Клиническая задача №37

Женщина 66 лет, пенсионер (в прошлом бухгалтер).

Беспокоит умеренное недомогание в течение последнего года, начавшееся после перенесенного опоясывающего лишая; в летнее время этого года очень страдала от укусов комаров – возникали крупные зудящие папулы (чего раньше не наблюдалось); месяц назад случайно обнаружила "опухоль на шее"; иногда отмечает легкое "познабливание" и "повышение температуры".

В анамнезе – в течение последних 10 лет повышение АД – 160 и 100 – 150 и 90 мм рт. ст., последнее время систематически принимает энап и коринфар. Менопауза с 50 лет. Вредных привычек не имеет.

При осмотре: Правильного телосложения, умеренно повышенного питания, в области левого виска кожное образование в виде плотного пигментированного с небольшой мацерацией пятна (по заключению дерматолога – базалиома), на коже груди справа вдоль межреберья участки очаговой пигментации. Определяется увеличение шейных, подмышечных, паховых лимфатических узлов, размерами до 1.5 см в диаметре, плотных, подвижных, безболезненных. Со стороны легких – без патологии. Сердце – умеренно расширено влево, II тон на аорте акцентирован, АД 160 и 90 мм рт. ст. Живот мягкий, печень уплотненной консистенции, безболезненная, выступает из подреберья на 3 см, пальпируется селезенка плотная, безболезненная, выступает на 4 см. Со стороны других систем – без патологии.

Общий анализ крови: гемоглобин 10.0 г%, эритроциты 3.4 млн., цветовой показатель 0.87, ретикулоциты 6‰, тромбоциты 130000, лейкоциты 32000; лейкоцитарная формула: палочкоядерные 1%, сегментоядерные 21%, лимфоциты 75%, моноциты 3%, эозинофилы 0%, базофилы 0%; СОЭ 30 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок 7.0 г%; электрофореграмма белков сыворотки: альбумин 69%, α₁-глобулины3%, α₂-глобулины 8%, β-глобулины 10%, γ-глобулины 10%; глюкоза 100 мг%.

СРБ – реакция отрицательная.

Общий анализ мочи – в норме.

Рентгенологическое исследование грудной клетки: легочные поля эмфизематозны, диафрагма подвижна, корни структурны, легкие – без очаговых и инфильтративных изменений, сердце – увеличение левого желудочка, аорта уплотнена.

1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите поэтапный анализ данных, сформулируйте предварительный диагноз.

2. проведите анализ данных лабораторно-инструментального обследования больной, составьте план дообследования, сформулируйте заключительный диагноз.

3. Составьте план ведения больной, укажите прогноз.

Клиническая задача №38

Больной 27 лет, слесарь, житель Караганды направлен в терапевтическую клинику по поводу предполагаемого цирроза печени.

Три года назад после ОРЗ на фоне продолжающегося субфебрилитета окружающие и сам больной заметили выраженную желтушность склер. Больной был направлен в инфекционный стационар с предположительным диагнозом – острый вирусный гепатит. В инфекционном стационаре находился около трех недель, диагноз острого вирусного гепатита был отвергнут. Поставлен диагноз хронического гепатита на основании дополнительного сообщения больного о том, что и раньше лет с 17-ти периодически имели место эпизоды нерезкой желтушности склер. В последние три года больной чувствовал себя практически здоровым; хотя временами легкая желтушность склер имела место. К врачам не обращался. Год назад впервые возник приступ довольно сильных болей в правом подреберье, приступ продолжался около двух часов. Врачи говорили о печеночной колике. Больше таких приступов не было.

Перенесенные заболевания – изредка ОРЗ, ангины; в юношеском возрасте около двух лет страдал трофической язвой левой голени. В остальном анамнез – без особенностей. Профессиональных вредностей не имеет, алкоголем не злоупотребляет, курит – умеренно. У сестры 32 лет находят повышенный билирубин в крови.

При осмотре: Отмечается иктеричность склер, субиктеричность видимых слизистых и кожи; кожного зуда – нет. Обращают на себя внимание несколько удлиненная форма головы, высокое небо, приросшие мочки ушей. На левой голени пигментное пятно после заживления трофической язвы голени. На основании сердца, в третьем межреберье слева от грудины, выслушивается систолический шум, однако перкуторно сердце в размерах не увеличено. Глубокая пальпация в проекции желчного пузыря умеренно болезненна, край печени пропальпировать не удается. В положении на правом боку в левом подреберье пальпируется уплотненный, безболезненный нижний край селезенки. Другой патологии при осмотре больного не обнаружено.

Общий анализ крови: гемоглобин 10.2 г%, эритроциты 3.2 млн., цветовой показатель 0.9, ретикулоциты 71‰, лейкоциты 9200; лейкоцитарная формула: палочкоядерные 8%, сегментоядерные 62%, моноциты 6%, эозинофилы 2%, лимфоциты 22%; СОЭ 20 мм/час.

Общий анализ мочи: реакция на уробилин – положительная, на желчные пигменты – отрицательная; осадок мочи – без патологии.

ЭКГ: неполная блокада правой ножки пучка Гиса, редкие предсердные экстрасистолы.

Рентгенологическое исследование грудной клетки: нерезко увеличены правые отделы сердца, корни легких гомогенны, несколько расширены.

1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите поэтапный анализ данных. Сформулируйте диагностические гипотезы, выберите одну из них – наиболее вероятную.

2. Составьте целенаправленный план обследования больного.

3. Обсудите возможные результаты лабораторно-инструментального обследования, их влияние на выбор заключительного диагноза (если …, то …).