Клиническая задача №29

Юноша 18 лет, студент II курса геологического факультета МГУ.

Поступает в терапевтический стационар для обследования. В момент поступления жалоб не предъявляет.

В 14-летнем возрасте, вскоре после ОРВИ, развились сильные ноющие боли в пояснице, повысилась температура тела, моча приобрела красный цвет; госпитализирован в детскую больницу, где обнаруживались изменения в анализах мочи (белок 0.5-1.5‰; эритроциты: сплошь все поле зрения - 70-100 в п/зр.). АД было нормальным, периферических отеков не отмечалось. Описанные выше острые явления стихли в течение 7-10 дней, при выписке через 2 месяца изменения в анализе мочи сохранялись (белок 0.3‰, эритроциты 20-30 в п/зр.). На протяжении первых полутора лет болезни отмечалось еще два обострения, также развившиеся после перенесенной ОРВИ, с аналогичной симптоматикой (в том числе макрогематурией). Последние годы самочувствие больного нормализовалось, хотя при исследованиях мочи изменения сохранялись.

Кроме того, на протяжении 5-6 лет окружающие замечают легкую желтушность кожи и склер больного.

Не курит, алкоголь не употребляет. До 14 лет здоров, редко переносил ОРВИ. Наследственность: легкая желтушность кожных покровов, временами исчезающая, отмечается у отца с молодых лет.

При осмотре: Правильного телосложения, достаточного питания, кожные покровы чистые, слегка желтушные, периферические лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет. В легких - без патологии. Сердце - тоны громкие, шумов нет, АД 110 и 70 мм рт. ст. Печень не пальпируется, селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Общий анализ крови: гемоглобин 14.0 г%, эритроциты 4.8 млн., ретикулоциты 8‰, лейкоциты 5800; лейкоцитарная формула: палочкоядерные 2%, сегментоядерные 56%, лимфоциты 32%, эозинофилы 3%, моноциты 7%; СОЭ 11 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок 7.6 г%, альбумин 3.8 г%, креатинин 0.8 мг%, общий билирубин 2.2 мг%, прямой билирубин 0.4 мг%, АЛТ 25 ед./л, АСТ 20 ед./л.

Иммуноглобулины А 600 мг%, М 110 мг%, G 800 мг%.

Маркеры гепатитов В и С - не обнаружены.

Проба Реберга: клубочковая фильтрация 85 мл/мин.

Общий анализ мочи: удельный вес 1.019, белок 0.33‰, эритроциты 15-20 в п/зр., лейкоциты 2-4 в п/зр., солей нет.

Суточная протеинурия 0.6 г.

Анализ мочи по Нечипоренко: эритроциты 27200, лейкоциты 4000.

УЗИ почек: положение и размеры почек в норме, толщина паренхимы 16 мм, чашечно-лоханочная система не изменена, конкременты не обнаружены.

1. Проведите поэтапный анализ данных, сформулируйте заключительный диагноз (основного и сопутствующего) заболевания.

2. Составьте программу ведения больного – режим? диета? профилактические мероприятия? фармакотерапия? Укажите прогноз.

Клиническая задача №30

Юноша 17 лет, учащийся 11 класса школы.

Заболел в семилетнем возрасте - лихорадка, похудание, артрит коленных, а затем лучезапястных и голеностопных суставов, анемия, увеличение СОЭ. С этого времени и до настоящего почти непрерывно требуется противовоспалительная терапия, сначала нестероидными препаратами, а с 11 лет и глюкокортикоидами. В периоды обострения болезни доза преднизолона достигала 60 мг/сут., в периоды ремиссии – не менее 10 мг/сут. За десятилетний срок болезни было 5-6 "больших" обострений болезни. Полгода назад впервые выявлена протеинурия (0.33-1.5‰), определявшаяся и в повторных анализах мочи.

Отец здоров, у матери – порок сердца.

При осмотре: Отстает в развитии, пониженного питания, кожа и слизистые бледные, периферические лимфоузлы мелкие, подвижные, периферических отеков нет, мышцы гипотрофичны, коленные, голеностопные, лучезапястные и мелкие суставы кисти деформированы в основном за счет пролиферативных изменений. Артралгии умеренные, скованность около 30 минут. Со стороны легких без патологии. Границы сердца в норме, тоны достаточно громкие, мягкий систолический шум на верхушке без проведения, пульс 86 уд. в мин., ритм правильный, АД 100 и 70 мм рт. ст. Живот мягкий, печень уплотненная, выступает на 1-2 см ниже реберной дуги, селезенка не пальпируется, кишечник пальпаторно в норме. Стул нормальный. Со стороны других органов и систем – без патологии.

Общий анализ крови: гемоглобин 10 г%, эритроциты 3.8 млн., цветовой показатель 0.8, ретикулоциты 15‰, тромбоциты 272000, лейкоциты 7000; лейкоцитарная формула: палочкоядерные 3.5%, сегментоядерные 73%, лимфоциты 17.5%, моноциты 6%, эозинофилы 0%; СОЭ 50 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок 7.7 г%; электрофореграмма белков сыворотки: альбумин 31%, α₁-глобулины 6%, α₂–глобулины 20%, β-глобулины 19%, γ-глобулины 24%; холестерин 300 мг%, креатинин 0.6 мг%, железо 36 мкг%, АСТ 4 ед./л, АЛТ 12 ед./л.

СРБ (2+). Латекс-тест (2+). АНФ – отрицательный

Проба Реберга: клубочковая фильтрация 125 мл/мин.

Общий анализ мочи: удельный вес 1.019, реакция кислая, белок 1.25‰, лейкоциты 3-5 в п/зр., цилиндры гиалиновые – ед. в пр.

Суточная протеинурия 2.5 г.

Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты 250, эритроциты – нет.

ЭКГ: синусовый ритм, умеренные изменения миокарда левого желудочка (снижение амплитуды зубца Т в V_4-6).

Рентгенологическое исследование грудной клетки: легочные поля прозрачные, корни структурные, сердце – норма.

УЗИ почек: положение и размеры почек норме, чашечно-лоханочная система не изменена.

1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите поэтапный анализ данных, сформулируйте предварительный диагноз. Выскажите диагностические гипотезы в отношении причины мочевого синдрома.

2. Составьте план дообследования для выяснения причины мочевого синдрома, обсудите его возможные результаты и сформулируйте заключительный диагноз в зависимости от них.

3. Предложите способ лечения больного в том случае, если причина мочевого синдрома будет выяснена, обсудите прогноз.