Клиническая задача №35

Мужчина 52 лет, продавец склада стройматериалов, предъявляет жалобы на сухой кашель, одышку при быстрой ходьбе и подъеме по лестнице, общее недомогание. Указанные жалобы с постепенным медленным нарастанием беспокоят примерно в течение года. В прошлом считал себя практически здоровым, хотя в возрасте 30-35 лет беспокоили боли в эпигастрии, в том числе ночные и "на голодный желудок"; по этому поводу не обследовался, соблюдал диету, боли стихали самостоятельно.

Не курит, алкоголь не употребляет, наследственность не отягощена. С 18 до 20 лет – служил в армии. Трудовая деятельность с 20 до 40 лет – слесарь-сантехник, затем – заготовщик формовочный земли в литейном цехе, с 45 лет продавец стройматериалов.

При осмотре: Правильного телосложения, умеренного питания, кожные покровы чистые, периферические лимфоузлы не увеличены, над легкими – перкуторный звук легочный, границы легких в пределах нормы, аускультативно дыхание жесткое, над нижними отделами – единичные крепитирующие хрипы. Сердце – границы в норме, тоны громкие, шумов и акцентов нет. АД 120 и 70 мм рт. ст. Пульс 76 уд. в мин., ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются.

Общий анализ крови – в норме.

Общий анализ мочи – в норме.

Рентгенологическое исследование грудной клетки: диафрагма расположена обычно, подвижна; корни уплотнены, несколько расширены, в средних легочных полях легочный рисунок сгущен и деформирован с обеих сторон, на этом фоне определяется небольшое количество плотных очаговых теней размерами до 5 мм.

1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите поэтапный анализ данных, сформулируйте предварительные диагностические гипотезы.

2. Составьте план обследования больного (включая консультацию специалистов), в зависимости от возможных результатов выберите заключительный диагноз.

Клиническая задача №36

Женщина 31 года, швея.

Поступает с жалобами на ежедневные повышения температуры тела до 37.5^о-37.7^оС, сухой кашель, недомогание. Заболела три недели назад. Вначале появились катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей – насморк, кашель с небольшим количеством мокроты, миалгии, лечилась домашними средствами, локальная симптоматика (насморк) постепенно прошла, однако началось повышение температуры тела, кашель не прекращался. Две недели назад обследована в поликлинике: общий анализ крови – гемоглобин 13.0 г%, лейкоциты 8800, СОЭ 25 мм/час; рентгеноскопия грудной клетки – обнаружена воспалительная инфильтрация в заднебазальных сегментах легких с обеих сторон. Поставлен диагноз пневмонии, назначено амбулаторное лечение амоксициллином в дозе 675 мг 3 раза/день, отхаркивающими средствами, которое больная пунктуально выполняла, однако улучшение состояния не наступало. Со слов больной в коллективе было несколько случаев аналогичного заболевания.

В прошлом здорова. В 25-летнем возрасте - нормальные роды. Вредных привычек не имеет.

При осмотре: Правильного телосложения, достаточного питания, кожа чистая, периферические лимфоузлы не пальпируются; число дыханий 18 в мин., над нижними отделами легких – укорочение перкуторно тона, дыхание жесткое, единичные мелкопузырчатые хрипы; со стороны других органов - патологии не обнаруживается. АД 110 и 80 мм рт. ст.

Общий анализ крови: гемоглобин 12.5 г%, эритроциты 4.0 млн., цветовой показатель 0.9, тромбоциты 200000, лейкоциты 6800; лейкоцитарная формула: палочкоядерные 4%, сегментоядерные 60%, лимфоциты 26%, моноциты 8%, эозинофилы 2%; СОЭ 27 мм/час.

СРБ (2+).

Общий анализ мочи – в норме.

Собрать мокроту на исследование не удалось.

Рентгенологическое исследование грудной клетки: сердце и аорта в норме, положение диафрагмы обычное, корни легких структурные, в заднебазальных сегментах с обеих сторон – инфильтрация легочной ткани.

1. Проведите анализ данных, сформулируйте диагноз.

2. Предложите гипотезы, объясняющие отсутствие эффекта от проводимой терапии. Составьте план дообследования больной в свете этих гипотез.

3. Составьте план дальнейшего ведения больной.