Клиническая задача №27

Женщина 65 лет, пенсионер, поступает с жалобами на ежедневные повышения температуры, головную боль.

Заболевание началось примерно месяц назад, когда появилась боль в мышцах бедер, ягодиц, несколько позже – мышцах плечевого пояса; боль имела ноющий, довольно интенсивный характер, затрудняла движения (ходьбу, причесывание и др.), почти одновременно с болью стала повышаться температура тела вначале до субфебрильных, а затем и фебрильных цифр (иногда – с ознобом). Недели через полторы-две в поликлинике было проведено краткое обследование больной. Общий анализ крови: гемоглобин 9.6 г%, лейкоциты 11000, палочкоядерные 8%, сегментоядерные 68%, лимфоциты 16%, моноциты 8%, эозинофилы 0%, СОЭ 65 мм/час; Общий анализ мочи – в норме. Рентгеноскопия грудной клетки: в легких инфильтративные и очаговые изменения не выявлены, сердце – увеличение левого желудочка. УЗИ органов брюшной полости – без изменений. Назначен вольтарен 100 мг/сут. На фоне лечения интенсивность боли в мышцах уменьшилась, температура тела снизилась до субфебрильных цифр. Однако неделю назад развилась сильнейшая боль в левой височной области, лишь на короткий срок ослабевавшая после дополнительного приема анальгина.

С 50-летнего возраста обнаруживается умеренная артериальная гипертензия (140 и 90 – 160 и 100 мм рт. ст.) с редкими повышениями АД до 200 и 100 мм рт. ст. Последние 3-4 года беспокоят редкие загрудинные боли, возникающие при ходьбе в гору, подъеме по лестнице. В возрасте 30-35 лет выявляли язву двенадцатиперстной кишки.

Вредных привычек не имеет. Бытовые условия хорошие.

При осмотре: Правильного телосложения, умеренно повышенного питания, кожа чистая, периферические лимфатические узлы не увеличены. Суставы не изменены. Мышцы верхних и нижних конечностей нормального объема, сила их не изменена, пальпация болезненна. В левой височной области визуально определяется извитой тяж (височная артерия?), кожа над ним гиперемирована, при пальпации тяж – плотный, резко болезненный, не пульсирует. Правая височная артерия – мягкая, безболезненная, пульсирует. На других периферических сосудах пульсация сохранена. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце: на верхушке - тоны приглушены, систолический шум средней громкости, над аортой – систолический шум, II тон акцентирован. Пульс 90 уд. в мин., ритм правильный. АД 160 и 90 мм рт. ст. Живот мягкий, печень и селезенка не пальпируются. Почки не пальпируются. Очаговой неврологической симптоматики нет. Зрение – в пределах возрастной нормы (пользуется очками для чтения).

Общий анализ крови: гемоглобин 9.0 г%, эритроциты 3.3 млн., цветовой показатель 0.8, тромбоциты 285000, лейкоциты 9200, лейкоцитарная формула: палочкоядерные 5%, сегментоядерные 63%, лимфоциты 24%, моноциты 8%, эозинофилы 0%; СОЭ 58 мм/час.

Биохимический анализ крови: АСТ 25 ед./л, АЛТ 30 ед./л, КФК 60 ед./л, общий белок 7.8 г%; электрофореграмма белков сыворотки: альбумин 39%, α₁-глобулины 7%, α₂-глобулины 15%, β-глобулины 12%, γ-глобулины 27%.

СРБ (3+).

Общий анализ мочи – в норме.

ЭКГ: синусовый ритм, отклонение ЭОС влево, снижение амплитуды Т V₄-V₆.

Рентгенологическое исследование грудной клетки: корни легких структурные, инфильтративные изменения в легких не выявлены, аорта обызвествлена в области дуги, увеличение левого желудочка средней степени.

1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите анализ данных, обсудите предварительные диагностические гипотезы.

2. Составьте план обследования больной для выбора наиболее вероятной диагностической гипотезы (заключительного диагноза), укажите ожидаемые результаты обследования.

3. Составьте план ведения больной.