Клиническая задача №21

Женщина 31 года, учитель.

Поступила в клинку в июне 1992 г. В начале февраля 1992 г. произведен медицинский аборт, на следующий же день возникли артралгии в плечевых, лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, коленных, голеностопных суставах, субфебрилитет, выраженное недомогание. При повторном осмотре гинекологом осложнений после выскабливания не выявлено. Назначены антибиотики и нестероидные противовоспалительные препараты. Несмотря на это, интенсивность артралгий и общее недомогание усиливались, заметила усиленное выпадение волос, а в конце февраля появились боли в грудной клетке при дыхании. В анализе крови выявлено увеличение СОЭ до 37 мм/час.

В детском и юношеском возрасте часто болела ангиной, тонзиллэктомия в 15 лет, в 17 лет перенесла острый вирусный гепатит А. Менструальный цикл нормальный, было двое родов (21, 26 лет). Родители, братья, сестры здоровы.

При осмотре: Астенического телосложения, пониженного питания, кожа чистая, влажная, волосы на висках прорежены. Пальпируются мелкие периферические лимфоузлы, подвижные. Лучезапястные, II, III пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые суставы дефигурированы за счет отека. Артралгии в плечевых, локтевых, коленных суставах. Дыхательная экскурсия грудной клетки ограничена из-за боли, подвижность нижнего легочного края +1 см. Над нижними отделами дыхание ослаблено, справа выслушивается шум трения плевры на высоте вдоха. Границы сердца в пределах нормы. На верхушке I тон ослаблен, выслушивается систолический шум, проводящийся до передней подмышечной линии. ЧСС 70 в мин. АД 110 и 70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, край печени мягкий, на 2 см ниже края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Со стороны других систем – без патологии.

Общий анализ крови: гемоглобин 10 г%, эритроциты 4.1 млн., цветовой показатель 0.7, тромбоциты 69000, лейкоциты 1200, лейкоцитарная формула: палочкоядерные 2%, сегментоядерные 59%, лимфоциты 25%, моноциты 8%, эозинофилы 2.5%; СОЭ 35 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес 1.019, белок 0.25‰, эритроциты 1-2 в п/зр., лейкоциты 2-3 в п/зр., бактерий нет.

ЭКГ: ритм синусовый, нормальное положение ЭОС.

Рентгенологическое исследование грудной клетки: диафрагма стоит на уровне V ребра, малоподвижна, справа деформирована плевральными сращениями, в базальных отделах с обеих сторон сетчатая деформация легочного рисунка за счет уплотнения интерстициальной стромы; очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено.

1. Пользуясь алгоритмом диагностики, поэтапно проведите анализ данных, сформулируйте диагностические гипотезы, выберите из них наиболее вероятную.

2. Составьте план дообследования больной для выбора заключительного диагноза, укажите его ожидаемые результаты.

3. Составьте план ведения больной на ближайший и отдаленный периоды. Укажите прогноз, меры вторичной профилактики.

Клиническая задача №22

Мужчина 54 лет, инженер-строитель, проживает в Тамбове.

Поступил в клинику с жалобами на полиартралгии, дефигурацию и нарушение функции нескольких суставов верхних и нижних конечностей.

Примерно в 45-летнем возрасте неожиданно возникла боль в первом пальце правой стопы, развились выраженный отек тыла стопы и разлитая гиперемия кожи, температура тела на сутки повысилась до фебрильных цифр. Ввиду возникшего предположения о рожистом воспалении были назначены (на дому) антибиотики, однако в связи с отсутствием эффекта пациент это лечение через два дня прекратил и, по совету близких, начал принимать вольтарен (в/м иньекции и свечи), улучшение наступило быстро – через 7-10 дней он уже смог приступить к работе. Аналогичное состояние повторилось только через год, наученный предыдущим опытом, пациент купировал его приемом вольтарена. В последующие годы рецидивы заболевания стали учащаться, причем в процесс вовлекались поочередно кроме суставов стопы также пястно-фаланговые, локтевой, коленный; последние год-полтора ремиссии заболевания отсутствуют – полиартралгии постоянны, на этом фоне время от времени возникает боль, отек, покраснение то в одном, то в нескольких суставах.

В прошлом практически здоров, в молодости занимался спортом (хоккей), постепенное нарастание массы тела с 30-35 лет, в возрасте 40-45 лет было несколько приступов почечной колики с отхождением конкрементов.

Курит с 30 лет. Нередко употребляет алкоголь (коньяк, пиво). Бытовые условия хорошие, питается обильно (всегда отличался хорошим аппетитом). по роду работы нередко подвергается охлаждению. Наследственность не отягощена.

При осмотре: Гиперстенического телосложения, повышенного питания (рост 178 см, вес 110 кг). Деформация за счет пролиферативных изменений капсулы первых плюсне-фаланговых суставов, левого коленного, нескольких пястно-фаланговых. Бурсит в области правого локтевого сустава, в растянутой и уплотненной капсуле пальпируются плотные образования величиной с горошину, некоторые из них расположены под эпидермисом, бело-желтого цвета. На верхнем крае правой ушной раковины под эпидермисом два образования желтого цвета размером до 5-6 мм. В легких небольшое количество сухих хрипов. Границы сердца расширены влево, тоны сердца приглушены, шумов нет. АД 150 и 110 мм рт. ст. Пульс 80 уд. в мин., ритм правильный. Живот мягкий, печень не пальпируется. Симптом Пастернацкого слабо положителен слева.

Общий анализ крови: гемоглобин 16.0 г%, лейкоциты 5600, лейкоцитарная формула – без особенностей, СОЭ 15 мм/час.

Биохимический анализ крови: глюкоза натощак 120 мг%, холестерин+триглицериды 800 мг%, общий белок 7.2 г%, АСТ 52 ед./л, АЛТ 48 ед./л, γ-ГТ 128 ед./л.

Ревматоидный фактор – отрицательный

Общий анализ мочи: удельный вес 1.012, белок 0.3‰, сахар – нет, лейкоциты 10-13 в п/зр., эритроциты 10-15 в п/зр., бактерии – умеренное количество, соли – ураты.

ЭКГ: синусовый ритм, отклонение ЭОС влево, снижение амплитуды Tv₄-v₆.

УЗИ почек: положение и форма – в норме, в лоханке левой почки – единичные конкременты 3-5 мм.

1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите поэтапный анализ данных, сформулируйте предварительный и заключительный диагнозы.

2. Составьте план дообследования для детализации заключительного диагноза.

3. Составьте план ведения больного с патогенетическим обоснованием фармакотерапии.