Клиническая задача №49

Больная 51 года, не работает (в прошлом экономист) поступила в клинику с направительным диагнозом "хронический обструктивный бронхит"; с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, иногда – в покое, приступообразный кашель, артралгии, слабость, повышенную утомляемость, отеки нижних конечностей; тяжесть в эпигастрии, возникающую сразу после еды, длящуюся 40-60 мин.

Считает себя больной с 48-летнего возраста, тогда (по заключению врача) перенесла "острую двустороннюю пневмонию", вскоре после которой отметила одышку при физической нагрузке, а еще через некоторое время – сухой кашель. Симптоматика постепенно, но неуклонно нарастала. Дважды госпитализировалась в терапевтический стационар, где по поводу "острой", а затем "хронической" пневмонии проводили лечение антибиотиками и симптоматическими средствами, однако, улучшение было незначительным и кратковременным. С 35-летнего возраста периодически (весной и осенью) беспокоили боли в эпигастрии и изжога, ЭГДС не выполняли, при рентгеноскопии желудка находили изменения, характер которых не помнит. Последнее обострение эпигастралгий наблюдалось 5 лет назад.

Бытовые условия – хорошие. Не курит, алкоголь не употребляет. Роды (нормальные) в 23-летнем возрасте, менопауза с 47 лет.

При осмотре: Пониженного питания, ногти в виде "часовых стекол", диффузный умеренный цианоз, голени и стопы пастозны. Грудная клетка цилиндрической формы, подвижность ее ограничена, при перкуссии в нижних отделах выявляется притупление перкуторного звука, подвижность нижнего легочного края +1.0 см. Дыхание ослабленное, с жестким оттенком, в нижних отделах с обеих сторон много "крепитирующих" хрипов. ЧДД 28 в мин. ЧСС 96 уд. в мин. АД 100 и 60 мм рт. ст. Выслушивается акцент II тона над легочной артерией. Границы сердца в пределах нормы. Живот обычной формы, при пальпации - мягкий, выявляется умеренная разлитая болезненность в эпигастрии; пальпируется болезненный край печени на 3 см ниже края реберной дуги.

Общий анализ крови: гемоглобин 14.3 г%, эритроциты 4.8 млн., цветовой показатель 0.87, лейкоциты 5800; лейкоцитарная формула: палочкоядерные 4%, сегментоядерные 66%, лимфоциты 23%, моноциты 6%, эозинофилы 1%; СОЭ 16 мм/час.

Общий анализ мочи – в норме.

Рентгенологическое исследование грудной клетки: грудная клетка цилиндрической формы, диафрагма приподнята на одно ребро, подвижность ее ограничена, в наружных синусах спайки; в легких инфильтративных изменений нет; интерстициальный фиброз сетчато-ячеистого вида, преимущественно в базальных отделах; корни легких плохо дифференцируются из-за выраженного фиброза. Сердце и аорта в пределах нормы.

ЭКГ: ритм синусовый, отклонение ЭОС вправо, зубец S прослеживается до V₅-V₆.

Исследование ФВД: нарушение вентиляционной функции легких III ст. по рестриктивному типу. Диффузионная способность легких (измерена по проницаемости CO) снижена на 50%.

1. Пользуясь алгоритмом диагностики, обсудите приведенные материалы, сформулируйте предварительный и заключительный диагнозы. Составьте план дообследования.

2. Укажите программу ведения больной с патогенетическим обоснованием предполагаемой фармакотерапии