевтический стационар из отделения оториноларингологии, куда поступила в конце января сего года.

В конце декабря предыдущего года после переохлаждения развился ринит (заложенность носа, выделения), а через неделю – боль в правом ухе и снижение слуха. Отметила низкий субфебрилитет (37.0-37.3^оС), общее состояние не нарушалось. В течение десяти дней принимала антибиотики, капли в нос. В анализ крови выявлен умеренный лейкоцитоз (9600) и увеличение СОЭ (32 мм/час). В связи с отсутствием улучшения направлена в клинику ЛОР-болезней, где диагностирован острый средний отит, правосторонний гнойный гайморит. Были произведены шунтирование барабанной полости, пункция гайморовой полости, проводилось лечение антибиотиками. Несмотря на положительную динамику со стороны ЛОР-органов, состояние больной стало ухудшаться – температура тела повысилась до фебрильных цифр, впервые стала жаловаться на выраженное недомогание, появился сухой кашель. В анализе крови выявлены: лейкоцитоз (9600) с палочкоядерным сдвигом (9%), увеличение СОЭ до 53 мм/час; в анализе мочи – белок 0.1‰, в осадке – эритроциты 60-70 в п/зр. На рентгенограмме грудной клетки выявлены изменения, после чего пациентка переведена в терапевтический стационар.

При осмотре: Общее состояние удовлетворительное, температура тела 37.8^оС, кожа чистая, периферические лимфоузлы не увеличены, суставы не изменены. Число дыханий 20 в мин. Над легкими дыхание жесткое, несколько ослабленное на уровне лопаток, хрипов нет. Тоны сердца громкие, шумы не выслушиваются. АД 120 и 80 мм рт. ст. Пульс 88 уд. в мин., ритм правильный. живот мягкий, печень и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Из носовой полости выделений нет, дыхание свободное. Из правого уха выделений нет, слух резко снижен.

Электрофореграмма белков сыворотки крови: альбумин 49.1%, α₁–глобулины 5.0%, α₂–глобулины 16.3%, β-глобулины 12.9%, γ-глобулины 16.7%.

СРБ (3+). LE-клетки – не обнаружены. АНФ 1:10. Антицитоплазматические антитела (ANCA) 1:256 (норма: не более 1:16).

RW – отрицательная. Маркеры вирусов гепатитов В и С – не обнаружены.

КТ органов грудной клетки: Во 2 и 6 сегментах правого легкого определяются множественные инфильтраты, сливающиеся между собой в прикорневой зоне; инфильтраты имеют округлую форму, с участками распада (от 0.5 до 1.5 см). в 6 сегменте левого легкого аналогичный инфильтрат диаметром до 4.0 см с мелкими участками распада. Лимфоузлы средостения не увеличены. Жидкости в плевральной полости нет.

Морфологическое исследование биоптата слизистой бронха: поверхностные слои слизистой с гранулематозной тканью, богатой крупными гистиоцитами со светлой цитоплазмой; продуктивно-деструктивный васкулит мелких сосудов.

1. Проведите анализ данных, сформулируйте диагноз.

2. Предложите гипотезы, объясняющие отсутствие эффекта от проводимой терапии. Составьте план дообследования больной в свете этих гипотез.

3. Составьте план дальнейшего ведения больной.