Глава 17

НАБЛЮДЕНИЕ И УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ОСТРЫМИ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

^{17.1. Определение понятия «острый живот»}

Термином «острый живот» обозначают симптомокомплекс, характеризующийся быстро прогрессирующими болями в жи­воте, диспепсическими расстройствами и симптомами раздра­жения брюшины.

Клиническая картина «острого живота» может быть обуслов­лена воспалительными заболеваниями органов брюшной по­лости и забрюшинного пространства (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит и др.), расстройством висцерального кровообращения (мезентериальный тромбоз, инфаркт почки, селезенки и др.), механическим повреждени­ем внутрибрюшных органов и складывается из ряда симпто­мов вне зависимости от локализации патологического очага и характера имеющихся в нем изменений (воспаление, некроз, механическое повреждение).

Боли в лсивоте. При острых воспалительных процессах в брюшной полости боли обусловлены раздражением нервных окончаний париетальной брюшины, которая вовлекается в патологический процесс при непосредственном контакте с микрофлорой и продуктами ее жизнедеятельности. В начале за­болевания боль четко локализована, что в большинстве случа­ев позволяет определить источник воспаления с помощью стан­дартных клинических методов обследования (например, харак­терные боли в правом подреберье при остром холецистите). Однако при развитии заболевания (иногда в течение несколь­ких часов) боль приобретает разлитой характер в связи с рас­пространением воспаления на соседние участки брюшины. На стадии распространенного перитонита (от лат. peritoneum — брюшина) локализовать источник заболевания с помощью об­щеклинических методов исследования не представляется воз­можным.

Тошнота появляется, как правило, с первых минут заболе­вания и сохраняется в дальнейшем.

Рвота, носящая в начале заболевания рефлекторный харак­тер, бывает однократной или повторной (желудочным содер­жимым), возникает на высоте болевого приступа и приносит некоторое субъективное улучшение состояния. При запущен­ном воспалительном процессе характер рвоты изменяется: она

234

становится многократной (иногда неукротимом), обильной, застойной, обладает резким неприятным запахом («каловая рвота» при острой кишечном непроходимости), приводит к тяжелому обезвоживанию, нарушению электролитного балан­са, в результате появляются сухость слизистых оболочек губ. языка, полости рта, снижение тургора кожи, нарушение рит­ма сердечных сокращений (дефицит калия).

Метеоризм, угнетение перистальтики являются клинически­ми проявлениями нарушения моторики кишечника, вызван­ного торможением, а затем и гибелью кишечных рецепторов парасимпатической нервной системы. В начале заболевания отмечается умеренное вздутие живота, которое прогрессирует по мере скопления в просвете кишечника жидкого содержи­мого и газов. На стадии перитонита моторная активность ки­шечника оказывается полностью парализованной, кишечные шумы не выслушиваются (симптом «гробовой тишины»).

Симптомы раздражения париетальной брюшины, непосред­ственно контактирующей с очагом воспаления, проявляются рефлекторным напряжением мышц передней брюшной стен­ки (как бы защищающим очаг воспаления от любого внешне­го воздействия) и резким усилением боли при колебаниях брюшной стенки (симптом Блюмберга—Щеткина). На раннем этапе заболевания они могут быть нечеткими (степень вовле­чения брюшины в патологический процесс невелика), однако при прогрессировапии процесса через несколько часов они четко выявляются, иногда нося локальный характер, иногда определяясь во всех отделах живота (распространенный пери­тонит).

Расстройства сердечной деятельности с первых часов забо­левания проявляются тахикардией (увеличением частоты сер­дечных сокращений), в основе которой лежит сложный меха­низм, связанный с нарушением периферического кровообра­щения на уровне микроциркуляции. В дальнейшем тахикардия прогрессирует, сопровождаясь изменениями сердечного ритма и признаками слабости сердечной мышцы, обусловленными интоксикацией и нарушением водно-электролитного баланса.

Расстройства дыхания выражены обычно учащенным поверх­ностным дыханием, ограниченным участием в акте дыхания мышц брюшного пресса. По мере нарастания интоксикации дыхательные расстройства усиливаются, иногда нарушается ритм дыхания.

Лихорадка, возникающая как реакция на взаимодействие микроорганизмов, вызвавших острый воспалительный процесс, и защитных сил организма (иммунитет, неспецифические факторы защиты), является одним из наиболее стабильных признаков воспалительного процесса. Вместе с тем следует

235

учитывать, что лихорадка зависит от состояния реактивности организма и у пожилых или ослабленных больных даже острое воспалительное заболевание органов брюшной полости может протекать при нормальной температуре.

Иногда в клинической картине острой интраабдоминальной инфекции наблюдают и другие симптомы (чаще всего диспеп­сические расстройства — изжогу, отрыжку, чувство горечи во рту, поносы и др.), которые позволяют уточнить причину за­болевания, однако эти симптомы носят непостоянный харак­тер и сами по себе не могут являться достаточным основани­ем для установления диагноза «острого живота».