Клиническая задача №34

Мужчина 40 лет, инвалид II группы.

В детском возрасте частые ангины, в 10 лет обнаружен "шум в сердце", поставлен диагноз "порока", наблюдался у ревматолога, проводилась сезонная бициллинопрофилактика. Рос и развивался нормально, не ограничивал физические нагрузки. В 30-летнем возрасте (в это время работал судовым врачом, находился в плавании) впервые возник приступ выраженного сердцебиения и одышки, самостоятельно прошедший через 1.5-2 часа. Подобные приступы стали повторяться до 2-3 раз в месяц после физической нагрузки и употребления алкоголя. В 32-летнем возрасте (в это время работал в районной больнице), возникший приступ сердцебиения не купировался. Больному произведена кардиоверсия, восстановился синусовый ритм, однако, через 1.5 месяца вновь развивается постоянная форма нарушения ритма сердца. С этого же времени беспокоит медленно нарастающая одышка. С 34 лет находят умеренное увеличение печени, периферических отеков не было. Проводится постоянная терапия диуретиками. В возрасте 38 лет на высоте психоэмоционального и физического напряжения остро развился левосторонний гемипарез. Восстановление функции конечностей наступила через 2.5 месяца. В течение последнего года одышка значительно ограничивает физическую нагрузку. Следует отметить, что в последние 6 лет у больного несколько раз (6-7 раз) остро приступообразно развивался артрит первых плюснефаланговых суставов, с обратным развитием симптоматики в течение 2-3 недель. Приступы артрита расценивались как доказательства активности основного заболевания. Курит с 15 лет, алкоголь употребляет с 20 лет до настоящего времени почти ежедневно в умеренных дозах.

При осмотре: Правильного телосложения, повышенного питания, акроцианоз, периферических отеков нет, суставы не изменены. ЧДД 24 в мин., лежит с приподнятым изголовьем. Над легкими жесткое дыхание, хрипов нет. Границы сердца – левая на 2 см кнаружи от среднеключичной линии в V межреберье, верхняя – верхний край III ребра, правая – на 2 см кнаружи от правого края грудины. I тон на верхушке ослаблен, систолический шум проводится до среднеподмышечной линии. Выраженный акцент II тона над легочной артерией, в остальных точках аускультация без особенностей. Пульс 85 уд. в мин., ритм неправильный, дефицит пульса 10-12 уд. в мин., АД 120 и 80 мм рт. ст. Печень выступает на 3 см, умеренно болезненная при пальпации. Остаточные явления левостороннего гемипареза.

Общий анализ крови: гемоглобин 16 г%, лейкоциты 5700, СОЭ 7 мм/час.

Биохимический анализ крови: мочевая кислота 9.2 мг%, креатинин 1.2 мг%.

СРБ – реакция отрицательная.

Общий анализ мочи: в осадке кристаллы мочевой кислоты.

Рентгенологическое исследование грудной клетки: в легких венозное полнокровие; сердце значительно расширено в поперечнике в основном за счет левого желудочка, в косой проекции увеличено левое предсердие; аорта не изменена.

1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите анализ данных, сформулируйте заключительный диагноз.

2. О каком нарушении ритма сердца идет речь в данном случае? Изобразите его графически. Какие состояния в анамнезе болезни можно связать с данным нарушением ритма? Дайте пояснения.

3. Определите тактику ведения больного (особо обратите внимание на тактику ведения нарушений ритма).