Глава 10

^{НАБЛЮДЕНИЕ И УХОД}

_{ЗА БОЛЬНЫМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ}

_{ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ}

Больные с различными заболеваниями пищеварительной сис­темы, такими как язвенная болезнь и хронический гастрит, холецистит и желчнокаменная болезнь, панкреатит, энтерит,

₁₂₂

колит и др., составляют значительную часть пациентов тера­певтических и хирургических отделений, а также поликлиник. Вопросы, касающиеся исследования причин возникновения и прогрессирования заболеваний органов пищеварения, разработ­ки способов их диагностики и лечения, изучает раздел внут­ренних болезней — гастроэнтерология (от греч. gast'er — желу­док, entera — кишечник, logos — учение).

В диагностике гастроэнтерологических заболеваний нередко используют методы, связанные с получением и последующим анализом содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки (желудочное и дуоденальное зондирование); широко применяют рентгенологические, эндоскопические и ультразвуковые спо­собы исследования. Возможности точной диагностики заболе­ваний органов пищеварения расширяются в первую очередь благодаря совершенствованию эндоскопической техники (те­левизионной, люминесцентной), рентгенологических методов (в частности, метода компьютерной томографии), методов прижизненной биопсии органов пищеварения под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии.

В то же время выбор той или иной тактики диагностики и лечения, первая помощь при многих неотложных состояниях в гастроэнтерологии во многом зависят от правильной оценки ведущих симптомов заболеваний органов пищеварения.

10.1. Наблюдение и уход за больными при болях в животе и диспепсических расстройствах

Боли относятся к наиболее частым симптомам заболеваний пищеварительной системы. Механизм их возникновения может быть различным. Боли, появляющиеся при нарушении мотор­ной функции органов пищеварения (спазме или, наоборот, растяжении), носят название висцеральных. Они наблюдаются, например, при кишечной колике, почечной колике, неослож-ненной язвенной болезни и т.д., имеют схваткообразный или, напротив, ноющий, диффузный характер, распространяются (иррадиируют) в различные участки тела.

В тех случаях, когда в патологический процесс вовлекается листок брюшины, покрывающий органы пищеварения, напри­мер при прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, и начинают раздражаться его нервные окончания, появляются перитонеалъные боли, обычно четко локализован­ные, постоянные, носящие острый, режущий характер, уси­ливающиеся при движении и сопровождающиеся напряжени­ем мышц брюшной стенки.

Диагностическая трактовка болей в животе нередко являет­ся достаточно сложной и требует больших знаний и опыта. При

₁₂₃

оценке болей учитывают их характер, интенсивность, локали­зацию, наличие или отсутствие распространения с места их воз­никновения (иррадиации), продолжительность, периодичность, связь их возникновения с приемом пищи или актом дефека­ции, физической нагрузкой, изменением положения тела; вли­яние на их исчезновение различных лекарственных препаратов. Кроме того, необходимо иметь в виду, что боли в животе могут появляться не только при заболеваниях органов пищеварения, но и при болезнях сердца (инфаркт миокарда), органов дыха­ния (крупозная пневмония), неврологических заболеваниях и др., что может стать иногда причиной диагностических оши­бок.

При не совсем ясной картине болей в животе не следует сразу назначать лекарственную терапию (обезболиваю­щие, слабительные), грелки, клизмы, промывание же­лудка. Если при неосложненной язвенной болезни исполь­зование грелки способствует уменьшению болевых ощу­щений, то при остром аппендиците или ущемленной грыже применение тепла может принести непоправимый вред. Промывание желудка, безусловно показанное при отравлениях, может значительно ухудшить состояние больного с инфарктом миокарда, протекающим с боля­ми в животе (абдоминальная, или гастралгическая, фор­ма). Лишь после уточнения происхождения болей в жи­воте можно решать вопрос о дальнейшей тактике лече­ния больного — применении спазмолитиков, холиноли-тиков, срочном хирургическом вмешательстве и т.д.

Кроме болей, при заболеваниях органов пищеварения час­то встречаются различные диспепсические расстрой­ства (от греч. dyspepsia — нарушение пищеварения), к кото­рым относятся тошнота, отрыжка (непроизвольное выделе­ние из желудка в полость рта газов или небольшого количе­ства пищи), изжога (ощущение жжения за грудиной или в подложечной области), нарушение аппетита, ощущение непри­ятного вкуса во рту, запор (задержка стула), понос (частый жидкий стул) и др. Диспепсические расстройства также требу­ют уточнения причин их возникновения и соответствующего лечения.

К числу диспепсических расстройств относится и рвота. Рвота представляет собой сложнорефлекторный акт непроиз­вольного выбрасывания содержимого желудка или кишечника

₁₂₄

через пищевод, глотку, рот, носовые ходы. Рвота встречается при различных заболеваниях: повышении внутричерепного давления («центральная» рвота), отравлениях (гематогенно-ток-сическая рвота), многих заболеваниях внутренних органов (яз­венная болезнь и опухоли желудка, болезни желчного пузыря и поджелудочной железы, почечная колика и др.).

При наличии рвоты уточняют время ее возникновения (ут­ром, сразу после приема пищи, спустя несколько часов после еды), объем рвотных масс, их запах, цвет, консистенцию, реакцию, характер остатков пищи, наличие патологических примесей, в частности желчи, сгустков крови и др.

Рвота как симптом имеет не только важное диагностичес­кое значение. Частая и обильная (неукротимая) рвота приво­дит к развитию в организме тяжелых нарушений: обезвожива­нию, электролитным сдвигам, сопровождающимся в свою очередь расстройствами сердечной деятельности, нарушения­ми функций почек и т.д.

Во время рвоты важно своевременно оказать помощь боль­ному, так как рвотные массы, особенно при бессознательном состоянии пациента, могут попасть в дыхательные пути, вы­зывая тяжелую инспираторную одышку, а затем и аспираци-онную пневмонию. Во время рвоты больного усаживают или укладывают на бок, наклоняют голову вниз, на пол ставят тазик, а к углу рта подносят лоток или полотенце. Рвотные массы при необходимости лабораторного (например, бактери­ологического) исследования собирают в отдельную посуду, а затем направляют в лабораторию. После рвоты больному дают прополоскать рот теплой водой, а тяжелым или ослабленным больным очищают полость рта ватным тампоном, смоченным водой или слабым раствором гидрокарбоната натрия, перман-ганата калия.

Лечение больных, у которых имеется рвота, зависит от вызвавших ее заболеваний. Если рвота связана с каким-либо отравлением, то проводят промывание желудка.

В некоторых случаях (опухолевое или рубцовое сужение выходного отдела желудка) применяется хирургическое лече­ние. При упорной рвоте, сопровождающейся обезвоживанием организма, необходимо внутривенное вливание жидкости, ра­створов электролитов. Особого внимания и наблюдения заслу­живают больные в тех случаях, когда в рвотных массах имеет­ся примесь крови.

К диспепсическим расстройствам, часто встречающимся у гастроэнтерологических больных, относится также метеоризм (вздутие живота). Метеоризм развивается при употреблении в пищу продуктов, богатых клетчаткой и дающих при их пере­варивании большое количество газов (капуста, черный хлеб и

₁₂₅

т.д.), при выраженной внешиесекреторной недостаточности поджелудочной железы, нарушении состава кишечной микро­флоры (дисбактериоз), кишечной непроходимости.

При метеоризме проводят обследование с целью установ­ления его причины и выбора тактики лечения основного за­болевания.

Для борьбы с метеоризмом назначают диету, исключающую капусту, бобовые, свежий хлеб, ограничивающую употребле­ние картофеля, мучных блюд, рафинированных углеводов. Ре­комендуют прием активированного угля или карболена (по 0,5—1,0 г 3—4 раза в день), при наличии показаний — фер­ментных препаратов — фестала, дигестала и др. Назначают ветрогонные травы (настой ромашки, укропа). При резко вы­раженном метеоризме применяют газоотводную трубку.

Газоотводную трубку длиной 30—50 см и с шириной про­света 5—10 мм, смазанную вазелином, вводят через прямую кишку на глубину 20—30 см. Свободный конец трубки опус­кают в подкладное судно. Трубку извлекают через i—2 ч; при необходимости после перерыва ее можно ввести повтор­но.

10.2. Наблюдение и уход за больными с желудочно-кишечным кровотечением

Желудочно-кишечное кровотечение может возникнуть при яз­венной болезни, эрозиях (поверхностные дефекты слизистой оболочки) желудка и двенадцатиперстной кишки, опухолях желудка и пищевода, циррозе печени, протекающем с вари­козным расширением вен пищевода, различных заболеваниях кишечника — опухолях, геморрое, неспецифическом язвенном колите, при приеме некоторых лекарственных препаратов, на­пример ацетилсалициловой кислоты.

Желудочно	-кишечное	кровотечение	проявляется		в виде
кровавой р	воты (гематемезис) или		черного	дегтеобраз-
ного стула	(мелена).

В тех случаях, когда источник кровотечения находится в пищеводе, либо у больного имеется низкая кислотность желу­дочного сока, либо объем кровопотери очень значительный, рвотные массы могут содержать неизмененную алую кровь. Чаще, однако, при желудочном кровотечении рвотные массы представлены коричневатыми сгустками типа «кофейной гущи»,

₁₂₆

состоящими из солянокислого гематина, образовавшегося в желудке при действии на кровь соляной кислоты.

Черный цвет каловых масс при мелене обусловливается в основном примесью сульфидов, которые образуются в кишеч­нике из крови под действием различных ферментов и бакте­рий. Неизмененная алая кровь в кале указывает не па желу­дочное кровотечение, а на кишечное, причем при опухолях толстой кишки кровь чаще бывает равномерно перемешанной с калом или располагается в виде прожилок, тогда как при геморрое отмечается примесь неизмененной крови в конце акта дефекации или же в виде следов крови на туалетной бумаге.

Желудочно-кишечное кровотечение нередко сопровожда­ется и рядом общих симптомов: бледностью кожных по­кровов, падением артериального давления, тахикардией, иногда потерей сознания. Важно, что указанные симпто­мы могут стать ведущими в клинической картине желу­дочно-кишечного кровотечения, тогда как прямые его признаки (кровавая рвота и мелена) появятся лишь не­сколько часов спустя.

При признаках желудочно-кишечного кровотечения прово­дят срочное рентгенологическое и(или) эндоскопическое ис­следование желудочно-кишечного тракта, повторно контроли­руют содержание гемоглобина, гематокрита и эритроцитов в крови, определяют группу крови. При необходимости прово­дят анализ кала на скрытую кровь.

Больному назначают строгий постельный режим, запреща­ют прием пищи и жидкости. На верхнюю часть живота кладут пузырь со льдом. Проводят постоянный контроль частоты и на­полнения пульса, уровня артериального давления. С целью ге-мостатического (кровоостанавливающего) эффекта применяют внутримышечные инъекции викасола по 1 мл 1 % раствора, внутривенное введение 10 % раствора хлорида кальция, дици-нона, внутривенное капельное вливание энсилои-аминокапро-новой кислоты, переливание крови. Вопрос о дальнейшей так­тике лечения (терапевтической или хирургической) решают в зависимости от объема кровотечения, темпов его развития.