Глава 11

НАБЛЮДЕНИЕ И УХОД

ЗА БОЛЬНЫМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Различные заболевания почек и мочевыводящих путей (поро­ки развития, воспалительные процессы, опухоли и др.) встре­чаются в клинической практике часто. Нередко также наблю­даются вторичные поражения почек при тех или иных заболе­ваниях внутренних органов (например, при гипертонической болезни, сахарном диабете, системной красной волчанке и т.д.). Многие заболевания паренхимы почек и их осложнения, ко­торые обычно требуют консервативного лечения (например, нефриты, хроническая почечная недостаточность), изучает раздел внутренней медицины — нефрология (от греч. nephros — почка, logos — учение). Изучением вопросов клиники, диаг­ностики, лечения и профилактики заболеваний мочевыводя­щих путей (мочеточников, мочевого пузыря, мочеиспускатель­ного канала), болезней половых органов у мужчин, а также

₁₄₅

заболеваний почек, требующих хирургического лечения (опу­холей, абсцессов и др.), занимается раздел клинической ме­дицины — урология (от греч. uron — моча, logos — учение).

В диагностике заболеваний почек и мочевыводящих путей применяют разнообразные лабораторные и инструментальные методы исследования. Для оценки выделительной функции почек широко используют методы изучения почечного клиренса (т.е. очищения), определяющие скорость выделения (экскре­ции) почками тех или иных веществ из крови, например кре-атинина, мочевины. Раздельное изучение функций правой и ле­вой почки достигается с помощью радиоизотопного исследо­вания (радиоизотопная ренография, сцинтиграфия).

Важное место в распознавании болезней органов мочевы­деления занимают рентгенологические методы исследования: обзорная рентгенография почек, томография, экскреторная урография (с введением контрастного вещества внутривенно), ангиография (дает возможность выявить какой-либо патологи­ческий процесс, например опухоль, по изменению сосудисто­го рисунка почек), компьютерная томография, томография с применением ядерно-магнитного резонанса (ЯМР), с помощью которого получается раздельное изображение коркового и моз­гового слоя паренхимы почек по распределению некоторых химических частиц (протонов или воды) в организме.

Для диагностики различных урологических заболеваний широко используют эндоскопические методы исследования (цистоскопия, хромоцистоскопия и др.), позволяющие визу­ально определить состояние слизистой оболочки мочеиспуска­тельного канала и мочевого пузыря, провести катетеризацию мочеточников. Для уточнения характера поражения в ряде слу­чаев по показаниям осуществляют прижизненную биопсию почек.

Несмотря на внедрение сложных и информативных мето­дов исследования, сохранили диагностическое значение отно­сительно простые методы исследования.

11.1. Диурез, его нарушения.

Взятие мочи для лабораторных исследований

Процесс образования и выделения мочи называется диурезом. Общее количество мочи, выделяемой человеком в течение суток (суточный диурез), колеблется в пределах от 1000 до 1800 мл, однако может увеличиваться или уменьшаться в зависимости от физиологических условий или наличия тех или иных забо­леваний.

Так, выделение менее 500 мл мочи в сутки (олигурия) встре­чается, например, при повышенном потоотделении, уменьше-

₁₄₆

нии потребления жидкости, в период появления и нарастания отеков у больных с сердечной недостаточностью, при остром воспалении клубочков почек (остром гломерулонефрите), от­равлении нефротоксичными ядами. Полное прекращение по­ступления мочи в мочевой пузырь называется анурией. Такое состояние встречается, например, при шоке, тяжелой травме, отравлении солями тяжелых металлов, нарушении оттока мочи из почечных лоханок и мочеточников (при сдавлении моче­точников опухолью или обтурации их просвета камнем). От­сутствие своевременной помощи приводит к быстро нараста­ющей интоксикации организма продуктами азотистого обме­на и смерти больного. От анурии необходимо отличать ишу­рию — задержку мочи, обусловленную невозможностью опо­рожнить мочевой пузырь (см. наблюдение и уход за больными при задержке мочи).

Увеличение суточного диуреза (иногда до 20 л и более в сутки) называется полиурия. Полиурия наблюдается при при­еме большого количества жидкости, лечении мочегонными препаратами, сахарном и несахарном диабете.

Учащенное мочеиспускание (свыше 6 раз в сутки) называ­ется поллакиурией и встречается чаще всего при воспалении мочевого пузыря (цистит) и предстательной железы (проста­тит), аденоме предстательной железы, а также заболеваниях, сопровождающихся полиурией. Поллакиурия при острых цис­титах нередко сочетается с болезненным мочеиспусканием (странгурией). Болезненные, учащенные и затрудненные моче­испускания объединяются в понятие дизурические расстройства. К нарушениям диуреза относится и недержание мочи (см. на­блюдение и уход за больными с недержанием мочи), которое может быть выражено в течение всего дня или же только но­чью (энурез).

В нормальных условиях 60—80 % суточного ко­личества мочи выделяется днем (в период с 8 до 20 ч). При некоторых заболеваниях (хроничес­кая сердечная недостаточность) за счет улучше­ния функции почек и сердца при горизонталь­ном положении больного большая часть суточ­ного диуреза может приходиться на ночные часы. Такое изменение суточного ритма выделения мочи носит название никтурии.

Помимо выяснения оЪобенностей диуреза, большую роль в распознавании нефрологических и урологических заболеваний играет исследование самой мочи.

Для общего анализа мочи используют утреннюю пор-

₁₄₇

цию мочи, которую получают после тщательного туалета на­ружных половых органов. Мочу в количестве 100—200 мл, со­бранную в чистую и сухую посуду, на которой заранее делает­ся наклейка с фамилией и инициалами больного, относят в лабораторию. При невозможности быстрого исследования ее сохраняют на холоде или же добавляя консервант (например, хлороформ, формальдегид).

В тех случаях, когда стремятся прицельно выявить измене­ния мочи, характерные именно для заболевания почек, реко­мендуется брать среднюю порцию утренней мочи или пользо­ваться для этого катетером. Если необходимо установить источ­ник возможных изменений в моче, применяют двух- или трех-стаканную пробу (больной утром мочится последовательно в три сосуда): изменения, обнаруживаемые только в первой пор­ции, характерны для заболеваний мочеиспускательного кана­ла, а выявленные в третьей порции — для поражений мочево­го пузыря. При заболеваниях почек результаты исследования всех трех порций будут примерно одинаковыми.

При проведении общего анализа мочи определяют ее цвет, прозрачность, запах, реакцию, а также относительную плот­ность. Относительная плотность мочи (удельный вес) зависит от концентрации в ней растворенных веществ — мочевины, моченой кислоты и др. — и отражает концентрационную спо­собность почек. Относительную плотность мочи измеряют уро­метром (прибор, устроенный по типу «поплавка» и имеющий шкалу со значениями относительной плотности от 1,000 до 1,050). Исследуемую мочу наливают в специальный цилиндр, куда затем опускают урометр. Показатели шкалы урометра, соответствующие верхнему уровню мочи в цилиндре, характе­ризуют ее относительную плотность. Определяя относительную плотность мочи в трехчасовых порциях в течение суток, уточ­няют концентрационную функцию почек (см. проба Зимниц-кого).

При химическом исследовании мочи выявляют наличие белка (его появление в моче носит название протеинурии), сахара (глюкозурия), кетоновых тел (кетонурия), билирубина и уробилиновых тел (билирубинурия и уробилинурия), мине­ральных веществ (хлориды, кальций, натрий и др.). Результа­ты химического исследования мочи оказывают существенную помощь в диагностике различных заболеваний. Так, протеину-рия может свидетельствовать о тяжелом поражении клубочков почек. Глюкозурия считается одним из основных симптомов сахарного диабета. Кетоновые тела (ацетон, ацетоуксусная и бета-оксимасляная кислоты), появляющиеся вследствие тяже­лых нарушений жирового обмена у больных сахарным диабе­том, могут быть предвестниками начинающегося грозного

₁₄₈

осложнения заболевания — диабетической комы. Обнаруже­ние желчных пигментов в моче (билирубин и уробилино-иды) является важным признаком, подтверждающим наличие желтухи.

Кроме химического исследования, при общем анализе мочи проводят микроскопию ее осадка, составляющими которого являются эритроциты, лейкоциты, цилиндры, эпителиальные клетки, кристаллы и аморфные массы солей.

Появление эритроцитов в моче носит название гематурии. При этом, если повышенное количество эритроцитов обнару­живается только при микроскопическом исследовании, гово­рят о микрогематурии; в тех случаях, когда изменяется и ок­раска мочи, пользуются термином макрогематурия. Гематурия является важным признаком многих заболеваний почек и мо-чевыводящих путей — острого и хронического гломерулонеф-рита, мочекаменной болезни, опухолей почек и мочевого пу­зыря.

Обнаружение лейкоцитов в моче (лейкоцшпурия) свидетель­ствует чаще всего о воспалительном процессе в мочевой или половой системе — остром или хроническом пиелонефрите, цистите, простатите. Нахождение в моче цилиндров (гиалино­вых, восковидных, зернистых), а также клеток почечного эпи­телия указывает обычно на поражение клубочков и канальцев почек.

Помимо обычной микроскопии осадка, существуют коли­чественные методы определения числа форменных эле­ментов (эритроциты, лейкоциты, цилиндры) в осадке мочи. По сравнению с общим анализом мочи эти методы позволя­ют лучше распознавать скрыто протекающие (латентные) фор­мы воспалительных заболеваний почек (гломерулонефрит и пи­елонефрит), а также дают возможность достаточно объектив­но контролировать эффективность проводимого лечения. К ме­тодам количественного определения форменных элементов в моче относятся способы исследования мочи по Каковскому— Аддису, Нечипоренко и Амбюрже.

При исследовании мочи по методу Каковского—Аддиса мочу собирают утром за 10-часовой период (больной мочится по­следний раз накануне вечером), причем у женщин для сбора мочи используют катетер. В дальнейшем из общего количества мочи берут порцию, полученную за 12 мин ('/.₍₎ всего объ­ема), и центрифугируют. Форменные элементы осадка подсчи­тывают под микроскопом с помощью специальной камеры Го-ряева и затем делают пересчет на суточное количество мочи. Нормальное содержание форменных элементов в моче по ме­тоду Каковского—Аддиса составляет: эритроцитов — до 1 000 000, лейкоцитов — до 2 000 000, цилиндров - до 20 000,

₁₄₉

Метод Нечипоренко применяют в настоящее время значитель­но чаще предыдущего, поскольку он имеет по сравнению с ним ряд преимуществ: он является технически более простым, так как используется только средняя одноразовая порция мочи; можно ограничиваться малыми количествами мочи, взятыми, например, при катетеризации мочеточников; исследуется све-жевыпущенная моча, тогда как при методе Каковского—Ад-диса из-за возможных повторных мочеиспусканий в ночное время может произойти распад форменных элементов в резуль­тате щелочного брожения мочи. При исследовании по методу Нечипоренко берут среднюю порцию мочи, в дальнейшем производят пересчет форменных элементов на 1 мл мочи (в норме эритроцитов содержится до 1000, лейкоцитов — до 4000, цилиндров — до 220).

По методу Амбюрже мочу собирают за 3 ч, а пересчет фор­менных элементов производят на то количество мочи, кото­рое выделяется за 1 мин.

При заболеваниях почек и мочевыводящих путей инфекци­онной природы (например, циститах, пиелонефритах) часто проводят бактериологическое исследование мочи, позволяющее не только выделить возбудителя заболеваний, но и подобрать эффективно действующий на него антибиотик. Для этого 10 мл мочи в стерильной пробирке направляют в бакте­риологическую лабораторию, где производят посев на специ­альные питательные среды в чашки Петри. Для многих иссле­дований (например, для определения суточной глюкозурии) необходимо собирать мочу в течение суток, учитывая ее коли­чество. При этом подсчет начинают не с первой утренней пор­ции (ее выливают), а с последующей и заканчивают утром сле­дующего дня.

Концентрационную функцию почек определяют с помощью пробы Зимницкого, про­водимой при обычном пищевом и питьевом ре­жиме. Мочу собирают через каждые 3 ч в отдель­ную посуду, причем раздельно учитывают днев­ной (с 6 до 18 ч) и ночной (с 18 до 6 ч) диу­рез. В каждой порции определяют объем и отно­сительную плотность мочи. По максимальной относительной плотности мочи (в одной из 8 порций) можно судить о концентрационной способности почек, по ми­нимальной — о способности почек к осмотичес­кому разведению мочи. При этом чем лучше сохранена функция почек, тем больше будут выражены колебания между максимальной и

₁₅₀

минимальной относительной плотностью мочи (например, в пределах 1,005—1,027). При сниже­нии концентрационной функции почек макси­мальная относительная плотность мочи оказы­вается обычно меньше 1,015, причем во всех порциях отмечается монотонная относительная плотность мочи (например, 1,007—1,012), обо­значаемая как изогипостенурия. При оценке от­носительной плотности мочи необходимо иметь в виду, что ее показатели могут существенно по­вышаться при появлении в моче сахара и (в меньшей степени) белка.

При анализе результатов пробы Зимницкого нужно учитывать также соотношение дневного и ночного диуреза, которое в нормальных усло­виях характеризуется заметным преобладанием первого над вторым. Выделение равного количе­ства мочи в дневное и ночное время, а также преобладание ночного диуреза над дневным, т.е. никтурия, подтверждает снижение концентраци­онной функции почек.