Клиническая задача №32

Женщина 29 лет, инженер.

Поступает в терапевтический стационар с жалобами на выраженное недомогание, субфебрилитет. Слабость, снижение работоспособности отмечает в течение полутора-двух месяцев, субфебрилитет во второй половине дня, иногда сопровождающийся познабливанием и "тянущими ощущениями" в пояснице в течение двух-трех недель.

В прошлом считалась практически здоровой. Детский возраст – без особенностей. В 16-18 летнем возрасте – несколько раз перенесла острый цистит, по этому поводу лечилась амбулаторно. Менструации с 12 лет, длительные, в 24-летнем возрасте нормальные роды. Бытовые условия хорошие. Вредных привычек не имеет. Работа – кабинетная. Наследственность не отягощена. Последний врачебный осмотр лет пять-семь назад.

При осмотре: Правильного телосложения, умеренного питания, периферические лимфоузлы не увеличены, кожа и видимые слизистые – бледные, кожа чистая, сухая. Ногтевые пластинки тонкие. Легкие – дыхание везикулярное. Сердце – границы в норме, тоны громкие, на верхушке короткий систолический шум, пульс 90 уд. в мин., ритм правильный, АД 100 и 60 мм рт. ст. Язык влажный, со сглаженными сосочками, живот мягкий, печень и селезенка не пальпируются, толстая кишка – без особенностей. Глубокая бимануальная пальпация области левой почки слабо болезненна. Дизурии нет. Симптом Пастернацкого слева слабо положительный.

Общий анализ крови: гемоглобин 7.8 г%, эритроциты 3.7 млн., цветовой показатель 0.75, ретикулоциты 31‰, тромбоциты 200000, лейкоциты 8800; лейкоцитарная формула: палочкоядерные 3.5%, сегментоядерные 76%, лимфоциты 11.5%, моноциты 6%, эозинофилы 3%, СОЭ 40 мм/час, гипохромия, анизоцитоз эритроцитов.

Биохимический анализ крови: креатинин 0.6 мг%.

Общий анализ мочи: удельный вес 1.005, реакция – щелочная, белок 0.33‰, в осадке: эритроциты 5-6 в п/зр., лейкоциты 40-50 в п/зр., цилиндры гиалиновые – единичные, солей нет, бактерии в большом количестве.

Проба Зимницкого: суточное количество мочи 1500 мл (днем 1200 мл, ночью 300 мл), удельный вес от 1.005 до 1.018.

Суточная протеинурия 0.6 г.

Посев мочи: рост B. Coli в титре 10⁶.

УЗИ почек: почки обычно расположены, длиник правой почки 108 мм, левой – 110 мм; толщина паренхимы 15 мм, чашечно-лоханочная система справа не изменена, слева лоханка умеренно расширена, стенки ее утолщены; конкременты не обнаружены.

1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите поэтапный анализ данных, сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план лабораторно-инструментального обследования больной и консультаций специалистов.

3. Укажите ожидаемые результаты обследования.

4. Составьте план ведения больной в соответствии с предполагаемым заключительным диагнозом.

Клиническая задача №33

Мужчина 29 лет, слесарь.

Жалобы на частые головные боли, слабость. В 18-летнем возрасте во время прохождения комиссии обнаружены повышенные цифры АД 150 и 90 мм рт. ст., направлен в стационар, обследован и выписан с диагнозом: гипертоническая болезнь. От службы в армии освобожден. С 24 лет стали беспокоить головные боли, при обращении выявились повышенные цифры АД 160 и 100 – 180 и 110 мм рт. ст., проводилось амбулаторное лечение адельфаном, гипотиазидом, на фоне терапии самочувствие больного ухудшилось, – появилась мышечная слабость, и больной самостоятельно прекращал прием лекарств. Последний год появилась мышечная слабость независимо от приема лекарств, АД при обращении было повышенным.

Отец больного страдает гипертонической болезнью с 45-летнего возраста. Из перенесенных заболеваний – правосторонняя пневмония в 19 лет.

При осмотре: Больной нормостенического телосложения, умеренного питания. Пульс 80 уд в мин., ритм правильный, АД 180 и 110 мм рт. ст. Пульсация на всех артериях сохранена. Границы сердца расширены влево на 1.5 см, от среднеключичной линии, тоны сердца громкие, акцент II тона над аортой, шумов нет. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Со стороны ЦНС – без патологии.

Общий анализ крови: гемоглобин 14.5 г%, лейкоциты 5000, СОЭ 11 мм/час.

Биохимический анализ крови: креатинин 1.0 мг%, калий 2.8 мэкв/л, натрий 147 мэкв/л, глюкоза 110 мг%.

Общий анализ мочи: реакция щелочная, удельный вес 1.009, белок 0.33‰, осадок – норма.

Проба по Зимницкому: удельный вес 1.004 – 1.011 при суточном диурезе 2200 мл (дневной – 900 мл, ночной – 1300 мл).

Проба Реберга: клубочковая фильтрация 104 мл/мин., реабсорбция 98%.

ЭКГ: синусовая тахикардия, единичные желудочковые экстрасистолы, отклонение ЭОС влево, Rv₅=Rv₆, Sv₁-v₂, сглаженность зубца T в грудных отведениях.

Рентгенологическое исследование грудной клетки: легкие – норма, сердце – увеличен левый желудочек.

Экскреторная урография: почки обычно расположены, чашечно-лоханочная система без патологии.

1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите поэтапный анализ данных. Сформулируйте предварительную диагностическую гипотезу (гипотезы).

2. Составьте целенаправленный план дообследования больного, по его результатам сформулируйте заключительный диагноз.

3. Составьте план ведения больного в зависимости от заключительного диагноза.