Клиническая задача №43

Мужчина 63 лет, пенсионер, в прошлом профессиональный футболист, затем тренер по футболу.

Поступает в терапевтический стационар с жалобами на сильную постоянную боль в левом тазобедренном суставе, иррадиирующую по внутренней поверхности бедра в колено. Слабые и непостоянные боли в тазобедренном суставе появились три-четыре года назад; последние полгода они значительно усилились, особенно беспокоят ночью, не может уснуть без приема одной-трех таблеток анальгина.

В течение последних 8-10 лет отмечает непостоянное повышение АД (до 180 и 100-120 мм рт. ст.), редкие приступы короткой загрудинной боли при ходьбе. Нерегулярно наблюдается врачом поликлиники, в стационаре не лечился.

При осмотре: Правильного телосложения, умеренного питания. Мускулатура развита, на этом фоне обращает на себя внимание гипотрофия мышц левого бедра, отмечается выраженный гипертонус мышц бедра, левая нога укорочена на 3 см, объем движений в левом тазобедренном суставе значительно уменьшен, ротация бедра внутрь резко ограниченна и болезненна. В легких – без особенностей. Левая граница сердца - по среднеключичной линии; пульс 80 уд. в мин., ритм правильный; АД 170 и 90 мм рт. ст.; второй тон на аорте акцентирован. Живот при пальпации мягкий безболезненный, печень и селезенка не пальпируются.

Общий анализ крови – в норме.

Общий анализ мочи – в норме.

1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите анализ данных, сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план лабораторно-инструментального обследования больного для формулирования заключительного диагноза. Укажите его ожидаемые результаты.

3. Определите тактику ведения больного на ближайший и отдаленный периоды.

Клиническая задача №44

Больной 16 лет, ученик 9 класса, житель сельской местности.

Жалобы на болезненность, деформацию и ограничение движений во многих крупных суставах конечностей: коленных, локтевых, голеностопных. Беспокоит общая слабость.

Болен давно, лет с пяти, когда периодически стал возникать острый рецидивирующий артрит в крупных суставах верхних и нижних конечностей. Артрит возникал после бега, прыжков, падений. Больной обращался в местный медпункт, а затем в районную больницу – врачи говорили о хроническом полиартрите, назначали бутадион, который давал кратковременный анальгетический эффект; заболевание продолжало прогрессировать.

Два года назад было очень сильное носовое кровотечение, продолжавшееся около трех дней, остановилось после задней тампонады. Год назад после незначительной травмы возникла массивная гематома в правой ягодичной мышце.

Дед по материнской линии умер очень молодым (в возрасте 25-ти лет), страдал похожей болезнью, по словам родственников.

При осмотре: Пониженного питания, бледен. Крупные суставы рук и ног деформированы, движения в них ограничены из-за боли и, по-видимому, анкилозирования. Острых воспалительных изменений при осмотре в суставах не выявлено. Пульс 92 уд. в мин., ритм правильный. АД 100 и 70 мм рт. ст. На верхушке сердца и в V точке выслушивается негромкий систолический шум, над легочной артерией второй тон расщеплен. В остальном осмотр больного патологических изменений не выявил.

Врач поликлиники провел больному следующее лабораторное обследование:

Общий анализ крови: гемоглобин 10 г%, эритроциты 3.5 млн., ретикулоциты 20‰, цветовой показатель 0.8, тромбоциты 240000, лейкоциты 9100, лейкоцитарная формула - без особенностей, СОЭ 25 мм/час.

Время кровотечения – в норме. Время свертывания – 16'.

Протромбиновый индекс 94%. АЧТВ 65'' (норма: 30-45''). Ретракция кровяного сгустка – в норме.

Общий анализ мочи – в норме.

Рентгенологическое исследование грудной клетки – в пределах возрастной нормы.

Рентгенологическое исследование коленных суставов – явления выраженного артрита.

1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите поэтапный анализ данных с формулированием предварительного диагноза.

2. Составьте план дообследования больного для формулирования заключительного диагноза.

3. Предложите план ведения больного.