Клиническая задача №5

Мужчина 32 лет, военнослужащий. В клинический стационар поступает по направлению поликлиники с диагнозом "Гипертоническая болезнь, II ст., ишемическая болезнь сердца".

Длительность заболевания в целом 1.5-2 года. Первый эпизод развился после острого психоэмоционального напряжения – внезапно возникла резкая головная боль пульсирующего характера, сердцебиение, дрожь, схваткообразная боль в животе, позывы на стул и полиурия, в этот же момент зафиксировано повышение АД до 180 и 120 мм рт. ст. Был госпитализирован с диагнозом "гипертонический криз" и через 5 дней выписан из больницы по собственному желанию. Далее его состояние ухудшалось – беспокоило почти постоянное ощущение сердцебиения, головные боли, иногда схваткообразные боли в животе, похудание, тревожные сны, последние несколько месяцев – длительные кардиалгии: при обращениях к врачу всегда фиксировалось повышение АД: 160 и 100 – 180 и 110 мм рт. ст., а также изменения на ЭКГ – отрицательные Т в левых грудных отведениях. Наряду с этим, наблюдалось еще 3-4 гипертонических криза с повышением АД до 230 и 140 мм рт. ст. и симптоматикой, аналогичной первому.

В прошлом – здоров. Физически – хорошо тренирован. Не курит, алкоголь не употребляет. Семейная и служебная ситуации – спокойные. Мать страдает гипертонической болезнью с 50-летнего возраста.

При осмотре: Правильного телосложения, несколько пониженного питания, гипергидроз кожи туловища. Со стороны легких – без патологии. Границы сердца расширены влево, пульс 92-98 уд. в мин., ритм правильный, пульсация на всех артериях сохранена, АД 170 и 130 мм рт. ст., тоны сердца громкие, легкий систолический шум на верхушке, акцентирован II тон на аорте. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого – отрицательный. Щитовидная железа не увеличена. Со стороны ЦНС – без патологии. Легкий тремор пальцев рук.

Общий анализ крови: гемоглобин 15.0 г%, эритроциты 5.2 млн., лейкоциты 8800, лейкоцитарная формула – без особенностей, СОЭ 17 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес 1.023, реакция – кислая, белок – нет., сахар – следы, осадок – норма.

ЭКГ: синусовая тахикардия, признаки гипертрофии левого желудочка, депрессия ST и отрицательные T в отведениях V_5-6.

Рентгенологическое исследование грудной клетки: легкие без патологии, увеличение левого желудочка.

(см. на обороте)

1. Пользуясь алгоритмом диагностики болезни, проведите поэтапный анализ данных, предложите диагностические гипотезы, выберите из них наиболее вероятную.

2. Составьте план дообследования больного в свете наиболее вероятного диагностического предположения, укажите его возможные результаты.

3. Составьте план ведения больного.

Клиническая задача №6

Мужчина 74 лет. Поступает в клинику для уточнения диагноза и лечения в октябре 1993 г. До 72 лет считал себя практически здоровым, свободно выполнял умеренную (по возрасту) физическую нагрузку, ежегодно (как участник войны) проходил диспансеризацию, во время которых отмечались умеренные атеросклеротические изменения аорты, АГ не зарегистрирована.

4 сентября 1991 г. утром "стало плохо с сердцем", находился в это время в магазине рядом с домом, откуда с трудом, многократно останавливаясь, дошел до дома, вызвал врача. детально свое состояние в то время описать не может, но хорошо помнит, что более всего беспокоила возникшая одышка. Участковый врач предписал постельный режим. ЭКГ не снималась. Через несколько дней начал вставать с постели, ходить по квартире. С этого времени и до настоящего одышка практически не оставляет больного. Только 24 сентября была снята ЭКГ, после чего госпитализирован в терапевтический стационар с диагнозом "инфаркт миокарда задней локализации, пневмония". Выписан через месяц "с улучшением" и рекомендациями постоянной кардиальной терапии (нитраты, коринфар). На протяжении последующих двух лет беспокоит одышка (медленно нарастающая), иногда болевые ощущения в грудной клетке и области сердца при ходьбе, иногда – умеренные отеки стоп. В феврале 1993 г. был повторный эпизод резкого внезапного усиления одышки, кровохарканья с последующим повышением температуры тела в течение 5-7 дней, по поводу которого был госпитализирован. По словам больного, поставлен диагноз "пневмония".

С 18 до 55 лет – военнослужащий, после демобилизации – пенсионер. Перенесенные болезни – острая пневмония в 40-летнем возрасте, аппендэктомия – в 30-летнем возрасте, тромбофлебит левой голени – три года назад. До 65 лет умеренно курил (полпачки сигарет в день). Алкоголь употребляет редко, понемногу. Наследственность не отягощена.

При осмотре: Правильного телосложения, умеренного питания, диффузный серый цианоз. Периферических отеков нет. Варикозное расширение вен левой голени. Число дыханий в покое 22 в мин. (одышка ощущается при разговоре, усиливается при движениях), грудная клетка умеренно эмфизематозна, перкуторный звук с коробочным оттенком, дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет. Левая граница сердца по левой среднеключичной линии, отмечается разлитая эпигастральная пульсация, пульс 88 уд. в мин., ритм правильный, АД 120 и 80 мм рт. ст., тоны сердца приглушены, шумов нет, акцентирован II тон на легочной артерии. Живот мягкий, печень, селезенка не пальпируются. Со стороны других органов без патологии.

Общий анализ крови: гемоглобин 17.0 г%, эритроциты 5.5 млн., цветовой показатель 1.02, тромбоциты 230000, лейкоциты 7000; лейкоцитарная формула: палочкоядерные 3%, сегментоядерные 55%, лимфоциты 36.5%, моноциты 8%, эозинофилы 2.5%; СОЭ 2 мм/час.

Общий анализ мочи – в норме.

ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение ЭОС вправо, P_{II, III}, S_IQ_III, Sv_5-6.

Рентгенологическое исследование грудной клетки: диафрагма уплощена, легкие эмфизематозны, диффузный мелкосетчатый пневмосклероз, стенки бронхов уплотнены; сердце косо расположено со сглаженной талией, в косых проекциях определяется увеличение правого желудочка и в меньшей степени – левого желудочка; аорта умеренно расширена, уплотнена.

ЭХО-КГ: ЛП 3.4 см, КСР 2.6 см, КДР 4.0 см, ПЖ 3.6 см, тЗС 0.5 см, ПП 6.8 см; недостаточность трикуспидального клапана II-III степени; створки аортального и митрального клапанов уплотнены; зон гипокинезии не выявлено.

1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите поэтапный анализ представленных данных. Сформулируйте диагностические гипотезы. Выберите наиболее вероятную.

2. Составьте план дообследования больного для выбора заключительного диагноза.

3. Предложите план ведения больного.