9.3. Наблюдение и уход за больными с болями в области сердца

При оценке жалоб больного на боли в области сердца (в ле­вой половине грудной клетки) необходимо иметь в виду, что далеко не всегда они связаны с заболеваниями сердечно-сосу­дистой системы. Болевые ощущения в этой области наблюда­ются, например, при поражениях плевры, при межреберной невралгии, миозите, остеохондрозе позвоночника (патологи­ческие изменения в межпозвонковых дисках), некоторых за­болеваниях пищевода и желудка.

Боли в левой половине грудной клетки, связанные с забо­леваниями сердца, также могут иметь различное происхожде­ние и обусловливаться, в частности, поражением перикарда, аорты, невротическими состояниями.

Большое диагностическое и прогностическое значение имеет установление у больного приступов стенокардии (грудной жабы), возникающих вследствие ишемии миокарда на фоне спазма или атеросклероза коронарных артерий, сопровождаю­щихся раздражением нервных рецепторов продуктами нарушен­ного обмена веществ в миокарде.

В типичных случаях приступы стенокардии характеризуются появлением загрудинных болей давящего или сжимающего характера. Боли распространяются в левое плечо, лопатку, ле­вую половину шеи; сопровождаются потливостью и чувством страха, продолжаются несколько минут и быстро проходят после приема нитроглицерина. В зависимости от того, в каких условиях появляются приступы стенокардии (при физической нагрузке, ночью во время сна и т.д.), принято выделять сте­нокардию напряжения и стенокардию покоя. Важно, что иногда эквивалентом стенокардии могут быть приступы удушья или перебоев в работе сердца.

₁₁₅

Приступ стенокардии требует неотложной терапии, по­скольку при длительном его течении возможен переход в инфаркт миокарда. При приступе стенокардии больно­му необходимо обеспечить полный покой, дать нитро­глицерин (таблетку или 1—3 капли спиртового раствора на кусочке сахара под язык), который быстро устраняет спазм коронарных артерий. Хороший эффект может при­нести и применение горчичников (на левую половину грудной клетки).

Чрезвычайно серьезным заболеванием, нередко угрожающим жизни больного, является инфаркт миокарда, при котором в сердечной мышце образуются очаги ишемического некроза. Типичный болевой вариант инфаркта миокарда характеризу­ется тем, что прежние стенокардические боли оказываются зна­чительно более интенсивными, а главное — более продолжи­тельными, затягиваясь обычно на несколько часов. Боли со­провождаются резкой общей слабостью, страхом смерти. Мо­гут встречаться также варианты инфаркта миокарда, которые проявляются удушьем, сильными болями в подложечной об­ласти, расстройствами сердечного ритма, нарушениями моз­гового кровообращения.

Больным с инфарктом миокарда необходима срочная госпитализация в первые же часы забо­левания. Транспортировку пяциента желательно осуществлять специализированными бригадами скорой помощи, имеющими необходимую аппа­ратуру для борьбы с осложнениями инфаркта миокарда. При поступлении в стационар боль­ные сразу же направляются в отделение, не принимая гигиеническую ванну и не переодева­ясь в больничную одежду.

Для лечения больных с острым инфарктом миокарда сей­час созданы специальные отделения (палаты) интенсивной терапии (кардиореанимация). Эти отделения снабжены необ­ходимой аппаратурой для постоянного мониториого наблюде­ния за функциями сердечно-сосудистой и дыхательной сис­тем — частотой дыхания и пульса, ритмом сердечных сокра­щений, уровнем артериального давления и т.д., дефибриллято­рами, позволяющими устранить тяжелые нарушения ритма. кардиостимуляторами для реанимационных мероприятий при

₁₁₆

остановке сердца, аппаратами для искусственной вентиляции легких и т.д. Эти отделения в любое время суток связаны с экспресс-лабораторией, что дает возможность круглосуточно проводить необходимые исследования, обеспечены необходи­мыми медикаментами и трансфузионными растворами. Штат­ное расписание сотрудников отделений интенсивной терапии (врач и 2 медицинские сестры на 6 больных) позволяет осу­ществлять постоянное наблюдение за состоянием больных, на­ходящихся в этих отделениях.

После стабилизации состояния больного с острым инфар­ктом миокарда (устранение болей с помощью введения нар­котических средств, снижение свертываемости крови посред­ством введения гепарина, стрептазы и др., нормализация рит­ма сердечных сокращений и уровня артериального давления) больные обычно через 5—7 дней переводятся в общетерапев­тическое или кардиологическое отделение. На протяжении пер­вых 2—3 нед больные с инфарктом миокарда находятся па строгом постельном режиме. В первые дни им не разрешается даже поворачиваться в постели. В этот период большое значе­ние приобретает проведение всех необходимых мероприятий по уходу: контроль за состоянием постели, своевременная смена нательного и постельного белья, кормление больных, уход за кожными покровами, подача судна и мочеприемника, тщатель­ное наблюдение за функциями системы дыхания и кровооб­ращения.

9.4. Наблюдение и уход за больными с недостаточностью кровообращения

Под недостаточностью кровообращения понимается неспособ­ность сердечно-сосудистой системы обеспечить органы и тка­ни организма необходимым количеством крови. В этой рубри­ке выделяют сердечную и сосудистую недостаточность.

Сердечная недостаточность развивается в результате различ­ных поражений миокарда (например, при миокардитах и мио-кардиодистрофии, ишемической болезни сердца, пороках сер­дца, гипертонической болезни и т.д.); она может быть острой или хронической.

В клинической практике часто встречается острая левоже-лудочковая недостаточность, вызванная резким падением со­кратительной способности миокарда левого желудочка, про­являющаяся приступами сердечной астмы и отека легких, а также кардиогенным шоком.

Приступы сердечной астмы возникают при значительном застое крови в малом круге кровообращения и характеризуют­ся появлением у больного чувства нехватки воздуха (удушья),

₁₁₇

сопровождающегося тяжелой одышкой в покое (учащенным поверхностным дыханием), цианозом. Если больному в этот период не будет оказана помощь, приступ сердечной астмы может перерасти в отек легких, при котором на фоне резкого застоя крови в легочном круге кровообращения происходит обильное пропотевание жидкой части крови в альвеолы. Это проявляется присоединением к перечисленным выше симпто­мам клокочущего дыхания, выделения большого количества пенистой мокроты. Отек легких при отсутствии энергичных мероприятий может закончиться смертью больного.

Уход за такими пациентами и первая помощь заключа­ются в придании им полусидячего положения, приме­нении горячих ножных вани или наложении жгутов на нижние конечности с целью депонирования в них кро­ви и уменьшения ее притока к правым отделам сердца, аспирации (отсасывания) пенистой мокроты из верхних дыхательных путей, ингаляции кислорода вместе с па­рами этилового спирта. Усиление сократительной способ­ности миокарда достигается с помощью сердечных гли-козидов (строфантин, дигоксин и др.), а уменьшение объема циркулирующей крови — при использовании мо­чегонных препаратов (лазикс).

Острое падение сократительной способности левого желу­дочка может привести к развитию кардиогенного шока.

Кардиогенный шок, являющийся одним из наи­более грозных осложнений инфаркта миокарда, возникает в результате резкого снижения сердеч­ного выброса и характеризуется падением арте­риального давления (степень падения соответ­ствует тяжести кардиогенного шока), бледнос­тью кожных покровов, холодным потом, одыш­кой, частым пульсом слабого наполнения и на­пряжения, иногда спутанностью сознания. По­мощь больным с кардиогенным шоком состоит в снятии болевых ощущений (введение нарко­тических лекарственных средств), повышении артериального давления (введение норадреиали-на, допамина, мезатона), усилении сократитель­ной способности миокарда (назначение сердеч­ных гликозидов), повышении объема циркули-

118

рующей крови (внутривенное вливание полиглю-кина, реополиглюкина и других высокомолеку­лярных растворов).

Хроническая сердечная недостаточность харак­теризуется постепенным ослаблением сократительной способ­ности миокарда и проявляется нарастающей одышкой (вначале при физической нагрузке, а затем и в покое), цианозом, воз­никающим в результате нарушения газообмена и выраженно­го больше всего в отдаленных участках тела (кожные покровы пальцев, мочки ушей, губы, щеки и т.д.), тахикардией, пери­ферическими отеками, образующимися прежде всего за счет за­медления кровотока и повышения гидростатического давле­ния в капиллярах, увеличением печени в результате венозного застоя.

Больные с хронической сердечной недостаточностью, по­мимо регулярного приема лекарственных препаратов (сердеч­ные гликозиды, мочегонные, ингибиторы АПФ и др.), нуж­даются еще и в тщательном уходе, особенно в период нарас­тания ее проявлений (декомпенсация). Они должны соблюдать постельный режим, который способствует уменьшению нагруз­ки на пораженный миокард и улучшению состояния. Чтобы уменьшить застой в малом круге кровообращения, больным необходимо придать в постели положение с приподнятым из­головьем. В случаях тяжелой одышки применяют ингаляции кислородной смеси. Ежедневно отмечают частоту дыхания и пульса, уровень артериального давления, при этом результаты измерения записывают в температурном листе.

Следует регулярно контролировать динамику отеков. Ежед­невно определяют соотношение количества выпитой за сутки жидкости и выделенной мочи (диурез). Преобладание количе­ства выделенной жидкости над выпитой (положительный диу­рез) свидетельствует об эффективности проводимого лечения и уменьшении отеков. Напротив, уменьшение объема выделен­ной жидкости по сравнению с принятой свидетельствует о задержке жидкости в организме. Результаты измерения коли­чества выпитой жидкости и суточного диуреза ежедневно от­ражаются в температурном листе. Контроль динамики отеков можно проводить и с помощью регулярного взвешивания боль­ных. В целях борьбы с отеками ограничивается прием жидко­сти (до 800 мл — 1 л в день), а также употребление поварен­ной соли (до 1 — 1,5 г в тяжелых случаях).

При кормлении больных с хронической сердечной недоста­точностью (им обычно назначают лечебную диету № 10) при­ходится учитывать частое отсутствие у них аппетита. Прини­мая во внимание, что таким пациентам обычно назначают

119

сердечные гликозиды и мочегонные препараты, способствую­щие выведению калия из организма, в рацион питания вклю­чают продукты, богатые калием (курага, печеный картофель и

_др.).

Венозный застой в печени удается несколько уменьшить и с помощью применения пиявок (их ставят в таких случаях на область правого подреберья). При скоплении большого коли­чества жидкости в плевральной полости (гидроторакс) прово­дят плевральную пункцию с удалением застойной жидкости (транссудат).

Длительно существующие отеки приводят в ряде случаев к вторичным изменениям кожных покровов, которые при этом изменяют свою окраску, истончаются, теряют эластичность. Учитывая также, что по мере прогрессирования сердечной недостаточности развивается истощение, ограничивающее дви­гательную активность больного, необходимо тщательно ухажи­вать за кожными покровами, нательным и постельным бель­ем, проводить обязательную профилактику пролежней.

Острая сосудистая недостаточность характеризу­ется падением сосудистого тонуса. Ее относительно легким проявлением можно считать обморок, который возникает в ре­зультате нарушения центральной нервной регуляции сосудис­того тонуса (например, при болях, отрицательных эмоциях, длительном непрерывном стоянии, быстром переходе из го­ризонтального положения в вертикальное и т.д.). Обморок про­является побледнением кожных покровов, кратковременной потерей сознания, снижением мышечного тонуса, артериаль­ной гипотензией. Сознание больного обычно восстанавливает­ся в течение нескольких минут. При обмороке больному сле­дует придать горизонтальное положение с опущенной головой и приподнятыми ногами (для улучшения кровообращения в головном мозге), обеспечить доступ свежего воздуха, освобо­дить от стесняющей одежды, побрызгать в лицо холодной во­дой, похлопать по щекам, дать понюхать ватку, смоченную нашатырным спиртом.

Острая сосудистая недостаточность, связанная с выражен­ным падением сосудистого тонуса и уменьшением объема цир­кулирующей крови, носит название коллапса. Коллапс наблю­дается при тяжелом течении ряда инфекционных, а также острых воспалительных заболеваний (например, крупозной пневмонии, остром панкреатите), при кровопотере, отравле­ниях, тяжелых нарушениях сердечного ритма, тромбоэмболии легочной артерии. При коллапсе сознание больного обычно сохранено, отмечаются бледность кожных покровов, снижение температуры тела, поверхностное и учащенное дыхание, час­тый и малый пульс, низкое артериальное давление. Помощь при

120

коллапсе включает в себя устранение причины его возникно­вения (например, остановка кровотечения, удаление ядов из организма), согревание больного, введение препаратов, повы­шающих артериальное давление (адреналин, мезатон, глюко-кортикоиды), повышение объема циркулирующей крови (пе­реливание крови и кровезамещающих жидкостей).

Тестовые задачи

1. Какие свойства пульса характеризуют уровень артериального давления?

а) частота;

б) ритм;

в) напряжение.

2. Дефицит пульса наблюдается:

а) при низком артериальном давлении;

б) когда частота пульса меньше частоты сердечных сокращений;

в) при редких сердечных сокращениях.

3. Пульсовое давление отражает:

а) разницу между систолическим и диастолическим давлением;

б) одновременно величину артериального давления и частоту пульса;

в) уровень давления в манжете, при котором начинают появ­ ляться пульсовые волны на лучевой артерии.

4. Преходящее повышение артериального давления может наблю­ даться:

а) при физических нагрузках;

б) при эмоциональном напряжении;

в) во время сна;

г) при быстром переходе из горизонтального положения в вер­ тикальное.

5. Какие отличительные черты болей в области сердца характерны для приступа стенокардии?

а) сжимающий характер;

б) колющий характер;

в) загрудинная локализация;

г) связь с физическим напряжением;

д) продолжительность в течение нескольких часов;

е) продолжительность в течение нескольких минут;

ж) распространение болей в левое плечо, лопатку;

з) исчезновение после приема нитроглицерина.

6. Какие черты приступа стенокардии дают основание заподозрить развитие инфаркта миокарда?

а) возникновение приступа стенокардии в покое;

б) продолжительность приступа в течение нескольких часов:

в) отсутствие эффекта после приема нитроглицерина;

г) возникновение повторного приступа стенокардии в течение дня.

7. При возникновении приступа стенокардии больному рекомен­ дуют:

₁₂₁

а) прекращение физических нагрузок;

б) прием нитроглицерина;

и) горчичники на область сердца; г) введение адреналина, кордиамина; л) ингаляцию кислорода.

8. Какую помощь следует оказать больному при отеке легких?

а) придать полусидячес положение;

б) наложить жгуты на нижние конечности;

в) внести кровезамещаюшие жидкости (реополиглюкин);

г) поставить горчичники па область сердца;

д) пронести ингаляцию смеси кислорода и паров этилового спирта;

е) ввести мочегонные препараты и сердечные гликозиды.

9. Какие препараты следует применять при кардиогенном шоке?

а) сердечные гликозиды;

б) мочегонные;

в) кровезаметающие жидкости;

г) кортикостероиды.

10. Для хронической сердечной недостаточности характерны:

^{а) одышка;}

^{б) отеки;}

в) тахикардия; 1') коллапс;

д) повышение артериального давления;

е) цианоз.

11. При уходе за больным с хронической сердечной недостаточ­ ностью особенно важны:

а) постельный режим;

б) контроль за динамикой отеков;

в) создание возвышенного изголовья;

г) оксигенотерапия;

д) ограничение потребления жидкости и поваренной соли.

е) частая смена нательного и постельного белья.

12. Какую помощь необходимо оказать больному при обмороке?

а) придать положение с возвышенным изголовьем;

б) придать положение с низким изголовьем;

в) освободить от стесняющей одежды;

г) обеспечить доступ свежего воздуха;

д) дать нитроглицерин:

е) дать понюхать ватку с нашатырным спиртом.