Клиническая задача №7

В кардиологическое отделение больницы поступил для обследования мужчина 50 лет с направительным диагнозом: ИБС, сердечная недостаточность. Основная жалоба больного – одышка при ходьбе. Она появилась 1-1,5 года назад и постепенно нарастает, из-за нее в последнее время снизил темп ходьбы; в покое самочувствие "вполне удовлетворительное". Имеются также сухой кашель без четкой связи с нагрузкой (ходьбой); боли в грудной клетке неопределенного характера.

По профессии – административный работник, в прошлом здоров, курит по полпачки сигарет в день, алкоголь употребляет умеренно.

Правильного телосложения, несколько повышенного питания, кожа чистая, цианоза нет. Грудная клетка обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания, ЧД в покое – 18, перкуторный звук с коробочным оттенком, при аускультации – над нижними отделами легких дыхание жесткое, справа и слева на высоте вдоха выслушиваются в небольшом количестве "трескучие" хрипы. Границы сердца в норме, тоны достаточной громкости, на легочной артерии акцентирован II тон, АД 150 и 90 мм рт. ст., пульс 84 уд. в мин., ритм правильный. Живот мягкий; печень не пальпируется, кишечник – без особенностей. По другим системам и органам – без патологии.

Общий анализ крови: гемоглобин 15.2 г%, эритроциты 5.0 млн., тромбоциты 148000, лейкоциты 5800, лейкоцитарная формула – без особенностей, СОЭ 30 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок 8.4 г%; альбумин 45%; глобулины: α₁–8%, α₂–12%, β- 10%, γ- 25%; холестерин 230 мг%, триглицериды 160 мг%. СРБ (2+).

Общий анализ мочи – в норме.

ЭКГ: синусовый ритм, умеренное отклонение ЭОС вправо, зубцы P во II и III отведениях – амплитуда увеличена, положительные.

Рентгенологическое исследование грудной клетки: корни структурные, уплотнены; диафрагма подвижна, синусы свободные, умеренные явления эмфиземы, в средних и нижних легочных полях – легочный рисунок заметно усилен за счет уплотнения интерстициальной ткани, местами имеет ячеистый характер; размеры сердца в пределах возрастной нормы, в косой проекции – увеличение конуса легочной артерии, аорта – норма.

1. Проведите анализ симптоматики и течения болезни. Выделите ведущий синдром.

2. Выскажите мнение по поводу направительного диагноза, предложите свой предварительный диагноз.

3. План дообследования?

Клиническая задача №8

Мужчина 32 лет, предприниматель.

Предъявляет жалобы на постоянную тошноту, отсутствие аппетита, постоянную тупую давящую боль в эпигастральной области и левом подреберье, горечь во рту.

С 20-летнего возраста после погрешностей в питании периодически возникали боли в эпигастральной области и изжога; при эндоскопии неоднократно обнаруживались эрозии антрального отдела, иногда – с признаками состоявшегося кровотечения. В течение последнего года характер боли несколько изменился, она стала иррадиировать в левое подреберье и иногда – в позвоночник.

Описанные вначале жалобы развились неделю назад после посещения банкета.

Курит по пачке сигарет в день, алкоголь употребляет регулярно в умеренном количестве. Отец болел язвенной болезнью 12-перстной кишки.

При осмотре: Правильного телосложения, повышенного питания, рост 178 см, вес 98 кг, кожа чистая, обычной окраски; со стороны легких и сердца – без отклонений от нормы. Живот – умеренно вздут, при пальпации мягкий, глубокая пальпация в эпигастральной области болезненна; толстая кишка пальпаторно – без особенностей. Край печени пальпируется на 3 см ниже реберной дуги, плотноэластической консистенции, безболезненный. Селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови – в норме.

Биохимический анализ крови: АСТ 60 ед./л, АЛТ 63 ед./л, γ-ГТ 156 ед./л, щелочная фосфатаза 280 ед./л, холестерин 230 мг%, глюкоза 135 мг%, амилаза и липаза – в пределах нормы.

Общий анализ мочи – в норме.

УЗИ органов брюшной полости: печень уплотнена, размеры ее в норме, в желчном пузыре – единичные конкременты размером до 3 мм, стенка уплотнена, толщина стенки 4 мм; селезенка обычно расположена, не увеличена; поджелудочная железа не визуализируется из-за метеоризма.

1. Проведите поэтапный анализ данных, сформулируйте предварительный и заключительный диагнозы.

2. Составьте план дообследования для детализации заключительного диагноза.

3. Составьте план ведения больного с патогенетическим обоснованием фармакотерапии, укажите план вторичной профилактики, прогноз.