Клиническая задача №45

Женщина 19 лет, по профессии секретарь-машинистка.

Поступает в терапевтический стационар с жалобами на выраженное недомогание, субфебрилитет. Слабость, снижение работоспособности отмечает в течение нескольких месяцев, субфебрильную температуру во второй половине дня – в течение последней недели. В прошлом считает себя практически здоровой, в терапевтических стационарах не лечилась, детский и подростковый возраст – без особенностей. Менструальный цикл - с 12 лет, менструации обильные, длительные (по 6-8 дней); беременностей две, первая завершилась медицинским абортом год назад, вторая – медицинским абортом три недели назад. Наследственность – здоровая.

При осмотре: Правильного телосложения, умеренного питания, периферические лимфоузлы не увеличены, кожа и видимые слизистые бледные, язык - со сглаженными сосочками, волосы ломкие; на пальцах рук ногтевые пластины мягкие, некоторые – с краевым расслоением. В легких – без особенностей. Пульс 90 уд. в мин., ритм правильный, мягкий; АД 100 и 60 мм рт. ст., на верхушке сердца выслушивается тихий систолический шум. Живот при пальпации мягкий, печень и селезенка не пальпируются, толстая кишка при пальпации – без особенностей, глубокая пальпация живота слева над пупартовой связкой болезненна, при глубокой бимануальной пальпации область левой почки болезненна.

Общий анализ крови: гемоглобин 5.8 г%, эритроциты 3.7 млн., цветовой показатель 0.45, ретикулоциты 31‰, тромбоциты 260000, лейкоциты 18000; лейкоцитарная формула: палочкоядерные 3.5%, сегментоядерные 76%, лимфоциты 11.5%, моноциты 6%, эозинофилы 3%, СОЭ 41 мм/час. Гипохромия, анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов резко выражены.

Общий анализ мочи: реакция кислая, удельный вес 1.015, белок 0.33‰, в осадке - лейкоциты 30-40 в п/зр., эритроциты 5-8 в п/зр., цилиндры гиалиновые – ед. в пр., соли – оксалаты, бактерии – много.

1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите поэтапный анализ данных, сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план лабораторно-инструментального обследования больной и консультаций специалистов.

3. Укажите ожидаемые результаты обследования.

4. Составьте план ведения больной в соответствии с предполагаемым заключительным диагнозом.

Клиническая задача №46

Мужчина 39 лет, часовщик, обращается с жалобами на появление периферических отеков.

Впервые небольшой отек стоп и голеней заметил 2.5-3 месяца назад, отеки увеличивались к концу дня; к врачу не обращался, поскольку самочувствие оставалось удовлетворительным. За последние полторы-две недели отеки значительно увеличились, наросла слабость, появилась умеренная жажда.

Перенес пневмонию в 18-, 23- и 27-летнем возрасте. С 20-летнего до 35-летнего возраста – периодически обостряющийся средний отит (с гнойным выделениями). Анализы мочи в те годы были нормальными. Год назад при обследовании перед поездкой в санаторий в анализе мочи выявлен белок 0.33‰, в повторном анализе белок не обнаружен. После этого не обследовался. Курит с 15 лет, периодически выделяется слизисто-гнойная мокрота.

При осмотре: Отеки нижних конечностей, поясницы, передней брюшной стенки. В легких выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, шумов нет; пульс 84 уд. в мин., ритм правильный. АД 110 и 70 мм рт. ст. Край печени пальпируется на 4 см ниже реберной дуги, консистенция его плотная, поверхность печени гладкая; в брюшной полости выявляется небольшое количество свободной жидкости; пропальпировать селезенку не удается.

Общий анализ крови: гемоглобин 11.9 г%, эритроциты 3.8 млн., лейкоциты 5600, лейкоцитарная формула – без особенностей, СОЭ 47 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок 5.6 г%; электрофореграмма белков сыворотки: альбумин 32%, α₁-глобулины 7%, α₂-глобулины 23%, β-глобулины 13%, γ-глобулины 25%; креатинин 1.0 мг%, холестерин 370 мг%.

Общий анализ мочи: удельный вес 1.019, белок 6.6‰, сахар – нет, в осадке - лейкоциты 3-6 в п/зр., эритроциты 1-2 в п/зр., изменены, цилиндры гиалиновые 1-2 в п/зр.

Рентгенологическое исследование грудной клетки: легочные поля эмфизематозны, корни уплотнены, перибронхиальный пневмосклероз, в синусах – небольшое количество жидкости, тень сердца умеренно расширена в обе стороны.

1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите поэтапный анализ данных, сформулируйте предварительный и вероятный заключительный диагнозы.

2. Составьте план дообследования больного для уточнения заключительного диагноза.

3. Предложите план ведения больного