Клиническая задача №12

У студента 19 лет в течение 3 месяцев - боли в правой подвздошной области, возникающие через 3-4 часа после еды, иногда без связи с приемом пищи. Обращался к хирургу с подозрением на острый аппендицит, диагноз был отвергнут ввиду отсутствия локальной симптоматики и лейкоцитоза. Последние две- три недели участился стул до 2-3 раз в день, каловые массы полуоформленные. За время болезни ухудшился аппетит, вес снизился на 2-3 кг, иногда- повышение температуры до субфебрильных цифр. Госпитализирован.

Живот обычной формы, мягкий, при пальпации- в правой подвздошной области определяется выраженная болезненность, создается впечатление о наличии в этой области ограниченного инфильтрата. Со стороны других органов и систем- без отклонений от нормы.

Анализ крови: гемоглобин- 14,0 г%, эритроциты- 4,5 млн., цвет. показатель- 0,85, лейкоциты- 8,000 (формула без особенностей). СОЭ- 27 мм/час. С-РБ- ++.

Копрограмма: яйца глист не обнаружены.

1. Проведите анализ симптоматики и течения болезни.

2. Выделите синдромы, какие из них являются ключевыми для диагноза?

3. Выскажите диагностическую гипотезу.

4. Каков план дообследования?

Клиническая задача №13

Женщина 34 лет, госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение.

С 20-летнего возраста страдает болезнью Крона с поражением терминального отдела подвздошной кишки. Рецидивы заболевания один раз в 3-4 года. В связи с высокой активностью заболевания проводилось лечение преднизолоном, в максимальной дозе- 30 мг/сут, сульфасалазином.

В течение последнего месяца беспокоят боли в животе, жидкий стул большого объема 2-3 раза в день со зловонным запахом серо-глинистого цвета, с остатками непереваренной пищи, повышение температуры до 37,8 С, потливость по ночам, похудание, снижение аппетита. Неделю назад впервые отметила появление пастозности голеней и стоп.

При осмотре: пониженного питания, кожные покровы сухие, тургор снижен. Заеды в углах рта. Видимые слизистые бледные. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, мягкий систолический шум на верхушке. ЧСС- 92 в 1 мин. АД- 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий при пальпации, болезненный в мезогастрии и в правой подвздошной области, где пальпируется болезненное образование.

Анализ крови: гемоглобин- 9,0 г%, эритроциты- 2,8 млн., лейкоциты- 9,000 (формула без особенностей). СОЭ- 40 мм/час. С-РБ- +++. Общий белок- 5,8 г%, альбумины- 2,9 г%, глобулины: альфа-1- 4 отн%, альфа-2- 10, бета- 12, гамма- 24 отн%.

Копрограмма: непереваренных мышечных волокон- много, нейтральный жир- много, реакция на скрытую кровь- пожительная.

Анализ мочи - в норме.

1. Какой синдром является ведущим на данный момент?

2. Какие клинические и лабораторные симптомы обусловлены данным состоянием, каков их генез?

3. Какова вероятная локализация поражения кишечника?

4. Необходимо ли возобновление терапии глюкокортикоидами?

5. Составьте программу симптоматической (заместительной) терапии.

Клиническая задача №14

Мужчина 42 лет, переведен в терапевтическое отделение из отделения челюстно-лицевой хирургии с предварительным диагнозом: гипопластическая анемия.

Жалобы: на сильную слабость, потливость, умеренное похудание, кровоточивость десен, повторные носовые кровотечения.

Последние полгода беспокоят постепенно нарастающие вышеуказанные жалобы. Связывал это с перегрузкой на работе. Месяц назад возникли зубная боль и воспаление надкостницы, около недели была повышена температура тела до 38^оС. Стационирован в отделение челюстно-лицевой хирургии. В первом же анализе крови выявили анемию, лейкоцитопению и тромбоцитопению, в связи с чем стоматологическую патологию лечили консервативно (антибиотики, полоскание). Явления периостита постепенно прошли, после чего и был переведен в терапевтическое отделение. Анализ крови, выполненный год назад, был нормальным.

Около 10 последних лет работает маляром, имеет постоянный контакт с различными красителями и органическими растворителями. Периодически проходил профосмотр. Из перенесенный заболеваний отмечает: дважды почечную колику с отхождением камней. Страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки около 10 лет, частота обострений примерно раз в 2-3 года. Последнее обострение года назад. Выпивает и курит умеренно. Женат. Наследственность не отягощена.

При осмотре: Обычного питания, кожные покровы бледные; на коже предплечий, груди, животе геморрагическая сыпь. Периферические лимфоузлы не увеличены. Пульс 100 уд. в мин., ритм правильный, удовлетворительного наполнения. АД 110 и 70 мм рт. ст. Физикально со стороны легких и сердца без патологии. Живот мягкий, печень и селезенка не пальпируются.

Общий анализ крови: гемоглобин 7 г%, эритроциты 2.7 млн., цветовой показатель 1.0, ретикулоциты 5‰, тромбоциты 40000, лейкоциты 2100; лейкоцитарная формула: юные 1, палочкоядерные 4%, сегментоядерные 26%, лимфоциты 66%, моноциты 3%; СОЭ 30 мм/час.

Выполнена стернальная пункция: в костном мозге определяется резкое угнетение всех трех нормальных ростков кроветворения при увеличении бластных клеток до 60%.

Общий анализ мочи – в норме.

ЭКГ: синусовая тахикардия 110 в мин., снижение сегмента ST и высоты зубца Т во всех отведениях.

Рентгенологическое исследование грудной клетки - без патологии.

1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите поэтапно анализ данных, сформулируйте предварительный и заключительный диагнозы.

2. Составьте план дообследования для детализации заключительного диагноза.

3. Составьте план ведения больного с патогенетическим обоснованием фармакотерапии, укажите возможные ее осложнения.