Клиническая задача №28

Мужчина 28 лет, поступает в клинику 12 мая с направительным диагнозом "острый гломерулонефрит".

В начале марта сего года перенес "простудное заболевание" – субфебрилитет в течение 2-3 дней, чихание, насморк, сухой кашель. Примерно в 20-х числах марта заметил образование "углублений" на голенях от давления носка. Самочувствие оставалось нормальным. Только в начале апреля, когда отек голеней стал очевидным, обратился в поликлинику. Результаты обследования (взяты из амбулаторной карты): АД 120 и 80 мм рт. ст., общий анализ крови – в норме, общий анализ мочи – удельный вес 1.020, белок 1.2‰, в осадке эритроциты 10-15 в п/зр.; общий белок сыворотки 7.8 г%, креатинин 0.8 мг%. Пациенту предложена выдача больничного листа и госпитализация, от чего он отказался. К концу апреля стал ощущать утомляемость, головную боль, отметил появление отеков на бедрах. При повторном обращении: АД 140 и 100 мм рт. ст., в анализе мочи – белок 2.64‰. Выдан больничный лист. В течение двух недель ожидал очереди на госпитализацию.

В прошлом не болел. С 20 до 22 лет служил в армии. Окончил кулинарное училище, работает поваром. В январе сего года, в связи с новым трудоустройством проходил медицинское обследование (врачебный осмотр, измерение АД, лабораторные исследования, в том числе анализ мочи), признан здоровым.

Женат, двое детей. Курит по пачке сигарет в день. Спиртные напитки употребляет редко.

При осмотре: Правильного телосложения, умеренно повышенного питания. Лицо бледное, пастозное. Значительные "рыхлые" периферические отеки (нижние конечности, мошонка, поясница, передняя брюшная стенка). Кожа чистая. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное. Сердце – тоны громкие, второй тон над аортой акцентирован. Пульс 76 уд. в мин., ритм правильный. АД 160 и 120 мм рт. ст. Живот мягкий, печень и селезенка, почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Очаговая неврологическая симптоматика не выявлена.

Общий анализ крови: гемоглобин 10.3 г%, эритроциты 3.2 млн., тромбоциты 260000, лейкоциты 5700; лейкоцитарная формула: палочкоядерные 3%, сегментоядерные 65%, лимфоциты 27%, моноциты 5%, эозинофилы 0%; СОЭ 23 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок 6.5 г%, альбумин 2.9 г%; электрофореграмма белков сыворотки: альбумин 48%, α₁-глобулины 7%, α₂-глобулины 20%, β-глобулины 10%, γ-глобулины 15%; глюкоза 110 мг%, общий холестерин 200 мг%, креатинин 3.2 мг%, калий 5.2 мэкв/л.

Общий анализ мочи: удельный вес 1.015, белок 3.3‰, сахар – нет, в осадке – эритроциты 10-15 в п/зр., лейкоциты 6-8 в п/зр., цилиндры гиалиновые и зернистые 1-3 в п/зр., соли – нет, бактерии – нет.

Суточная протеинурия 5.6 г.

Анализ мочи по Зимницкому: дневное количество мочи 300 мл, ночное – 500 мл, удельный вес от 1.009 до 1.018. За сутки выпивает 1500-1700 мл.

Проба Реберга: клубочковая фильтрация 37 мл/мин.

LE-клетки – не обнаружены. АНФ – отрицательный. Антитела к ДНК – в норме.

Австралийский антиген – не обнаружен.

ЭКГ: синусовый ритм, нормограмма.

Рентгенологическое исследование грудной клетки: в легких инфильтративные изменения не выявлены, корни структурные, в плевральных синусах – небольшое количество жидкости, сердце – умеренное увеличение левого желудочка, аорта – норма.

УЗИ органов брюшной полости и почек: печень и селезенка – не изменены; почки обычно расположены, длиник 120 мм, толщина паренхимы 16 мм, чашечно-лоханочная система не изменена.

1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите поэтапный анализ данных, сформулируйте предварительные диагностические гипотезы.

2. Составьте план дообследования больного для выбора наиболее вероятной диагностической гипотезы (заключительного диагноза).

3. Составьте план ведения больного с прогностическим обоснование фармакотерапии, укажите возможные осложнения, укажите прогноз.