Клиническая задача №39

Мужчина 27 лет, инженер.

Заболел 2.5 месяца назад, вначале перенес острое респираторное заболевание (кашель, насморк, субфебрилитет), через месяц после этого заметил появление отеков на лице, при обращении к врачу выявлена протеинурия и повышение АД до 140 и 90 мм рт. ст.

В выписке из амбулаторной карты указана динамика протеинурии: 0.33‰–0.165‰–0.33‰–2.64‰; АД: 140 и 90 – 140 и 90 – 150 и 100 – 160 и 110 мм рт. ст., креатинина сыворотки: 0.8 мг%-1.0 мг%-1.8 мг%.

В прошлом был практически здоров, последние 5 лет к врачу не обращался. Общие анализы крови и мочи исследовались за полгода до настоящего заболевания (в связи с оформлением командировки). С 18 до 20 лет служил в армии. Не курит. Алкоголь употребляет редко. Бытовые условия хорошие.

При осмотре: Пастозность лица; отеки передней брюшной стенки, поясницы, нижних конечностей. В легких - без особенностей. Выслушивается тихий систолический шум на верхушке; пульс 92 в мин., ритм правильный; АД 170 и 120 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий; печень, селезенка, почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Общий анализ крови: гемоглобин 10.3 г%, эритроциты 3.2 млн., лейкоциты 6200, СОЭ 32 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок 6.5 г%; электрофореграмма белков сыворотки: альбумин 3.0%, α₁-глобулины 5%, α₂-глобулины 18%, β-глобулины 10%, γ-глобулины 30%; креатинин 3.2 мг%, калий 5.2 мэкв/л.

Клубочковая фильтрация 37 мл/мин.

Общий анализ мочи: удельный вес 1.015, белок 3.3‰, в осадке - эритроциты 20-30 в п/зр., лейкоциты 10-12 в п/зр., цилиндры гиалиновые и зернистые 2-4 в п/зр.

Анализ мочи по Зимницкому: дневной диурез 300 мл, ночной диурез 500 мл. Удельный вес от 1.009 до 1.018. Выпивает за сутки 1.5-1.7 л жидкости.

1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите поэтапный анализ данных, сформулируйте предварительные диагностические гипотезы.

2. Составьте план дообследования больного для выбора наиболее вероятной диагностической гипотезы (заключительного диагноза).

3. Составьте план ведения больного с прогностическим обоснование фармакотерапии, укажите возможные осложнения, укажите прогноз.

Клиническая задача №40

Женщина 50 лет, врач.

Поступает в клинику с направительным диагнозом "синдром лихорадки неясного генеза". В течение последнего месяца отмечает ежедневное повышение температуры тела до фебрильных цифр, недомогание. В анамнезе с 30-летнего возраста вскоре после третьих родов стали возникать эпизоды болей в правом подреберье после приема жирной пищи; по этому поводу не обследовалась.

В клинике выявлено диффузное увеличение и уплотнение щитовидной железы, увеличение СОЭ до 60 мм/час, увеличение уровня гормонов щитовидной железы, обнаружены антитела к тироглобулину. Поставлен диагноз "подострого тиреоидита". На 10-й день пребывания в клинике начата терапия преднизолоном в дозе 30 мг/сут. с быстрым эффектом – нормализацией температуры тела через сутки, уменьшением размеров щитовидной железы. Однако, уже с третьего дня терапии стало беспокоить ощущение тяжести в эпигастрии после еды. На десятый день появились горечь во рту, подташнивание, стали ощущаться тупые тянущие боли в правом подреберье, сохранялись боли в эпигастрии. Еще через два дня боль в правом подреберье и диспепсические явления усилились.

При осмотре: Температура тела 37.5^оС. Больная повышенного питания; кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких - без особенностей. Границы сердца умеренно расширены влево; пульс 84 уд. в мин., ритм правильный; АД 150 и 80 мм рт. ст.; тоны сердца приглушены. Язык обложен беловатым налетом, живот умеренно вздут, при пальпации отмечается выраженная болезненность в эпигастрии и правом подреберье по среднеключичной линии; выявлены положительные симптомы Мерфи и Ортнера; край печени пропальпировать не удается.

1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите поэтапный анализ данных, сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования больной с целью формулирования заключительного диагноза, укажите возможные изменения в результате обследования.

3. Составьте план ведения больной на ближайший и отдаленный периоды.