Клиническая задача №47

Мужчина 54 лет, техник-строитель.

Поступил в клинику с жалобами на боли в голеностопных суставах, усиливающиеся при ходьбе.

Болен с 47-летнего возраста. Тогда впервые возник острый артрит с локализацией в суставах I пальца правой стопы. Лечился бруфеном с быстрым хорошим эффектом. В последующие годы возникали рецидивы острого артрита с локализацией то в суставах тыла стоп, то в коленных, локтевых, лучезапястных, часто с повышением температуры тела. В первые годы болезни лечение нестероидными противовоспалительными препаратами приводило к длительной ремиссии, а последние 2 года артрит приобрел черты хронического с периодическими обострениями. В возрасте 40-46 лет несколько раз возникала почечная колика.

Бытовые условия хорошие. Питается правильно; нередко употребляет алкоголь (коньяк, пиво). Курит с 25 лет. По роду работы нередко подвергается охлаждению.

При осмотре: Повышенного питания (рост 178 кг, вес 110 кг), умеренная дефигурация голеностопных суставов за счет пролиферативных изменений, бурсит в области правого локтевого сустава, в растянутой и уплотненной капсуле пальпируются плотные образования величиной с горошину, некоторые из них расположены под эпидермисом, желтоватого цвета. На верхнем крае правой ушной раковины под эпидермисом два образования желтого цвета размером до 5-6 мм. В легких выслушивается небольшое количество сухих хрипов. Границы сердца расширены влево, тоны сердца приглушены, шумов нет. АД 150 и 110 мм рт. ст. Пульс 74 в мин., ритм правильный. Живот при пальпации мягкий, печень не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицателен.

Общий анализ крови: гемоглобин 16.0 г%, лейкоциты 5600, лейкоцитарная формула – без особенностей, СОЭ 15 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок 7.2 г%, глюкоза 120 мг%, холестерин + триглицериды 800 мг%, АСТ 52 ед./л, АЛТ 48 ед./л, γ-ГТ 128 ед./л.

Ревматоидный фактор – отрицателен

Общий анализ мочи: удельный вес 1.012, белок 0.3‰, сахар – нет, в осадке - лейкоциты 10-13 в п/зр., эритроциты 10-15 в п/зр., бактерии – умеренное количество, соли – ураты.

ЭКГ: синусовый ритм, отклонение ЭОС влево, снижение амплитуды Tv₄-v₆.

УЗИ почек: положение и форма – в норме, в лоханке левой почки – единичные конкременты 3-5 мм в диаметре.

1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите поэтапный анализ данных, сформулируйте предварительный и заключительный диагнозы.

2. Составьте план дообследования для детализации заключительного диагноза.

3. Составьте план ведения больного с патогенетическим обоснованием фармакотерапии.

Клиническая задача №48

Женщина 42 лет.

Около года стала отмечать одышку при ходьбе в быстром темпе, около полутора месяцев иногда стали возникать при ходьбе приступы загрудинной боли, проходящие при остановке.

По профессии химик, старший научный сотрудник, характер работы спокойный, размеренный. В прошлом считала себя здоровой. В 30- и 33-летнем возрасте перенесла острую пневмонию, в 38-летнем возрасте – операцию по поводу внематочной беременности.

Не курит. Алкоголь не употребляет. Менструальный цикл в норме. Отец скончался в возрасте 78 лет от инсульта, мать – внезапно, в относительно молодом возрасте (52 года) от "заболевания сердца". Сестер и братьев не имеет.

При осмотре: Правильного телосложения, нормального питания. Область сердца не изменена, верхушечный толчок определяется в VI межреберье, левая граница сердца смещена на 1.5 см левее среднеключичной линии, тоны сердца на верхушке громкие; выслушиваются короткий систолический шум средней интенсивности; систолический шум более грубого тембра обнаруживается в IV-III-II межреберьях слева от грудины, в яремной ямке и над аортой он не определяется, над аортой выслушиваются оба тона. При аускультации сердца выявлены две экстрасистолы. АД 130 и 90 мм рт. ст., пульс небольшого наполнения, 86 уд. в мин., ритм правильный. По другим органам и системам без особенностей.

1. Пользуясь алгоритмом диагностики, обсудите приведенные материалы и сформулируйте предварительные диагностические гипотезы.

2. Составьте целенаправленный план лабораторно-инструментального обследования больной, в зависимости от его результатов проведите выбор одной диагностической гипотезы.

3. Составьте план ведения больной в зависимости от диагностического выбора.