Клиническая задача №11

Мужчина 43 лет, доставлен в стационар бригадой "СМП" после купирования впервые возникшего пароксизма мерцания предсердий.

Жалобы на эпизодически возникающие ноющие боли в области сердца, не связанные с физической нагрузкой, проходящие самостоятельно, продолжающиеся не менее 30 мин., одышку и сердцебиение при физической нагрузке, иногда – перебои в работе сердца.

Больным считает себя около года. Перечисленные симптомы развивались постепенно.

Из анамнеза жизни известно, что около 20 лет работал на заводе слесарем высокого разряда, последние три года – грузчиком на продуктовой базе. Разведен. Курит с 16 лет по 1-1.5 пачки папирос в день. Алкоголь употребляет "по праздникам".

При осмотре: Лежит с приподнятым изголовьем. Кожные покровы лица и шеи розовые с легким синюшным оттенком. На кончике и крыльях носа яркая сеточка расширенных мелких сосудов. Грудная клетка бочкообразной формы. ЧДД 24 в мин. Перкуторно над легкими коробочный звук. При аускультации легких: дыхание ослабленное с жестким оттенком, много рассеянных сухих хрипов, особенно на выдохе. Верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье по передней аксиллярной линии; тоны сердца глухие, ритм правильный, АД 150 и 80 мм рт. ст. Живот несколько вздут и увеличен в объеме за счет отложений жира на передней брюшной стенке, безболезненный. Печень уплотненной консистенции, безболезненная, выступает из-под реберной дуги на 5-6 см, край ее ровный. Селезенка не пальпируется. На голенях и стопах пастозность, варикозное расширение поверхностных вен обеих голеней. Со стороны ЦНС – очаговой симптоматики нет, память снижена, настроение неустойчивое.

Общий анализ крови – в норме.

Биохимический анализ крови: общий белок 7.4 г%, альбумин 3.6 г%, АСТ 63 ед./л, АЛТ 70 ед./л, γ-ГТ 316 ед./л, щелочная фосфатаза 250 ед./л, общий билирубин 1.0 мг%, прямой билирубин 0.5 мг%, глюкоза 140 мг%, мочевая кислота 8.4 мг%.

Маркеры вирусов гепатитов В и С – отрицательны.

Общий анализ мочи – в норме.

ЭКГ: синусовая тахикардия, нормальное положение ЭОС, снижение амплитуды Т в V_4-6.

Рентгенологическое исследование грудной клетки: корни легких расширены, признаки венозного полнокровия легочной ткани; сердце значительно расширено в поперечнике за счет обоих желудочков.

ЭХО-КГ: значительное расширение всех полостей сердца, без заметной гипертрофии миокарда; клапанный аппарат не изменен; диффузная гипокинезия стенок левого желудочка, ФВ 30%.

УЗИ органов брюшной полости: печень значительно увеличена в размерах, эхоструктура изменена по типу жирового гепатоза; поджелудочная железа не увеличена, уплотнена; размеры селезенки в норме; свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Консультация невролога: энцефалопатия, периферическая полинейропатия по сенсорному типу.

1. Проведите поэтапно анализ данных, выделите ведущий синдром, выскажите мнение об этиологии заболевания.

2. Составьте план дообследования больного для детализации и формулирования заключительного диагноза. Укажите ожидаемые результаты исследований.

3. Составьте план ведения больного.