Клиническая задача №31

Мужчина 32 лет.

Поступает с жалобами на недомогание, частые головные боли.

Полтора-два года назад стал замечать головные боли, возникающие после физической работы, волнения. Год назад однократно (случайное измерение АД) зафиксировано повышение АД до 160 и 90 мм рт. ст. В течение последнего года самочувствие медленно, но неуклонно ухудшается, – головная боль возникает чаще, иногда бывает очень сильной и сопровождается тошнотой; обратил внимание на то, что привычный физический труд вызывает быстрое утомление; последние несколько месяцев умеренно похудел, что объясняет плохим аппетитом.

Живет в сельской местности в 30 км от районного и 100 км от областного центра, с 18 лет работает водителем грузовика, последние два года – трактористом. Женат, двое детей. Умеренно курит, алкоголь употребляет редко, понемногу. Перенесенные заболевания – редкие ОРВИ.

В армию был призван в 18-летнем возрасте, служил на Севере, на третьем месяце службы по поводу возникших болей в поясничной области госпитализирован в военный госпиталь, обнаружена протеинурия, повышение АД до 140 и 90 мм рт. ст. (других деталей не помнит, мед документации нет). Комиссован из армии. Вернувшись, приступил к работе (см. выше). К врачам не обращался.

При осмотре: Правильного телосложения, умеренного питания. Умеренная бледность кожи и слизистых оболочек. Кожа сухая, периферических отеков нет. Со стороны органов дыхания без патологии. Левая граница сердца по среднеключичной линии. Тоны сердца громкие, второй тон над аортой акцентирован, шумов нет. АД 160 и 110 мм рт. ст. Язык суховат, живот мягкий, печень и селезенка не пальпируются. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицателен. Количество мочи за сутки 1.5 л (днем – 500 мл, ночью – 1000 мл).

Общий анализ крови: гемоглобин 10.0 г%, эритроциты 3.2 млн., цветовой показатель 0.85, тромбоциты 221000, лейкоциты 8000; лейкоцитарная формула: палочкоядерные 2%, сегментоядерные 55%, лимфоциты 32%, моноциты 8.5%, эозинофилы 2.5%; СОЭ 12 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок 7.6 г%; альбумин 4.3 г%, глюкоза 101 мг%, креатинин 4.6 мг%, калий 4.9 мэкв/л, натрий 149 мэкв/л, кальций 6.0 мг%, неорганический фосфор 7.0 мг%.

Общий анализ мочи: удельный вес 1.012, белок 1‰, сахар – нет, лейкоциты 3-5 в п/зр., эритроциты 20-30 в п/зр., цилиндры гиалиновые 2-3 в п/зр., солей и бактерий нет.

Проба Зимницкого: удельный вес от 1.008 до 1.012.

Проба Реберга: клубочковая фильтрация 31 мл/мин.

ЭКГ: синусовый ритм, отклонение ЭОС влево, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка (Rv₄=Rv₅=Rv₆).

Рентгенологическое исследование грудной клетки: легкие – в норме, сердце – увеличение левого желудочка средней степени, аорта – в норме.

УЗИ почек: почки обычно расположены, правая почка – длиник 93 мм, левая – 89 мм, толщина паренхиматозного слоя 7-8 мм.

1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите поэтапный анализ данных, сформулируйте предварительный и заключительный диагнозы.

2. Составьте детальный план ведения больного с выделением первоочередных мероприятий.

3. Определите прогноз и тактику ведения на длительный период.